x
Taný anýndan itibaren ortalama yaþam süresi 12 yýldýr. Prognozu deðiþtirebilecek tek þey karaciðer naklidir
Yahudiler de daha yüksek oranda görünür
Vakalarýn yüzde 70i erkeklerdir ortalama yaþ 40 civarýndadýr. PSC olup beraberinde inflamatuar barsak hastalýðý olmayan hastalar ise genelde bayanlar ve yaþlýlardýr
Hastalýk ilerleyici bir hastalýktýr sonunda portal hipertansiyon ve siroz ve siroza baðlý komplikasyonlar geliþir.
Genel Bilgiler
Giriş
Sebebi bilinmeyen, intrahepatik safra yollarýnda fibröz dokusu geliþimi ve buna baðlý sarýlýk ve safra stazýna baðlý karaciðer yetmezliðine sebebp olan bir hastalýktýr.Epidemioloji, sıklık
Prevalans 6/100 000Taný anýndan itibaren ortalama yaþam süresi 12 yýldýr. Prognozu deðiþtirebilecek tek þey karaciðer naklidir
Yahudiler de daha yüksek oranda görünür
Vakalarýn yüzde 70i erkeklerdir ortalama yaþ 40 civarýndadýr. PSC olup beraberinde inflamatuar barsak hastalýðý olmayan hastalar ise genelde bayanlar ve yaþlýlardýr
Hastalýk ilerleyici bir hastalýktýr sonunda portal hipertansiyon ve siroz ve siroza baðlý komplikasyonlar geliþir.
x
gerçek sebebi bilinmemektedir.
Çok faktörlüdür
Hastalýðýn etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Ancak bununla birlikte otoimmun bir mekanizmasý olduðu düþünülmektedir. Buna sebepler þunlardýr; hastalarýn % 75 ila 90 ýnda inflamatuar barsak hastalýklarý eþlik eder öte yandan inflamatuar barsak hastalýðý olan kiþilerin ise % 4 ünde primer sklerozan kolanfit görülür. Primer sklerozan kolanjit hastalarýnda kanda serum antikorlarý da yüksek bulunmaktadýr. Özellikle anti nötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) % 87 vakada, anti kardiyolipin antikorlarý (aCL) % 66 vakada, anti nükleer antikorlar (ANA) % 53 vakada görülür. Patogenezde tekrarlayan veya kronik bakteriyel enfeksiyonlar, safra içersindeki toksik materyellerin mukozaya olan etkilerinden dolayý primer sklerozan kolanjit geliþme ihtimali olduðu söyleyenler vardýr.
Ayrýca genetik bir yatkýnlýðýn olabileceðini gösteren bulgular da mevcuttur bunlar arasýnda bu hastalarda HLA b8, HLA DR3 ve HLA drw52a daha yüksek bulunmaktadýr. Ýskemik hasarlar safra yollarýnda yine benzer durumlarý oluþturduðundan dolayý patogenezde iskeminin rolü olabileceði düþünülmüþtür. Ayrýca ANCA pozitif olan diðer vaskülitlerde de benzer bilyer hasarlar görülmektedir. Tüm bunlarý topladýðýmýzda en makul açýklama þöyle olabilir genetik olarak yatkýnlýðý olan kiþilerde safra yollarýnýn toksik ajanlara maruz kalmasý veya bakteri gibi diðer antijene maruz kalmasý sonucunda ortaya çýkan anormal bir immün yanýt bu hastalýðýn geliþmesine yol açýyor diyebiliriz.
Etioloji, sebepler, risk faktörleri
Sebeplergerçek sebebi bilinmemektedir.
Çok faktörlüdür
- genetik yatkýnlýk
- Çevresel ajanlara anormal immün cevap patogenez de önemlidir
Patofizyoloji, patogenez, hastalığın oluşum mekanizması
Hastalýðýn etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Ancak bununla birlikte otoimmun bir mekanizmasý olduðu düþünülmektedir. Buna sebepler þunlardýr; hastalarýn % 75 ila 90 ýnda inflamatuar barsak hastalýklarý eþlik eder öte yandan inflamatuar barsak hastalýðý olan kiþilerin ise % 4 ünde primer sklerozan kolanfit görülür. Primer sklerozan kolanjit hastalarýnda kanda serum antikorlarý da yüksek bulunmaktadýr. Özellikle anti nötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) % 87 vakada, anti kardiyolipin antikorlarý (aCL) % 66 vakada, anti nükleer antikorlar (ANA) % 53 vakada görülür. Patogenezde tekrarlayan veya kronik bakteriyel enfeksiyonlar, safra içersindeki toksik materyellerin mukozaya olan etkilerinden dolayý primer sklerozan kolanjit geliþme ihtimali olduðu söyleyenler vardýr.
