Genel Bilgiler

Mesane Tümörleri (Ýdrar Kesesi Tümörleri) Mesane (idrar kesesi) kanseri, mesanenin duvarýný oluþturan dokulardan kaynaklanan kötü huylu tümörlerdir. Mesane kanserlerinin %90’ý transizyonel hücreli karsinomlar adý verilen mesanenin iç yüzeyini döþeyen hücrelerden kaynaklanan tümörler oluþturur. Erkeklerde prostat, akciðer ve kalýn barsak kanserlerinden sonra dördüncü sýklýkta görülen kanserdir. Erkeklerde kanser vakalarýnýn yaklaþýk olarak %10’nu oluþturur. Kadýnlarda en sýk görülen sekizinci kanserdir ve tüm kanser vakalarýnýn %4’ünü oluþturur. Mesane kanseri çocukluk dahil her yaþta olabilir. .Ortalama görülme yaþý 65-70 dir. Vakalarýn 2/3 ü 65 ve daha yaþlýlarda görülür. 35 yaþýn altýnda nadir görülür,ancak hýzlý sanayileþme ile birlikte bu tümörlerde yaþ sýnýrý giderek aþaðýya çekilmektedir. Erkekler kadýnlardan 2 – 3 kat daha fazla mesane kanserine yakalanýrlar. Taný konulduðunda %85 kanser mesaneye sýnýrlý, %15 inde ise çevre dokulara veya uzak organlara yayýlmalar mevcuttur. Mesane kanseri, prostat kanserlerinden sonra günümüzde erkekler arasýnda en sýk görülen kanserlerdendir (genitoüriner sistemin 2. sýk kanseridir).

Görülme sýklýðý yaþla orantýlý olarak artmaktadýr. Genç yaþta görülen tümörler genelde daha iyi histolojik yapýya sahiptirler ve daha iyi bir seyir gösterirler.Mesane tümörlerinin sýklýðý bölgelere ve ülkelere göre deðiþkenlik gösterir. Mesane Kanserinde Risk Faktörleri? Herhangi bir hastalýðýn geliþim olasýlýðýný arttýran nedenlere risk faktörü adý verilir.

 Kimyasal ajanlara maruz kalma (petrol, boya, deri sanayinde çalýþanlar vb)

 Sigara

 Ýleri yaþ, erkek ve beyaz ýrk

 Yaðlý ve kýzarmýþ yiyeceklerin aþýrý tüketimi

 Genetik yatkýnlýk

 Karýn alt bölgesine ýþýn tedavisi (radyoterapi)

 Kemoterapi uygulamalarý

 Ýnfeksiyonlar

 Mesane taþý, uzun süreli tahriþ

 Aþýrý aðrý kesici kullanýmý Mesane kanserinin geliþiminde en önemli risk faktörleri sigara içmek, cinsiyet ve diyettir.

Sebepleri Günümüzde yüzeyel ve yavaþ ilerleyen mesane tümörlerinin genetik bir yatkýnlýðýndan söz edilebilir. Birçok tümör baskýlayýcý genin inaktivasyonu mesane kanseri oluþumunda rol oynadýðý bildirilmektedir. Günümüzde mesane kanseri oluþumu ile ilgili olduðu gösterilen en önemli tümör baskýlayýcý genler TP53 ve hücre siklüsü inhibitörleri RB, P21, P27 ve P16’dýr.Etyolojisinde genetik yatkýnlýðýn dýþýnda mesleki kanserojenler,sigara,kronik mesane iltihaplarý,meane taþý,yabancý cisimler,ýþýn tedavisi,bazý aðrý kesiciler,suni tatlandýrýcýlar,kemoterapik ilaçlar ve gýdalar sayýlabilir.Sigara mesane tümörlerinin en önemli nedenlerindendir,sigara içenlerde mesane geliþimi 4 kat daha fazladýr.Mesleki kanserojenler,kimyasal madde,boya,lastik,deri sanayinde çalýþan iþçiler,kuru temizleyici,kaðýt sanayi,petrol sanayi,kozmetik sanayi,diþ teknisyenliði,gaz ve alimünyum sanayinde çalýþanlarda daha çok görülmektedir

