x
Genel Bilgiler
x
x
x
x
x
Alt Ekstremitede Tuzak Nöropatileri
SÝYATÝK SÝNÝRÝN TUZAK NÖROPATÝLERÝ
Siyatik sinir L4-S3 spinal sinirlerinden orijin almaktadýr. Siyatik sinir piriformis kasýnýn altýnda büyük siyatik delikten çýkarak pelvisden ayrýlýr. Ýnferior gluteal sinir ve posterior femoral kutanöz sinir de piriformis kasýnýn altýnda siyatik çentik boyunca siyatik sinir ile birlikte devam ederler. Piriformis kasýnýn üstünden geçen tek sinir superior gluteal sinirdir. Siyatik sinir pelvisden siyatik çentik boyunca ayrýlýrken piriformis kasý tarafýndan sýkýþtýrýlabilir. Ýnferior gluteal ve posterior femoral kutanöz sinirde bu durumda genellikle etkilenir.
Siyatik sinir lateral (peroneal lifler) ve medial (tibial lifler) trunkuslardan oluþmuþtur. Medial trunkus tibial siniri, lateral trunkus ise peroneal siniri meydana getirir. Kalça ekleminin arkasýndan geçerek uyluða girer. Hamstring kaslarýnýn hemen hemen tamamý ve ayný zamanda kýsmen adduktor magnus kasý medial trunkus tarafýndan innerve edilirken, yalnýz biseps femoris kasýnýn kýsa baþý lateral trunkustan dal alýr. Siyatik sinirin duysal dalý yoktur.
Proksimal siyatik nöropatilerde lateral turunkusu yapan peroneal lifler her zaman daha fazla tutulma eðilimindedir. Lateral turunkus muhtemelen iki nedenle daha kolay yaralanýr: a) lateral turunkus siyatik çentikte açýlanma yapar ve esnekliði olmaksýzýn sýmsýký durur. b) medial turunkusa göre daha az konnektif doku içerir, daha büyüktür ve daha az fasikül içerir, bundan dolayý gerilmelere karþý esnekliði daha azdýr.
Sinir pelvisten çýktýktan sonra priformis kasý altýndan geçerken sýkýþabilir, bu durum piriformis sendromu olarak adlandýrýlýr. Piriformis sendromunda kalça aðrýsý siyatik trasesi boyunca ayaða kadar yayýlýr. Hasta oturtulup dirence karþý abduksiyon ve dýþ rotasyon yaptýrýlmasý aðrý oluþturur. Düz bacak kaldýrma testi pozitiftir.
Siyatik sinir kalça eklemi çevresinde yer aldýðý için proksimaldeki siyatik nöropatilerin en sýk nedeni travmadýr. Kalça eklemine yapýlan cerrahi giriþimler ve protez operasyonlarý da siyatik sinir yaralanmalarýna neden olabilir. Bir çalýþmada total kalça artroplastilerinden sonra hastalarýn yaklaþýk % 1’inde siyatik nöropati geliþtiði bildirilmiþtir. Ýntramuskular gluteal enjeksiyonlara baðlý olarak en sýk ortaya çýkan komplikasyon siyatik nöropatidir.
Siyatik nöropati genellikle enjeksiyonlardan hemen sonra ortaya çýkar ve çoðunlukla aðrýsýzdýr. Bu bölgede siyatik sinirin kompresyonuna baðlý siyatik sinir nöropatisi seyrektir, siyatik nöropati vakalarýnýn yaklaþýk % 25’inde rastlandýðý bildirilmiþtir. Ýlaçlara veya alkole baðlý olarak geliþen koma durumlarýnda sinir kompresyona uðruyabilir. Gluteal veya uylukta kompartman sendromu siyatik sinir nöropatisine yol açabilir. Kalça operasyonu, kýrýk, iðne biyopsisi, sert yüzeyde oturma, enjeksiyon sonrasý nedbe dokusu ve hematom, pelvis içinde endometriozis ve yatakta uzun süreli immobilizasyon vb. nedenlerle siyatik sinir sýkýþabilir. Popliteal fossada baker kisti siyatik sinirin daha altta sýkýþmasýna neden olabilir.
Siyatik nöropatili hastalarda en sýk rastlanan þikayet güçsüzlüktür. Sinirin aðýr lezyonunda hamstring kaslarý ile birlikte ve diz altýndaki bütün kaslarda paralizi geliþir. Hissizlik veya parestezi þikayetlerine de sýk olarak rastlanýr ve hastalarýn çoðunda siyatik sinirin innervasyon alaný içinde dizestezik aðrý þikayeti vardýr. Diz altýnda duyu kaybý vardýr ve aþil refleksi sýklýkla alýnamaz veya belirgin olarak hipoaktiftir. Gluteal kaslarda güçsüzlük olduðunda ya siyatik sinir ile birlikte gluteal sinirlerin etkilendiði ya da daha yukarý seviyede, pleksus veya sinir köklerinde bir patoloji olduðu düþünülmelidir. Özellikle crush yaralanmalarýna ve kalça artroplastisine baðlý siyatik sinir tutulmalarýna femoral ve obturator sinir hasarý da eþlik edebilir.
Siyatik sinirin travmatik lezyonlarýnýn taný ve deðerlendirmesinde sinir iletim çalýþmalarý yararlý olabilir. Sinir iletim çalýþmasý siyatik sinirin bir veya iki trunkusunuda etkileyen proksimalde yer alan bir lezyonu, sinir peroneal ve tibial sinir olarak ayrýldýktan sonra distalde meydana gelen bir lezyondan ayýrmaya da yardýmcý olabilir. Ekstensör dijitorum brevis, tibialis anterior veya abduktor hallusis kaslarýndan kayýt yapýldýðýnda birleþik kas aksiyon potansiyeli amplitüdleri azalmýþ veya kaybolmuþtur.
