Genel Bilgiler
Giriş
KADIN GENÝTAL ORGANLARINDA GÖRÜLEN ENFEKSÝYONLAR
Genital organ enfeksiyonlarý bir çok mikrobun bir arada oluþturduðu, üreme fonksiyonunu tehlikeye sokan ve doku harabiyeti yapan, doktorlarýn günlük hayatta çok önem verdikleri bir konudur.
Genital organlar karýn boþluðu ile dýþ çevreyi birleþtiren açýk bir yoldur. Bu yolda ilerleyen mikroplar bir çok kademede engellenmektedir. Vajen asiditesi, servikal mukus, her ay dökülen endometrium, vagina ve portionun epitel örtüsü mikroplarýn yerleþmesini zorlaþtýrýr. Fakat doðum, düþük gibi olaylar, çeþitli müdahale ve operasyonlar, antibiyotikler, östojen yetersizliði gibi bir çok etkenler genital yollarýn bütünlüðünün bozulmasýna, mikroplarýn kolayca yerleþmesine ve genital enjeksiyonlarýn ortaya çýkmasýna neden olur.
A. SERVÝSÝTLER
Uterusun vagina boþluðunda bulunan en alt parçasýna serviks denir. Serviks çevresinde son bulan vagina duvarý serviksi ikiye ayýrýr: Vagina boþluðunda kalan kýsýma portio-uteri veya portio- vaginalis (ektoserviks), vagina sýnýrý üstünde kalan parçasýna endoserviks denir. Portio vaginalis çok katlý yassý epitelle örtülü olup, bað dokusundan ibarettir. Ortasýndaki kanala kanalis servikalis denir. Bu kanalýn vajinaya açýlan deliðine eksternal os denir. Servikal kanal mukus salgýlayan tek katlý silindirik epitelle örtülüdür.
Akut Servisit: Portio kýrmýzý ve ödemlidir. Çok bol cerahatli pis kokulu akýntý vardýr. Özellikle vaginal yoldan gelen enfeksiyonlar servisitise neden olur. En sýk kandida, trichomonas, gonore ve nonspesifik mikroplara rastlanmaktadýr. Hastalar, akýntý, aðrýlý cinsel temas ve tahriþten þikayet ederler. Muayenede mutlaka kollum kanserini ayýrt edebilmek için smear alýnmalý, kolposkopla bakýlmalý ve þüpheli alanlardan biopsi alýnmalýdýr.
Kronik Servisit: Akut servisit tedavi edilmezse kronikleþir. Özellikle servikal kanaldaki girinti ve çýkýntýlar (kriptler) mikrop barýnma yerleridir. Mesela gonore burada, aylarca, yýllarca saklý kalabilir. Bu alanlardan iltihap odaklarý meydana gelir. Eksternal os (servikal dýþ delik) etrafýnda ise pürtüklü, kýrmýzý, enfekte akýntýlar ile tahriþ olmuþ erezyon halkasý vardýr. Eksternal os’da dýþarý doðru pis kokulu cerahhatli, koyu, kirli akýntý gelir. Dýþ delik etrafýnda Nabothi kistleri adý verilen mercimek kadar, bazen daha büyük boyutlarda iltihap odaklarý görülmektedir.
Taný: Servisit vakalarýnda akla ilk gelen taný gonore veya kanser olmaktadýr. Smear, biopsi, kolposkopi ile bu hastalýklarýn olmadýðý ekarte edildikten sonra þikayetlere göre hareket edilmelidir. Ýnatçý vakalarda ise servikal kanalýn konik þekilde çýkartýlmasý (konizasyon) veya yaþlý kadýnlarda uterusun alýnmasý ile enfeksiyon ortadan kaldýrýlmaktadýr.
Ayrýca çeþitli virüsler (HPV, herpes simples), tüberkiloz veya serviks kanseri nedeniyle radyum ya da X- ýþýnlarýnýn uygulanmasýndan sonra radyasyona baðlý servisitler de görülmektedir. Sifiliz þankrý da servikste ülserlere neden olmaktadýr.
B. SERVÝKS EROZYONU
Erosio-vera (hakiki erozyon):Gerçek erozyonda portio üstündeki gerçek epitel örtüsü, serviksin hipersekresyonuna (aþýrý salgý gelmesi) baðlý olarak dökülmüþtür. Epitel altýndaki bað dokusu kýrmýzý bir görüntü þeklinde ortaya çýkmýþtýr.
Erosio- simpleks: Servikal kanalýn silindirik epitelinin portioya doðru taþmasý nedeniyle meydana gelir.
Konjenital erozyon: Anneden geçen hormonlarýn etkisiyle yeni doðan kýz çocuklarýnda eksternal os etrafýnda görülen silindirik epitel örtüsüdür.
Tedavi: Spekulum muayenesinde büyük bir kýrmýzýlýk varsa ve aþýrý bir akýntý geliyorsa o zaman tedavi edilmelidir. Tedavide önce kültür sonucuna göre uygun ilaçlar kullanýlmalý, sonra gerekirse koterizasyon (yakma) ya da cryoterapi (dondurma) iþlemleri yapýlmalýdýr.
Erozyon küçük ise, smear negatif gelirse ve hastanýn þikayeti yoksa üzerinde durulmamalýdýr.