Ayrýca genetik bir yatkýnlýðýn olabileceðini gösteren bulgular da mevcuttur bunlar arasýnda bu hastalarda HLA b8, HLA DR3 ve HLA drw52a daha yüksek bulunmaktadýr. Ýskemik hasarlar safra yollarýnda yine benzer durumlarý oluþturduðundan dolayý patogenezde iskeminin rolü olabileceði düþünülmüþtür. Ayrýca ANCA pozitif olan diðer vaskülitlerde de benzer bilyer hasarlar görülmektedir. Tüm bunlarý topladýðýmýzda en makul açýklama þöyle olabilir genetik olarak yatkýnlýðý olan kiþilerde safra yollarýnýn toksik ajanlara maruz kalmasý veya bakteri gibi diðer antijene maruz kalmasý sonucunda ortaya çýkan anormal bir immün yanýt bu hastalýðýn geliþmesine yol açýyor diyebiliriz.
x
Yakınmalar
PSC de yakýnmalar ve bulgular- sarýlýk
- kilo kaybý
- nadiren kaþýntý izleri
- Hepatomegali
- Splenomegali vakalarýn üçte birinde görülür
- hastalýk ilerledikçe siroza ait bulgularda gözönüne çýkmaya baþlayabilir
- spider angiomata
- assit - karýnda sývý toplanmasý
- kas atrofisi
komplikasyon
- Rekürren kolanjit ataklarý
- Kolanjiyokarsinom
- Siroz
x
Serum aminotransferazlarý (ALT ve AST) bir miktar yükselebilir ancak çok belirgin deðildir
Serum bilirübin seviyeleri özellikle direk bilirübin yüksek görünür ancak dalgalanmalarda olabileceðinden dikkatli olmak gerekir
serum albümin düzeyi hastalýðýn ilerleyen dönemlerinde düþer eðer hastalýðýn baþlangýç evrelerinde albümin düþüklüðü dikkati çeker ise birlikte bulunabilecek olan inflamatuar barsak hastalýðý akýlda tutulmalýdýr.
hipergamaglobunemi %30
Ig M yüksekliði %50
p-ANCA, aCL, ANA ise sýrasýyla yüzde 84 yüzde 66 ve yüzde 53 vakada görülebilir
AMA, AMA-M2 PBS (primer bilyer siroz) den ve overlap sendromlarýndan ayýrmaya yarýyabilir.
Taný kriteri olarak kabul edilir. ERCP de intrahepatik ve ekstra hepatik safra yollarýnda birden fazla darlýklar ve geniþlemeler görülecektir.
Ercp ile safra yollarýndan sitolojik örnek alýnabilir ve bu sayede kolanjiyokarsinom ayýrt edilmeye çalýþýlýr.
ercp ile ayrýca, ana darlýklara balon uygulanabilir veya stant takýlabilir. bu hastaya süre kazandýrabilir.
%5-6 oranýnda pankreatit riski dezavantajýdýr.
En sýk görülen karakteristik bulgu soðan zarý fibrozudur bu durumda inter lobiler ve septal safra kanallarýn etrafýnda periductal konsantrik fibroz görülür. vakalarýn yaklaþýk % 10 unda görülür. Bu yüzden karaciðer biyopsisi her zaman tanýsal olamaz. obliteratif fibroz kolanjit görüldüðünde bu tanýsal kabul edilir.
Staging - derecelendirme
Stage 1 - portal hepatit safra kanallarýnda dejenerasyon ve inflamatuar hücre iþgali
Stage 2- hastalýðýn peri portal alanýn dýþýna taþýmasý ve safra kanallarýnda duktopeni olmasý yani safra kanal sayýsýnýn azalmasý
Stage 3- septal fibrozis ve nekroz
Stage 4- bariz siroz
olarak derecelendirilir
Ayırıcı Tanılar
Laboratuvar testleri
ALP seviyeleri - kolestaz enzimi olarak bu hastalarda üç ila beþ katý kadar yükselebilir. ALP karaciðer veya kemik kaynaklý olabilir bu durum bir kimyasal olarak ayýrt edilebilir. PSC li hastalarda eðer hipotiroidizm, hipofosfatemi, çinko veya magnezyum eksikliði var ise bunlarda ALP normal görülebilir.Serum aminotransferazlarý (ALT ve AST) bir miktar yükselebilir ancak çok belirgin deðildir
Serum bilirübin seviyeleri özellikle direk bilirübin yüksek görünür ancak dalgalanmalarda olabileceðinden dikkatli olmak gerekir
serum albümin düzeyi hastalýðýn ilerleyen dönemlerinde düþer eðer hastalýðýn baþlangýç evrelerinde albümin düþüklüðü dikkati çeker ise birlikte bulunabilecek olan inflamatuar barsak hastalýðý akýlda tutulmalýdýr.
hipergamaglobunemi %30
Ig M yüksekliði %50
p-ANCA, aCL, ANA ise sýrasýyla yüzde 84 yüzde 66 ve yüzde 53 vakada görülebilir
AMA, AMA-M2 PBS (primer bilyer siroz) den ve overlap sendromlarýndan ayýrmaya yarýyabilir.