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyon geçirenlerde,uzun süren mesane taþý hastalýðý olanlarda,uzun süreli sonda veya kateter takýlanlarda,uzun süre fenasetin aðrý kesici kullananlarda daha çok görülmektedir.Mesane bölgesine yapýlan yüksek doz ýþýn tedavisi kanser insidansýný 4 kat artýrmaktadýr.Bir kemoterapatik ilaç olan siklofosfamid mesane tümörü geliþmesi açýsýndan bir risk teþkil etmektedir. . Bulgu ve Belirtiler Mesane tümörünün en sýk bulgusu idrarda aðrýsýz pýhtýlý kanamadýr. Ýdrarda aðrýsýz ve aralýklý kanama, hastalarýn yaklaþýk olarak %85’inde görülmektedir,kanama gözle görülebilir veya mikroskopik olarak görülen kanamalar þeklinde olabilir.Bazý hastalarda sistitizm dediðimiz bulgular olabilir, sýk idrara çýkma, idrar yaparken yanma, zor idrar yapma gibi yakýnmalar da mesane tümörünün ilk belirtileri olabilir. Kanama ile idrardan pýhtýlar da gelebilmektedir. Yayýlýma baðlý aðrý olabilir, ileri evrede diðer kanserlerdede görülen halsizlik yorgunluk,kilo kaybý,kemik aðýlarý,sýrt ve baþ aðrýlarý,kanlý balgam,sarýlýk ile kendini gösterebilir,Böbrek boþaltým kanallarýný týkarsa böbrek aðrýsý ve üre yükselmesi olabilir.Bunlarýn yaný sýra karýn alt bölgesinde veya bel bölgesinde aðrý bu yakýnmalara eþlik edebilir.Muayene bulgusu olarak hastalarda genellikle tipik bir muayene bulgusu yoktur.Ancak ileri evre ise karýn bölgesinden hissedilebilir.Karaciðerde büyüme ve omuzda beze ele gelebilir. .

Taný Tanýda idrar tetkikleri önemli yer tutmaktadýr. Tam idrar tahlilinde idrarda kan hücrelerinin (eritrosit) görülmesi tümör þüphesini ortaya koymalýdýr. Ýdrar Sitolojisi Ýdrarýn bir patolog tarafýndan incelenip kanser hücrelerinin saptanmasýna dayanan bir yöntemdir. Ýdrar sitolojisi sensitivitesi düþük dereceli tümörlerde düþük, yüksek dereceli tümörlerde ise en fazla %80 olan bir yöntemdir.Yüksek dereceli tümörlerde daha etkindir.Amam düþük iyi dereceli tümörlerde etkinliði zayýftýr.Sistitlerde yalancý pozitiflik verebilir. Sitolojinin çok duyarlý olmamasý araþtýrmacýlarý daha duyarlý testleri araþtýrmaya sevketmiþtir.Günümüzde tanýda kullanýlan bazý testler BTA stat ve NMP22 yurdumuzda da kullanýlan testlerdir.

Ancak küçük tümörler ve iyi dereceli tümörler için sensitiviteleri düþüktür. Diðerleri ImmunoCyst ve UroVision DNA FISH testleridir. ImmunoCyst muhtemelen küçük ve düþük dereceli kanserler için en yüksek sensitiviteye sahipken, UroVision DNA FISH en yüksek spesifiteye sahiptir.Flow sitometri mesane tümörlerini %80 teþhis eder,ama sitoljide olduðu gibi yüksek dereceli tümörlerde daha duyarlýdýr,ama bu testin güvenirliði sitolojiden daha yüksektir. Sistoskopi Mesane tümörlerinin en önemli taný yöntemidir.Mesane tümöründen þüphelenildiðinde kesin taný için en kolay ve emin yöntemdir. Ýdrar yolundan (üretra) optik bir aletle girilerek 8-10 kat büyütülmüþ görüntülerle idrar kesesinin içerisi görülebilir. Fleksibl sistoskopi lokal anestezi ile bile yapýlabilen basit ancak çok deðerli bir taný yöntemidir. Görüntüleme Yöntemleri Mesane tümörü tanýsýnda en basit görüntüleme yöntemi karýndan yapýlan ultrasonografidir (Batýn Ultrasonografisi). Belirli bir büyüklüðe ulaþan tümör ultrasonografide görüntülenebilir,ama yeni baþlamýþ tümörler görüntülenemeyebilir.Hematüri (idrarda kanama) ile gelen hastadan ilaçlý görüntüleme yapýlmalýdýr,ilaçlý görüntüleme olarak IVP ve Bilgisayarlý tomografi kullanýlabilir.. Diðer yöntemler Bilgisayarlý tomografi (CT/BT), Manyetik Rezonans (MRI) ve Ýntravenöz Ürografi’dir (ÝVP).