C. EKTROPÝON (EVERSÝON)
Özellikle vajinal doðum yapmýþ kadýnlarda collumda iki taraflý çeþitli derecelerde yýrtýklar mevcuttur. Bu yýrtýk bazen yan forniklere kadar uzanýr ve Emmet yýrtýðý adýný alýr. Alt ve üst collum dudaklarý dýþa doðru döner (eversion). Spekulum muayenesinde, eversion ya da Emmet yýrtýðý durumu varsa, endoserviks yanlýþ olarak portio örtüsü gibi deðerlendirilebilir. Kanal açýk olduðundan devamlý pis kokulu akýntý olur. Gebelik olursa servikal yetmezlik sonucu düþük olayý gerçekleþebilir.
D. ENDOMETRÝTÝS
Uterus kavitesini döþeyen endometriumun enfeksiyonuna endometritis denir. Özellikle overler, endometrium, vajen, serviks normal fonksiyonlarýný yaptýklarý sürece endometrit geliþmez. Her ay dökülen ve yeniden rejenere olan endometriumda enfeksiyonun yerleþmesi kolay olmaz. Ayrýca vagen PH’sý ve servikal mukusun bakteri öldürme özelliði nedeniyle mikroplar kolayca endometriuma ulaþamaz.
Ýþte bu savunma bariyerlerinden bir kaçý bozulacak olursa mikroplar kolayca yerleþir ve çeþitli pelvik enfeksiyonlar endometrite neden olur.
Eksternal os’un açýk olmasý nedeniyle mikroplarýn kolayca yukarý çýkmalarý, lohusalýk, düþük, menstruasyon sýrasýnda endometrium zedelenmeleri, tüberkiloz, gonore, myomlar, kanserler, korpus polipleri, senil endometrium ve puerperal enfeksiyonlar endometritis oluþumuna zemin hazýrlar.
Akut endometrit en çok doðum, düþük ve cerrahi operasyonlardan sonra geliþir.
Kronik endometrit çok zaman tuba enfeksiyonlarý ile bir arada bulunur. Akýntý, karýn alt bölgesinde aðrý, menometroraji þikayetlerine neden olur. Çok ciddi vakalarda uterus ve pelvis damarlarýnda tromboflebit görülür.
Endometritisin kesin tanýsý ancak histopatolojik incelemede lökosit infitrasyonu görülmesi ile konur.
Tedavi: Akut dönemde kesin yatak istirahati, aðrý kesiciler ve antibiyotikler kullanýlýr. En çok penisilin ve tetrasiklin verilir. Kronik vakalarda kullanýlan östrojenler ile endometrium kendini yeniler. Þayet intrauterin araç kullanýlmasý endometrite neden olmuþsa, alet çýkartýlmalýdýr.
E. TÜBA ENFEKSÝYONLARI
Gonokoklar tübalarý enfekte ederek, týkanýklýklara neden olurlar. Bartolin bezleri, Skene bezleri, servikal kanaldan sonra gonokoklar, tübanýn özellikle mukozasýnda önemli lezyonlar yaparak çeþitli derecelerde hidrosalpinks oluþumuna neden olurlar.
Tüberkiloz, genital organlar içinde özellikle tübalarý tutar. Tüba lezyonlarýný %10-15 TBC enfeksiyonuna baðlýdýr. Bu durumda tüba kýsalýr, sertleþir, üzerinde nodüller tesbit edilir.
Vakalarýn %80’inde stafilokok streptokok, E.coli, proteus, enterokok gibi patolojik ajanlar tubaya yerleþerek çeþitli enfeksiyonlara neden olurlar.
Son zamanlarda üzerinde fazlaca araþtýrma yapýlan klamidial enfeksiyonlar da tuba ve çevresinde hasarlar yaparak infertiliteye yol açmaktadýr.
Tuba enfeksiyonu yapan bu patolojik ajanlar komþuluk, kan ve lenf yollarý ile tubaya ulaþmaktadýr. Barsak enfeksiyonlarý, perfore apandisit de tubayý enfekte ederek yapýþýklýklara neden olmaktadýr.
Kürtaj, doðum, ilaçlý rahim filmi (HSG) çekilmesi, RÝA uygulamalarý sýrasýnda steril þartlara dikkat edilmediði takdirde tübal enfeksiyonlar görülmektedir.
Akut tübal enfeksiyonlarda hastada ateþ, bulantý, kusma, pelviste aðrý olur. Hastalýðýn tedavisinden sonra tubanýn durumu HSG veya laparoskopi ile belirlenir.
F. SALPÝNGO – OOFORÝTÝS (SALPÝNGO-OOPHORÝTÝS)
Akut dönemde enfeksiyon tubada sýnýrlý olduðu halde olay kronikleþince yumurtalýklarý da içine alýr, bu duruma salpingo - oforitis veya adneksitis adý verilir. Tüba içinde cerahat birikir. Tüba duvarýnda bað dokusu içinde lokositler birikir. Tüba mukozasý þiþ ve ödemlidir. Ýltihap zamanla kas tabakasýna yayýlabilir. Fimbrial uç tübanýn lümenine doðru kývrýlýr ve tüba içinde iltihap birikirse pyosalpinx, seröz mayi birikirse hidrosalpinx, kan birikirse hematosalpinx adýný alýr. Tübalar sucuk gibi þiþ, hassas ve aðrýlý olarak tuþe edilir. Palpasyonda zorlanýrsa tubalarda rüptür olur ve peritonit tablosu geliþir.
