Genel Bilgiler
Giriş
DIÞ GEBELÝK
(EKTOPÝK GEBELÝK, EXTRAUTERÝN PREGNANCY)
Giriþ
Ektopik gebelik doðurganlýk çaðýndaki kadýnlarýn karþýlaþtýðý en önemli saðlýk problemlerinden biridir. Dýþ gebelik embriyonun normal yerleþme yeri olan endometrial kavite dýþýna lokalize olmasýdýr ki bu durum çok zaman embriyonun ölümü ile sonuçlanýr. Zamanýnda taný ve tedavisi yapýlmazsa ektopik gebelik hayatý tehlike yaratabilir. Gebeliðe baðlý ölümlerin %9’undan sorumludur. Ayrýca kadýnlarýn gebe kalma þansýný azaltabilir.
Dýþ Gebelik Tanýmý
Ektopik gebelik, döllenmiþ ovumun, tüpler, rahim aðzý (servix), yumurtalýklar, uterin kornular veya abdominal kavite gibi uterin kavite dýþýna implante olmasý durumudur. Bu þekilde anormal yerleþen gebelik kesesi tutunduðu yerden beslenerek giderek büyür. Ektopik gebelik kitlesi büyürken yerleþtiði organýn rüptüre (çatlamasý) olmasýna, þiddetli iç kanamaya ve ölüme sebebiyet verebilir.
Dýþ Gebelik Görülme Sýklýðý
Bütün gebeliklerin ortalama %2’si ektopik gebeliktir.
Dýþ Gebeliðin En Sýk Görüldüðü Yerler
Vakalarýn %80’ i tüplerin ampuller kýsmýnda, %12’si tüba istmik segmentte, %5’i fimbriada, %2 tüplerin kornual ve interstitial bölgesinde, %1.4 abdominal bölgede, %0,2 ovarian ya da servikal gebelik þeklinde görülür.
Dýþ Gebelik Semptomlarý
-Alt abdominal aðrý (kramp tarzýnda)
-Adet gecikmesi
-Vaginal kanama
-Erken gebelik belirtileri (bulantý, baþ dönmesi gibi).
-Memelerde dolgunluk
-Yorgunluk, halsizlik
-Omuz aðrýsý
Dýþ Gebelik Nedenleri
Ektopik gebeliðe zemin hazýrlayan bir çok faktör olmakla birlikte en çok geçirilmiþ pelvik enfeksiyona baðlý olarak ektopik gebelik oluþabilir. Ayrýca daha önceden dýþ gebelik geçirmiþ olmak, üremeye yardýmcý ilaç ve teknikler, rahim içi araç, tübal cerrahi ya da tüp ligasyonundan sonra gebe kalmak, tüplerde görülen inflamatuar hastalýklar, sigara içmek, ilerleyen yaþ gibi çok çeþitli faktörler dýþ gebelik oluþmasýna zemin hazýrlar.
Pelvik Ýnflamatuar Hastalýk
Pelvik inflamatuar hastalýðýn (PID) en sýk nedeni olan Klamidya Trachomatis enfeksiyonudur. Bu enfeksiyon hiç semptom vermediði gibi bazý durumlarda tüplerin, yumurtalýklarýn ve tüm pelvik peritonun iltihabýna yol açabilir. Kadýnlarýn %50’den fazlasý PID geçirdiðinin farkýna bile varmaz. PID’ ye neden olan bir diðer mikroorganizma ise Neisseria Gonore’ dir. Tüplerin iltihaplanmasýna neden olan bu hastalýkta dýþ gebelik olasýlýðý dört kat artar.
Önceden Dýþ Gebelik Geçirmiþ Olmak
Bir kez dýþ gebelik geçirdikten sonra tekrarlayan gebeliklerde dýþ gebelik þansý 7-13 kat artar. Bir kez dýþ gebelik geçirenlerde takip eden gebelikte dýþ gebelik þansý %10-25, intrauterin gebelik þansý ise %50-80’dir.
Üremeye Yardýmcý Ýlaç ve Tekniklere Uygulamak
Yardýmcý üreme teknikleri kullanýldýðýnda dýþ gebelik þansýnýn dört kat arttýðý görülür. Bu durum yardýmcý üreme teknikleri sýrasýnda kullanýlan klomifen sitrat ya da gonadotropin etkisi ile ortaya çýkan yüksek hormon seviyesi ve çok sayýda follikül geliþimine baðlanmaktadýr.