Ayrýca Pozitron Emisyon Tomografi’si (PET) de bu hastalýðýn yayýlým derecesini göstermede çok yararlýdýr. Evreleme Mesane duvarý 3 ana tabakadan oluþmaktadýr. 1) Mukoza ve Lamina propria 2) Muscularis propria (kas tabakasý)ve 3)seroza.Mesane tümörlerini bu tabakalarýn tutulumuna göre evreleme yapýlýr,evreleme yapýlacak tedavinin þekli ve takibi için çok önemlidir. Ta tümörler mukozaya sýnýrlý,papiller tümör. T1 tümörler ise lamina propria’ya bulaþmýþ tümörlerdir. T2 evresinde yüzeyel kas tabakasý, T3 evresinde de derin kas tabakasý tutulmuþtur,T3a derin kas tabakasýný mikroskopik olarak aþmýþ,T3b mesane duvarýný makroskopik olarak aþmýþ. Karsinoma insitu ( Cis ) denen tümörler de mukozada yerleþik ancak zamanýnda uygun tedavi yapýlmadýðýnda hasta için tehlikeli olabilecek yüksek dereceli kanserlerdir..T4 komþu organlarý tutmuþ ise, Yukarýda tarif edilen klinik evre dýþýnda tümörün davranýþýný belirleyen mikroskobik evreleme de vardýr. Düþük dereceli tümörlerde daha iyi davranýþ beklenirken, yüksek dereceli tümörlerde daha agresiv bir seyir beklenir. Tedavi Mesane tümörü þüphesi olduðunda genel/spinal(belden) anestezi altýnda idrar yolundan girilerek tümör kazýnarak tedavi edilmelidir (Transüretral Rezeksiyon : TUR). Özel bir tel ile elektrokoter yardýmýyla kazýnan tümör dokularý patolojik incelemeye gönderilmelidir. Bazý olgularda idrar kesesinin normal görülen bölgelerinden ve þüpheli görülen alanlardanda parça alýnmalý ve patolojiye gönderilmelidir. Mesane tümörlerinde bir çok tedavi seçeneði vardýr.Evreleme yapýlarak tedaviye gitmek daha iyidir,

MESANE KANSERÝNDE EVRELERE GÖRE TEDAVÝLER Evre 0 mesane kanseri (Karsinoma in situ) Mesanedeki evre 0 mesane kanseri olgularýnda uygulanabilecek tedaviler:

• Transuretral rezeksiyon (TUR)

• TUR ve sonrasýnda mesane içine bölgesel biyolojik tedavi ya da kemoterapi

• Segmental (parsiyel) sistektomi

• Radikal sistektomi Evre 1 mesane kanseri

• Transuretral rezeksiyon (TUR)

• TUR ve sonrasýnda mesane içine bölgesel biyolojik tedavi ya da kemoterapi

• Segmental (parsiyel) sistektomi

• Eksternal (dýþarýdan) radyoterapi veya tek baþýna radyasyon çekirdekçikleri ile radyoterapi Evre 2 mesane kanseri

• Radikal sistektomi ve lenf bezlerinin çýkartýlmas

ý • Radikal sistektomi ile birlikte kemoterapi

• Kemoterapi ile kombine eksternal (dýþarýdan) radyasyon tedavisi

• TUR

• Segmental (parsiyel) sistketomi Evre 3 mesane kanseri

• Radikal sistektomi ve lenf bezlerinin çýkartýlmasý

• Radikal sistektomi ile birlikte kemoterapi • Kemoterapi ile kombine eksternal (dýþarýdan) radyasyon tedavisi Evre 4 mesane kanseri

• Radikal sistektomi

• Þikayetlerin azaltýlmasýna yönelik (palyatif) radyoterapi

• Þikayetlerin azaltýlmasýna yönelik (palyatif) sistektomi

• Sistemik kemoterapi Erken teþhis edilmesi ile tedavi etme þansý yüksektir. Bazý tedavi yöntemleri halen daha klinikte tedavi amacýyla kullanýlan standartlaþmýþ tedaviler iken, bazý tedaviler klinik uygulamalarý için deðerlendirme aþamasýndadýr.

