Genel Bilgiler

Giriş

GEBELÝKTE GÖRÜLEN CÝLT KAÞINTILARI

Gebelikte Kaþýntý Yapan Hastalýklar:

1.Gebeliðin intrahepatik kolestazý (GÝHK)

2.Gebeliðe özgü cilt hastalýklarý

3.Ýlaç ve diðer allerjik reaksiyonlar

4. Gebelikten önce var olan cilt hastalýðý

5. Viral hepatitler

6. Sistemik hastalýklara baðlý kaþýntýlar (karaciðer, böbrek, troid hastalýðý vs)

7. Cilt çatlaklarýna baðlý kaþýntýlar

8. Hepatit ve bilirubin yüksekliði ile seyreden diðer hastalýklar

9. Gebelik ürtikeri - gebeliðin kaþýntýlý dermatozu - PUPPP hastalýðý

Yukarda görüldüðü gibi gebelikte çok çeþitli nedenlere baðlý olarak vücudun deðiþik kýsýmlarýnda (dýþ genital organlar, göðüs, karýn, bacaklar vs) kaþýntýlar ile sýk sýk karþýlaþýlýr. Bu makalede gebelerde özellikle üçüncü tremester denilen son üç ayda karþýlaþýlan ve þiddetli ve ýsrarlý kaþýntýlar ile gebelerin yaþam kalitesini bozan iki önemli gebelik kaþýntýsý üzerinde durulacaktýr. Bu kaþýntýlarý “Gebeliðin Ýntrahepatik Kolestazý (GÝHK)” ve “Gebeliðin Kaþýntýlý Dermatozu (PUPPP Hastalýðý)” baþlýklarý altýnda inceleyeceðiz.

GEBELÝÐÝN ÝNTRAHEPATÝK KOLESTAZI (GÝHK)

GÝHK, gebeliðin ikinci yarýsýnda plasentada yapýlan östrojen ve progesteron hormonlarýnýn etkisi ile, safra tuzlarýnýn karaciðerden atýlýmýnýn engellemesi sonucu yaygýn kaþýntý ile ortaya çýkan bir karaciðer hastalýðýdýr. En sýk son üç ayda genellikle gebeliðin 32.-36.haftasýnda ortaya çýkan, ortalama 1/600-1/1000 gebede görülen kaþýntýlý bir durumdur. GÝHK karaciðer hastalýðýnýn belirtisi olabilir. Bu hastalýkta artan gebelik hormonlarýnýn etkisiyle safra kanallarýnda akým yavaþlamakta ve böylece kanda artan safra asitleri ciltte birikerek kaþýntýya neden olmaktadýr. Kaþýntý þiddetli olur. Hastalýk normalde döküntüye neden olmaz ancak þiddetli kaþýnma sonucu ciltte kýzarýklýklar, týrnak izleri olur. Avuç içlerinde ve ayak tabanýnda döküntü olmadýðý halde kaþýntý olmasý, kaþýntýnýn önce karýn cildinde baþlamasý ve gebeliðin üçüncü tremesterde olmasý GÝHK tanýsýný düþündürür. GÝHK hastalýðý, avuç içi ve tabanlarda ve vücudun diðer kýsýmlarýnda kaþýntýlarýn olmasý, kaþýnmalarýn gece görülmesi, idrarda koyulaþma, dýþkýnýn açýk renk olmasý, pýhtýlaþma zamanýnýn uzamasý, halsizlik, yorgunluk, iþtahsýzlýk, erken doðum eylemi baþlangýcý, sarýlýk gibi bulgularla seyreder. Ýlk belirti genellikle kaþýntý olmasýna raðmen, ileri durumlarda kaþýntýdan birkaç gün sonra safra kanallarýnda týkanýklýk, kanda bilirubin artýþý ile GÝHK tanýsý konulan gebelerin %10-15’inde hastalýða sarýlýk eþlik eder.

Tek baþýna kaþýntý gebeliðin seyrini etkilemez, beraberinde sarýlýk olmasý durumunda gebeliðin daha yakýn takibi gerekir. Ayrýca vitamin K emiliminin bozulmasý nedeniyle kanamaya meyil söz konusudur. Annede kanda artan safra tuzlarý ve bilirubin bebeði strese sokar.