Sinir iletim hýzlarý aksonal dejenerasyona baðlý olarak normal veya hafif yavaþlamýþtýr. Kompressif nöropatili bazý hastalarda segmental demiyelinizasyona baðlý olarak iletim hýzlarýnýn yavaþladýðý tespit edilir. Sural veya peroneal superfisyal duyusal sinir aksiyon potansiyelleri çoðunlukla azalmýþ veya kaybolmuþtur, ancak normal olarak kayýt edilmiþ olmasý tanýyý ekarte etmez. Duyusal sinir aksiyon potansiyellerinin alýnmýþ olmasý hastalarda lezyonun göreceli olarak hafif olduðunu akla getirebilir.
Siyatik sinirden innerve olan kaslarda iðne EMG’sinde genellikle akut veya kronik denervasyon bulgularýna rastlanýr. Yaralanmanýn ciddiyetine ve zamanýna baðlý olarak uzun süreli, büyük amplitüdlü, polifazik motor ünit potansiyelleri bulunabilir ve reinnervasyon izlenebilir.
PERONEAL SÝNÝRÝN TUZAK NÖROPATÝLERÝ
Peroneal sinir L4, L5, S1 ve S2 köklerinin posterior divizyonundan oluþur ve popliteal fossa üzerinde siyatik sinirden ayrýlýr. Fossanýn dýþ tarafý boyunca aþaðýya inerken, sural sinir ile birleþen bir kutanöz dal ve bacaðýn ön dýþ yüzünde yer alan lateral kutanöz sinir ayrýlýr. Fibula boynunun çevresinde döner, superfisyal peroneal (muskulokutanöz) ve derin peroneal (anterior tibial) sinir olarak iki dala ayrýlýr. Superfisyal peroneal sinir bacaðýn dýþ kenarýndan aþaðýya doðru iner, peroneus longus ve brevis kaslarýný innerve eder, bacaðýn alt ön yüzünün ve ayak sýrtýnýn büyük kýsmýnýn duyusunu saðlar.
Derin peroneal sinir bacaðýn ön yüzünden aþaðýya iner, ekstansör retinakulumun altýndan geçmeden önce tibialis anterior, ekstansör hallusis ve digitorum longus ve peroneus tertius kaslarýnýn innervasyonunu, retinakulumu geçtikten sonra lateral terminal dalý ekstansör digitorum brevis kasýnýn ve medial terminal dalý ise ayak sýrtýnda birinci ve ikinci parmaklarýnýn birleþme yerindeki küçük bir bölgenin duyusal innervasyonunu saðlar.
Peroneal sinir özellikle fibula baþý ve boynu hizasýnda kompresyona ve direkt travmaya uðruyabilir. Total diz artroplastisi veya dize yapýlan artroskopik bir giriþim sonucu sinir hasarlanabilir. Alçýlar, bacak ortezleri, yüksek botlar, sýký çorap baðlarý, çoraplar ve bacak bacak üstüne atarak uzun süre oturma sonucu sinir basý altýnda kalabilir. Ayrýca anestezi sýrasýnda hastanýn uygunsuz pozisyonda yatýrýlmasý da sinirin basýsýna neden olabilir. Bu þekilde basýya baðlý felçlere özellikle zehirlenme, stupor veya koma nedeni ile yatan hastalarda daha sýk olarak rastlanýr.
Ayak bileðinin inversiyon yaralanmalarý peroneal nöropatinin daha nadir görülen sebeplerindendir. Akut lateral kompartman sendromlarý atletik aktivite sonucu geliþebilir. Sinir biseps tendonu, gastroknemius lateral baþý ile fibula baþý arasýnda çömelme sýrasýnda vücut aðýrlýðýnýn kaslarda yarattýðý kompresyon gücü ile sýkýþabilir. Kilo kaybýndan sonra geliþen peroneal nöropati de tarif edilmiþtir. Burada beslenme yetersizliði, metabolik faktörler veya siniri çevreleyen koruyucu subkutanöz dokunun azalmasýnýn olaya neden olduðu düþünülmektedir ve prognoz genellikle iyidir. Tümör veya kistlere baðlý olarak geliþen peroneal nöropatiler nadir de olsa rastlanmýþtýr. Peroneal nöropati diabetik hastalarda daha sýktýr.
Peroneal sinir lezyonunda ayak sýrtýnýn ve bacaðýn ön yan yüzünün duyu kaybýna eþlik eden, ayaðýn dorsifleksiyon, eversiyon ve ayak baþ parmaðý dorsifleksiyon kas gücünde zayýflýk bulgularýna rastlanýr. Aðýr lezyonlarda düþük ayak geliþir. Ayaðýn inversiyonunu saðlayan kas peroneal sinirden innerve olmadýðý için ayaðýn inversiyonu normaldir. Bu durum peroneal sinir felci ile siyatik sinir veya lumbosakral kök lezyonlarý arasýnda klinik olarak ayýrýcý taný yapmaya yardýmcý olur. Fibula boynu veya baþý hizasýnda lokal olarak hassasiyet vardýr.
Motor nöron hastalýðý bazen düþük ayak ile birliktedir, ancak fasikulasyon varlýðý, üst motor nöron defisitler ve duyunun korunmuþ olmasý motor nöron hastalýðýný peroneal nöropatiden ayýrýr.
Peroneal sinirde parsiyel bir lezyon geliþtiðinde klinik defisitler daha deðiþiktir. Bir çalýþmada derin peroneal sinirden innerve olan kaslarýn superfisyal peroneal sinirden innerve olan kaslardan daha fazla etkilenme eðiliminde olduklarý bildirilmiþtir, bazen bu durum yanlýþlýkla derin peroneal nöropati olarak ifade edilir.
Bazen ekstansör digitorum brevis (EDB) kasýnýn dýþ kýsmýnýn yarýsý superfisyal peroneal sinirin dalý olan aksesuar derin peroneal sinir tarafýndan da innerve edilebilir. EDB aksesuar derin peroneal sinirin de volanter kontrolu altýnda olduðu için, bu hastalarda derin peroneal sinirin komplet lezyonu gözden kaçabilir.