Radyolojik bulgular
MRCPsafra yollarýný dar ve geniþ alanlarý gösterebilir.
Endoskopik bulgular
ERCPTaný kriteri olarak kabul edilir. ERCP de intrahepatik ve ekstra hepatik safra yollarýnda birden fazla darlýklar ve geniþlemeler görülecektir.
Ercp ile safra yollarýndan sitolojik örnek alýnabilir ve bu sayede kolanjiyokarsinom ayýrt edilmeye çalýþýlýr.
ercp ile ayrýca, ana darlýklara balon uygulanabilir veya stant takýlabilir. bu hastaya süre kazandýrabilir.
%5-6 oranýnda pankreatit riski dezavantajýdýr.
Patolojik bulgular
Karaciðer biyopsisiEn sýk görülen karakteristik bulgu soðan zarý fibrozudur bu durumda inter lobiler ve septal safra kanallarýn etrafýnda periductal konsantrik fibroz görülür. vakalarýn yaklaþýk % 10 unda görülür. Bu yüzden karaciðer biyopsisi her zaman tanýsal olamaz. obliteratif fibroz kolanjit görüldüðünde bu tanýsal kabul edilir.
Staging - derecelendirme
Stage 1 - portal hepatit safra kanallarýnda dejenerasyon ve inflamatuar hücre iþgali
Stage 2- hastalýðýn peri portal alanýn dýþýna taþýmasý ve safra kanallarýnda duktopeni olmasý yani safra kanal sayýsýnýn azalmasý
Stage 3- septal fibrozis ve nekroz
Stage 4- bariz siroz
olarak derecelendirilir
Ayırıcı Tanılar
- abdominal vasküler yaralanmalar ki bunlar safra yollarýna besleyen damarlarda olduðu taktirde bu bölgede iskemi sonrasý fibroz geliþtirerek PSC ye benzer lezyonlar gösterebilir.
- akalküloz kolesistit
- otoimmün hepatit
- koledok darlýklarý
- koledok tümörleri
- safra yolu obstrüksiyonlarý
- safra yollarýna travma
- kolanjiyokarsinom
- Kolanjit
- koledokolitiyaziz - safra yollarýnda ana safra yolunda taþ
- papiller tümörler
- primer biliyer siroz
- PSC ayrýcý tanýsýnda yer alýrlar.
x
Kolesteramin ve rifampin bunlar kaþýntý için kullanýlabilir
Antibiyotikler enfeksiyon ve kolanjit için
Osteoporoz geliþimi açýsýndan vitamin D ve kalsiyum replasmaný (yaðda eriyen vitaminlerin kolestaz nedeniyle eksikliði oluþur bunlardan bir tanesi vitamin D dir ve eksikliðinde osteoporoz geliþebilir)
UDCA (ursodeoksikolik asit) PSC nin ilerlemesini yavaþlatmak ve geciktirmek için kullanýlabilir
ERCP balon dilatasyonu ve stent uygulamalarý ile majörü darlýk var ise ana darlýk var ise bunlarý açmak için kullanýlabilir
Primer siklerozan kolanjit tedavisinde araþtýrmalarda kullanýlan diðer ajanlar:
UDCA (ursodeoksikolik asit)
UDCA (ursodeoksikolik asit) nýn safra asitlerinin karaciðer hücreleri üzerindeki zararlý etkisini engellediði gösterilmiþtir. Ayrýca karaciðer içerisinde antioksidanlarýn oluþumuna katký saðlar. PSC , hastalarýnda en çok çalýþýlan ilaç UDCA dýr. 15 mg/kg/gün dozunda halsizliði düzeltebilir karaciðer enzimlerini düzeltebilir daha yüksek dozlarda 20- 30 mg/kg/gün dozunda karaciðer enzimlerini düzeltir safra kanallarýndaki inflamasyonu azaltýr karaciðerdeki fibroz geliþimini azaltabilir. Ayrýca bir çalýþmada PSC ve kronik ülseratif kolit hastasý olan kiþilerde UDCA nýn kolon kanseri riskini azalttýðý bildirilmiþtir . UDCA (ursodeoksikolik asit) nýn bu faydalarýna raðmen primer siklerozan kolanjitte kesin bir tedavi ajan olarak kabul edilmemiþtir
Dominant darlýklarýn tedavisi (baskýn daarlýðýn tedavisi) vakalarýn % 7-20 sinde dominant bir darlýk olabilmektedir. Bunlara tecrübeli ellerde dilatasyon veya stentleme uygulanabilir ayrýca dominant darlýktan ERCP esnasýnda fýrçasitolojisi alýnmalýdýr.