Tedavi þu þekilde

1-Transüretral Rezeksiyon (TUR): Mesane tümörünün sistoskop kullanýlarak çýkarýlmasý.

2-Ýntravezikal Tedavi: Mesane içine ilaç verilerek kanser hücrelerinin öldürülmesine dayanan bir tedavidir.

3-Kemoterapi

4-Radyoterapi

5-Sistektomi: Mesanenin ameliyat ile çýkarýlmasý Yüzeyel tümörlerde (Ta, T1) TUR kalýcý bir iyileþme saðlayabilir. Bazý mesane tümör tipleri TUR gibi cerrahi iþlemlerle tam ortadan kaldýrýlamayabilir. Bu tümörler genellikle yüksek grade’li birden fazla sahada görülen tümörler ve 4 cmden büyük tümörlerdir. Cerrahi iþlem sonrasý mesanede kalan tümör hücrelerinin tekrar çoðalarak tümör oluþturmamasý ve mesanenin daha derin katlarýna ilerleyerek çevre dokulara sýçramamasý için özel týbbi ilaçlar mesane içerisine verilerek kalan tümör hücreleri yok edilebilir. Bu tedavilerin tümüne intravezikal tedaviler denir. Genellikle hastanede yapýlýr.Mesaneye ince bir kateter yerleþtirilir. Uygulanan ilaç ya kanser hücrelerini öldüren “kemoterapotik” ilaçlardýr ya da “BCG” adý verilen tüberküloz aþýsýdýr. Ýlaç mesaneye verildikten sonra mesane içersindeki kanser hücrelerini etkileyebilmesi için bir süre idrar yapmadan beklenilir. Ýntravezikal ilaç verildikten sonra mesanedeki ilacýn kalýþ süresi 1-2 saat olmalýdýr. Mesane içine verilen tedavi sýklýkla haftada bir 6 hafta süreyle uygulanýr. Uygulanan bu haftalýk tedavinizin sonrasýnda size önerilecek zamanlarda kontrole gelmeniz ve koruyucu tedavilerinize devam etmeniz gerekir. Tedavi sonrasýnda sýklýkla 3 ayda bir sistoskopi ve idrar sitolojisi tetkiklerinizi yaptýrmanýz gerekir.

Ýntravezikal tedavi amacýyla, günümüzde en sýk kullanýlan ilaçlar, Mitomycin-C, Thiotepa, Doxorubicin, Bacillus Calmette-Guerin (BCG) dir. Tümör adele tabakalarýna tutmuþ ise (T2, T3) özellikle genç ve genel durumu iyi olan hastalarda mesanenin tamamen çýkartýlmasý (Radikal Sistektomi) ve ardýndan barsaktan mesane yapýlmasý en ideal tedavi yöntemidir. Bu ameliyat sonrasý ortotopik mesane (idrar yoluna baðlanan barsak mesane) uygun hastalarda hasta konforu açýsýndan en iyi yöntemdir. Buna uygun olmayan hastalarda ileal loop (karýnda idrar torbasý taþýnan yöntem) yapýlmalýdýr. Bu ameliyatlar günümüzde laparoskopik hatta robotik olarak da yapýlmaktadýr. Sistektomi Nedir Ve Nasýl Uygulanýr? Mesane kas tabakasýna yayýlmýþ ama uzak dokulara yayýlmamýþ hastalýðý olanlarda kullanýlan bir tedavi yöntemidir. Uzak dokulara yayýlýmý olan ama tümöre baðlý aþýrý derecede kanamasý olan hastalarda da kullanýlabilir.