Derin peroneal sinir anterior tibial kompartman içinde sýkýþabilir. “ Anterior kompartman sendromu” olarak adlandýrýlan bu durumda kas ödemi derin peroneal sinirin tuzaklanmasýna neden olur. Ödemin nedeni aþýrý egzersiz, travma veya anterior tibial arterin oklüzyonu olabilir. Nörolojik hasarý azaltmak için acilen dekompresyon ameliyatýnýn yapýlmasý gerekir. Derin peroneal sinir ayak sýrtýnda da sýkýþabilir. Aðrýya, parestezik yakýnmalara veya EDB kasýnda güçsüzlüðe neden olur, anterior tarsal tunel sendromu olarak isimlendirilir. Sinirin medial dalý ekstansör hallusis brevis tendonunun altýnda sýkýþabilir ve baþ parmak ile ikinci parmaðýn birleþim yerinde sadece duysal þikayetlere yol açar.
Superfisyal peroneal sinir aþýrý aktivite veya travmaya baðlý olarak lateral (peroneal) kompartmanda tutulabilir. Hastalarda ayak sýrtýnda aðrýlý parestezik yakýnmalar vardýr. Klinik olarak lateral malleolün yaklaþýk 10 cm üzerinde lokal hassasiyete ve duyu kaybýna rastlanýr.
L5 radikülopatisi, lumbosakral pleksusus lezyonu, siyatik sinirin kýsmi lezyonlarý ve motor nöron hastalýðý ayýrýcý tanýya girer.
Diz bölgesinde sinirin sýkýþmasýnýn önlenmesi için hastanýn uyarýlmasý önemlidir. Hastalarýn büyük çoðunluðunda klinik tablo kendiliðinden düzelir. Düzelmeyen vakalarda cerrahi giriþim endikasyonu vardýr. Fibuler tünel içinde sinir serbestleþtirilir. Dekompresyondan sonra motor fonksiyon % 87 olguda düzelmektedir. Anterior kompartman sendromunda acil giriþim gereklidir. Fasyotomi ile hem kasýn hem de sinirin iyileþmesi saðlanýr.
TÝBÝAL SÝNÝRÝN TUZAK NÖROPATÝLERÝ
Siyatik sinirin medial trunkusunun devamý olan tibial sinir popliteal fossa üzerinde siyatik sinirden ayrýlýr ve gastroknemius kasýnýn iki baþý arasýndan derinleþerek aþaðýya iner. Gastroknemius, plantaris, soleus, popliteus, tibialis posterior, fleksör digitorum longus ve fleksör hallusis longus kaslarýnýn innervasyonunu saðlar. Ayak bileðinde fleksör retinakulum altýnda tarsal tünel içinden geçer. Tarsal tünel içinde kalkaneal dal ile medial ve lateral plantar olmak üzere üç dala ayrýlýr.
Tibial sinirin popliteada sýkýþmasý nadirdir, ancak Baker kisti, popliteal anevrizma veya tümör sinirin sýkýþmasýna neden olabilir. Bu nöropati ayaðýn plantar fleksör, invertör ve intrensek kaslarýnda güçsüzlük ile karakterizedir. Duyu kaybý ayak tabanýndadýr ve bazen sural sinir alaný içinde de olabilir. Aþil refleksi genellikle alýnamaz. Tibial nöropatinin sakral radikülopati, pleksopati ve parsiyel siyatik nöropati ile ayýrýcý tanýsýnýn yapýlmasý gerekir. Kas güçsüzlüðünün daðýlýmý ve duyusal deðiþiklikler ayýrýcý tanýya yardýmcý olur. Tedavi altta yatan sebebe yöneliktir.
Tibial sinir veya dallarýnýn fleksör retinakulum altýnda fibroossöz tünel içinde sýkýþmasýna tarsal tünel sendromu (TTS) denir. Ayak bileði ve/veya ayakta aðrý, ayak tabanýnda parestezik þikayetler ile karakterize bir durumdur. Motor bozukluk belirgin deðildir ve nadiren parmak fleksörlerinde hafif kuvvetsizlik olabilir. Ayakta medial malleol arkasýnda tarsal tünel üzerine uygulanan basýnç(tinel sign) aðrý ve paresteziye neden olabilir. Semptomlar aktivite ile artar, istirahatle azalýr ve sýklýkla geceleri þikayetler daha þiddetlenir, bazen bacaða doðru yayýlabilir.
Ýðne EMG’sinde ayaðýn intrensek kaslarýnda denervasyon bulgularýna rastlanýr. Olgularýn %90’ýndan fazlasýnda TTS’ u tanýsýný doðrulamak için seçilecek test sinir iletim çalýþmasýdýr . Sinir iletim çalýþmasýnda ileti hýzýnda yavaþlama ve distal latansta gecikme saptanýr. Tibial sinirin proksimaldeki lezyonlarýnda rastlanan bulgulara zýt olarak, baldýr kaslarýnýn kas gücü normaldir ve aþil refleksi korunmuþtur. Lokal steroid enjeksiyonlarýna cevap alýnamadýðý, semptomlarýn þiddetinin arttýðý veya lokal yapýsal anormallik olduðunda tedavisi için cerrahi dekompresyon gerekebilir.
FEMORAL SÝNÝR NÖROPATÝSÝ
Femoral sinir L2, L3 ve L4 köklerinden lif alarak retroperitoneal olarak pelvisi geçer ve inguinal ligamanýn altýndan geçerek alt ekstremiteye girer. Ýliakus, sartorius, pektineus ve kuadriseps femoris kaslarýný innerve eder. Femoral sinirden ayrýlan duysal dallar uyluðun ön iç kýsmýnýn, safen sinir ise bacaðýn iç kýsmýnýn duyusunu saðlar.