Karaciðer nakli
hastalarda varis kanamalarý geliþtiðinde, portal gastropati olduðunda, dirençli assit olduðunda, rekürren kolanjit nedeni de ilerleyici aþýrý kas erimesi olduðunda hepatik ensefalopati geliþtiðinde karaciðer nakli endikasyonu vardýr.
Deðiþik merkezlerde 10 yýllýk yaþam süresi yüzde 70lerde beþ yýllýk yaþam süreleri yüzde 86lardadýr bununla birlikte PSC vakalarýn yaklaþýk yüzde 20sinde nakil sonrasýnda tekrarlayabilmektedir.
Medikal tedaviler
Kolesteramin ve rifampin bunlar kaþýntý için kullanýlabilir
Antibiyotikler enfeksiyon ve kolanjit için
Osteoporoz geliþimi açýsýndan vitamin D ve kalsiyum replasmaný (yaðda eriyen vitaminlerin kolestaz nedeniyle eksikliði oluþur bunlardan bir tanesi vitamin D dir ve eksikliðinde osteoporoz geliþebilir)
UDCA (ursodeoksikolik asit) PSC nin ilerlemesini yavaþlatmak ve geciktirmek için kullanýlabilir
ERCP balon dilatasyonu ve stent uygulamalarý ile majörü darlýk var ise ana darlýk var ise bunlarý açmak için kullanýlabilir
Primer siklerozan kolanjit tedavisinde araþtýrmalarda kullanýlan diðer ajanlar:
- Prednisone
- metotreksat
- Kolçisin
- takrolimus
- Siklosporin
UDCA (ursodeoksikolik asit)
UDCA (ursodeoksikolik asit) nýn safra asitlerinin karaciðer hücreleri üzerindeki zararlý etkisini engellediði gösterilmiþtir. Ayrýca karaciðer içerisinde antioksidanlarýn oluþumuna katký saðlar. PSC , hastalarýnda en çok çalýþýlan ilaç UDCA dýr. 15 mg/kg/gün dozunda halsizliði düzeltebilir karaciðer enzimlerini düzeltebilir daha yüksek dozlarda 20- 30 mg/kg/gün dozunda karaciðer enzimlerini düzeltir safra kanallarýndaki inflamasyonu azaltýr karaciðerdeki fibroz geliþimini azaltabilir. Ayrýca bir çalýþmada PSC ve kronik ülseratif kolit hastasý olan kiþilerde UDCA nýn kolon kanseri riskini azalttýðý bildirilmiþtir . UDCA (ursodeoksikolik asit) nýn bu faydalarýna raðmen primer siklerozan kolanjitte kesin bir tedavi ajan olarak kabul edilmemiþtir
Dominant darlýklarýn tedavisi (baskýn daarlýðýn tedavisi) vakalarýn % 7-20 sinde dominant bir darlýk olabilmektedir. Bunlara tecrübeli ellerde dilatasyon veya stentleme uygulanabilir ayrýca dominant darlýktan ERCP esnasýnda fýrçasitolojisi alýnmalýdýr.
Cerrahi tedaviler
Dominant darlýk vakalarýnda cerrahi de bir seçenektir dar kesim alýnýr proksimalinekoledoko-jejunostomi uygulanabilir. Bu tip Ameliyat sonrasýnda hastalarda klinik düzelme siroza gidiþte gecikme karaciðer nakli ihtiyacýnda gecikme saðlanabilir. Ancak yine bu tip ameliyatlardan sonra ilerde yapýlacak biri karaciðer naklinin zora girebileceði de söylenmektedir.Karaciðer nakli
hastalarda varis kanamalarý geliþtiðinde, portal gastropati olduðunda, dirençli assit olduðunda, rekürren kolanjit nedeni de ilerleyici aþýrý kas erimesi olduðunda hepatik ensefalopati geliþtiðinde karaciðer nakli endikasyonu vardýr.
Deðiþik merkezlerde 10 yýllýk yaþam süresi yüzde 70lerde beþ yýllýk yaþam süreleri yüzde 86lardadýr bununla birlikte PSC vakalarýn yaklaþýk yüzde 20sinde nakil sonrasýnda tekrarlayabilmektedir.
x
Patogenez
Hastalýðýn etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Ancak bununla birlikte otoimmun bir mekanizmasý olduðu düþünülmektedir. Buna sebepler þunlardýr; hastalarýn % 75 ila 90 ýnda inflamatuar barsak hastalýklarý eþlik eder öte yandan inflamatuar barsak hastalýðý olan kiþilerin ise % 4 ünde primer sklerozan kolanfit görülür. Primer sklerozan kolanjit hastalarýnda kanda serum antikorlarý da yüksek bulunmaktadýr. Özellikle anti nötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) % 87 vakada, anti kardiyolipin antikorlarý (aCL) % 66 vakada, anti nükleer antikorlar (ANA) % 53 vakada görülür. Patogenezde tekrarlayan veya kronik bakteriyel enfeksiyonlar, safra içersindeki toksik materyellerin mukozaya olan etkilerinden dolayý primer sklerozan kolanjit geliþme ihtimali olduðu söyleyenler vardýr.