Rahim Ýçi Araç Kullanmak
Rahim Ýçi Araç (RÝA) kullananlarda dýþ gebelik olasýlýðý %3-4’tür. Modern bakýrlý RÝA’larda dýþ gebelik riski artmaz. Progesteron ihtiva eden RÝA kullananlarda dýþ gebelik olasýlýðý, herhangi bir gebelik önleyici metod kullanmayanlara göre daha yüksektir.
Tübal Cerrahi ya da Tüp Ligasyonu Geçirmiþ Olmak
Tüba ile ilgili yapýlan çeþitli operasyonlardan sonra tüba mukozasýnýn uðradýðý hasara baðlý olarak dýþ gebelik olasýlýðý artar.
Özellikle bipolar tübal koterizasyon denilen tübalarýn yakýlarak sterilizasyon saðlandýðý durumlarda, ekseriya operasyondan 1-2 yýl sonra yakma yetersiz kalýrsa fistül formasyonu geliþmekte, bu da sperm geçiþine ve dýþ gebelik oluþmasýna zemin hazýrlamaktadýr. Tüpler baðlandýðýnda, klips ya da ring takýldýðýnda genellikle bu durum görülmez. Tüpler baðlandýktan sonra görülen gebeliklerin ortalama %40’ý dýþ gebelik þeklindedir. Dýþ gebelik nedeniyle operasyon (salpingectomy) geçiren hastalarýn hemen hemen yarýsýnda salpingitis isthmica nodosum denilen tübal kas dokusu hasarýna baðlý olarak, tubal mukozanýn divertikül adý verilen kesecikler oluþturarak tuba içine doðru uzandýðý görülür. Ýnflamatuar hastalýklar, endometriozis gibi durumlar da buna neden olabilir.
Sigara Ýçmek
Sigara içmek ile dýþ gebelik oluþmasý arasýndaki iliþki kesin olarak gösterilmemekle beraber sigara içenlerde yumurtlamanýn gecikmesi, tübal motilitenin deðiþmesi ve immün sistemin zayýflamasý gibi çeþitli nedenlere baðlý olarak dýþ gebelik olasýlýðý içmeyenlere göre ortalama 2-4 kat daha fazla olduðu gözlenmektedir.
Ýleri Yaþ
Dýþ gebelik 15-24 yaþ arasý kadýnlarla karþýlaþtýrýldýðýnda 35-44 yaþlarý arasýnda kadýnlarda 3-4 kat daha fazla görülür. Bunun nedeni ilerleyen yaþ ile birlikte tüplerde görülen myoelektrik aktivitenin giderek azalmasý ve embriyo transferinin yavaþlamasý ile dýþ gebeliðe zemin hazýrlanmasýdýr.
Dýþ Gebelik Labaratuvar Bulgularý
Beta-human chorinonic gonadotropin (beta HCG): Erken saðlýklý intrauterin gebelikte beta HCG serum düzeyi her iki günde bir yaklaþýk iki katýna çýkar. Beta HCG’de bu yükseliþ eðer %66’dan daha az olursa büyük olasýlýkla ektopik gebelikten ya da anormal bir intrauterin gebelikten bahsedilir. Buna raðmen ektopik gebeliklerin %13’ünde beta HCG deðeri iki gün içinde en az %66 yükselebilir, normal saðlýklý gebeliklerin de %15’inde beta HCG iki günün sonunda %66’dan az yükselebilir. Bu nedenle ultrasound ve diðer biyokimyasal markerlar gibi ilave tanýsal modalitelere ihtiyaç vardýr.
Progesteron: Bu amaçla anormal gebelik ile saðlýklý devam eden gebeliði ayýrmak için serum progesteron seviyelerine bakýlmasýnýn da büyük önemi vardýr. Serum progesteron seviyesi gebelik yaþýna baðlý deðildir ve normal ve anormal gebeliklerde ilk trimesterda nispeten deðiþmez kalýr. Progesteron seviyesinin 5 ng/ml’ye eþit ya da daha küçük düzeyleri nonviable gebelik olduðuna iþaret ederken (dýþ ya da anormal gebelikte), 25 ng/ml’den daha büyük deðerler %97-98 oranda dýþ gebelik olmadýðýný gösterir. Buna raðmen IVF gebeliðinde çok sayýda corpus luteum olduðundan ve progesteron tedavisi verilmesinden dolayý kanda bakýlan bu sonuçlar güvenilir olamaz.