Femoral sinir iliopsoas, pelvik veya retroperitoneal hematom, tümör veya travmaya baðlý olarak kompresyona uðrayabilir. Femoral nöropatiye diabetiklerde sýk olarak rastlanýr, ancak dikkatli bir muayene motor defisitlerin bu sinire ait bulgular ile sýnýrlý olmadýðýný ortaya koyar. Nöropati dizde boþalmaya neden olan kuadriseps kas gücünde azalma ve uyluk önünde, baldýr iç yüzünde duysal yakýnmalar ile karakterizedir. Bazen inguinal bölge veya iliak fossada lokalize bir aðrý olabilir.
Muayenede patella refleksi alýnamýyabilir. Parsiyel lezyonlu olgularda örneðin sadece vastus lateralis kasýný içeren sýnýrlý bir tutulma olabilir, genellikle duyu korunmuþtur. Femoral nöropatiden þüphelenilen bir hastada muayenede kuadriseps, iliopsoas ve kalça adduktorlarý test edilmesi gereken en önemli kaslardýr. Ýliopsoas kasýndaki güçsüzlük üst lomber pleksus veya L2, L3 köklerinde etkilenmeyi iþaret eder. Kalça adduktorlerindeki güçsüzlük de ayný þekilde lomber pleksopati veya L2, L3, L4 radikülopatiyi düþündürür.
Femoral ve safen sinir iletim çalýþmalarý femoral nöropatiden lomber radikülopatinin ayrýlmasýný saðlar. Kuadriseps kasýnda güçsüzlük ve atrofiye neden olan myopati, radikülopati veya myelopati ile ayýrýcý taný yapmak gerekir. Dikkatli bir klinik muayene ve elektrofizyolojik inceleme tanýnýn doðrulanmasýna yardýmcý olacaktýr.
LATERAL FEMORAL KUTANÖZ SÝNÝR NÖROPATÝSÝ
Lateral femoral kutanöz sinir L2 ve L3 spinal sinirlerinden orijin alýr. Psoas kasýnýn dýþ kenarýndan çýkarak iliak kasý çaprazlar ve inguinal ligamanýn lateralinde bir tünelden geçer. Saf duyusal bir sinirdir. Uyluðun ön yan bölümlerinin duyusunu saðlar. Tuzaklanma nedeni inguinal ligaman altýndan geçerken sinirin kývrýmlaþmasý ve basýya uðramasýdýr. Dar giysiler, korseler, ortezler veya dayanarak çalýþma basýya neden olabilir. Þiþmanlýk veya hamilelik nedeni ile lomber lordozu artmýþ kiþilerde bu sinirin tuzak nöropatisine sýk olarak rastlanýr, kilo verilmesini takiben veya doðumdan sonra semptomlar düzelebilir.
Sinirin tuzak nöropatisi klinik olarak meraljia parestetika tablosunu ortaya çýkarýr. Uyluk yan yüzünde uyuþma, parestezi ve aðrý þikayeti olur. Dokunma ile aðrý oluþabilir. Ayakta durmak ve uzun süre yürümek semptomlarý arttýrabilir. Ayýrýcý tanýda femoral nöropati ve L3 radikülopatisi düþünülmelidir. Kas güçsüzlüðünün olmasý, duyusal bulgularýn yaygýnlýðý ve refleks deðiþiklikleri femoral nöropatiyi düþündürür.
Lateral kutanöz femoral sinirin sinir iletim çalýþmalarý oldukça güçtür ve her zaman güvenilir sonuç vermiyebilir. Normal elektrofizyolojik bulgular diðer nöropatilerin ve radikülopatinin ayýrýcý tanýsýnda yardýmcý olur. Bazý olgularda spontan iyileþme olur. Aðrýnýn kontrolünde analjezikler kullanýlýr. Kilo verilmesi ve abdominal kaslarýn kuvvetlendirilmesi yararlýdýr. Kortikosteroid ve lokal anesteziklerin inguinal ligamanýn lateral kýsmýndan enjeksiyonu rahatlama saðlar. Semptomlarýn tekrarlamasý halinde fizik tedavi modaliteleri uygulanabilir. Yakýnmalarýn devamý halinde nadiren dekompresyon operasyonu gerekli olabilir.
KAYNAKLAR
1-Akarýrmak Ü: Tuzak nöropatileri. In: In: Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y (ed.): Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon. Güneþ Kitabevi, Ankara, 2071-2089, 2000.
2-Aký S, Alev L, Boyacýyan A, Karan A: Siyatik sinir nöropatisine sebep olan etyolojik faktörlerin deðerlendirilmesi. Türkiye Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Dergisi. 1(1): 65-67, 1998.
3-Akyuz G, Us O, Turan B, Kayhan O, Canbulat N, Yilmar IT: Anterior tarsal tunnel syndrome. Electromyogr Clin Neurophysiol. 40(2):123-128, 2000.
4-Aminoff MJ: Sciatic Neuropathies. In: Aminoff MJ (ed.): Electromyography in clinical practice. Churchill Livingstone, New York, 493-498, 1998.
5-Aminoff MJ: Peroneal Neuropathies. In: Aminoff MJ (ed.): Electromyography in clinical practice. Churchill Livingstone, New York, 465-478, 1998.
6-Fabre T, Piton C, Andre D, Lasser E, Durandeau A: Peroneal nerve entrapment. J Bone Joint Surg Am. 80 (1): 47-53, 1998.
7-Oh SJ: Nerve conduction in focal neuropathies. In: Oh SJ (ed.): Clinical Electromyography. Williams & Wilkins, Baltimore, 496-574, 1993.
8-Park TA, Del Toro DR: Electrodiagnostic evaluation of the foot. In: Wertsch JJ (ed.): Electromyography. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. 9(4): 871-896, 1998.
9- Sarý H: Bacak aðrýlarý. In: Erdine S (ed) : Aðrý. Nobel Týp Kitabevleri, Ýstanbul, 351-358, 2000.
10-Stewart JD: The sciatic nerve, the gluteal and pudendal nerves, and the posterior cutaneous nerve of the thigh. In: Stewart JD (ed.): Focal Peripheral Neuropathies. Elsevier, New York, 271-289, 1987.
11-Stewart JD: The common peroneal nerve. In: Stewart JD (ed.): Focal Peripheral Neuropathies. Elsevier, New York, 291-306, 1987.
