x
Genel Bilgiler
x
x
x
x
x
Peroneal Sinirin Tuzak Nöropatileri
Peroneal sinir L4, L5, S1 ve S2 köklerinin posterior divizyonundan oluþur ve popliteal fossa üzerinde siyatik sinirden ayrýlýr. Fossanýn dýþ tarafý boyunca aþaðýya inerken, sural sinir ile birleþen bir kutanöz dal ve bacaðýn ön dýþ yüzünde yer alan lateral kutanöz sinir ayrýlýr. Fibula boynunun çevresinde döner, superfisyal peroneal (muskulokutanöz) ve derin peroneal (anterior tibial) sinir olarak iki dala ayrýlýr. Superfisyal peroneal sinir bacaðýn dýþ kenarýndan aþaðýya doðru iner, peroneus longus ve brevis kaslarýný innerve eder, bacaðýn alt ön yüzünün ve ayak sýrtýnýn büyük kýsmýnýn duyusunu saðlar.
Derin peroneal sinir bacaðýn ön yüzünden aþaðýya iner, ekstansör retinakulumun altýndan geçmeden önce tibialis anterior, ekstansör hallusis ve digitorum longus ve peroneus tertius kaslarýnýn innervasyonunu, retinakulumu geçtikten sonra lateral terminal dalý ekstansör digitorum brevis kasýnýn ve medial terminal dalý ise ayak sýrtýnda birinci ve ikinci parmaklarýnýn birleþme yerindeki küçük bir bölgenin duyusal innervasyonunu saðlar.
Peroneal sinir özellikle fibula baþý ve boynu hizasýnda kompresyona ve direkt travmaya uðruyabilir. Total diz artroplastisi veya dize yapýlan artroskopik bir giriþim sonucu sinir hasarlanabilir. Alçýlar, bacak ortezleri, yüksek botlar, sýký çorap baðlarý, çoraplar ve bacak bacak üstüne atarak uzun süre oturma sonucu sinir basý altýnda kalabilir. Ayrýca anestezi sýrasýnda hastanýn uygunsuz pozisyonda yatýrýlmasý da sinirin basýsýna neden olabilir. Bu þekilde basýya baðlý felçlere özellikle zehirlenme, stupor veya koma nedeni ile yatan hastalarda daha sýk olarak rastlanýr.
Ayak bileðinin inversiyon yaralanmalarý peroneal nöropatinin daha nadir görülen sebeplerindendir. Akut lateral kompartman sendromlarý atletik aktivite sonucu geliþebilir. Sinir biseps tendonu, gastroknemius lateral baþý ile fibula baþý arasýnda çömelme sýrasýnda vücut aðýrlýðýnýn kaslarda yarattýðý kompresyon gücü ile sýkýþabilir. Kilo kaybýndan sonra geliþen peroneal nöropati de tarif edilmiþtir. Burada beslenme yetersizliði, metabolik faktörler veya siniri çevreleyen koruyucu subkutanöz dokunun azalmasýnýn olaya neden olduðu düþünülmektedir ve prognoz genellikle iyidir. Tümör veya kistlere baðlý olarak geliþen peroneal nöropatiler nadir de olsa rastlanmýþtýr. Peroneal nöropati diabetik hastalarda daha sýktýr.
Peroneal sinir lezyonunda ayak sýrtýnýn ve bacaðýn ön yan yüzünün duyu kaybýna eþlik eden, ayaðýn dorsifleksiyon, eversiyon ve ayak baþ parmaðý dorsifleksiyon kas gücünde zayýflýk bulgularýna rastlanýr. Aðýr lezyonlarda düþük ayak geliþir. Ayaðýn inversiyonunu saðlayan kas peroneal sinirden innerve olmadýðý için ayaðýn inversiyonu normaldir. Bu durum peroneal sinir felci ile siyatik sinir veya lumbosakral kök lezyonlarý arasýnda klinik olarak ayýrýcý taný yapmaya yardýmcý olur. Fibula boynu veya baþý hizasýnda lokal olarak hassasiyet vardýr.
Motor nöron hastalýðý bazen düþük ayak ile birliktedir, ancak fasikulasyon varlýðý, üst motor nöron defisitler ve duyunun korunmuþ olmasý motor nöron hastalýðýný peroneal nöropatiden ayýrýr.
Peroneal sinirde parsiyel bir lezyon geliþtiðinde klinik defisitler daha deðiþiktir. Bir çalýþmada derin peroneal sinirden innerve olan kaslarýn superfisyal peroneal sinirden innerve olan kaslardan daha fazla etkilenme eðiliminde olduklarý bildirilmiþtir, bazen bu durum yanlýþlýkla derin peroneal nöropati olarak ifade edilir.