Ultrasonografi: Normal gebelik ve dýþ gebeliði ayýrt etmekte en önemli alettir. Beklenen adet tarihi bir hafta geçtiði zaman genellikle gebelik kesesi transvaginal yol ile izlenebilir, embriyo ise ortalama altýncý gebelik haftasýnda izlenebilir. Gebelik kesesi içinde ilk görülen yapý yaklaþýk 3-5 mm parlak ekojenik halka þeklinde yolk sac adý verilen oluþumdur ve bu yapý beþ haftalýk gebelikte izlenebilir. Embriyo ise 5-6 haftalýk gebelikte yolk kesesi kenarýnda bir kalýnlaþma olarak izlenir. Gebelik kesesi ilk olarak, beta HCG deðeri 6000-6500 mlU/ml olduðunda abdominal USG ile, 1500-1800 mlU/ml olduðunda ise transvaginal USG ile görülebilir. Çoðul gebelik durumunda ise gebelik keseleri bu deðerler daha yüksek olduðu zaman ultrasonda izlenebilir. Bazý durumlarda hem normal lokalizasyonlu gebelik (intrauterin gebelik) hem de dýþ gebelik (ekstrauterin gebelik) ayný anda izlenebilir; buna heterotropik gebelik adý verilir. Heterotropik gebelik spontan gebeliklerde 1/4000 -1/3000 oranýnda görülürken, ovulasyon indüksiyonu yapýlan yardýmcý üreme teknikleri kullanýldýðýnda oran 10 kat artar.
Dýþ gebelik durumunda endometrial kavitede desidualize endometrium kanamasýndan dolayý pseudosac denilen eksantrik lokalizasyonlu bir kese izlenir ve yanlýþ olarak intrauterin gebelik kesesi olarak yorumlanabilir. Ektopik gebelik rüptür olduðu zaman ultrasonda cul-de sac boþluðunda serbest mai (kan) izlenir.
Renkli Doppler USG çalýþmalarý ile de ektopik gebelik deðerlendirilebilir.
Dilatasyon ve Küretaj: Ektopik gebeliði ekarte etmenin en kesin yolu intrauterin gebeliði belirlemektir. Eðer intrauterin gebelik bile istenmiyorsa o zaman kürtaj yapmak önemlidir. Beta HCG ve progesteron deðerleri anormal gebeliði gösteriyorsa kürtaj yapýlmalý, kürtaj materyalinin patolojik incelemesinde villus yapýsý tespit edilirse intrauterin ölü gebelik teþhis edilmiþ olur. Eðer villus yoksa dýþ gebelik tanýsý kesinleþir.
Dýþ Gebelikte Ayrýcý Taný
Bir çok hastalýk belirtisi dýþ gebeliðin semptomlarý gösterebilir. Dýþ gebelik tanýsý konmadan önce aþaðýdaki hastalýklarýn olmadýðý ekarte edilmelidir:
-Normal gebelik
-Ýdrar yolu enfeksiyonu
-Yumurtalýk kisti
-Yumurtalýk kist torsiyonu
-Apandisit
-Korpus luteum kist rüptürü
-Tüba iltihabý (salpenjitis)
-Düþük tehdidi
Dýþ Gebelik Tedavisi
Ektopik gebelik erken tespit edilirse bu dönemde kanama olmayacaðý için tedavisi daha kolay olur. Erken taný konulan vakalarda bekleme tedavisi ya da medikal tedavi tercih edilirken, gecikmiþ vakalarda cerrahi tedavi yapýlmaktadýr. Rh uyuþmazlýðý olanlarda daha sonraki gebeliklerde Rh sensitizasyonuna karþý korumak için Rh-immuoglobulin tedavisi verilmelidir.
Expectant management denilen bekleme tedavisinde, hasta yakýndan takip edilirken dýþ gebelik kendi baþýna abort olabilir ve tedavi gerekmeyebilir. Takipte beta HCG hiçbir müdahale yapýlmadan spontan düþer.
