Ürtiker/anjiyoödem, hem kadýn hem de erkek cinsiyeti ve de tüm ýrklarý etkiler. Bir insanda yaþam boyu herhangi bir zamanda görülme riski % 15-25 arasýnda deðiþir. Akut ürtiker genç eriþkin ve çocuklarda daha sýktýr. Kronik ürtikerse daha çok eriþkinlerde ve bayanlarda görülür (hastalarýn % 75’ i bayandýr).

Ürtiker /anjiyoödemdeki en etkin hücre mast hücresi dediðimiz hücrelerdir. Mast hücreleri tüm vücutta ve özellikle derialtý dokuda bulunmaktadýr. Mast hücreleri aktive olduktan sonra (10 dakikadan daha az) bulunduklarý ortama histamin, lökotrienler ve prostaglandinler denilen kimyasal maddeler salarlar. Bu maddeler o bölgede damarlarýn geniþlemesine, damar içinden dýþarý doðru sývý (serum) kaçmasýyla bunlarýn deri içi alana sýzmasýna ve kaþýntýya neden olur. Buna ek olarak; ayný mast hücreleri 4-5 saat gibi daha geç bir süre bazý baþka hücre-hücre habercisi moleküller (sitokinler) yapar ve salarlar. Bu sitokinler lezyonlarýn daha uzun sürmesine neden olmaktadýr. Anjiyoödem de benzer þekilde damar dýþýna sývý kaçýþý ile geliþir. Ancak sývý cilt yüzeyiyle sýnýrlý kalmaz, cilt, ciltaltý ve daha derin dokular etkilenebilir. 

Akut ürtiker/anjiyoödem, ilaç ya da gýdalarla oluþan alerjik reaksiyonlar sonucunda oluþabilir. Virüsler de ürtiker/anjiyoödem nedeni olabilirler. Ürtiker/anjiyoödem lezyonlarýna en sýk neden olan ilaçlar; penisilin, sulfonamid, kas gevþeticiler, idrar söktürücüler ve antiromatizmal aðrý kesiciler (NSAÝD)’ dir. Gýda olarak ise en belirgin alerjen kaynaklarý; süt, yumurta, yer fýstýðý, aðaç fýstýklarý, balýk ve kabuklu deniz hayvanlarýdýr. Bazý ilaçlar (opoidler=morfin, vankomisin, NSAÝD) ve radyolojik çekimlerde kullanýlan boyar maddeler (opaklar) mast hücrelerini alerjik mekanizmalarda baðýmsýz (yalancý alerjik olarak) uyarabilir. Ayrýca bayatlamýþ balýklarýn yenmesi sonucu balýðýn kendi histaminine baðlý toksik reaksiyon geliþir (scombroid besin alerjisi). Bu toksik reaksiyonlar da ürtikerde olabilir.

Kronik ürtiker /anjiyoödemin sýk görülen iki grubunu oto-immün ürtiker ve idiyopatik (spontan) ürtiker oluþturur. Bu iki grup tüm vakalarýn yaklaþýk % 40’ ýný oluþturur. Yine bu grup hastalarda bulgular özel bir tetikleyici ya da alerjen maruziyeti olmadan da geliþir. 

Kronik ürtikerli hastalarýn % 20’ sinde mast hücreleri bilinmeyen bazý fiziksel uyarýlarla aktive olabilir. Bu durumda dermografizm dediðimiz durum ortaya çýkar. Dermografizm deriye küçük bir kalem darbesiyle ya da týrnakla bastýrmakla yazý yazýlabilmesidir. Kolinerjik ürtiker baþka bir fiziksel ürtiker tipidir. Bunda mast hücrelerinin aktivasyonu; ýsý, egzersiz gibi kolinerjik sistemi uyarabilen faktörlerle gerçekleþir. Soðuk, güneþ ýþýnlarý, basýnç, vibrasyon (titreþim), su da ürtikere neden olabilir. 

Bazý haným hastalarda adet (mensturasyon) dönemlerinde ürtiker þikâyetlerinin alevlendiði belirtilmiþtir. Kronik ürtiker ve anjioödem ayný zamanda romatizmal, oto-immün, (hashimoto tiroiditi gib) ve kanseröz durumlarla iliþkili olabilir.

