Hepatit B ve karaciğer nakli, proflaksi ve rekürens sorunu

Hepatit B virüsü ve karaciğer nakli ve rekürensi sorunu

Hepatit B ye bağlı sirozda 5 yıllık yaşam süresi % 71 dir.
Hepatit B sirozu ve Child C ise 5 yıl yaşam sürme oranı % 14 tür. Hepatit B hastalarında siroz sonrası yapılan karaciğer nakillerinde 1980 li yıllarda reenfeksiyon oranı % 80 ila % 100 arasındaydı.
HBIG ve antiviraller sonrası 1980 li yılların sonlarına doğru kronik hepatit B de transplantasyon sonrası
yaşam süreleri 1 yıl yaşam sürme % 85 , 5 yıl yaşam sürme % 75 ve yükselmiştir .

Hepatit B ye bağlı siroza yapılan karaciğer nakillerinde reenfeksiyon sebepleri şunlardır .
1. Verilen immunosüpresyon ve steroid tedavisi hepatit B virüsünü indüklemektedir
2. Hepatit B barındıran diğer rezervuar organlar ki bunlar dalak, kan mononükleer hücreleridir buralardan yeniden virüs sayısı çoğalabilmektedir.

Reenfeksiyon için risk faktörleri nelerdir

• Yüksek riskli grup
• Transplantasyon öncesi yüksek HBV DNA düzeyi: nakil anında 10⁵ ten daha yüksek virüs sayısına sahip olanlar
• HBe Ag pozitif antiviral tedaviye dirençli grup

Düşük riskli grup

• Hepatit B virüsü+ hepatit delta koenfeksiyonuna ikincil gelişen fulminan hepatik yetmezliğinde yapılan nakillerde
• Düşük HBV DNA düzeyi olanlar
• HBe Ag negatif olan sirozlar

Bu veriler HBIG + lamivudin tedavisi yapıldığı dönemlere aittir, şu an ise diğer antiviral ajanlar da kullanabilmektedir.
Şu an var olan hedef, nakil öncesi HBV DNA seviyesini 10³ veya 10⁴ ün altına çekmek ve reenfeksiyon oranlarını % 10 lara düşürmektir .

Diğer organ nakillerinde de novo hepatit B enfeksiyonu gelişmesi
Anti HBc Ig G pozitif olan hastalardan alınan dokularda alıcıların % 78 inde hepatit B gelişmektedir. Anti HBc Ig G negatif olanlarda ise bu oran %0,05 tir. Anti HBc Ig G yanında Anti HBs var ise de novo enfeksiyon daha az olur
Anti HBc Ig G pozitif olan kişiler hepatit b siroz hastalarına karaciğer nakli vericisi olarak kullanılabilirler. diğer organ nakillerinde ise sorun olur. Hepatit B hastalarına zaten Hepatit B profilaksisi verilmektedir.

Nakil öncesi dönemde en çok kullanılan antiviral ajan lamivudindir ancak dirençli mutad gelişme riski nedeniyle (YMDD) transplantasyona yakın dönemde verilmesi uygun görülmektedir
Şu an bu amaçla en iyi ajan entakavirdir. Adefovir ise nefrotoksisitesi nedeniyle tercih edilememektedir
Tenofovir, adefovire pirimer etkinlik açısından ve dirençli suçlar az geliştiği için üstündür.

Hepatit B virüsüne bağlı karaciğer nakillerinde nakil sonrası proflaksi nasıl yapılır

• Yüksek riskli gruplarda

  • İlk yıl intravenöz olarak verilir
  • Daha sonra iki yıl IM olarak verilir ve sonra kesilir.

• Düşük riskli gruplarda

  • Bir hafta süreyle sadece verilir

• Bazı merkezler hepatit ve aşısını denmektedir

Tek başına yüksek doz HBIG tedavisi
Nakil sonrası anhepatik dönemde ve sonraki bir hafta içerisinde günlük 10000 IU verilir, daha sonra ayda bir olarak tedaviye devam edilir burada amaç Anti HBs seviyesini litrede 100 IU den yukarıda tutmaktır. Bazı otoriteler 500 IU/ litreden daha yukarı olmasının reenfeksiyon riskini daha azalıp azalttığı söylemektedirler.

Kombinasyon tedavileri
Tek başına HBIG tedavilerinde masraf yıllık olarak çok yüksek olduğundan daha uzun etkili kandaki yarı ömrü daha uzun hepatit B antikorları üretilmeye çalışılmıştır. OMRI -Hep B bu amaçlı üretilen bir antikor olup, normal standart HBIG e göre, daha uzun ömürlüdür ancak yeterli sayıda çalışma henüz yoktur.

Çalışma bilgisi
400- 800 IU/ gün, bir hafta süreyle, sonra aylık verilecek şekilde+ hergün 100 mg lamivudin tedavisiyle hepatit B ye bağlı siroz hastalarında yapılan nakillerde bir yıllık yaşam süresi yüzdü 92 beş yıllık yaşam süresi % 88 olarak tespit edilmiştir
Bir yıllık tedaviler sonrasında 2nci yıldan sonra adefovir 10 mg + lamivudin vs lamivudin + HBIG tedavisi yapılan başka bir çalışmada 21 aylık takiplerde hepatit B rekürensi her iki grupta da görülmemiştir.

Prof. Dr. Yusuf AKCAN Gastroenteroloji Uzm. Ozel Istanbul Onkoloji Hastanesi Tel. : 0 530 286 29 80 Tel. : 0 532 652 52 06   Cevizli Mah. Toros Cad. No : 86 PK:34846 Maltepe / Istanbul ( Gulsuyu Metro duragi karsisi)