Medikal Tedavi: Erken gebelikte gebelik kesesi rüptür olmadýysa ve çapý 30 mm’den büyük deðilse, beta HCG deðeri 5000’den küçükse, embriyoda kalp atýþý yoksa medical tedavi tercih edilir. Bu amaçla en çok methotrexate (50mg/m2) tedavisi uygulanýr.
Methotrexate tedavisinin yan etkilerini takip edilirken ayný zamanda tedavinin baþarýlý olup olmadýðýný anlamak için birkaç hafta seri beta HCG takibi gereklidir. Sonuç sýfýr oluncaya kadar takip edilmelidir. Methotrexate tedavisinin cerrahi riskleri yoktur, tüplere daha az hasar verir, fertilite koruyucu etkisi daha iyidir.
Cerrahi Tedavi: Çok þiddetli dýþ gebelik semptomlarý varsa, dýþ gebelik rüptür olduysa, iç kanama izleniyorsa cerrahi tedavi gereklidir. Rüptüre ektopik gebelik acil bir durum olup genellikle laparoskopik bir cerrahi ile sorun çözülebilir. Cerrahi tedavide ya tüp içine yapýlan bir kesitten dýþ gebelik kitlesi alýnabilir (salpingostomy), ya da dýþ gebelik kitlesinin olduðu tüp segmenti çýkartýlabilir (salpingectomy). Dýþ gebelikte cerrahi tedavi ile daha hýzlý cevap alýnmasýna raðmen gebelik kesesinin lokalizasyonuna ve cerrahinin türüne baðlý olarak tüpler zarar görebilir ve skar dokusu yapýþýklýk olabilir.
Dýþ gebeliði sonlandýrmak için baþvurulan salpingostomy ve methotrexate tedavisi, gelecek gebelikler için kadýn fertilitesini koruma yönünden karþýlaþtýrýldýðýnda, hemen hemen eþit etkiye sahiptir.
Methotrexate tedavisine rezistan olan dýþ gebelik vakalarýnda cerrahi tedaviye geçilir ya da cerrahi tedaviden sonra beta HCG seviyesi sebat ederse methotrexate kullanýlabilir.
Giriþ
DIÞ GEBELÝK
(EKTOPÝK GEBELÝK, EXTRAUTERÝN PREGNANCY)
Giriþ
Ektopik gebelik doðurganlýk çaðýndaki kadýnlarýn karþýlaþtýðý en önemli saðlýk problemlerinden biridir. Dýþ gebelik embriyonun normal yerleþme yeri olan endometrial kavite dýþýna lokalize olmasýdýr ki bu durum çok zaman embriyonun ölümü ile sonuçlanýr. Zamanýnda taný ve tedavisi yapýlmazsa ektopik gebelik hayatý tehlike yaratabilir. Gebeliðe baðlý ölümlerin %9’undan sorumludur. Ayrýca kadýnlarýn gebe kalma þansýný azaltabilir.
Dýþ Gebelik Tanýmý
Ektopik gebelik, döllenmiþ ovumun, tüpler, rahim aðzý (servix), yumurtalýklar, uterin kornular veya abdominal kavite gibi uterin kavite dýþýna implante olmasý durumudur. Bu þekilde anormal yerleþen gebelik kesesi tutunduðu yerden beslenerek giderek büyür. Ektopik gebelik kitlesi büyürken yerleþtiði organýn rüptüre (çatlamasý) olmasýna, þiddetli iç kanamaya ve ölüme sebebiyet verebilir.
Dýþ Gebelik Görülme Sýklýðý
Bütün gebeliklerin ortalama %2’si ektopik gebeliktir.
Dýþ Gebeliðin En Sýk Görüldüðü Yerler
Vakalarýn %80’ i tüplerin ampuller kýsmýnda, %12’si tüba istmik segmentte, %5’i fimbriada, %2 tüplerin kornual ve interstitial bölgesinde, %1.4 abdominal bölgede, %0,2 ovarian ya da servikal gebelik þeklinde görülür.
Dýþ Gebelik Semptomlarý
-Alt abdominal aðrý (kramp tarzýnda)
-Adet gecikmesi
-Vaginal kanama
-Erken gebelik belirtileri (bulantý, baþ dönmesi gibi).