Bazen ekstansör digitorum brevis (EDB) kasýnýn dýþ kýsmýnýn yarýsý superfisyal peroneal sinirin dalý olan aksesuar derin peroneal sinir tarafýndan da innerve edilebilir. EDB aksesuar derin peroneal sinirin de volanter kontrolu altýnda olduðu için, bu hastalarda derin peroneal sinirin komplet lezyonu gözden kaçabilir.
Derin peroneal sinir anterior tibial kompartman içinde sýkýþabilir. “ Anterior kompartman sendromu” olarak adlandýrýlan bu durumda kas ödemi derin peroneal sinirin tuzaklanmasýna neden olur. Ödemin nedeni aþýrý egzersiz, travma veya anterior tibial arterin oklüzyonu olabilir. Nörolojik hasarý azaltmak için acilen dekompresyon ameliyatýnýn yapýlmasý gerekir. Derin peroneal sinir ayak sýrtýnda da sýkýþabilir. Aðrýya, parestezik yakýnmalara veya EDB kasýnda güçsüzlüðe neden olur, anterior tarsal tunel sendromu olarak isimlendirilir. Sinirin medial dalý ekstansör hallusis brevis tendonunun altýnda sýkýþabilir ve baþ parmak ile ikinci parmaðýn birleþim yerinde sadece duysal þikayetlere yol açar.
Superfisyal peroneal sinir aþýrý aktivite veya travmaya baðlý olarak lateral (peroneal) kompartmanda tutulabilir. Hastalarda ayak sýrtýnda aðrýlý parestezik yakýnmalar vardýr. Klinik olarak lateral malleolün yaklaþýk 10 cm üzerinde lokal hassasiyete ve duyu kaybýna rastlanýr.
L5 radikülopatisi, lumbosakral pleksusus lezyonu, siyatik sinirin kýsmi lezyonlarý ve motor nöron hastalýðý ayýrýcý tanýya girer.
Diz bölgesinde sinirin sýkýþmasýnýn önlenmesi için hastanýn uyarýlmasý önemlidir. Hastalarýn büyük çoðunluðunda klinik tablo kendiliðinden düzelir. Düzelmeyen vakalarda cerrahi giriþim endikasyonu vardýr. Fibuler tünel içinde sinir serbestleþtirilir. Dekompresyondan sonra motor fonksiyon % 87 olguda düzelmektedir. Anterior kompartman sendromunda acil giriþim gereklidir. Fasyotomi ile hem kasýn hem de sinirin iyileþmesi saðlanýr.
Peroneal sinir L4, L5, S1 ve S2 köklerinin posterior divizyonundan oluþur ve popliteal fossa üzerinde siyatik sinirden ayrýlýr. Fossanýn dýþ tarafý boyunca aþaðýya inerken, sural sinir ile birleþen bir kutanöz dal ve bacaðýn ön dýþ yüzünde yer alan lateral kutanöz sinir ayrýlýr. Fibula boynunun çevresinde döner, superfisyal peroneal (muskulokutanöz) ve derin peroneal (anterior tibial) sinir olarak iki dala ayrýlýr. Superfisyal peroneal sinir bacaðýn dýþ kenarýndan aþaðýya doðru iner, peroneus longus ve brevis kaslarýný innerve eder, bacaðýn alt ön yüzünün ve ayak sýrtýnýn büyük kýsmýnýn duyusunu saðlar.
Derin peroneal sinir bacaðýn ön yüzünden aþaðýya iner, ekstansör retinakulumun altýndan geçmeden önce tibialis anterior, ekstansör hallusis ve digitorum longus ve peroneus tertius kaslarýnýn innervasyonunu, retinakulumu geçtikten sonra lateral terminal dalý ekstansör digitorum brevis kasýnýn ve medial terminal dalý ise ayak sýrtýnda birinci ve ikinci parmaklarýnýn birleþme yerindeki küçük bir bölgenin duyusal innervasyonunu saðlar.
Peroneal sinir özellikle fibula baþý ve boynu hizasýnda kompresyona ve direkt travmaya uðruyabilir. Total diz artroplastisi veya dize yapýlan artroskopik bir giriþim sonucu sinir hasarlanabilir. Alçýlar, bacak ortezleri, yüksek botlar, sýký çorap baðlarý, çoraplar ve bacak bacak üstüne atarak uzun süre oturma sonucu sinir basý altýnda kalabilir. Ayrýca anestezi sýrasýnda hastanýn uygunsuz pozisyonda yatýrýlmasý da sinirin basýsýna neden olabilir. Bu þekilde basýya baðlý felçlere özellikle zehirlenme, stupor veya koma nedeni ile yatan hastalarda daha sýk olarak rastlanýr.