GÝHK, bebekte geliþme geriliði, yüksek oranda mekonyumla boyanma, doðum öncesi anormal fetal kalp atým hýzý, erken doðum ve hatta anne karnýnda ölüme neden olabilir. Tanýsý klinik ve GÝHK’a özgü kan testleri ile konur.

Þiddetli kolestazda bebeði riske atmamak için yakýn takip ile bebeðin akciðer matürasyonu tamamlanýr tamamlanmaz doðum planlanmalýdýr; genellikle 38. haftada doðum yaptýrýlmalýdýr. Fetal ölüm ani olabiliyor ve NST ile önceden tahmin edilemiyor. Bu nedenle akciðer matürasyonu görülür görülmez doðum baþlatýlmalýdýr. Yeni doðan ünitesi GÝHK yönünden haberdar edilmeli ve yeni doðan bebek. anemi, trombositopeni, hipoalbüminemi, hipotroidi yönlerinden yakýn takip edilmelidir.

Gebelik kaþýntýsý genellikle doðumdan iki hafta sonra kaybolur ancak takip eden gebelikte tekrarlamak olasýlýðý yüksektir. Hastalýðý geçiren anne adaylarý doðum kontrol hapý (OC) kullandýklarý zaman da ayný belirtiler ortaya çýkabileceðinden bu konuda uyarýlmalýdýr.

GÝHK’ýn Diðer Kolestaz Yapan Hastalýklarla Karýþtýðý Durumlar:

GÝHK tanýsý konulduðunda diðer kolestaz yapan hastalýklardan mutlaka ayrýcý tanýsýnýn yapýlmasý gerekir. GÝHK tanýsý konulan gebeler, preeklampsi, eklampsi, HELLP sendromu, gebeliðin akut yaðlý karaciðeri, viral hepatitler, ilaca baðlý hepatitler gibi karaciðer fonksiyon testlerinin yükseldiði hastalýklar yönünden deðerlendirilmeli ve bu durumlarýn olmadýðý ekarte edilmelidir. Gebelik kaþýntýsý özellikle sýk rastlandýðý için preeklampsi seyrinde geliþen karaciðer tutulumundan ayýrt edilmelidir. Peeklampside tansiyon yüksek olur ve idrarda protein kaybý olur. Besin allerjisi gibi kaþýntý yapan durumlar da göz ardý edilmemelidir. Ayrýca hipotroidi, CMV hepatiti, Galaktozemi ve Nieman Pick hastalýðý neonatal kolestaza neden olabilir. Hipotroidi de HRT baþlayýnca kolestaz bulgularý bir süre sonra düzelebilir. CMV hepatiti saptanan olguda Gansiklovir tedavisi uygulanmýþ ve baþarýlý sonuçlar alýnmýþtýr. Kaþýntý ile birlikte cilt lezyonu yoksa GÝHK düþünülür, sarýlýk da olabilir. Kaþýntý ve ciltte kabarýk lezyonlar varsa gebeliðe özgü kaþýntý yapan diðer nedenler; allerjik reaksiyonlar, ilaç reaksiyonlarý ve hepatitlere baðlý ürtiker düþünülmelidir.

GÝHK Tanýsýný Doðrulamak Ýçin Ýstenen Laboratuvar Tetkikleri:

Biyokimyasal parametreler karakteristik olarak deðiþir. Karaciðer fonksiyon testleri, total safra asitleri, alkalin fosfataz düzeylerinde artýþ gözlenir. GÝHK tanýsýnda özellikle istenen laboratuvar tetkikleri þunlardýr:

-Üst batýn, safra kesesi USG

-Hemogram

-Tam idrar tetkiki

-ALT, AST

-Total bilirubin

-Direk bilirubin

-Alkalen fosfataz

-Total protein

-Amilaz

GÝHK Tedavisi:

Ursodeoksikolik asit (UDCA) gibi ilaçlar verilir. Ursodeoksikolik asit tedavisi: Kolestaz ve kaþýntýnýn tedavisinde karaciðer enzimlerini toparlar, kaþýntýyý azaltýr, biyokimyasal deðerleri ve karaciðer histolojisini iyileþtirir.