SÝYATÝK SÝNÝRÝN TUZAK NÖROPATÝLERÝ
Siyatik sinir L4-S3 spinal sinirlerinden orijin almaktadýr. Siyatik sinir piriformis kasýnýn altýnda büyük siyatik delikten çýkarak pelvisden ayrýlýr. Ýnferior gluteal sinir ve posterior femoral kutanöz sinir de piriformis kasýnýn altýnda siyatik çentik boyunca siyatik sinir ile birlikte devam ederler. Piriformis kasýnýn üstünden geçen tek sinir superior gluteal sinirdir. Siyatik sinir pelvisden siyatik çentik boyunca ayrýlýrken piriformis kasý tarafýndan sýkýþtýrýlabilir. Ýnferior gluteal ve posterior femoral kutanöz sinirde bu durumda genellikle etkilenir.
Siyatik sinir lateral (peroneal lifler) ve medial (tibial lifler) trunkuslardan oluþmuþtur. Medial trunkus tibial siniri, lateral trunkus ise peroneal siniri meydana getirir. Kalça ekleminin arkasýndan geçerek uyluða girer. Hamstring kaslarýnýn hemen hemen tamamý ve ayný zamanda kýsmen adduktor magnus kasý medial trunkus tarafýndan innerve edilirken, yalnýz biseps femoris kasýnýn kýsa baþý lateral trunkustan dal alýr. Siyatik sinirin duysal dalý yoktur.
Proksimal siyatik nöropatilerde lateral turunkusu yapan peroneal lifler her zaman daha fazla tutulma eðilimindedir. Lateral turunkus muhtemelen iki nedenle daha kolay yaralanýr: a) lateral turunkus siyatik çentikte açýlanma yapar ve esnekliði olmaksýzýn sýmsýký durur. b) medial turunkusa göre daha az konnektif doku içerir, daha büyüktür ve daha az fasikül içerir, bundan dolayý gerilmelere karþý esnekliði daha azdýr.
Sinir pelvisten çýktýktan sonra priformis kasý altýndan geçerken sýkýþabilir, bu durum piriformis sendromu olarak adlandýrýlýr. Piriformis sendromunda kalça aðrýsý siyatik trasesi boyunca ayaða kadar yayýlýr. Hasta oturtulup dirence karþý abduksiyon ve dýþ rotasyon yaptýrýlmasý aðrý oluþturur. Düz bacak kaldýrma testi pozitiftir.
Siyatik sinir kalça eklemi çevresinde yer aldýðý için proksimaldeki siyatik nöropatilerin en sýk nedeni travmadýr. Kalça eklemine yapýlan cerrahi giriþimler ve protez operasyonlarý da siyatik sinir yaralanmalarýna neden olabilir. Bir çalýþmada total kalça artroplastilerinden sonra hastalarýn yaklaþýk % 1’inde siyatik nöropati geliþtiði bildirilmiþtir. Ýntramuskular gluteal enjeksiyonlara baðlý olarak en sýk ortaya çýkan komplikasyon siyatik nöropatidir.
Siyatik nöropati genellikle enjeksiyonlardan hemen sonra ortaya çýkar ve çoðunlukla aðrýsýzdýr. Bu bölgede siyatik sinirin kompresyonuna baðlý siyatik sinir nöropatisi seyrektir, siyatik nöropati vakalarýnýn yaklaþýk % 25’inde rastlandýðý bildirilmiþtir. Ýlaçlara veya alkole baðlý olarak geliþen koma durumlarýnda sinir kompresyona uðruyabilir. Gluteal veya uylukta kompartman sendromu siyatik sinir nöropatisine yol açabilir. Kalça operasyonu, kýrýk, iðne biyopsisi, sert yüzeyde oturma, enjeksiyon sonrasý nedbe dokusu ve hematom, pelvis içinde endometriozis ve yatakta uzun süreli immobilizasyon vb. nedenlerle siyatik sinir sýkýþabilir. Popliteal fossada baker kisti siyatik sinirin daha altta sýkýþmasýna neden olabilir.
Siyatik nöropatili hastalarda en sýk rastlanan þikayet güçsüzlüktür. Sinirin aðýr lezyonunda hamstring kaslarý ile birlikte ve diz altýndaki bütün kaslarda paralizi geliþir. Hissizlik veya parestezi þikayetlerine de sýk olarak rastlanýr ve hastalarýn çoðunda siyatik sinirin innervasyon alaný içinde dizestezik aðrý þikayeti vardýr. Diz altýnda duyu kaybý vardýr ve aþil refleksi sýklýkla alýnamaz veya belirgin olarak hipoaktiftir. Gluteal kaslarda güçsüzlük olduðunda ya siyatik sinir ile birlikte gluteal sinirlerin etkilendiði ya da daha yukarý seviyede, pleksus veya sinir köklerinde bir patoloji olduðu düþünülmelidir. Özellikle crush yaralanmalarýna ve kalça artroplastisine baðlý siyatik sinir tutulmalarýna femoral ve obturator sinir hasarý da eþlik edebilir.
Siyatik sinirin travmatik lezyonlarýnýn taný ve deðerlendirmesinde sinir iletim çalýþmalarý yararlý olabilir. Sinir iletim çalýþmasý siyatik sinirin bir veya iki trunkusunuda etkileyen proksimalde yer alan bir lezyonu, sinir peroneal ve tibial sinir olarak ayrýldýktan sonra distalde meydana gelen bir lezyondan ayýrmaya da yardýmcý olabilir. Ekstensör dijitorum brevis, tibialis anterior veya abduktor hallusis kaslarýndan kayýt yapýldýðýnda birleþik kas aksiyon potansiyeli amplitüdleri azalmýþ veya kaybolmuþtur.