Ayrýca genetik bir yatkýnlýðýn olabileceðini gösteren bulgular da mevcuttur bunlar arasýnda bu hastalarda HLA b8, HLA DR3 ve HLA drw52a daha yüksek bulunmaktadýr. Ýskemik hasarlar safra yollarýnda yine benzer durumlarý oluþturduðundan dolayý patogenezde iskeminin rolü olabileceði düþünülmüþtür. Ayrýca ANCA pozitif olan diðer vaskülitlerde de benzer bilyer hasarlar görülmektedir. Tüm bunlarý topladýðýmýzda en makul açýklama þöyle olabilir genetik olarak yatkýnlýðý olan kiþilerde safra yollarýnýn toksik ajanlara maruz kalmasý veya bakteri gibi diðer antijene maruz kalmasý sonucunda ortaya çýkan anormal bir immün yanýt bu hastalýðýn geliþmesine yol açýyor diyebiliriz.
Semptom ve Yakýnmalar
PSC de yakýnmalar ve bulgular
Komplikasyonlar
Laboratuvar testleri, özel testler
ALP seviyeleri - kolestaz enzimi olarak bu hastalarda üç ila beþ katý kadar yükselebilir. ALP karaciðer veya kemik kaynaklý olabilir bu durum bir kimyasal olarak ayýrt edilebilir. PSC li hastalarda eðer hipotiroidizm, hipofosfatemi, çinko veya magnezyum eksikliði var ise bunlarda ALP normal görülebilir.
Serum aminotransferazlarý (ALT ve AST) bir miktar yükselebilir ancak çok belirgin deðildir
Serum bilirübin seviyeleri özellikle direk bilirübin yüksek görünür ancak dalgalanmalarda olabileceðinden dikkatli olmak gerekir
serum albümin düzeyi hastalýðýn ilerleyen dönemlerinde düþer eðer hastalýðýn baþlangýç evrelerinde albümin düþüklüðü dikkati çeker ise birlikte bulunabilecek olan inflamatuar barsak hastalýðý akýlda tutulmalýdýr.
hipergamaglobunemi %30
Ig M yüksekliði %50
p-ANCA, aCL, ANA ise sýrasýyla yüzde 84 yüzde 66 ve yüzde 53 vakada görülebilir
AMA, AMA-M2 PBS (primer bilyer siroz) den ve overlap sendromlarýndan ayýrmaya yarýyabilir.
Endoskopik bulgular
ERCP
Taný kriteri olarak kabul edilir. ERCP de intrahepatik ve ekstra hepatik safra yollarýnda birden fazla darlýklar ve geniþlemeler görülecektir.
Ercp ile safra yollarýndan sitolojik örnek alýnabilir ve bu sayede kolanjiyokarsinom ayýrt edilmeye çalýþýlýr.
ercp ile ayrýca, ana darlýklara balon uygulanabilir veya stant takýlabilir. bu hastaya süre kazandýrabilir.
%5-6 oranýnda pankreatit riski dezavantajýdýr.
Patolojik Bulgular
Karaciðer biyopsisi
En sýk görülen karakteristik bulgu soðan zarý fibrozudur bu durumda inter lobiler ve septal safra kanallarýn etrafýnda periductal konsantrik fibroz görülür. vakalarýn yaklaþýk % 10 unda görülür. Bu yüzden karaciðer biyopsisi her zaman tanýsal olamaz. obliteratif fibroz kolanjit görüldüðünde bu tanýsal kabul edilir.