Teþhis için kan kültürü, serviksten kültür alýnýr. Hastanýn anamnezi ve semptomlarý da teþhis koymaya yardýmcý olur. Ayrýca kan muayenesi, idrar tetkiki, akciðer grafisi istenmelidir.
Yatak istirahati, uygun antibiyotikler ve ateþ düþürücü ilaçlar ile tedavi edilir. Akut dönem geçtikten sonra cerrahi yolla adezyonlarý açmak ve sterilite vakalarýnda tubalara mikrocerrahi operasyonu yapmak gerekir. Fakat günümüzde tübal faktöre baðlý infertilite vakalarýnda mikrocerrahi yerine tüp bebek yöntemi tercih edilmektedir.
G. PARAMETRÝTÝS
Uterusun pelvis duvarýna baðlayan, parametrium adý verilen bað dokusunun iltihabýna parametritis (pelvik sellulit) adý verilir.
Vakalarýn çoðunda doðumlardan, düþüklerden sonra servikal kanalda ve istmusta oluþan travmatik lezyonlar mikroplarýn giriþ kapýsýdýr. Steril olmayan þartlarda ve dikkatsizce yapýlan müdahaleler, Hegar bujilerinin zorlanarak kullanýlmasý, tek diþlinin collumu yýrtmasý gibi nedenler parametritise zemin hazýrlar. Nadiren appendisitis, salpinjitis gibi komþu organ iltihaplarýnýn parametritise sebep olduðu da görülmektedir. En fazla streptokok ve stafilokoklar etkendir. Tüberkiloz basili, gonokok ve aktinomyces nadiren görülür.
Mesane ve serviks arasýndaki pelvis bað dokusunu tutarsa parametritis anterior, rektum etrafýndaki bað dokusuna yayýlýrsa, parametritis posterior, ligamentum latumun iki yapraðý arasýndaki bað dokusunu tutarsa parametritis lateralis denir. En sýk görülen þekli parametritis lateralisdir ve iltihap bazen böbreklere kadar yükselebilir.
Klinik: Akut parametritiste lokalize olduðu bölgede aðrý ve yüksek ateþ olur. Mikroplarýn virulansý (hastalýk yapma kabiliyeti) az ise iltihap birkaç gün içinde rezorpsiyona uðrar ve geriler, ateþ düþer, sancý nihayet kaybolur. Parametritisin seyri çok uzun sürerse o bölge, süpürasyona uðrar ve apse teþekkül eder, hastanýn ateþi hiç düþmez ve sancýsý giderek artar. Bazen apseler komþu organlara açýlýr; karýn boþluðuna açýlýrsa yaygýn peritonitis meydana geldiði halde rektuma açýlýrsa kalýn barsak yoluyla bol miktarda cerahat dökülür.
Akut parametritiste eksuda, apseleþirse ve rezorbe olmazsa sert bir kitle halinde kronik parametritis oluþur. Tuþe sýrasýnda parametriuma uyan bölgede kemik gibi sertlikler tespit edilir ve uterus o taraf pelvis duvarýna doðru çekilir.
Teþhis: Vaginal ve rekto-vaginal tuþe yapýlmalýdýr. Parametritis nedeni ile uterus hareket ettirilemediði gibi karþý tarafa itilmiþtir ve parametrium tahta gibi sert ele gelir. Labaratuvarda lokosit ve sedimantasyon hýzý artmýþtýr.
Tedavi: Akut parametritiste, geniþ spektrumu olan antibiyotikler yanýnda, mutlak yatak istirahati, aðrý kesici ilaçlar kullanýlýr.
Apse teþekkül etmiþse ve harice drene olmamýþsa, hastanýn genel durumu düzeldikten ve ateþi düþtükten sonra flüktuasyon veren yerinden drene edilmelidir. Bazý vakalarda apseyi, arka forniksten drene etmek gerekirken bazýlarýnda karýn duvarý yolu ile açmak gerekebilir. Uygun antibiyotikler baþlanýr.
H. PERÝTONÝTÝS
Karýn boþluðunu örten peritonun iltihabýna peritonitis adý verilir. Sadece pelvisi örten peritonun iltihaplanmasýna pelvi-peritonitis denir. Genel durumun kötüleþmesi, aðrýlarýn karnýn her tarafýna yayýlmasý, hýçkýrýk, bulantý, kusmanýn artmasý halinde peritonitisten þüphelenmek gerekir.
Peritonitis ya mide, barsaklar, appendist gibi komþu organlarýn iltihabý sonucu, komþuluk veya hemotojen yolla, ya da kadýn genital organlarýný ilgilendiren enfeksiyonlarýn aþaðýdan girmesi ile meydana gelebilir. En çok streptokoklar ve stafilokoklar, E.koli, gazlý gangren etkendir.