Sinir iletim hýzlarý aksonal dejenerasyona baðlý olarak normal veya hafif yavaþlamýþtýr. Kompressif nöropatili bazý hastalarda segmental demiyelinizasyona baðlý olarak iletim hýzlarýnýn yavaþladýðý tespit edilir. Sural veya peroneal superfisyal duyusal sinir aksiyon potansiyelleri çoðunlukla azalmýþ veya kaybolmuþtur, ancak normal olarak kayýt edilmiþ olmasý tanýyý ekarte etmez. Duyusal sinir aksiyon potansiyellerinin alýnmýþ olmasý hastalarda lezyonun göreceli olarak hafif olduðunu akla getirebilir.
Siyatik sinirden innerve olan kaslarda iðne EMG’sinde genellikle akut veya kronik denervasyon bulgularýna rastlanýr. Yaralanmanýn ciddiyetine ve zamanýna baðlý olarak uzun süreli, büyük amplitüdlü, polifazik motor ünit potansiyelleri bulunabilir ve reinnervasyon izlenebilir.
PERONEAL SÝNÝRÝN TUZAK NÖROPATÝLERÝ
Peroneal sinir L4, L5, S1 ve S2 köklerinin posterior divizyonundan oluþur ve popliteal fossa üzerinde siyatik sinirden ayrýlýr. Fossanýn dýþ tarafý boyunca aþaðýya inerken, sural sinir ile birleþen bir kutanöz dal ve bacaðýn ön dýþ yüzünde yer alan lateral kutanöz sinir ayrýlýr. Fibula boynunun çevresinde döner, superfisyal peroneal (muskulokutanöz) ve derin peroneal (anterior tibial) sinir olarak iki dala ayrýlýr. Superfisyal peroneal sinir bacaðýn dýþ kenarýndan aþaðýya doðru iner, peroneus longus ve brevis kaslarýný innerve eder, bacaðýn alt ön yüzünün ve ayak sýrtýnýn büyük kýsmýnýn duyusunu saðlar.
Derin peroneal sinir bacaðýn ön yüzünden aþaðýya iner, ekstansör retinakulumun altýndan geçmeden önce tibialis anterior, ekstansör hallusis ve digitorum longus ve peroneus tertius kaslarýnýn innervasyonunu, retinakulumu geçtikten sonra lateral terminal dalý ekstansör digitorum brevis kasýnýn ve medial terminal dalý ise ayak sýrtýnda birinci ve ikinci parmaklarýnýn birleþme yerindeki küçük bir bölgenin duyusal innervasyonunu saðlar.
Peroneal sinir özellikle fibula baþý ve boynu hizasýnda kompresyona ve direkt travmaya uðruyabilir. Total diz artroplastisi veya dize yapýlan artroskopik bir giriþim sonucu sinir hasarlanabilir. Alçýlar, bacak ortezleri, yüksek botlar, sýký çorap baðlarý, çoraplar ve bacak bacak üstüne atarak uzun süre oturma sonucu sinir basý altýnda kalabilir. Ayrýca anestezi sýrasýnda hastanýn uygunsuz pozisyonda yatýrýlmasý da sinirin basýsýna neden olabilir. Bu þekilde basýya baðlý felçlere özellikle zehirlenme, stupor veya koma nedeni ile yatan hastalarda daha sýk olarak rastlanýr.
Ayak bileðinin inversiyon yaralanmalarý peroneal nöropatinin daha nadir görülen sebeplerindendir. Akut lateral kompartman sendromlarý atletik aktivite sonucu geliþebilir. Sinir biseps tendonu, gastroknemius lateral baþý ile fibula baþý arasýnda çömelme sýrasýnda vücut aðýrlýðýnýn kaslarda yarattýðý kompresyon gücü ile sýkýþabilir. Kilo kaybýndan sonra geliþen peroneal nöropati de tarif edilmiþtir. Burada beslenme yetersizliði, metabolik faktörler veya siniri çevreleyen koruyucu subkutanöz dokunun azalmasýnýn olaya neden olduðu düþünülmektedir ve prognoz genellikle iyidir. Tümör veya kistlere baðlý olarak geliþen peroneal nöropatiler nadir de olsa rastlanmýþtýr. Peroneal nöropati diabetik hastalarda daha sýktýr.
Peroneal sinir lezyonunda ayak sýrtýnýn ve bacaðýn ön yan yüzünün duyu kaybýna eþlik eden, ayaðýn dorsifleksiyon, eversiyon ve ayak baþ parmaðý dorsifleksiyon kas gücünde zayýflýk bulgularýna rastlanýr. Aðýr lezyonlarda düþük ayak geliþir. Ayaðýn inversiyonunu saðlayan kas peroneal sinirden innerve olmadýðý için ayaðýn inversiyonu normaldir. Bu durum peroneal sinir felci ile siyatik sinir veya lumbosakral kök lezyonlarý arasýnda klinik olarak ayýrýcý taný yapmaya yardýmcý olur. Fibula boynu veya baþý hizasýnda lokal olarak hassasiyet vardýr.
Motor nöron hastalýðý bazen düþük ayak ile birliktedir, ancak fasikulasyon varlýðý, üst motor nöron defisitler ve duyunun korunmuþ olmasý motor nöron hastalýðýný peroneal nöropatiden ayýrýr.
Peroneal sinirde parsiyel bir lezyon geliþtiðinde klinik defisitler daha deðiþiktir. Bir çalýþmada derin peroneal sinirden innerve olan kaslarýn superfisyal peroneal sinirden innerve olan kaslardan daha fazla etkilenme eðiliminde olduklarý bildirilmiþtir, bazen bu durum yanlýþlýkla derin peroneal nöropati olarak ifade edilir.
Bazen ekstansör digitorum brevis (EDB) kasýnýn dýþ kýsmýnýn yarýsý superfisyal peroneal sinirin dalý olan aksesuar derin peroneal sinir tarafýndan da innerve edilebilir. EDB aksesuar derin peroneal sinirin de volanter kontrolu altýnda olduðu için, bu hastalarda derin peroneal sinirin komplet lezyonu gözden kaçabilir.