Hastalar genellikle yerini tam olarak belirleyemedikleri kaþýntýlarý olduðunu söylerler. Sonrasýnda tipik ürtiker lezyonlarý belirir. Kaþýntý hissi, hafif bir rahatsýzlýktan kiþinin kendi cildinde soyulmalar yaratabilen kaþýntýlara kadar deðiþkendir. Ürtiker lezyon gruplarý kýsa sürede belirir, sonra kaybolurlar. Gün içinde lezyonlar tekrarlayabilir. Kolinerjik ürtikerli hastalarýn kolay ayýrt edilebilen klinikleri vardýr. Bu hastalarda yaygýn cilt kýzarýklýðý ve yüzeyden kabarýk birkaç milimetre büyüklüðünde, toplu iðne baþý gibi, bazen soluk ve birbirlerine çok benzeyen ürtiker lezyonlarý mevcuttur. Hafif bir zorlanma sonucu hastada oluþan terleme dahi bu tür þikayetlerin oluþmasýna neden olabilir. 

Kaþýntý genelde þiddetlidir ve bulgular genelde cilt ile sýnýrlýdýr. Kronik ürtikerli hastalarda tanýmlandýðý üzere hastalarda son derece dramatik olarak uykusuzluk, yorgunluk, duygusal rahatsýzlýk saptanmýþtýr. Anjiyoödem geliþimi bir kabarýklýðýn kenarýndan ya da baðýmsýz herhangi bir bölgeden baþlayabilir. Ancak gelen de bu derin ödem cilt ve cilt altý dokunun nisbeten daha gevlek olduðu, göz kapaklarý, dudaklar, eklem çevreleri ve genital bölgeler bölgelerde kendini gösterir. Bulgular hafif bir rahatsýzlýktan basýnç hissine ve nefes borusunda oluþabilecek olan ödem nedeniyle aðýr bir nefes darlýðýna ve hatta bazen ölüme gidecek kadar deðiþken olabilir. 

Ýlk ürtiker ve anjiyoödem ataðý ortada tanýmlanabilen bir tetikleyici olmadan da gerçekleþebilir. Eðer bulgular bir besin veya ilacý aldýktan 5-30 dakika sonra geliþirse hasta genellikle aldýðý besin ve ürtikeri iliþkilendirebilir. Doktorun öncelikle dikkatli bir hikâye almasý, alýnan gýdalara ve eþlik eden rahatsýzlýklara dikkat etmesi gerekir. Gereksiz ilaçlardan ve neden olan gýdalardan mutlaka sakýnmak gereklidir. Eðer, yeni baþlanan bir ilaç sonrasý ürtiker ya da anjiyoödem bulgularý ortaya çýkmýþsa ilacýn yapý olarak farklý bir formuna geçilmelidir. Taný için alerji ve immünoloji uzmanlarýnýn uyguladýðý bir takým testler vardýr. Bu testlerden elde edilen sonuçlar ile hastanýn hastalýk hikayesi birlikte deðerlendirilerek nedensel taný konulabilir.

Kronik ürtiker ve anjiyoödemin ayrýcý tanýsý daha önce de bahsettiðim gibi idiopatik, oto-immün, fiziksel, besin iliþkili ve sistemik hastalýklara baðlý ürtiker olmak üzere çeþitli alt gruplardan oluþur. Kronik ürtiker ve anjiyoödemle karýþabilecek diðer durumlarýysa dermografizm (yaygýn kaþýntýyla birlikte), ürtikeryal vaskülit (ürtikerle birlikte görülen damar iltihabý, ürtikerya pigmentoza, sistemik mastositoz, eksersizle tetiklenen anafilâksi, egzersizle tetiklenen besin iliþkili anafilâksi, idiopatik anafilâksi, herediter (ailevi, genetik geçiþli) anjiyoödem, kazanýlmýþ anjiyoödem, bazý tansiyon ilaçlarýyla (ACE inhibitörleri gibi) oluþan anjiyoödemden oluþur.

Yaklaþýk olarak hastalarýn %95’ inin bulgularý aðýzdan alýnan maddelerle ve eþlik eden hastalýklarla iliþkili deðildir. Ancak bazý hastalarýn (bazen doktorlar da hastalar gibi düþünür) bu durumu kabul etmesi zordur. Bu da gereksiz, pahalý, giriþimsel, geniþ kapsamlý tetkiklerin yapýlmasýna neden olur. Altta yatan nedeni bulmanýn en iyi yolu hastanýn hikayesinin detaylý alýnmasý ve fizik muayenedir. 

