midede intestinal metaplazinin önemi nedir?

Giriş

 Gastrik intestinal metaplazinin önemi nedir?

Mide kanserleri dünya üzerinde kansere bağlı ölüm sebepleri arasında 2. sırada yer almaktadır. Bazı Asya ülkelerinde görülen mide kanseri için endoskopik taramalar dünyanın diğer geri kalan kısımlarında uygulanması pratik değildir. İntestinal metaplazi mide kanserleri açısından prekanseröz lezyon olarak kabul edilir. Ve mide kanseri riskini 6 kat arttırır, genel popülasyonda intestinal metaplazi öte yandan oldukça yüksek oranda görünür. Endoskopi yapılan hastaların dörtte birine yakınında intestinal metaplazi görülebilir. İntestinal metaplazi, Helikobakter pylori enfeksiyonu olan kişilerde, 1. Derece yakınlarında gastrik kanser olan kişilerde, sigara içenlerde ve yaşla birlikte artar. İntestinal metaplazi, gastrik karsinogenezde önemli bir kırılma noktasıdır. Helikobakter pylori eradikasyonu ile geri döndüğü söylenemez ancak enfeksiyon kontrolü ile mukozal hasarın ilerleyişi, displaziye dönüşmesi yavaşlayabilir. Gastrik kanser riski inkomplet intestinal metaplazide daha da yüksektir. Hem antrum hemde korpusu tutan durumlarda daha yüksektir. Ayrıca gastrik mukozanın %20 sinden fazlasını tuttuğunda risk daha da artar. Düzenli aralıklarla endoskopik kontrol yapılması intestinal metaplazi olan hastalarda maliyet etkindir (cost effektifdir, daha ekonomiktir). 

Pragmatik bir yaklaşımla yıllık endoskopik kontrol intestinal metaplazi olan hastalarda aşağıdaki durumlarda kabul edilebilir

• İntestinal metaplazi %20 den fazla yüzeyi kapladıysa
• İnkomplet tip intestinal metaplazi olanlarda
• Birinci derecede yakınlarında gastrik kanserli vaka olan intestinal metaplazi hastalarında
• sigara içen ve intestinal metaplazisi olanlarda

 Geri kalan intestinal metaplazi (İM) hastalarında daha az yoğunlukta yani iki ila üç yılda bir endoskopik tarama önerilebilir.

İntestinal metaplazi helikobakter pylori pozitif olanlarda %33 oranında pozitif iken enfekte olmayanlarda %15 civarında bir prevelansı gösterir. Aynı zamanda h pilori enfeksiyonu olanlarda İM ye rastlanma yaşı daha da aşağı düşmektedir. Genel olarak yaşla birlikte İM artar. Kırk yaşın altında %5 civarında iken 80 yaşın üzerinde bu oran %46 ya kadar yükselir. Değişik ülkelerde helikobakter pylori ile birlikte görülen İM oranları farklılık gösterebilir. Çin’de %29, Honkkong ta %13, Hollanda’da %25 civarında bildirilen yayınlar mevcuttur.  İM non ülser dispepsisi olan vakalarda %30 civarında iken, gastrik ülseri olan hastalarda %55, intestinal tip gastrik kanser olanlarda ise %100 oranında görülür. İntestinal metaplazi kronik inflamatuar gastrik mukoza hasarının bir sonucu olarak oluştuğu düşünülmektedir. Helikobakter pylori enfeksiyonları da bu açıdan ana etyolojik faktör olarak görünmektedir. H pilori, İM riskini 4.5 ila 9 kat artırmaktadır. Çalışmalarda Cag- A pozitif H pilori tiplerinde İM prevelansı belirgin şekilde arttığı bildirilmiştir. Helikobakter pylori pozitif olanlar ve günde >20 den fazla sigara içenlerde risk 4,5 kat daha artar. Yüksek oranda yağı kullananlarda ise iki kat artmaktadır. İM gelişimi  1. Derece akrabalarında mide kanser olan hastalarda daha yüksek olduğu ile ilgili Almanya, Kore, İran, Brezilya gibi ülkerlerden yapılan çalışmalar mevcuttur. Aile öyküsü ile beraber H pilori de pozitif olan İM li hastalarda risk daha da artar. 

İntestinal metaplazi geri dönüşümlü müdür?

Helikobakter pylori her ne kadar intestinal metaplazi gelişiminde rol alan kronik inflamatuar bir proses ise de eradikasyon tedavisinden sonra antrum ve korpusu mukozasındaki İM geri dönüşümünü destekleyen çalışmalar yoktur. Bu konuda sekiz meta analizin sonucunda sadece birinde antrumda h pilori eradikasyonundan sonra İM nin geri dönüşümlü olduğunu söyleyen sadece bir çalışmam varken diğer tüm çalışmalar hem antrumda hem de corpusta İM nin helikobakter pylori eradikasyon ondan sonra geri dönüşünün olmadığını söylemektedir. Öte yandan mukozal atrofi helikobakter pylori eradikasyon ondan sonra geri dönebilir.  Diğer yandan helikopter pylori eradikasyon tedavisi regresyon sağlamasada progresyonu yavaşlattığını bildiren 435 vakalık bir honkkong çalışması mevcuttur. 