Kolesteramin: Kolestran toz: Kolesteramin:kaþýntýyý azaltýr. Kolesteramin ve kanamaya karþý K vitamini verilebilir, þikayetler bir haftada kaybolur.

S-adenozil-metionin:Kaþýntýyý önlemekte ve safra tuzlarýný düþürmekte etkili olur.

Kaþýntý losyonlarý, merhemler: Gebelik kaþýntýsý; bölgesel krem, merhem (kortizonlu krem) losyon, oral alýnan tabletler ile tedavi edilir. Yüksek doz oral steroidler, gebelik kolestazýnda kullanýlabilen diðer tedavi seçenekleridir. Kaþýntý için bazý losyonlar, antihistaminik ilaçlar kullanýlabilir.

Yaðda eriyen vitaminler, Omega 3 + ADE 200 ml balýk yaðý

Demir desteði verilmelidir.

Vitamin K: Doðum esnasýnda kullanýlabilir.

Gebeliðin sonlandýrýlmasý: Karaciðer fonksiyon testleri, ultrasound ve NST ile yakýn takip nedeniyle ölü doðum genellikle olmaz. GÝHK vakalarýnda; C/S oraný %65, indüksiyon ile doðum %38, preterm doðum oraný %58. Gebelik 38. haftanýn ötesine geçirilmemelidir, bu sýrada fetüs akciðer matürasyonu geliþmiþ kabul edilir. GÝHK için baþlanan tedavi doðuma kadar ayný dozda devam ettirilir. NST ve umblikal arter Doppler ve USG ile takip, 38. haftada C/S ile doðum yaptýrýlmalýdýr. Kan biyokimyasý doðumdan iki hafta sonra düzelir.

GEBELÝK ÜRTÝKERÝ - GEBELÝÐÝN KAÞINTILI DERMATOZU

PUPPP HASTALIÐI 

PUPPP ( Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy) gebelikte papül ve plak þeklinde kýrmýzý ve kabarýk lezyonlarla seyreden gebeliðe özgü kaþýntýlý bir hastalýktýr. Gecikmiþ bir aþýrý duyarlýk reaksiyonu olup iltihabi bir reaksiyon olarak düþünülmektedir. Bebekten anneye geçen hücrelerin cilde yerleþerek kaþýntýya neden olduðu ileri sürülmüþtür. Ayrýca gebelikte artan östrojen ve progesteron hormonlarýnýn da bu iltihabi reaksiyonu tetikleyebileceði ileri sürülmektedir. Hastalýk 130 ila 300 gebelikte bir görülen gebelikte sýklýkla rastlanan bir cilt hastalýðýdýr. Gebeliðin son aylarýnda baþlar, ciltte döküntüler þeklinde izlenir. Ýlk önce göbek deliði etrafýnda baþlayan döküntüler özellikle cilt çatlaklarýna yerleþerek daha sonra gövde, kol, bacak, kalça, uyluk ve daha aþaðýlara yayýlýr ve oldukça kaþýntýlýdýr. Lezyonlar kýzarýk, papiller yapýda su dolu kabarcýklar gibi deðiþik þekillerde görülür. Ýleri durumlarda yüz bölgesi hariç vücudun her bölgesine yayýlabilir. PUPPP lezyonlarý yüzde nadiren görülürken ancak avuç içi ve ayaklarda görülmez. Lezyonlar iyileþtikten sonra yerinde koyu bir iz kalabilir. PUPPP ile gebelikte gebeliðin 35. haftasýndan sonra ve nadiren de doðumdan sonra görülür. Genellikle ilk gebelikte görülür, ailevi eðilim yoktur, diðer gebelikte tekrarlama eðilimi düþüktür.

PUPPP Tedavisi:

Tedavide kortizonlu kremler, ýlýk karbonatlý banyolar faydalý olur. Hafif vakalarda lokal merhemler (antihistaminik, steroid) ve oral antihistaminik ilaçlar kullanýlýr. Tedaviye yanýt vermeyen daha ciddi vakalarda steroidler oral verilebilir. Hastalýðýn bebek üzerine olumsuz etkisi görülmez. Tedaviye yanýt vermeyen hastalarda erken doðum önerilmez; cilt lezyonlarý doðumu takip eden günlerde hýzla kaybolur.