Sistektomi 2 þekilde uygulanýr;

Parsiyel (kýsmi) sistektomi: Mesanenin yan veya kubbesinde, mesane duvarýna yayýlmýþ tümörü olan hastalar veya mesane divertikülü içerisinde tümörü olan hastalar parsiyel sistektomi adaylarýdýr. Mesanenin bir bölümünün çýkarýlmasý esasýna dayanýr.

Parsiyel sistektomi sonrasý hastalar mesanesinde yeteri kadar idrar biriktiremeyebilirler. Bu durum çoðu hastada geçiciyken bazen kalýcý olabilir. Radikal sistektomi: Cerrahi olarak tüm mesanenin çýkarýlmasýdýr. Yüksek gradeli, yüksek evreli kanseri olan hastalarda uygulanýr. Erkekte; mesane ve çevre yað dokularý, mesaneye komþu karýn zarý (periton), prostat ve seminal veziküller, kadýnda; mesane ve çevre yað dokusu, mesaneye komþu karýn zarý (periton), rahim aðzý (cervix), rahim (uterus), vajina ön duvarý, idrar yolu (urethra) ve yumurtalýklar (overler) rezeke edilmektedir. Radikal sistektomi yapýlan bayanlar rahim alýndýðýndan; erkeklerde prostat ve er bezi (seminal veziküller) alýndýðýndan meni idrar yoluna boþaltýlamadýðý için çocuk sahibi olamazlar. Eðer erkekte prostat içinden geçen idrar yolunda kanser yayýlýmý söz konusu ise mesane ile birlikte tüm idrar yolu da çýkarýlmalýdýr. Kemoterapi ve radyoterapi Ameliyat ile tedavi edilemeyecek derecede yayýlýmý olan veya ameliyat sonrasý vücuda yayýlma tespit edilen hastalarda kemoterapi kullanýlýr. Mesane kas tabakasýna yayýlýmý olan hastalarda radikal sistektomi (mesanenin tamamen çýkarýlmasý) veya radikal radyoterapi (þua tedavisi) sonrasýnda %30-40 oranýnda uzak metastaz görülür. Bu hastalara tedavi verilmez ise yaþam süresi oldukça sýnýrlýdýr. Mesane kanserinde diðer bir tedavi seçeneðidir. Radyasyon enerjisi kanser hücrelerini öldürür. Bu etki doza baðlýdýr. Radyasyon tedavisi tek baþýna ya da kemoterapi ile kombine yada cerrahi tedavi öncesinde kullanýlabilir. Tedaviyi planlayan doktor sizin için bir plan hazýrlayacaktýr. Bu planlama hastalýðýnýz ve saðlýk durumunuz göz önünde bulundurarak hazýrlanýr.

Radyasyon mesaneye direkt uygulanýr ve böylece diðer alanlar daha az etkilenir Mesane Kanserinde Takip Mesane tümörlerinin nüks etme riski daima vardýr,bu nedenle hastalar hekimin önereceði aralýklarla periyodik olarak takip edilmelidir Mesane kanseri hastalarý düzenli aralýklarla kontrole çaðrýlýrlar. Mesanesi alýnmamýþ yüzeyel mesane tümörlü hastalar ameliyat sonrasý ilk yýl 3 ay, 2. yýl 6 ay ve 3. yýldan sonra yýlda bir sistoskopi ile takip edilir. Sistektomili hastalar ise ameliyat sonrasý yýlda bir bilgisayarlý batýn tomografisi ve 6 ayda bir akciðer filmi ve kan tahlilleri ile takip edilir. Kemik aðrýlarý olan hastalarda kanserin kemiðe yayýlýmýný deðerlendirmek için kemik sintigrafisi istenebilir.Takip kanser hastasýna uygulanan tedavinin çok önemli bir parçasýdýr,böylece nüks olursa hemen tedavi edebilme imkaný doðar… Özellikle yüksek dereceli tümörlerde üst üriner sistem yani böbrek pelvisi ve üreter denilen idrarýn biriktiði ve iletildiði kanallarda da benzer tümör çýkma olasýlýðý az da olsa mevcuttur. Bu nedenle böbrekler de 2 yýlda bir incelenmelidir.