Derin peroneal sinir anterior tibial kompartman içinde sýkýþabilir. “ Anterior kompartman sendromu” olarak adlandýrýlan bu durumda kas ödemi derin peroneal sinirin tuzaklanmasýna neden olur. Ödemin nedeni aþýrý egzersiz, travma veya anterior tibial arterin oklüzyonu olabilir. Nörolojik hasarý azaltmak için acilen dekompresyon ameliyatýnýn yapýlmasý gerekir. Derin peroneal sinir ayak sýrtýnda da sýkýþabilir. Aðrýya, parestezik yakýnmalara veya EDB kasýnda güçsüzlüðe neden olur, anterior tarsal tunel sendromu olarak isimlendirilir. Sinirin medial dalý ekstansör hallusis brevis tendonunun altýnda sýkýþabilir ve baþ parmak ile ikinci parmaðýn birleþim yerinde sadece duysal þikayetlere yol açar.
Superfisyal peroneal sinir aþýrý aktivite veya travmaya baðlý olarak lateral (peroneal) kompartmanda tutulabilir. Hastalarda ayak sýrtýnda aðrýlý parestezik yakýnmalar vardýr. Klinik olarak lateral malleolün yaklaþýk 10 cm üzerinde lokal hassasiyete ve duyu kaybýna rastlanýr.
L5 radikülopatisi, lumbosakral pleksusus lezyonu, siyatik sinirin kýsmi lezyonlarý ve motor nöron hastalýðý ayýrýcý tanýya girer.
Diz bölgesinde sinirin sýkýþmasýnýn önlenmesi için hastanýn uyarýlmasý önemlidir. Hastalarýn büyük çoðunluðunda klinik tablo kendiliðinden düzelir. Düzelmeyen vakalarda cerrahi giriþim endikasyonu vardýr. Fibuler tünel içinde sinir serbestleþtirilir. Dekompresyondan sonra motor fonksiyon % 87 olguda düzelmektedir. Anterior kompartman sendromunda acil giriþim gereklidir. Fasyotomi ile hem kasýn hem de sinirin iyileþmesi saðlanýr.
TÝBÝAL SÝNÝRÝN TUZAK NÖROPATÝLERÝ
Siyatik sinirin medial trunkusunun devamý olan tibial sinir popliteal fossa üzerinde siyatik sinirden ayrýlýr ve gastroknemius kasýnýn iki baþý arasýndan derinleþerek aþaðýya iner. Gastroknemius, plantaris, soleus, popliteus, tibialis posterior, fleksör digitorum longus ve fleksör hallusis longus kaslarýnýn innervasyonunu saðlar. Ayak bileðinde fleksör retinakulum altýnda tarsal tünel içinden geçer. Tarsal tünel içinde kalkaneal dal ile medial ve lateral plantar olmak üzere üç dala ayrýlýr.
Tibial sinirin popliteada sýkýþmasý nadirdir, ancak Baker kisti, popliteal anevrizma veya tümör sinirin sýkýþmasýna neden olabilir. Bu nöropati ayaðýn plantar fleksör, invertör ve intrensek kaslarýnda güçsüzlük ile karakterizedir. Duyu kaybý ayak tabanýndadýr ve bazen sural sinir alaný içinde de olabilir. Aþil refleksi genellikle alýnamaz. Tibial nöropatinin sakral radikülopati, pleksopati ve parsiyel siyatik nöropati ile ayýrýcý tanýsýnýn yapýlmasý gerekir. Kas güçsüzlüðünün daðýlýmý ve duyusal deðiþiklikler ayýrýcý tanýya yardýmcý olur. Tedavi altta yatan sebebe yöneliktir.
Tibial sinir veya dallarýnýn fleksör retinakulum altýnda fibroossöz tünel içinde sýkýþmasýna tarsal tünel sendromu (TTS) denir. Ayak bileði ve/veya ayakta aðrý, ayak tabanýnda parestezik þikayetler ile karakterize bir durumdur. Motor bozukluk belirgin deðildir ve nadiren parmak fleksörlerinde hafif kuvvetsizlik olabilir. Ayakta medial malleol arkasýnda tarsal tünel üzerine uygulanan basýnç(tinel sign) aðrý ve paresteziye neden olabilir. Semptomlar aktivite ile artar, istirahatle azalýr ve sýklýkla geceleri þikayetler daha þiddetlenir, bazen bacaða doðru yayýlabilir.
Ýðne EMG’sinde ayaðýn intrensek kaslarýnda denervasyon bulgularýna rastlanýr. Olgularýn %90’ýndan fazlasýnda TTS’ u tanýsýný doðrulamak için seçilecek test sinir iletim çalýþmasýdýr . Sinir iletim çalýþmasýnda ileti hýzýnda yavaþlama ve distal latansta gecikme saptanýr. Tibial sinirin proksimaldeki lezyonlarýnda rastlanan bulgulara zýt olarak, baldýr kaslarýnýn kas gücü normaldir ve aþil refleksi korunmuþtur. Lokal steroid enjeksiyonlarýna cevap alýnamadýðý, semptomlarýn þiddetinin arttýðý veya lokal yapýsal anormallik olduðunda tedavisi için cerrahi dekompresyon gerekebilir.
FEMORAL SÝNÝR NÖROPATÝSÝ
Femoral sinir L2, L3 ve L4 köklerinden lif alarak retroperitoneal olarak pelvisi geçer ve inguinal ligamanýn altýndan geçerek alt ekstremiteye girer. Ýliakus, sartorius, pektineus ve kuadriseps femoris kaslarýný innerve eder. Femoral sinirden ayrýlan duysal dallar uyluðun ön iç kýsmýnýn, safen sinir ise bacaðýn iç kýsmýnýn duyusunu saðlar.
Femoral sinir iliopsoas, pelvik veya retroperitoneal hematom, tümör veya travmaya baðlý olarak kompresyona uðrayabilir. Femoral nöropatiye diabetiklerde sýk olarak rastlanýr, ancak dikkatli bir muayene motor defisitlerin bu sinire ait bulgular ile sýnýrlý olmadýðýný ortaya koyar. Nöropati dizde boþalmaya neden olan kuadriseps kas gücünde azalma ve uyluk önünde, baldýr iç yüzünde duysal yakýnmalar ile karakterizedir. Bazen inguinal bölge veya iliak fossada lokalize bir aðrý olabilir.