Giriþ

GEBELÝKTE GÖRÜLEN CÝLT KAÞINTILARI

Gebelikte Kaþýntý Yapan Hastalýklar:

1.Gebeliðin intrahepatik kolestazý (GÝHK)

2.Gebeliðe özgü cilt hastalýklarý

3.Ýlaç ve diðer allerjik reaksiyonlar

4. Gebelikten önce var olan cilt hastalýðý

5. Viral hepatitler

6. Sistemik hastalýklara baðlý kaþýntýlar (karaciðer, böbrek, troid hastalýðý vs)

7. Cilt çatlaklarýna baðlý kaþýntýlar

8. Hepatit ve bilirubin yüksekliði ile seyreden diðer hastalýklar

9. Gebelik ürtikeri - gebeliðin kaþýntýlý dermatozu - PUPPP hastalýðý

Yukarda görüldüðü gibi gebelikte çok çeþitli nedenlere baðlý olarak vücudun deðiþik kýsýmlarýnda (dýþ genital organlar, göðüs, karýn, bacaklar vs) kaþýntýlar ile sýk sýk karþýlaþýlýr. Bu makalede gebelerde özellikle üçüncü tremester denilen son üç ayda karþýlaþýlan ve þiddetli ve ýsrarlý kaþýntýlar ile gebelerin yaþam kalitesini bozan iki önemli gebelik kaþýntýsý üzerinde durulacaktýr. Bu kaþýntýlarý “Gebeliðin Ýntrahepatik Kolestazý (GÝHK)” ve “Gebeliðin Kaþýntýlý Dermatozu (PUPPP Hastalýðý)” baþlýklarý altýnda inceleyeceðiz.

GEBELÝÐÝN ÝNTRAHEPATÝK KOLESTAZI (GÝHK)

GÝHK, gebeliðin ikinci yarýsýnda plasentada yapýlan östrojen ve progesteron hormonlarýnýn etkisi ile, safra tuzlarýnýn karaciðerden atýlýmýnýn engellemesi sonucu yaygýn kaþýntý ile ortaya çýkan bir karaciðer hastalýðýdýr. En sýk son üç ayda genellikle gebeliðin 32.-36.haftasýnda ortaya çýkan, ortalama 1/600-1/1000 gebede görülen kaþýntýlý bir durumdur. GÝHK karaciðer hastalýðýnýn belirtisi olabilir. Bu hastalýkta artan gebelik hormonlarýnýn etkisiyle safra kanallarýnda akým yavaþlamakta ve böylece kanda artan safra asitleri ciltte birikerek kaþýntýya neden olmaktadýr. Kaþýntý þiddetli olur. Hastalýk normalde döküntüye neden olmaz ancak þiddetli kaþýnma sonucu ciltte kýzarýklýklar, týrnak izleri olur. Avuç içlerinde ve ayak tabanýnda döküntü olmadýðý halde kaþýntý olmasý, kaþýntýnýn önce karýn cildinde baþlamasý ve gebeliðin üçüncü tremesterde olmasý GÝHK tanýsýný düþündürür. GÝHK hastalýðý, avuç içi ve tabanlarda ve vücudun diðer kýsýmlarýnda kaþýntýlarýn olmasý, kaþýnmalarýn gece görülmesi, idrarda koyulaþma, dýþkýnýn açýk renk olmasý, pýhtýlaþma zamanýnýn uzamasý, halsizlik, yorgunluk, iþtahsýzlýk, erken doðum eylemi baþlangýcý, sarýlýk gibi bulgularla seyreder. Ýlk belirti genellikle kaþýntý olmasýna raðmen, ileri durumlarda kaþýntýdan birkaç gün sonra safra kanallarýnda týkanýklýk, kanda bilirubin artýþý ile GÝHK tanýsý konulan gebelerin %10-15’inde hastalýða sarýlýk eþlik eder.

Tek baþýna kaþýntý gebeliðin seyrini etkilemez, beraberinde sarýlýk olmasý durumunda gebeliðin daha yakýn takibi gerekir. Ayrýca vitamin K emiliminin bozulmasý nedeniyle kanamaya meyil söz konusudur. Annede kanda artan safra tuzlarý ve bilirubin bebeði strese sokar.