Staging - derecelendirme
Stage 1 - portal hepatit safra kanallarýnda dejenerasyon ve inflamatuar hücre iþgali
Stage 2- hastalýðýn peri portal alanýn dýþýna taþýmasý ve safra kanallarýnda duktopeni olmasý yani safra kanal sayýsýnýn azalmasý
Stage 3- septal fibrozis ve nekroz
Stage 4- bariz siroz
olarak derecelendirilir
Ayirici Tanýlar
Medikal tedaviler, ilaçlar, ilaç dýþý tedavi önerileri
Kolesteramin ve rifampin bunlar kaþýntý için kullanýlabilir
Antibiyotikler enfeksiyon ve kolanjit için
Osteoporoz geliþimi açýsýndan vitamin D ve kalsiyum replasmaný (yaðda eriyen vitaminlerin kolestaz nedeniyle eksikliði oluþur bunlardan bir tanesi vitamin D dir ve eksikliðinde osteoporoz geliþebilir)
UDCA (ursodeoksikolik asit) PSC nin ilerlemesini yavaþlatmak ve geciktirmek için kullanýlabilir
ERCP balon dilatasyonu ve stent uygulamalarý ile majörü darlýk var ise ana darlýk var ise bunlarý açmak için kullanýlabilir
Primer siklerozan kolanjit tedavisinde araþtýrmalarda kullanýlan diðer ajanlar:
UDCA (ursodeoksikolik asit)
UDCA (ursodeoksikolik asit) nýn safra asitlerinin karaciðer hücreleri üzerindeki zararlý etkisini engellediði gösterilmiþtir. Ayrýca karaciðer içerisinde antioksidanlarýn oluþumuna katký saðlar. PSC , hastalarýnda en çok çalýþýlan ilaç UDCA dýr. 15 mg/kg/gün dozunda halsizliði düzeltebilir karaciðer enzimlerini düzeltebilir daha yüksek dozlarda 20- 30 mg/kg/gün dozunda karaciðer enzimlerini düzeltir safra kanallarýndaki inflamasyonu azaltýr karaciðerdeki fibroz geliþimini azaltabilir. Ayrýca bir çalýþmada PSC ve kronik ülseratif kolit hastasý olan kiþilerde UDCA nýn kolon kanseri riskini azalttýðý bildirilmiþtir . UDCA (ursodeoksikolik asit) nýn bu faydalarýna raðmen primer siklerozan kolanjitte kesin bir tedavi ajan olarak kabul edilmemiþtir
Dominant darlýklarýn tedavisi (baskýn daarlýðýn tedavisi) vakalarýn % 7-20 sinde dominant bir darlýk olabilmektedir. Bunlara tecrübeli ellerde dilatasyon veya stentleme uygulanabilir ayrýca dominant darlýktan ERCP esnasýnda fýrçasitolojisi alýnmalýdýr.
Cerrahi tedavi
Dominant darlýk vakalarýnda cerrahi de bir seçenektir dar kesim alýnýr proksimalinekoledoko-jejunostomi uygulanabilir. Bu tip Ameliyat sonrasýnda hastalarda klinik düzelme siroza gidiþte gecikme karaciðer nakli ihtiyacýnda gecikme saðlanabilir. Ancak yine bu tip ameliyatlardan sonra ilerde yapýlacak biri karaciðer naklinin zora girebileceði de söylenmektedir.
Karaciðer nakli
hastalarda varis kanamalarý geliþtiðinde, portal gastropati olduðunda, dirençli assit olduðunda, rekürren kolanjit nedeni de ilerleyici aþýrý kas erimesi olduðunda hepatik ensefalopati geliþtiðinde karaciðer nakli endikasyonu vardýr.
Deðiþik merkezlerde 10 yýllýk yaþam süresi yüzde 70lerde beþ yýllýk yaþam süreleri yüzde 86lardadýr bununla birlikte PSC vakalarýn yaklaþýk yüzde 20sinde nakil sonrasýnda tekrarlayabilmektedir.
Ýlgili Kelimeler Listesi: primer siklerozan kolanjit, PBS, PSC, sarýlýk, týkanma sarýlýðý
Not: Aþaðýdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek týkla site içi arama yapabilirsiniz..
Giriþ
Sebebi bilinmeyen, intrahepatik safra yollarýnda fibröz dokusu geliþimi ve buna baðlý sarýlýk ve safra stazýna baðlý karaciðer yetmezliðine sebebp olan bir hastalýktýr.
Epidemioloji, sýklýk
Prevalans 6/100 000
Taný anýndan itibaren ortalama yaþam süresi 12 yýldýr. Prognozu deðiþtirebilecek tek þey karaciðer naklidir
Yahudiler de daha yüksek oranda görünür
Vakalarýn yüzde 70i erkeklerdir ortalama yaþ 40 civarýndadýr. PSC olup beraberinde inflamatuar barsak hastalýðý olmayan hastalar ise genelde bayanlar ve yaþlýlardýr
Hastalýk ilerleyici bir hastalýktýr sonunda portal hipertansiyon ve siroz ve siroza baðlý komplikasyonlar geliþir.
Etyoloji, Sebepler, Risk Faktörleri
Sebepler
gerçek sebebi bilinmemektedir.