Besin ve ilaçlar kronik ürtikerin nadir nedenlerinden olsalar da hastalarý buna inandýrmak oldukça güçtür. Akut ürtikerin deðerlendirilmesinde, hastanýn aldýðý tüm gýda katký maddelerine ve ilaçlara ara verilmelidir. Hastanýn mutlaka almasý gereken ilaç varsa, yapý olarak alerji oluþturmayan bir forma geçilmelidir. Daha sonrasýnda hasta olasý alerjen besinleri tanýmlamak için bir besin günlüðü tutmalýdýr. Buna ek olarak alerji ve immünoloji uzmanlarý olasý alerjenler ve besinleri tespit etmek için deri testleri (deri prick testi gibi) kullanýrlar. Uyumlu hastalarda burada saptanan alerjenlerle eðer hastanýn hastalýk hikayesi de örtüþüyorsa bu gýdalardan kaçýnmak son derece yararlý olmaktadýr. Ürtikeri baskýlamak için kullanýlan antihistaminiklere ve diðer ilaçlara ara verilmelidir. Ürtiker geçtikten sonra kýsýtlanan gýdalara kontrollü bir þekilde yeniden baþlanmalýdýr. Böylece hastaya saðlýklý bir diyet hazýrlanabilir.

Sinüs enfeksiyonlarý, diþ ve diþ eti iltihaplarý, Helicobacter pylori gastriti, safra kesesi taþý iltihabý (kolesistit), týrnak ve/ veya ayak mantarlarý (onikomikoz, tinea pedis) ürtikerle iliþkili kronik enfeksiyonlardýr. Bu hastalýklarýn ürtikerle iliþkileri tam olarak bilinmese de bu hastalýklarýn tedavisinden sonra ürtikeri geçen vakalar bildirilmiþtir.

Tipik ürtikerli bir hastanýn laboratuvar tetkikleri hemogram, metabolik panel, karaciðer enzimleri ve idrar analizinden oluþmalýdýr. Ýleri laboratuvar tetkikleri için ise mutlaka alerji ve immünoloji uzmanlarýnca istenmeli ve deðerlendirilmelidir. Tiroid hormon yetersizlikleri (hipotiroid ve tiroid bezine karþý vücudun kendinin yaptýðý antikorlarýn (anti-tiroid antikorlarýn) varlýðýný deðerlendirmek gerekir. Bazen eðer alerji ve immünoloji uzmaný gerek duyarsa IgE denilen alerji antikoru ve / veya bunun alerji hücreleri üzerindeki baðlanma noktalarý (reseptörlerine=FcεRI) oto-antikor tespiti yapabilir. Anti-FcεRI antikorunun pozitif olmasý ürtikerin besinlerle ya da hastalýklarla iliþkili olmadýðýný, oto-immün dahili bir süreçle geliþtiðini gösterir. Bu bulgular alerji ve immünoloji uzmanýný son derece özel tedaviler olan immünolojik (immunomodülatuvar) tedavilere yönlendirir. Bunun dýþýnda diðer testler hikâye ve fizik muayenede pozitif bir bulgu varsa uygulanmalýdýr.

Her vakada her zaman gerekmemekle birlikte bazen cilt biyopsisi faydalý olabilmektedir. Biyopsi özellikle deri lezyonlarýnýn aðrýlý, 24 saatten uzun sürdüðü ve deride iz býraktýðý, ürtikerle iliþkili damar iltihabý (ürtikeryal vaskülit) düþünülen vakalarda uygulanmalýdýr. Mikroskobik, patolojik incelemede taný konulabilmektedir. Bu hastalarda son derece hýzlý ve saldýrgan bir þekilde tedaviye baþlanmalýdýr.

Herediter anjiyoödem, kazanýlmýþ (sonradan olan=edinilmiþ) anjioödem, bazý tansiyon ilaçlarý (ACE inhibitörleriyle) ile iliþkili anjiyoödem de dikkatlice araþtýrmak ve özgül tedavi yaklaþýmlarý uygulamak gereken durumlardýr. 

Tedavi 

Akut ürtiker genelde kendini sýnýrlar ve klasik alerjþi ilaçlarýna (H1 tip antihistaminklere) iyi yanýt verir. Antihistaminikler; histamin salýnmadan, reseptörüne baðlanmadan koruyucu olarak verilirlerse daha etkili olurlar. Ancak bu ilaçlarýn ne kadar verileceðine dair kesin bir kural veya kaide yoktur. Eski model alerji ilaçlarý da yeni model ilaçlarýna bazýlarý da maalesef uyku hali, dikkat daðýnýklýðý ve konsantarsyon bozukluðu gibi yan etkiler oluþtururlar. Bu ilaçlarý kullanýrken bazen standart dozun 2-3 katý gerekli olabilir. Þiddetli bulgularý olan hastalarda kýsa süreli kortizon kullanýmý gerekebilir. Hayatý tehdit eden anjiyoödem veya anaflaksi ataðý geçiren hastalar adrenaline (epinefrin) yanýt verirler. Bu sebeple bu hastalarýn bu ilaca kolay eriþme, kullanma, uygulama yöntemleri ve epinefrinin etki süresi hakkýnda bilgilendirilmesi gereklidir. 