GÝHK, bebekte geliþme geriliði, yüksek oranda mekonyumla boyanma, doðum öncesi anormal fetal kalp atým hýzý, erken doðum ve hatta anne karnýnda ölüme neden olabilir. Tanýsý klinik ve GÝHK’a özgü kan testleri ile konur.

Þiddetli kolestazda bebeði riske atmamak için yakýn takip ile bebeðin akciðer matürasyonu tamamlanýr tamamlanmaz doðum planlanmalýdýr; genellikle 38. haftada doðum yaptýrýlmalýdýr. Fetal ölüm ani olabiliyor ve NST ile önceden tahmin edilemiyor. Bu nedenle akciðer matürasyonu görülür görülmez doðum baþlatýlmalýdýr. Yeni doðan ünitesi GÝHK yönünden haberdar edilmeli ve yeni doðan bebek. anemi, trombositopeni, hipoalbüminemi, hipotroidi yönlerinden yakýn takip edilmelidir.

Gebelik kaþýntýsý genellikle doðumdan iki hafta sonra kaybolur ancak takip eden gebelikte tekrarlamak olasýlýðý yüksektir. Hastalýðý geçiren anne adaylarý doðum kontrol hapý (OC) kullandýklarý zaman da ayný belirtiler ortaya çýkabileceðinden bu konuda uyarýlmalýdýr.

GÝHK’ýn Diðer Kolestaz Yapan Hastalýklarla Karýþtýðý Durumlar:

GÝHK tanýsý konulduðunda diðer kolestaz yapan hastalýklardan mutlaka ayrýcý tanýsýnýn yapýlmasý gerekir. GÝHK tanýsý konulan gebeler, preeklampsi, eklampsi, HELLP sendromu, gebeliðin akut yaðlý karaciðeri, viral hepatitler, ilaca baðlý hepatitler gibi karaciðer fonksiyon testlerinin yükseldiði hastalýklar yönünden deðerlendirilmeli ve bu durumlarýn olmadýðý ekarte edilmelidir. Gebelik kaþýntýsý özellikle sýk rastlandýðý için preeklampsi seyrinde geliþen karaciðer tutulumundan ayýrt edilmelidir. Peeklampside tansiyon yüksek olur ve idrarda protein kaybý olur. Besin allerjisi gibi kaþýntý yapan durumlar da göz ardý edilmemelidir. Ayrýca hipotroidi, CMV hepatiti, Galaktozemi ve Nieman Pick hastalýðý neonatal kolestaza neden olabilir. Hipotroidi de HRT baþlayýnca kolestaz bulgularý bir süre sonra düzelebilir. CMV hepatiti saptanan olguda Gansiklovir tedavisi uygulanmýþ ve baþarýlý sonuçlar alýnmýþtýr. Kaþýntý ile birlikte cilt lezyonu yoksa GÝHK düþünülür, sarýlýk da olabilir. Kaþýntý ve ciltte kabarýk lezyonlar varsa gebeliðe özgü kaþýntý yapan diðer nedenler; allerjik reaksiyonlar, ilaç reaksiyonlarý ve hepatitlere baðlý ürtiker düþünülmelidir.

GÝHK Tanýsýný Doðrulamak Ýçin Ýstenen Laboratuvar Tetkikleri:

Biyokimyasal parametreler karakteristik olarak deðiþir. Karaciðer fonksiyon testleri, total safra asitleri, alkalin fosfataz düzeylerinde artýþ gözlenir. GÝHK tanýsýnda özellikle istenen laboratuvar tetkikleri þunlardýr:

-Üst batýn, safra kesesi USG

-Hemogram

-Tam idrar tetkiki

-ALT, AST

-Total bilirubin

-Direk bilirubin

-Alkalen fosfataz

-Total protein

-Amilaz

GÝHK Tedavisi:

Ursodeoksikolik asit (UDCA) gibi ilaçlar verilir. Ursodeoksikolik asit tedavisi: Kolestaz ve kaþýntýnýn tedavisinde karaciðer enzimlerini toparlar, kaþýntýyý azaltýr, biyokimyasal deðerleri ve karaciðer histolojisini iyileþtirir.