Çok faktörlüdür
- genetik yatkýnlýk
- Çevresel ajanlara anormal immün cevap patogenez de önemlidir
Patogenez
Hastalýðýn etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Ancak bununla birlikte otoimmun bir mekanizmasý olduðu düþünülmektedir. Buna sebepler þunlardýr; hastalarýn % 75 ila 90 ýnda inflamatuar barsak hastalýklarý eþlik eder öte yandan inflamatuar barsak hastalýðý olan kiþilerin ise % 4 ünde primer sklerozan kolanfit görülür. Primer sklerozan kolanjit hastalarýnda kanda serum antikorlarý da yüksek bulunmaktadýr. Özellikle anti nötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) % 87 vakada, anti kardiyolipin antikorlarý (aCL) % 66 vakada, anti nükleer antikorlar (ANA) % 53 vakada görülür. Patogenezde tekrarlayan veya kronik bakteriyel enfeksiyonlar, safra içersindeki toksik materyellerin mukozaya olan etkilerinden dolayý primer sklerozan kolanjit geliþme ihtimali olduðu söyleyenler vardýr.
Ayrýca genetik bir yatkýnlýðýn olabileceðini gösteren bulgular da mevcuttur bunlar arasýnda bu hastalarda HLA b8, HLA DR3 ve HLA drw52a daha yüksek bulunmaktadýr. Ýskemik hasarlar safra yollarýnda yine benzer durumlarý oluþturduðundan dolayý patogenezde iskeminin rolü olabileceði düþünülmüþtür. Ayrýca ANCA pozitif olan diðer vaskülitlerde de benzer bilyer hasarlar görülmektedir. Tüm bunlarý topladýðýmýzda en makul açýklama þöyle olabilir genetik olarak yatkýnlýðý olan kiþilerde safra yollarýnýn toksik ajanlara maruz kalmasý veya bakteri gibi diðer antijene maruz kalmasý sonucunda ortaya çýkan anormal bir immün yanýt bu hastalýðýn geliþmesine yol açýyor diyebiliriz.
Semptom ve Yakýnmalar
PSC de yakýnmalar ve bulgular
- sarýlýk
- kilo kaybý
- nadiren kaþýntý izleri
- Hepatomegali
- Splenomegali vakalarýn üçte birinde görülür
- hastalýk ilerledikçe siroza ait bulgularda gözönüne çýkmaya baþlayabilir
- spider angiomata
- assit - karýnda sývý toplanmasý
- kas atrofisi
Komplikasyonlar
- Rekürren kolanjit ataklarý
- Kolanjiyokarsinom
- Siroz
Laboratuvar testleri, özel testler
ALP seviyeleri - kolestaz enzimi olarak bu hastalarda üç ila beþ katý kadar yükselebilir. ALP karaciðer veya kemik kaynaklý olabilir bu durum bir kimyasal olarak ayýrt edilebilir. PSC li hastalarda eðer hipotiroidizm, hipofosfatemi, çinko veya magnezyum eksikliði var ise bunlarda ALP normal görülebilir.
Serum aminotransferazlarý (ALT ve AST) bir miktar yükselebilir ancak çok belirgin deðildir
Serum bilirübin seviyeleri özellikle direk bilirübin yüksek görünür ancak dalgalanmalarda olabileceðinden dikkatli olmak gerekir
serum albümin düzeyi hastalýðýn ilerleyen dönemlerinde düþer eðer hastalýðýn baþlangýç evrelerinde albümin düþüklüðü dikkati çeker ise birlikte bulunabilecek olan inflamatuar barsak hastalýðý akýlda tutulmalýdýr.
hipergamaglobunemi %30
Ig M yüksekliði %50
p-ANCA, aCL, ANA ise sýrasýyla yüzde 84 yüzde 66 ve yüzde 53 vakada görülebilir
AMA, AMA-M2 PBS (primer bilyer siroz) den ve overlap sendromlarýndan ayýrmaya yarýyabilir.
Endoskopik bulgular
ERCP
Taný kriteri olarak kabul edilir. ERCP de intrahepatik ve ekstra hepatik safra yollarýnda birden fazla darlýklar ve geniþlemeler görülecektir.
Ercp ile safra yollarýndan sitolojik örnek alýnabilir ve bu sayede kolanjiyokarsinom ayýrt edilmeye çalýþýlýr.
ercp ile ayrýca, ana darlýklara balon uygulanabilir veya stant takýlabilir. bu hastaya süre kazandýrabilir.
%5-6 oranýnda pankreatit riski dezavantajýdýr.
Patolojik Bulgular
Karaciðer biyopsisi
En sýk görülen karakteristik bulgu soðan zarý fibrozudur bu durumda inter lobiler ve septal safra kanallarýn etrafýnda periductal konsantrik fibroz görülür. vakalarýn yaklaþýk % 10 unda görülür. Bu yüzden karaciðer biyopsisi her zaman tanýsal olamaz. obliteratif fibroz kolanjit görüldüðünde bu tanýsal kabul edilir.