H1 antihistaminikler kronik ürtiker, anjiyoödem tedavisinde esas kullanýlan ilaçlardýr. Ürtikerin deðiþik alt tiplerinde deðiþik H1 antihistaminikler tercihle uygulanabilir. 

Ciltteki histamin reseptörlerinin %15-20 kadarý H2 alt tipinde olduðu için bazen piyasada mide ilacý olarak tanýmlanan ranitidin (ki H2 reseptörleri son derece iyi bir þekilde bloke eder; 150 mg günde 2 kez), famotidin (20 mg günde 2 kez) gibi kullanýlabilir. 

Sýklýkla en yüksek veya en yüksek doza yakýn dozlar da bile antihistaminikler kullanýlsa da bazen ürtikere çare bulunamayabilir. Bu durumlarda alerji ve immünoloji uzmanlarý bu ilaçlarý deðiþik baþka ilaç gruplarý ile kombine ederek kullanýrlar ve baþarýya ulaþýrlar. Tedavisi güç, inatçý buþlgularý olan hastalarda ise kortizon, bazý astým ilaçlarý, kalsiyum kanal blokörleri, sýtma ilaçlarý veya dýþarýda kullanýlan insan antikorlarý (IVIG) gerekebilir. 

Kronik ürtikerli hastalarýn tedavisinde ek ilaç baþlamak, hastalarýn tedavileri uzun süreli yorucu olduðu için hastalarý ilaç kullanýmý konusunda cesaretlendirir, hem de en az yan etkiyle bulgularýn kontrolü saðlanmýþ olur. Fiziksel ürtikerli birçok hasta tetikleyici faktörlerden uzak durmayý öðrenir. Sistemik hastalýðý olan bazý hastalarda, altta yatan hastalýðýn tedavisiyle bulgularda gerileme saðlanýr. Bunun en güzel örneklerinden biri tiroid hastalýðýnýn tedavisiyle kronik ürtikerin de gerilemesidir. Psikolojik stresin bulgularý tetiklediði ve arttýrdýðý rapor edilmiþtir. Bunu da kutanöz nöropeptid salýnýmýnýn artýþý ve mast hücre degranülasyonu için eþik deðerin düþmesi ile açýklayabiliriz.

Kronik ürtikerli ve anjiyödemli hastalarýn prognozu çok iyidir. Hastalarýn % 50’sinde 12 ay içinde ilaçlarla iyileþme görülür. Ek olarak 5 yýl içinde % 20 hastada daha iyileþme olur. Fakat özellikle fiziksel ve oto-immün ürtikeri olan % 10- 20 hastada bulgular bazen 20 yýla kadar uzayabilir. Aylar ya da yýllar süren kronik ürtiker epizodu olan, ancak sonrasýnda iyileþen bir hastada, hayatýn ilerleyen dönemlerinde ürtiker þikâyetlerinde tekrarlama olabilir. Her þeye raðmen alerji ve immünoloji uzmaný ile karþýlaþmamýþ hastalarda bu hastalýk grubu maalesef hastanýn yaþam kalitesini de bozarak kiþinin yaþamýný maalesef zindan edebilir.

Ürtiker ve anjioödem içim þu an uygulanan rejim birden çok anti-histaminik ve mast hücre kaynaklý mediyatörlerin etkisini önleyen ajanlarýn birlikte kullanýmýdýr. Yakýn gelecekte hastalar anti-inflamatuar ve immün modülatör ajanlarla daha hýzlý tedavi edilecektir. Astým ve rinit için üretilen 5-Lipooksijenaz inhibitörleri, PG-D reseptör antagonistleri, güçlü ve uyku hali yapmayan antihistaminiklerin de kronik ürtikerde etkili olmasý beklenmektedir. Mast hücre degranulasyonunu azaltan fosfodiesteraz-4 inhibitörü, syk-kinaz inhibitörü gibi maddeler de tedavide rol alabilir.

Saðlýklý günler dileðiyle...