Ayak bileðinin inversiyon yaralanmalarý peroneal nöropatinin daha nadir görülen sebeplerindendir. Akut lateral kompartman sendromlarý atletik aktivite sonucu geliþebilir. Sinir biseps tendonu, gastroknemius lateral baþý ile fibula baþý arasýnda çömelme sýrasýnda vücut aðýrlýðýnýn kaslarda yarattýðý kompresyon gücü ile sýkýþabilir. Kilo kaybýndan sonra geliþen peroneal nöropati de tarif edilmiþtir. Burada beslenme yetersizliði, metabolik faktörler veya siniri çevreleyen koruyucu subkutanöz dokunun azalmasýnýn olaya neden olduðu düþünülmektedir ve prognoz genellikle iyidir. Tümör veya kistlere baðlý olarak geliþen peroneal nöropatiler nadir de olsa rastlanmýþtýr. Peroneal nöropati diabetik hastalarda daha sýktýr.
Peroneal sinir lezyonunda ayak sýrtýnýn ve bacaðýn ön yan yüzünün duyu kaybýna eþlik eden, ayaðýn dorsifleksiyon, eversiyon ve ayak baþ parmaðý dorsifleksiyon kas gücünde zayýflýk bulgularýna rastlanýr. Aðýr lezyonlarda düþük ayak geliþir. Ayaðýn inversiyonunu saðlayan kas peroneal sinirden innerve olmadýðý için ayaðýn inversiyonu normaldir. Bu durum peroneal sinir felci ile siyatik sinir veya lumbosakral kök lezyonlarý arasýnda klinik olarak ayýrýcý taný yapmaya yardýmcý olur. Fibula boynu veya baþý hizasýnda lokal olarak hassasiyet vardýr.
Motor nöron hastalýðý bazen düþük ayak ile birliktedir, ancak fasikulasyon varlýðý, üst motor nöron defisitler ve duyunun korunmuþ olmasý motor nöron hastalýðýný peroneal nöropatiden ayýrýr.
Peroneal sinirde parsiyel bir lezyon geliþtiðinde klinik defisitler daha deðiþiktir. Bir çalýþmada derin peroneal sinirden innerve olan kaslarýn superfisyal peroneal sinirden innerve olan kaslardan daha fazla etkilenme eðiliminde olduklarý bildirilmiþtir, bazen bu durum yanlýþlýkla derin peroneal nöropati olarak ifade edilir.
Bazen ekstansör digitorum brevis (EDB) kasýnýn dýþ kýsmýnýn yarýsý superfisyal peroneal sinirin dalý olan aksesuar derin peroneal sinir tarafýndan da innerve edilebilir. EDB aksesuar derin peroneal sinirin de volanter kontrolu altýnda olduðu için, bu hastalarda derin peroneal sinirin komplet lezyonu gözden kaçabilir.
Derin peroneal sinir anterior tibial kompartman içinde sýkýþabilir. “ Anterior kompartman sendromu” olarak adlandýrýlan bu durumda kas ödemi derin peroneal sinirin tuzaklanmasýna neden olur. Ödemin nedeni aþýrý egzersiz, travma veya anterior tibial arterin oklüzyonu olabilir. Nörolojik hasarý azaltmak için acilen dekompresyon ameliyatýnýn yapýlmasý gerekir. Derin peroneal sinir ayak sýrtýnda da sýkýþabilir. Aðrýya, parestezik yakýnmalara veya EDB kasýnda güçsüzlüðe neden olur, anterior tarsal tunel sendromu olarak isimlendirilir. Sinirin medial dalý ekstansör hallusis brevis tendonunun altýnda sýkýþabilir ve baþ parmak ile ikinci parmaðýn birleþim yerinde sadece duysal þikayetlere yol açar.
Superfisyal peroneal sinir aþýrý aktivite veya travmaya baðlý olarak lateral (peroneal) kompartmanda tutulabilir. Hastalarda ayak sýrtýnda aðrýlý parestezik yakýnmalar vardýr. Klinik olarak lateral malleolün yaklaþýk 10 cm üzerinde lokal hassasiyete ve duyu kaybýna rastlanýr.
L5 radikülopatisi, lumbosakral pleksusus lezyonu, siyatik sinirin kýsmi lezyonlarý ve motor nöron hastalýðý ayýrýcý tanýya girer.
Diz bölgesinde sinirin sýkýþmasýnýn önlenmesi için hastanýn uyarýlmasý önemlidir. Hastalarýn büyük çoðunluðunda klinik tablo kendiliðinden düzelir. Düzelmeyen vakalarda cerrahi giriþim endikasyonu vardýr. Fibuler tünel içinde sinir serbestleþtirilir. Dekompresyondan sonra motor fonksiyon % 87 olguda düzelmektedir. Anterior kompartman sendromunda acil giriþim gereklidir. Fasyotomi ile hem kasýn hem de sinirin iyileþmesi saðlanýr.