Bu arada yapılan çalışmalarda intestinal metaplazi ve helikobakter pylori pozitif olan hastalarda eradikasyonda sonra altı ay süreyle askorbik asit ek katkı tedavisi olarak verilmiş.  Bu hastalarda intestinal  metaplazinin azaldığı söylenmektedir.

Ayrıca helikobakter pylori pozitif olan ve intestinal metaplazisi olan hastalarda COX-2 reseptör ekspresyonunun  yüksek olduğu bilinmektedir. Bu nedenle Helikobakter pylori eradikasyonundan sonra iki ay boyunca celecoxib gibi COX-2 reseptör blokerleri ile yapılan bir Tayvan çalışmasında prekanseröz gastrik lezyonların iyileştiği iddia edilmiştir. Bu yayından sonra Çin’de yapılan 2. Bir çalışmada ise  üç ay boyunca verilen plasebo ile celecoxib arasında intestinal metsil tenzildeki regresyona açısından fark görülmemiştir. Sonuç olarak daha ileri çalışmalara gerek vardır.

İntestinal metaplazi olan hastalarda gastrik kanser riski

 Japonya’dan yapılan  1246 vakalık bir çalışmada helikobakter pylori pozitifliği olan ve başlangıçta intestinal metaplazi pozitif vakalar ortalama 7,8 yıl takip edilmişlerdir.  Bunların 36 sında gastrik kanser gelişmiştir. Bu çalışmada 6.4 oranında riskin arttığı söylenmiştir. 

Midesinde İntestinal metaplazisi olan bütün hastalar aynı oranda kanser riski altında mıdır?

İntestinal metaplazi mide mukoza epitelinin  kronik hasar sonucunda intestinal tip epitelle yer değişmesine denir. İntestinal metaplazi komplet ve inkomplet olarak tanımlanır.

Komplet intestinal metaplazide, intestinal columnar tip absortif hücreler arasında goblet hücreler ile karakterizedir.

İnkomplet tip İM ise foveolar hücreler veya kolon epitel hücrelerine benzeyen mukus salgılayan columnar tip hücreler arasında goblet hücrelerin yer alması ile karakterizedir.

İnkomplet intestinal metaplazi tip 2 ve tip 3 diye daha ileri sınıflandırmaya tabii tutulabilir. Tip 2 de siyalomusin salgılayan hücreler vardır ve paneth hücreleri pozitifdir. Tip  3 te ise sülfomüsin salgılayan columnar hücreler vardır ve Paneth hücreleri yoktur. Tip 2 ve 3 yüksek demir diamin boyası ile boyanarak ayrılırlar. İnkomplet intestinal metaplazi olan hastalarda gastrik kanser gelişme riski daha da yüksektir. İspanya’da yapılan yakın zamanlı bir çalışmada, 12 yıllık takip sonunda, inkomplet metaplazi içeren 88 hastanın 16 sında, komplet intestinal metaplazi içeren 104 vakanın ise sadece birinde gastrik karsinoma gelişmiştir.

Aynı şekilde Portekiz’de yapılan bir çalışmada inkomplet intestinal metaplazi içeren 58 hastanın %31 inde  low grade,  %6 sında high grade displazi gelişirken, komplet intestinal metaplazi olan 62 hastanın sadece %8 inde low grade displazi gelişmiştir.

Tip 3 intestinal metaplazi vakalarındaki gastrik kanser riski oranı tip 2ye göre daha yüksek bulunmuştur.

Midesinde intestinal metaplazi olan hastaların endoskopik olarak takibi maliyet etkin (cost effective) midir?

Yapılan çalışmalarda bu sorunun cevabı evettir. Helikobakter pylori pozitifli olan inkomplet metaplazi olan vakalarda belli şartlarda (yukarıda bu şartlar yazılıdır) yıllık takip , diğer intestinal metaplazi vakalarında ise 2. 3 yılda biri olarak önerilir.

Metaplazi nedir?

normal diferansiyel bir hücre tipinin başka bir hücre tipine çevresel faktörler nedeniyle tamamen dönüşmesine denir. Bu durum potansiyel olarak geri dönüşümlüdür. Mide mukozasındaki intestinal metaplazi gelişimi helikobakter pylori, safra reflüsü, radyoterapi gibi nedenlere bağlı olarak gelişebilir. 

Displazi nedir?

Displazi histolojik olarak sitolojik olarak ve yapısal olarak anormallikler gösteren bu haliyle neoplastik olma şüphesi doğuran ancak mutlaka neoplastik de denemeyen noktadır.  mı ve mutlak ve karşı nam olmayan durumlardır. Midede intestinal metaplazi olan vakalar için lewis kan grubu a antijeni, sulphomusin ekpresyonu da gastrik kanser riskinin artıran parametrelerdendir.

Prof. Dr. Yusuf AKCAN Gastroenteroloji Uzm. Ozel Istanbul Onkoloji Hastanesi Tel. : 0 530 286 29 80 Tel. : 0 532 652 52 06   Cevizli Mah. Toros Cad. No : 86 PK:34846 Maltepe / Istanbul ( Gulsuyu Metro duragi karsisi)