Bakterisiz peritonitis: Bazen enfeksiyon olmayan peritonitis görülür. Over tümörü veya diðer karýn tümörlerinin sapý etrafýnda dönmeleri, karýn bölgesi travmalarý neticesinde karýn boþluðuna, kan, idrar, amniyos mayinin dökülmesi, operasyon sýrasýnda kullanýlan antiseptik solüsyonlar, uterus içine düþük maksadýyla enjekte edilen maddeler, mikroplarýn mevcut olmamasýna raðmen, organlar arasýnda yapýþýklýk olmasýna ve peritoneal sýzýntýlar neticesinde (seröz eksuda) de periton kistlerinin meydana çýkmasýna neden olur.
Klinik: Karýn þiþer, hasta gaz ve gaita çýkaramaz, nabýz sayýsý hýzlanmýþtýr. Bulantý, kusma ve aðrý giderek fazlalaþýr. Dil kuru ve paslýdýr. Hasta idrarýný yapamaz. Ekremiteler soðuktur. Oskültasyonda, ilerlemiþ vakalarda barsak sesleri durur. Lökosit ve sedimantasyon artar. Radyolojik muayenede paralitik ileus tablosu (barsaklarda hava-sývý seviyesi) görülür.
Tedavi: Geniþ spektrumlu antibiyotiklere baþlanýr. Laparotomi yapýlarak cerahat boþaltýlýr., batýn içi yýkanýr ve drenajý saðlanýr.
Kronik peritonitis en çok tüberküloz sonucu oluþur. Tedavisi: Tüberküloz tedavisi ile aynýdýr.
I. PUERPERAL ENFEKSÝYON
Puerperium, bebeðin doðumundan itibaren, ortalama olarak 6-8 haftalýk bir dönemi içine alýr. Bu dönem içindeki genitel (üreme) organlarýnýn enfeksiyonlarýný kapsar.
Lohusalarda,
Lohusalýk döneminde rastlanan enfeksiyonlarýn ancak %2-5’i extra genital organlara ait olduðu halde, %5-10’u memede, %30-60’ý ürogenital yollarda, %25-55 genital sistemde tespit edilmektedir.
En çok anaerob streptokoklar, anaerob gram negatif basiller, escherichia koli, vagen florasýnda bulunan bir veya birkaç bakteri bir arada enfeksiyona neden olur. Bazen lohusanýn kulak-burun-boðazýnda bulunan iltihaplar da enfeksiyon kaynaðý olabilmektedir.
Enfeksiyonun yayýlým yollarý: Servikal enfeksiyon lenfatik yollarla organizmaya daðýlýr. Parametritis ve sepsise neden olabilir. Uterus kavitesindeki enfeksiyon tubalar yoluyla yumurtalýklara ve peritona atlayabilir. Sepsis ve hatta tromboflebite yol açabilir.
Profilaksi: Puerperalisten korunmak için doðum esnasýnda asepsi ve antisepsi kurallarýna tam uyulmalý; vaginal tuþe steril eldiven giyilerek ve gerekli durumlarda yapýlmalýdýr. Hastanýn erken yürütülmesi ve yatakta iken bir takým hareketlerin yaptýrýlmasý tromboflebitis tehlikesini azaltýr.
Antenatal kontroller sýrasýnda anneyi gebelik ve doðum hakkýnda eðitmek, gerekli tetkikleri zamanýnda istemek, demir ve vitamin preparatlarý vermek, son aylarda cinsel birlikteliði yasaklamak, puerperalisin azalmasýnda rol oynar.
Tedavi: Önce geniþ spektrumlu antibiyotikler baþlanýr. Sonra vagen ve serviksten kültür alýnýr ve antibiyogram neticesine göre tedavi sürdürülür, gerekirse antibiyotik deðiþtirilir. Günlük çýkarýlan idrar miktarý kontrol edilir, endotoksin þoku oluþmamasý için mücadele edilir. Septik tromboflebitis varlýðýnda, yüksek doz antibiyotikle birlikte verilen heparin hastalýðýn dramatik bir þekilde iyileþmesine yardým eder.
J. MEME ÝLTÝHAPLARI
Memelerin iltihabýna mastitis denir. Puerperal devrede meydana gelen meme iltihabýna puerperal-mastitis adý verilir. Sýklýkla lohusalarda, meme ucunda bulunan çatlak ve irritasyonda giren mikroplar meme bezlerinin çevresindeki bað dokusunda enfeksiyon yapar. Hastada ateþ
Meme sütü kültüründe genellikle safilokoküs aureus izole edilir. Mastit tedavisi antibiyotikle yapýlýr. Özellikle sefalosporinler kullanýlýr. Hasta penisiline allerjik ise eritromisin verilmelidir. Aðrý kesici ve buz kesesi gibi yardýmcý önlemler de faydalý olabilir. Emzirmeyi durdurmak gerekmez. Ancak aðrý varsa 24-48 saat emzirilmez.
Profilaksi: Her iki meme de emzirilmelidir. Her emzirmeden sonra meme uçlarý ýlýk sabunlu su ile yýkanýr. Sonra karbonatlý su ile silinir. Bepanten benzeri kremler ile meme baþlarý korunmalýdýr.