-Memelerde dolgunluk
-Yorgunluk, halsizlik
-Omuz aðrýsý
Dýþ Gebelik Nedenleri
Ektopik gebeliðe zemin hazýrlayan bir çok faktör olmakla birlikte en çok geçirilmiþ pelvik enfeksiyona baðlý olarak ektopik gebelik oluþabilir. Ayrýca daha önceden dýþ gebelik geçirmiþ olmak, üremeye yardýmcý ilaç ve teknikler, rahim içi araç, tübal cerrahi ya da tüp ligasyonundan sonra gebe kalmak, tüplerde görülen inflamatuar hastalýklar, sigara içmek, ilerleyen yaþ gibi çok çeþitli faktörler dýþ gebelik oluþmasýna zemin hazýrlar.
Pelvik Ýnflamatuar Hastalýk
Pelvik inflamatuar hastalýðýn (PID) en sýk nedeni olan Klamidya Trachomatis enfeksiyonudur. Bu enfeksiyon hiç semptom vermediði gibi bazý durumlarda tüplerin, yumurtalýklarýn ve tüm pelvik peritonun iltihabýna yol açabilir. Kadýnlarýn %50’den fazlasý PID geçirdiðinin farkýna bile varmaz. PID’ ye neden olan bir diðer mikroorganizma ise Neisseria Gonore’ dir. Tüplerin iltihaplanmasýna neden olan bu hastalýkta dýþ gebelik olasýlýðý dört kat artar.
Önceden Dýþ Gebelik Geçirmiþ Olmak
Bir kez dýþ gebelik geçirdikten sonra tekrarlayan gebeliklerde dýþ gebelik þansý 7-13 kat artar. Bir kez dýþ gebelik geçirenlerde takip eden gebelikte dýþ gebelik þansý %10-25, intrauterin gebelik þansý ise %50-80’dir.
Üremeye Yardýmcý Ýlaç ve Tekniklere Uygulamak
Yardýmcý üreme teknikleri kullanýldýðýnda dýþ gebelik þansýnýn dört kat arttýðý görülür. Bu durum yardýmcý üreme teknikleri sýrasýnda kullanýlan klomifen sitrat ya da gonadotropin etkisi ile ortaya çýkan yüksek hormon seviyesi ve çok sayýda follikül geliþimine baðlanmaktadýr.
Rahim Ýçi Araç Kullanmak
Rahim Ýçi Araç (RÝA) kullananlarda dýþ gebelik olasýlýðý %3-4’tür. Modern bakýrlý RÝA’larda dýþ gebelik riski artmaz. Progesteron ihtiva eden RÝA kullananlarda dýþ gebelik olasýlýðý, herhangi bir gebelik önleyici metod kullanmayanlara göre daha yüksektir.
Tübal Cerrahi ya da Tüp Ligasyonu Geçirmiþ Olmak
Tüba ile ilgili yapýlan çeþitli operasyonlardan sonra tüba mukozasýnýn uðradýðý hasara baðlý olarak dýþ gebelik olasýlýðý artar.
Özellikle bipolar tübal koterizasyon denilen tübalarýn yakýlarak sterilizasyon saðlandýðý durumlarda, ekseriya operasyondan 1-2 yýl sonra yakma yetersiz kalýrsa fistül formasyonu geliþmekte, bu da sperm geçiþine ve dýþ gebelik oluþmasýna zemin hazýrlamaktadýr. Tüpler baðlandýðýnda, klips ya da ring takýldýðýnda genellikle bu durum görülmez. Tüpler baðlandýktan sonra görülen gebeliklerin ortalama %40’ý dýþ gebelik þeklindedir. Dýþ gebelik nedeniyle operasyon (salpingectomy) geçiren hastalarýn hemen hemen yarýsýnda salpingitis isthmica nodosum denilen tübal kas dokusu hasarýna baðlý olarak, tubal mukozanýn divertikül adý verilen kesecikler oluþturarak tuba içine doðru uzandýðý görülür. Ýnflamatuar hastalýklar, endometriozis gibi durumlar da buna neden olabilir.