Kolesteramin: Kolestran toz: Kolesteramin:kaþýntýyý azaltýr. Kolesteramin ve kanamaya karþý K vitamini verilebilir, þikayetler bir haftada kaybolur.

S-adenozil-metionin:Kaþýntýyý önlemekte ve safra tuzlarýný düþürmekte etkili olur.

Kaþýntý losyonlarý, merhemler: Gebelik kaþýntýsý; bölgesel krem, merhem (kortizonlu krem) losyon, oral alýnan tabletler ile tedavi edilir. Yüksek doz oral steroidler, gebelik kolestazýnda kullanýlabilen diðer tedavi seçenekleridir. Kaþýntý için bazý losyonlar, antihistaminik ilaçlar kullanýlabilir.

Yaðda eriyen vitaminler, Omega 3 + ADE 200 ml balýk yaðý

Demir desteði verilmelidir.

Vitamin K: Doðum esnasýnda kullanýlabilir.

Gebeliðin sonlandýrýlmasý: Karaciðer fonksiyon testleri, ultrasound ve NST ile yakýn takip nedeniyle ölü doðum genellikle olmaz. GÝHK vakalarýnda; C/S oraný %65, indüksiyon ile doðum %38, preterm doðum oraný %58. Gebelik 38. haftanýn ötesine geçirilmemelidir, bu sýrada fetüs akciðer matürasyonu geliþmiþ kabul edilir. GÝHK için baþlanan tedavi doðuma kadar ayný dozda devam ettirilir. NST ve umblikal arter Doppler ve USG ile takip, 38. haftada C/S ile doðum yaptýrýlmalýdýr. Kan biyokimyasý doðumdan iki hafta sonra düzelir.

GEBELÝK ÜRTÝKERÝ - GEBELÝÐÝN KAÞINTILI DERMATOZU

PUPPP HASTALIÐI 

PUPPP ( Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy) gebelikte papül ve plak þeklinde kýrmýzý ve kabarýk lezyonlarla seyreden gebeliðe özgü kaþýntýlý bir hastalýktýr. Gecikmiþ bir aþýrý duyarlýk reaksiyonu olup iltihabi bir reaksiyon olarak düþünülmektedir. Bebekten anneye geçen hücrelerin cilde yerleþerek kaþýntýya neden olduðu ileri sürülmüþtür. Ayrýca gebelikte artan östrojen ve progesteron hormonlarýnýn da bu iltihabi reaksiyonu tetikleyebileceði ileri sürülmektedir. Hastalýk 130 ila 300 gebelikte bir görülen gebelikte sýklýkla rastlanan bir cilt hastalýðýdýr. Gebeliðin son aylarýnda baþlar, ciltte döküntüler þeklinde izlenir. Ýlk önce göbek deliði etrafýnda baþlayan döküntüler özellikle cilt çatlaklarýna yerleþerek daha sonra gövde, kol, bacak, kalça, uyluk ve daha aþaðýlara yayýlýr ve oldukça kaþýntýlýdýr. Lezyonlar kýzarýk, papiller yapýda su dolu kabarcýklar gibi deðiþik þekillerde görülür. Ýleri durumlarda yüz bölgesi hariç vücudun her bölgesine yayýlabilir. PUPPP lezyonlarý yüzde nadiren görülürken ancak avuç içi ve ayaklarda görülmez. Lezyonlar iyileþtikten sonra yerinde koyu bir iz kalabilir. PUPPP ile gebelikte gebeliðin 35. haftasýndan sonra ve nadiren de doðumdan sonra görülür. Genellikle ilk gebelikte görülür, ailevi eðilim yoktur, diðer gebelikte tekrarlama eðilimi düþüktür.

PUPPP Tedavisi:

Tedavide kortizonlu kremler, ýlýk karbonatlý banyolar faydalý olur. Hafif vakalarda lokal merhemler (antihistaminik, steroid) ve oral antihistaminik ilaçlar kullanýlýr. Tedaviye yanýt vermeyen daha ciddi vakalarda steroidler oral verilebilir. Hastalýðýn bebek üzerine olumsuz etkisi görülmez. Tedaviye yanýt vermeyen hastalarda erken doðum önerilmez; cilt lezyonlarý doðumu takip eden günlerde hýzla kaybolur.