Op. Dr. Kutlugül Yüksel
Kadýn Hastalýklarý ve Doðum Uzmaný
Eskiþehir yolu, Tepe Prime Ýþ Merkezi
No: 266, C Blok- No: 45 Ankara
Tel: 0312 4258530
Cep: 0532 6121783
Web adreslerim:
www.kutlugulyuksel.com.tr
Giriþ
KADIN GENÝTAL ORGANLARINDA GÖRÜLEN ENFEKSÝYONLAR
Genital organ enfeksiyonlarý bir çok mikrobun bir arada oluþturduðu, üreme fonksiyonunu tehlikeye sokan ve doku harabiyeti yapan, doktorlarýn günlük hayatta çok önem verdikleri bir konudur.
Genital organlar karýn boþluðu ile dýþ çevreyi birleþtiren açýk bir yoldur. Bu yolda ilerleyen mikroplar bir çok kademede engellenmektedir. Vajen asiditesi, servikal mukus, her ay dökülen endometrium, vagina ve portionun epitel örtüsü mikroplarýn yerleþmesini zorlaþtýrýr. Fakat doðum, düþük gibi olaylar, çeþitli müdahale ve operasyonlar, antibiyotikler, östojen yetersizliði gibi bir çok etkenler genital yollarýn bütünlüðünün bozulmasýna, mikroplarýn kolayca yerleþmesine ve genital enjeksiyonlarýn ortaya çýkmasýna neden olur.
A. SERVÝSÝTLER
Uterusun vagina boþluðunda bulunan en alt parçasýna serviks denir. Serviks çevresinde son bulan vagina duvarý serviksi ikiye ayýrýr: Vagina boþluðunda kalan kýsýma portio-uteri veya portio- vaginalis (ektoserviks), vagina sýnýrý üstünde kalan parçasýna endoserviks denir. Portio vaginalis çok katlý yassý epitelle örtülü olup, bað dokusundan ibarettir. Ortasýndaki kanala kanalis servikalis denir. Bu kanalýn vajinaya açýlan deliðine eksternal os denir. Servikal kanal mukus salgýlayan tek katlý silindirik epitelle örtülüdür.
Akut Servisit: Portio kýrmýzý ve ödemlidir. Çok bol cerahatli pis kokulu akýntý vardýr. Özellikle vaginal yoldan gelen enfeksiyonlar servisitise neden olur. En sýk kandida, trichomonas, gonore ve nonspesifik mikroplara rastlanmaktadýr. Hastalar, akýntý, aðrýlý cinsel temas ve tahriþten þikayet ederler. Muayenede mutlaka kollum kanserini ayýrt edebilmek için smear alýnmalý, kolposkopla bakýlmalý ve þüpheli alanlardan biopsi alýnmalýdýr.
Kronik Servisit: Akut servisit tedavi edilmezse kronikleþir. Özellikle servikal kanaldaki girinti ve çýkýntýlar (kriptler) mikrop barýnma yerleridir. Mesela gonore burada, aylarca, yýllarca saklý kalabilir. Bu alanlardan iltihap odaklarý meydana gelir. Eksternal os (servikal dýþ delik) etrafýnda ise pürtüklü, kýrmýzý, enfekte akýntýlar ile tahriþ olmuþ erezyon halkasý vardýr. Eksternal os’da dýþarý doðru pis kokulu cerahhatli, koyu, kirli akýntý gelir. Dýþ delik etrafýnda Nabothi kistleri adý verilen mercimek kadar, bazen daha büyük boyutlarda iltihap odaklarý görülmektedir.
Taný: Servisit vakalarýnda akla ilk gelen taný gonore veya kanser olmaktadýr. Smear, biopsi, kolposkopi ile bu hastalýklarýn olmadýðý ekarte edildikten sonra þikayetlere göre hareket edilmelidir. Ýnatçý vakalarda ise servikal kanalýn konik þekilde çýkartýlmasý (konizasyon) veya yaþlý kadýnlarda uterusun alýnmasý ile enfeksiyon ortadan kaldýrýlmaktadýr.
Ayrýca çeþitli virüsler (HPV, herpes simples), tüberkiloz veya serviks kanseri nedeniyle radyum ya da X- ýþýnlarýnýn uygulanmasýndan sonra radyasyona baðlý servisitler de görülmektedir. Sifiliz þankrý da servikste ülserlere neden olmaktadýr.
B. SERVÝKS EROZYONU
Erosio-vera (hakiki erozyon):Gerçek erozyonda portio üstündeki gerçek epitel örtüsü, serviksin hipersekresyonuna (aþýrý salgý gelmesi) baðlý olarak dökülmüþtür. Epitel altýndaki bað dokusu kýrmýzý bir görüntü þeklinde ortaya çýkmýþtýr.
Erosio- simpleks: Servikal kanalýn silindirik epitelinin portioya doðru taþmasý nedeniyle meydana gelir.
Konjenital erozyon: Anneden geçen hormonlarýn etkisiyle yeni doðan kýz çocuklarýnda eksternal os etrafýnda görülen silindirik epitel örtüsüdür.
Tedavi: Spekulum muayenesinde büyük bir kýrmýzýlýk varsa ve aþýrý bir akýntý geliyorsa o zaman tedavi edilmelidir. Tedavide önce kültür sonucuna göre uygun ilaçlar kullanýlmalý, sonra gerekirse koterizasyon (yakma) ya da cryoterapi (dondurma) iþlemleri yapýlmalýdýr.
Erozyon küçük ise, smear negatif gelirse ve hastanýn þikayeti yoksa üzerinde durulmamalýdýr.