Sigara Ýçmek
Sigara içmek ile dýþ gebelik oluþmasý arasýndaki iliþki kesin olarak gösterilmemekle beraber sigara içenlerde yumurtlamanýn gecikmesi, tübal motilitenin deðiþmesi ve immün sistemin zayýflamasý gibi çeþitli nedenlere baðlý olarak dýþ gebelik olasýlýðý içmeyenlere göre ortalama 2-4 kat daha fazla olduðu gözlenmektedir.
Ýleri Yaþ
Dýþ gebelik 15-24 yaþ arasý kadýnlarla karþýlaþtýrýldýðýnda 35-44 yaþlarý arasýnda kadýnlarda 3-4 kat daha fazla görülür. Bunun nedeni ilerleyen yaþ ile birlikte tüplerde görülen myoelektrik aktivitenin giderek azalmasý ve embriyo transferinin yavaþlamasý ile dýþ gebeliðe zemin hazýrlanmasýdýr.
Dýþ Gebelik Labaratuvar Bulgularý
Beta-human chorinonic gonadotropin (beta HCG): Erken saðlýklý intrauterin gebelikte beta HCG serum düzeyi her iki günde bir yaklaþýk iki katýna çýkar. Beta HCG’de bu yükseliþ eðer %66’dan daha az olursa büyük olasýlýkla ektopik gebelikten ya da anormal bir intrauterin gebelikten bahsedilir. Buna raðmen ektopik gebeliklerin %13’ünde beta HCG deðeri iki gün içinde en az %66 yükselebilir, normal saðlýklý gebeliklerin de %15’inde beta HCG iki günün sonunda %66’dan az yükselebilir. Bu nedenle ultrasound ve diðer biyokimyasal markerlar gibi ilave tanýsal modalitelere ihtiyaç vardýr.
Progesteron: Bu amaçla anormal gebelik ile saðlýklý devam eden gebeliði ayýrmak için serum progesteron seviyelerine bakýlmasýnýn da büyük önemi vardýr. Serum progesteron seviyesi gebelik yaþýna baðlý deðildir ve normal ve anormal gebeliklerde ilk trimesterda nispeten deðiþmez kalýr. Progesteron seviyesinin 5 ng/ml’ye eþit ya da daha küçük düzeyleri nonviable gebelik olduðuna iþaret ederken (dýþ ya da anormal gebelikte), 25 ng/ml’den daha büyük deðerler %97-98 oranda dýþ gebelik olmadýðýný gösterir. Buna raðmen IVF gebeliðinde çok sayýda corpus luteum olduðundan ve progesteron tedavisi verilmesinden dolayý kanda bakýlan bu sonuçlar güvenilir olamaz.
Ultrasonografi: Normal gebelik ve dýþ gebeliði ayýrt etmekte en önemli alettir. Beklenen adet tarihi bir hafta geçtiði zaman genellikle gebelik kesesi transvaginal yol ile izlenebilir, embriyo ise ortalama altýncý gebelik haftasýnda izlenebilir. Gebelik kesesi içinde ilk görülen yapý yaklaþýk 3-5 mm parlak ekojenik halka þeklinde yolk sac adý verilen oluþumdur ve bu yapý beþ haftalýk gebelikte izlenebilir. Embriyo ise 5-6 haftalýk gebelikte yolk kesesi kenarýnda bir kalýnlaþma olarak izlenir. Gebelik kesesi ilk olarak, beta HCG deðeri 6000-6500 mlU/ml olduðunda abdominal USG ile, 1500-1800 mlU/ml olduðunda ise transvaginal USG ile görülebilir. Çoðul gebelik durumunda ise gebelik keseleri bu deðerler daha yüksek olduðu zaman ultrasonda izlenebilir. Bazý durumlarda hem normal lokalizasyonlu gebelik (intrauterin gebelik) hem de dýþ gebelik (ekstrauterin gebelik) ayný anda izlenebilir; buna heterotropik gebelik adý verilir. Heterotropik gebelik spontan gebeliklerde 1/4000 -1/3000 oranýnda görülürken, ovulasyon indüksiyonu yapýlan yardýmcý üreme teknikleri kullanýldýðýnda oran 10 kat artar.
Dýþ gebelik durumunda endometrial kavitede desidualize endometrium kanamasýndan dolayý pseudosac denilen eksantrik lokalizasyonlu bir kese izlenir ve yanlýþ olarak intrauterin gebelik kesesi olarak yorumlanabilir. Ektopik gebelik rüptür olduðu zaman ultrasonda cul-de sac boþluðunda serbest mai (kan) izlenir.