Staging - derecelendirme
Stage 1 - portal hepatit safra kanallarýnda dejenerasyon ve inflamatuar hücre iþgali
Stage 2- hastalýðýn peri portal alanýn dýþýna taþýmasý ve safra kanallarýnda duktopeni olmasý yani safra kanal sayýsýnýn azalmasý
Stage 3- septal fibrozis ve nekroz
Stage 4- bariz siroz
olarak derecelendirilir
Ayirici Tanýlar
- abdominal vasküler yaralanmalar ki bunlar safra yollarýna besleyen damarlarda olduðu taktirde bu bölgede iskemi sonrasý fibroz geliþtirerek PSC ye benzer lezyonlar gösterebilir.
- akalküloz kolesistit
- otoimmün hepatit
- koledok darlýklarý
- koledok tümörleri
- safra yolu obstrüksiyonlarý
- safra yollarýna travma
- kolanjiyokarsinom
- Kolanjit
- koledokolitiyaziz - safra yollarýnda ana safra yolunda taþ
- papiller tümörler
- primer biliyer siroz
- PSC ayrýcý tanýsýnda yer alýrlar.
Medikal tedaviler, ilaçlar, ilaç dýþý tedavi önerileri
Kolesteramin ve rifampin bunlar kaþýntý için kullanýlabilir
Antibiyotikler enfeksiyon ve kolanjit için
Osteoporoz geliþimi açýsýndan vitamin D ve kalsiyum replasmaný (yaðda eriyen vitaminlerin kolestaz nedeniyle eksikliði oluþur bunlardan bir tanesi vitamin D dir ve eksikliðinde osteoporoz geliþebilir)
UDCA (ursodeoksikolik asit) PSC nin ilerlemesini yavaþlatmak ve geciktirmek için kullanýlabilir
ERCP balon dilatasyonu ve stent uygulamalarý ile majörü darlýk var ise ana darlýk var ise bunlarý açmak için kullanýlabilir
Primer siklerozan kolanjit tedavisinde araþtýrmalarda kullanýlan diðer ajanlar:
- Prednisone
- metotreksat
- Kolçisin
- takrolimus
- Siklosporin
UDCA (ursodeoksikolik asit)
UDCA (ursodeoksikolik asit) nýn safra asitlerinin karaciðer hücreleri üzerindeki zararlý etkisini engellediði gösterilmiþtir. Ayrýca karaciðer içerisinde antioksidanlarýn oluþumuna katký saðlar. PSC , hastalarýnda en çok çalýþýlan ilaç UDCA dýr. 15 mg/kg/gün dozunda halsizliði düzeltebilir karaciðer enzimlerini düzeltebilir daha yüksek dozlarda 20- 30 mg/kg/gün dozunda karaciðer enzimlerini düzeltir safra kanallarýndaki inflamasyonu azaltýr karaciðerdeki fibroz geliþimini azaltabilir. Ayrýca bir çalýþmada PSC ve kronik ülseratif kolit hastasý olan kiþilerde UDCA nýn kolon kanseri riskini azalttýðý bildirilmiþtir . UDCA (ursodeoksikolik asit) nýn bu faydalarýna raðmen primer siklerozan kolanjitte kesin bir tedavi ajan olarak kabul edilmemiþtir
Dominant darlýklarýn tedavisi (baskýn daarlýðýn tedavisi) vakalarýn % 7-20 sinde dominant bir darlýk olabilmektedir. Bunlara tecrübeli ellerde dilatasyon veya stentleme uygulanabilir ayrýca dominant darlýktan ERCP esnasýnda fýrçasitolojisi alýnmalýdýr.
Cerrahi tedavi
Dominant darlýk vakalarýnda cerrahi de bir seçenektir dar kesim alýnýr proksimalinekoledoko-jejunostomi uygulanabilir. Bu tip Ameliyat sonrasýnda hastalarda klinik düzelme siroza gidiþte gecikme karaciðer nakli ihtiyacýnda gecikme saðlanabilir. Ancak yine bu tip ameliyatlardan sonra ilerde yapýlacak biri karaciðer naklinin zora girebileceði de söylenmektedir.
Karaciðer nakli
hastalarda varis kanamalarý geliþtiðinde, portal gastropati olduðunda, dirençli assit olduðunda, rekürren kolanjit nedeni de ilerleyici aþýrý kas erimesi olduðunda hepatik ensefalopati geliþtiðinde karaciðer nakli endikasyonu vardýr.
Deðiþik merkezlerde 10 yýllýk yaþam süresi yüzde 70lerde beþ yýllýk yaþam süreleri yüzde 86lardadýr bununla birlikte PSC vakalarýn yaklaþýk yüzde 20sinde nakil sonrasýnda tekrarlayabilmektedir.
Ýlgili Kelimeler Listesi: primer siklerozan kolanjit, PBS, PSC, sarýlýk, týkanma sarýlýðý
Not: Aþaðýdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek týkla site içi arama yapabilirsiniz..