C. EKTROPÝON (EVERSÝON)
Özellikle vajinal doðum yapmýþ kadýnlarda collumda iki taraflý çeþitli derecelerde yýrtýklar mevcuttur. Bu yýrtýk bazen yan forniklere kadar uzanýr ve Emmet yýrtýðý adýný alýr. Alt ve üst collum dudaklarý dýþa doðru döner (eversion). Spekulum muayenesinde, eversion ya da Emmet yýrtýðý durumu varsa, endoserviks yanlýþ olarak portio örtüsü gibi deðerlendirilebilir. Kanal açýk olduðundan devamlý pis kokulu akýntý olur. Gebelik olursa servikal yetmezlik sonucu düþük olayý gerçekleþebilir.
D. ENDOMETRÝTÝS
Uterus kavitesini döþeyen endometriumun enfeksiyonuna endometritis denir. Özellikle overler, endometrium, vajen, serviks normal fonksiyonlarýný yaptýklarý sürece endometrit geliþmez. Her ay dökülen ve yeniden rejenere olan endometriumda enfeksiyonun yerleþmesi kolay olmaz. Ayrýca vagen PH’sý ve servikal mukusun bakteri öldürme özelliði nedeniyle mikroplar kolayca endometriuma ulaþamaz.
Ýþte bu savunma bariyerlerinden bir kaçý bozulacak olursa mikroplar kolayca yerleþir ve çeþitli pelvik enfeksiyonlar endometrite neden olur.
Eksternal os’un açýk olmasý nedeniyle mikroplarýn kolayca yukarý çýkmalarý, lohusalýk, düþük, menstruasyon sýrasýnda endometrium zedelenmeleri, tüberkiloz, gonore, myomlar, kanserler, korpus polipleri, senil endometrium ve puerperal enfeksiyonlar endometritis oluþumuna zemin hazýrlar.
Akut endometrit en çok doðum, düþük ve cerrahi operasyonlardan sonra geliþir.
Kronik endometrit çok zaman tuba enfeksiyonlarý ile bir arada bulunur. Akýntý, karýn alt bölgesinde aðrý, menometroraji þikayetlerine neden olur. Çok ciddi vakalarda uterus ve pelvis damarlarýnda tromboflebit görülür.
Endometritisin kesin tanýsý ancak histopatolojik incelemede lökosit infitrasyonu görülmesi ile konur.
Tedavi: Akut dönemde kesin yatak istirahati, aðrý kesiciler ve antibiyotikler kullanýlýr. En çok penisilin ve tetrasiklin verilir. Kronik vakalarda kullanýlan östrojenler ile endometrium kendini yeniler. Þayet intrauterin araç kullanýlmasý endometrite neden olmuþsa, alet çýkartýlmalýdýr.
E. TÜBA ENFEKSÝYONLARI
Gonokoklar tübalarý enfekte ederek, týkanýklýklara neden olurlar. Bartolin bezleri, Skene bezleri, servikal kanaldan sonra gonokoklar, tübanýn özellikle mukozasýnda önemli lezyonlar yaparak çeþitli derecelerde hidrosalpinks oluþumuna neden olurlar.
Tüberkiloz, genital organlar içinde özellikle tübalarý tutar. Tüba lezyonlarýný %10-15 TBC enfeksiyonuna baðlýdýr. Bu durumda tüba kýsalýr, sertleþir, üzerinde nodüller tesbit edilir.
Vakalarýn %80’inde stafilokok streptokok, E.coli, proteus, enterokok gibi patolojik ajanlar tubaya yerleþerek çeþitli enfeksiyonlara neden olurlar.
Son zamanlarda üzerinde fazlaca araþtýrma yapýlan klamidial enfeksiyonlar da tuba ve çevresinde hasarlar yaparak infertiliteye yol açmaktadýr.
Tuba enfeksiyonu yapan bu patolojik ajanlar komþuluk, kan ve lenf yollarý ile tubaya ulaþmaktadýr. Barsak enfeksiyonlarý, perfore apandisit de tubayý enfekte ederek yapýþýklýklara neden olmaktadýr.
Kürtaj, doðum, ilaçlý rahim filmi (HSG) çekilmesi, RÝA uygulamalarý sýrasýnda steril þartlara dikkat edilmediði takdirde tübal enfeksiyonlar görülmektedir.
Akut tübal enfeksiyonlarda hastada ateþ, bulantý, kusma, pelviste aðrý olur. Hastalýðýn tedavisinden sonra tubanýn durumu HSG veya laparoskopi ile belirlenir.
F. SALPÝNGO – OOFORÝTÝS (SALPÝNGO-OOPHORÝTÝS)
Akut dönemde enfeksiyon tubada sýnýrlý olduðu halde olay kronikleþince yumurtalýklarý da içine alýr, bu duruma salpingo - oforitis veya adneksitis adý verilir. Tüba içinde cerahat birikir. Tüba duvarýnda bað dokusu içinde lokositler birikir. Tüba mukozasý þiþ ve ödemlidir. Ýltihap zamanla kas tabakasýna yayýlabilir. Fimbrial uç tübanýn lümenine doðru kývrýlýr ve tüba içinde iltihap birikirse pyosalpinx, seröz mayi birikirse hidrosalpinx, kan birikirse hematosalpinx adýný alýr. Tübalar sucuk gibi þiþ, hassas ve aðrýlý olarak tuþe edilir. Palpasyonda zorlanýrsa tubalarda rüptür olur ve peritonit tablosu geliþir.