Muayenede patella refleksi alýnamýyabilir. Parsiyel lezyonlu olgularda örneðin sadece vastus lateralis kasýný içeren sýnýrlý bir tutulma olabilir, genellikle duyu korunmuþtur. Femoral nöropatiden þüphelenilen bir hastada muayenede kuadriseps, iliopsoas ve kalça adduktorlarý test edilmesi gereken en önemli kaslardýr. Ýliopsoas kasýndaki güçsüzlük üst lomber pleksus veya L2, L3 köklerinde etkilenmeyi iþaret eder. Kalça adduktorlerindeki güçsüzlük de ayný þekilde lomber pleksopati veya L2, L3, L4 radikülopatiyi düþündürür.
Femoral ve safen sinir iletim çalýþmalarý femoral nöropatiden lomber radikülopatinin ayrýlmasýný saðlar. Kuadriseps kasýnda güçsüzlük ve atrofiye neden olan myopati, radikülopati veya myelopati ile ayýrýcý taný yapmak gerekir. Dikkatli bir klinik muayene ve elektrofizyolojik inceleme tanýnýn doðrulanmasýna yardýmcý olacaktýr.
LATERAL FEMORAL KUTANÖZ SÝNÝR NÖROPATÝSÝ
Lateral femoral kutanöz sinir L2 ve L3 spinal sinirlerinden orijin alýr. Psoas kasýnýn dýþ kenarýndan çýkarak iliak kasý çaprazlar ve inguinal ligamanýn lateralinde bir tünelden geçer. Saf duyusal bir sinirdir. Uyluðun ön yan bölümlerinin duyusunu saðlar. Tuzaklanma nedeni inguinal ligaman altýndan geçerken sinirin kývrýmlaþmasý ve basýya uðramasýdýr. Dar giysiler, korseler, ortezler veya dayanarak çalýþma basýya neden olabilir. Þiþmanlýk veya hamilelik nedeni ile lomber lordozu artmýþ kiþilerde bu sinirin tuzak nöropatisine sýk olarak rastlanýr, kilo verilmesini takiben veya doðumdan sonra semptomlar düzelebilir.
Sinirin tuzak nöropatisi klinik olarak meraljia parestetika tablosunu ortaya çýkarýr. Uyluk yan yüzünde uyuþma, parestezi ve aðrý þikayeti olur. Dokunma ile aðrý oluþabilir. Ayakta durmak ve uzun süre yürümek semptomlarý arttýrabilir. Ayýrýcý tanýda femoral nöropati ve L3 radikülopatisi düþünülmelidir. Kas güçsüzlüðünün olmasý, duyusal bulgularýn yaygýnlýðý ve refleks deðiþiklikleri femoral nöropatiyi düþündürür.
Lateral kutanöz femoral sinirin sinir iletim çalýþmalarý oldukça güçtür ve her zaman güvenilir sonuç vermiyebilir. Normal elektrofizyolojik bulgular diðer nöropatilerin ve radikülopatinin ayýrýcý tanýsýnda yardýmcý olur. Bazý olgularda spontan iyileþme olur. Aðrýnýn kontrolünde analjezikler kullanýlýr. Kilo verilmesi ve abdominal kaslarýn kuvvetlendirilmesi yararlýdýr. Kortikosteroid ve lokal anesteziklerin inguinal ligamanýn lateral kýsmýndan enjeksiyonu rahatlama saðlar. Semptomlarýn tekrarlamasý halinde fizik tedavi modaliteleri uygulanabilir. Yakýnmalarýn devamý halinde nadiren dekompresyon operasyonu gerekli olabilir.
KAYNAKLAR
1-Akarýrmak Ü: Tuzak nöropatileri. In: In: Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y (ed.): Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon. Güneþ Kitabevi, Ankara, 2071-2089, 2000.
2-Aký S, Alev L, Boyacýyan A, Karan A: Siyatik sinir nöropatisine sebep olan etyolojik faktörlerin deðerlendirilmesi. Türkiye Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Dergisi. 1(1): 65-67, 1998.
3-Akyuz G, Us O, Turan B, Kayhan O, Canbulat N, Yilmar IT: Anterior tarsal tunnel syndrome. Electromyogr Clin Neurophysiol. 40(2):123-128, 2000.
4-Aminoff MJ: Sciatic Neuropathies. In: Aminoff MJ (ed.): Electromyography in clinical practice. Churchill Livingstone, New York, 493-498, 1998.
5-Aminoff MJ: Peroneal Neuropathies. In: Aminoff MJ (ed.): Electromyography in clinical practice. Churchill Livingstone, New York, 465-478, 1998.
6-Fabre T, Piton C, Andre D, Lasser E, Durandeau A: Peroneal nerve entrapment. J Bone Joint Surg Am. 80 (1): 47-53, 1998.
7-Oh SJ: Nerve conduction in focal neuropathies. In: Oh SJ (ed.): Clinical Electromyography. Williams & Wilkins, Baltimore, 496-574, 1993.
8-Park TA, Del Toro DR: Electrodiagnostic evaluation of the foot. In: Wertsch JJ (ed.): Electromyography. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. 9(4): 871-896, 1998.
9- Sarý H: Bacak aðrýlarý. In: Erdine S (ed) : Aðrý. Nobel Týp Kitabevleri, Ýstanbul, 351-358, 2000.
10-Stewart JD: The sciatic nerve, the gluteal and pudendal nerves, and the posterior cutaneous nerve of the thigh. In: Stewart JD (ed.): Focal Peripheral Neuropathies. Elsevier, New York, 271-289, 1987.
11-Stewart JD: The common peroneal nerve. In: Stewart JD (ed.): Focal Peripheral Neuropathies. Elsevier, New York, 291-306, 1987.