Renkli Doppler USG çalýþmalarý ile de ektopik gebelik deðerlendirilebilir.
Dilatasyon ve Küretaj: Ektopik gebeliði ekarte etmenin en kesin yolu intrauterin gebeliði belirlemektir. Eðer intrauterin gebelik bile istenmiyorsa o zaman kürtaj yapmak önemlidir. Beta HCG ve progesteron deðerleri anormal gebeliði gösteriyorsa kürtaj yapýlmalý, kürtaj materyalinin patolojik incelemesinde villus yapýsý tespit edilirse intrauterin ölü gebelik teþhis edilmiþ olur. Eðer villus yoksa dýþ gebelik tanýsý kesinleþir.
Dýþ Gebelikte Ayrýcý Taný
Bir çok hastalýk belirtisi dýþ gebeliðin semptomlarý gösterebilir. Dýþ gebelik tanýsý konmadan önce aþaðýdaki hastalýklarýn olmadýðý ekarte edilmelidir:
-Normal gebelik
-Ýdrar yolu enfeksiyonu
-Yumurtalýk kisti
-Yumurtalýk kist torsiyonu
-Apandisit
-Korpus luteum kist rüptürü
-Tüba iltihabý (salpenjitis)
-Düþük tehdidi
Dýþ Gebelik Tedavisi
Ektopik gebelik erken tespit edilirse bu dönemde kanama olmayacaðý için tedavisi daha kolay olur. Erken taný konulan vakalarda bekleme tedavisi ya da medikal tedavi tercih edilirken, gecikmiþ vakalarda cerrahi tedavi yapýlmaktadýr. Rh uyuþmazlýðý olanlarda daha sonraki gebeliklerde Rh sensitizasyonuna karþý korumak için Rh-immuoglobulin tedavisi verilmelidir.
Expectant management denilen bekleme tedavisinde, hasta yakýndan takip edilirken dýþ gebelik kendi baþýna abort olabilir ve tedavi gerekmeyebilir. Takipte beta HCG hiçbir müdahale yapýlmadan spontan düþer.
Medikal Tedavi: Erken gebelikte gebelik kesesi rüptür olmadýysa ve çapý 30 mm’den büyük deðilse, beta HCG deðeri 5000’den küçükse, embriyoda kalp atýþý yoksa medical tedavi tercih edilir. Bu amaçla en çok methotrexate (50mg/m2) tedavisi uygulanýr.
Methotrexate tedavisinin yan etkilerini takip edilirken ayný zamanda tedavinin baþarýlý olup olmadýðýný anlamak için birkaç hafta seri beta HCG takibi gereklidir. Sonuç sýfýr oluncaya kadar takip edilmelidir. Methotrexate tedavisinin cerrahi riskleri yoktur, tüplere daha az hasar verir, fertilite koruyucu etkisi daha iyidir.
Cerrahi Tedavi: Çok þiddetli dýþ gebelik semptomlarý varsa, dýþ gebelik rüptür olduysa, iç kanama izleniyorsa cerrahi tedavi gereklidir. Rüptüre ektopik gebelik acil bir durum olup genellikle laparoskopik bir cerrahi ile sorun çözülebilir. Cerrahi tedavide ya tüp içine yapýlan bir kesitten dýþ gebelik kitlesi alýnabilir (salpingostomy), ya da dýþ gebelik kitlesinin olduðu tüp segmenti çýkartýlabilir (salpingectomy). Dýþ gebelikte cerrahi tedavi ile daha hýzlý cevap alýnmasýna raðmen gebelik kesesinin lokalizasyonuna ve cerrahinin türüne baðlý olarak tüpler zarar görebilir ve skar dokusu yapýþýklýk olabilir.
Dýþ gebeliði sonlandýrmak için baþvurulan salpingostomy ve methotrexate tedavisi, gelecek gebelikler için kadýn fertilitesini koruma yönünden karþýlaþtýrýldýðýnda, hemen hemen eþit etkiye sahiptir.
Methotrexate tedavisine rezistan olan dýþ gebelik vakalarýnda cerrahi tedaviye geçilir ya da cerrahi tedaviden sonra beta HCG seviyesi sebat ederse methotrexate kullanýlabilir.