Teþhis için kan kültürü, serviksten kültür alýnýr. Hastanýn anamnezi ve semptomlarý da teþhis koymaya yardýmcý olur. Ayrýca kan muayenesi, idrar tetkiki, akciðer grafisi istenmelidir.
Yatak istirahati, uygun antibiyotikler ve ateþ düþürücü ilaçlar ile tedavi edilir. Akut dönem geçtikten sonra cerrahi yolla adezyonlarý açmak ve sterilite vakalarýnda tubalara mikrocerrahi operasyonu yapmak gerekir. Fakat günümüzde tübal faktöre baðlý infertilite vakalarýnda mikrocerrahi yerine tüp bebek yöntemi tercih edilmektedir.
G. PARAMETRÝTÝS
Uterusun pelvis duvarýna baðlayan, parametrium adý verilen bað dokusunun iltihabýna parametritis (pelvik sellulit) adý verilir.
Vakalarýn çoðunda doðumlardan, düþüklerden sonra servikal kanalda ve istmusta oluþan travmatik lezyonlar mikroplarýn giriþ kapýsýdýr. Steril olmayan þartlarda ve dikkatsizce yapýlan müdahaleler, Hegar bujilerinin zorlanarak kullanýlmasý, tek diþlinin collumu yýrtmasý gibi nedenler parametritise zemin hazýrlar. Nadiren appendisitis, salpinjitis gibi komþu organ iltihaplarýnýn parametritise sebep olduðu da görülmektedir. En fazla streptokok ve stafilokoklar etkendir. Tüberkiloz basili, gonokok ve aktinomyces nadiren görülür.
Mesane ve serviks arasýndaki pelvis bað dokusunu tutarsa parametritis anterior, rektum etrafýndaki bað dokusuna yayýlýrsa, parametritis posterior, ligamentum latumun iki yapraðý arasýndaki bað dokusunu tutarsa parametritis lateralis denir. En sýk görülen þekli parametritis lateralisdir ve iltihap bazen böbreklere kadar yükselebilir.
Klinik: Akut parametritiste lokalize olduðu bölgede aðrý ve yüksek ateþ olur. Mikroplarýn virulansý (hastalýk yapma kabiliyeti) az ise iltihap birkaç gün içinde rezorpsiyona uðrar ve geriler, ateþ düþer, sancý nihayet kaybolur. Parametritisin seyri çok uzun sürerse o bölge, süpürasyona uðrar ve apse teþekkül eder, hastanýn ateþi hiç düþmez ve sancýsý giderek artar. Bazen apseler komþu organlara açýlýr; karýn boþluðuna açýlýrsa yaygýn peritonitis meydana geldiði halde rektuma açýlýrsa kalýn barsak yoluyla bol miktarda cerahat dökülür.
Akut parametritiste eksuda, apseleþirse ve rezorbe olmazsa sert bir kitle halinde kronik parametritis oluþur. Tuþe sýrasýnda parametriuma uyan bölgede kemik gibi sertlikler tespit edilir ve uterus o taraf pelvis duvarýna doðru çekilir.
Teþhis: Vaginal ve rekto-vaginal tuþe yapýlmalýdýr. Parametritis nedeni ile uterus hareket ettirilemediði gibi karþý tarafa itilmiþtir ve parametrium tahta gibi sert ele gelir. Labaratuvarda lokosit ve sedimantasyon hýzý artmýþtýr.
Tedavi: Akut parametritiste, geniþ spektrumu olan antibiyotikler yanýnda, mutlak yatak istirahati, aðrý kesici ilaçlar kullanýlýr.
Apse teþekkül etmiþse ve harice drene olmamýþsa, hastanýn genel durumu düzeldikten ve ateþi düþtükten sonra flüktuasyon veren yerinden drene edilmelidir. Bazý vakalarda apseyi, arka forniksten drene etmek gerekirken bazýlarýnda karýn duvarý yolu ile açmak gerekebilir. Uygun antibiyotikler baþlanýr.
H. PERÝTONÝTÝS
Karýn boþluðunu örten peritonun iltihabýna peritonitis adý verilir. Sadece pelvisi örten peritonun iltihaplanmasýna pelvi-peritonitis denir. Genel durumun kötüleþmesi, aðrýlarýn karnýn her tarafýna yayýlmasý, hýçkýrýk, bulantý, kusmanýn artmasý halinde peritonitisten þüphelenmek gerekir.
Peritonitis ya mide, barsaklar, appendist gibi komþu organlarýn iltihabý sonucu, komþuluk veya hemotojen yolla, ya da kadýn genital organlarýný ilgilendiren enfeksiyonlarýn aþaðýdan girmesi ile meydana gelebilir. En çok streptokoklar ve stafilokoklar, E.koli, gazlý gangren etkendir.
Bakterisiz peritonitis: Bazen enfeksiyon olmayan peritonitis görülür. Over tümörü veya diðer karýn tümörlerinin sapý etrafýnda dönmeleri, karýn bölgesi travmalarý neticesinde karýn boþluðuna, kan, idrar, amniyos mayinin dökülmesi, operasyon sýrasýnda kullanýlan antiseptik solüsyonlar, uterus içine düþük maksadýyla enjekte edilen maddeler, mikroplarýn mevcut olmamasýna raðmen, organlar arasýnda yapýþýklýk olmasýna ve peritoneal sýzýntýlar neticesinde (seröz eksuda) de periton kistlerinin meydana çýkmasýna neden olur.
Klinik: Karýn þiþer, hasta gaz ve gaita çýkaramaz, nabýz sayýsý hýzlanmýþtýr. Bulantý, kusma ve aðrý giderek fazlalaþýr. Dil kuru ve paslýdýr. Hasta idrarýný yapamaz. Ekremiteler soðuktur. Oskültasyonda, ilerlemiþ vakalarda barsak sesleri durur. Lökosit ve sedimantasyon artar. Radyolojik muayenede paralitik ileus tablosu (barsaklarda hava-sývý seviyesi) görülür.
Tedavi: Geniþ spektrumlu antibiyotiklere baþlanýr. Laparotomi yapýlarak cerahat boþaltýlýr., batýn içi yýkanýr ve drenajý saðlanýr.
Kronik peritonitis en çok tüberküloz sonucu oluþur. Tedavisi: Tüberküloz tedavisi ile aynýdýr.
I. PUERPERAL ENFEKSÝYON
Puerperium, bebeðin doðumundan itibaren, ortalama olarak 6-8 haftalýk bir dönemi içine alýr. Bu dönem içindeki genitel (üreme) organlarýnýn enfeksiyonlarýný kapsar.
Lohusalarda,
Lohusalýk döneminde rastlanan enfeksiyonlarýn ancak %2-5’i extra genital organlara ait olduðu halde, %5-10’u memede, %30-60’ý ürogenital yollarda, %25-55 genital sistemde tespit edilmektedir.
En çok anaerob streptokoklar, anaerob gram negatif basiller, escherichia koli, vagen florasýnda bulunan bir veya birkaç bakteri bir arada enfeksiyona neden olur. Bazen lohusanýn kulak-burun-boðazýnda bulunan iltihaplar da enfeksiyon kaynaðý olabilmektedir.
Enfeksiyonun yayýlým yollarý: Servikal enfeksiyon lenfatik yollarla organizmaya daðýlýr. Parametritis ve sepsise neden olabilir. Uterus kavitesindeki enfeksiyon tubalar yoluyla yumurtalýklara ve peritona atlayabilir. Sepsis ve hatta tromboflebite yol açabilir.
Profilaksi: Puerperalisten korunmak için doðum esnasýnda asepsi ve antisepsi kurallarýna tam uyulmalý; vaginal tuþe steril eldiven giyilerek ve gerekli durumlarda yapýlmalýdýr. Hastanýn erken yürütülmesi ve yatakta iken bir takým hareketlerin yaptýrýlmasý tromboflebitis tehlikesini azaltýr.
Antenatal kontroller sýrasýnda anneyi gebelik ve doðum hakkýnda eðitmek, gerekli tetkikleri zamanýnda istemek, demir ve vitamin preparatlarý vermek, son aylarda cinsel birlikteliði yasaklamak, puerperalisin azalmasýnda rol oynar.
Tedavi: Önce geniþ spektrumlu antibiyotikler baþlanýr. Sonra vagen ve serviksten kültür alýnýr ve antibiyogram neticesine göre tedavi sürdürülür, gerekirse antibiyotik deðiþtirilir. Günlük çýkarýlan idrar miktarý kontrol edilir, endotoksin þoku oluþmamasý için mücadele edilir. Septik tromboflebitis varlýðýnda, yüksek doz antibiyotikle birlikte verilen heparin hastalýðýn dramatik bir þekilde iyileþmesine yardým eder.
J. MEME ÝLTÝHAPLARI
Memelerin iltihabýna mastitis denir. Puerperal devrede meydana gelen meme iltihabýna puerperal-mastitis adý verilir. Sýklýkla lohusalarda, meme ucunda bulunan çatlak ve irritasyonda giren mikroplar meme bezlerinin çevresindeki bað dokusunda enfeksiyon yapar. Hastada ateþ
Meme sütü kültüründe genellikle safilokoküs aureus izole edilir. Mastit tedavisi antibiyotikle yapýlýr. Özellikle sefalosporinler kullanýlýr. Hasta penisiline allerjik ise eritromisin verilmelidir. Aðrý kesici ve buz kesesi gibi yardýmcý önlemler de faydalý olabilir. Emzirmeyi durdurmak gerekmez. Ancak aðrý varsa 24-48 saat emzirilmez.
Profilaksi: Her iki meme de emzirilmelidir. Her emzirmeden sonra meme uçlarý ýlýk sabunlu su ile yýkanýr. Sonra karbonatlý su ile silinir. Bepanten benzeri kremler ile meme baþlarý korunmalýdýr.
Op. Dr. Kutlugül Yüksel
Kadýn Hastalýklarý ve Doðum Uzmaný
Eskiþehir yolu, Tepe Prime Ýþ Merkezi
No: 266, C Blok- No: 45 Ankara
Tel: 0312 4258530
Cep: 0532 6121783
Web adreslerim:
www.kutlugulyuksel.com.tr