x
Genel Bilgiler
x
x
x
x
x
Çocuklarda Bronþial Astým
Tüm dünyada olduðu gibi ülkemizde de çocukluk çaðý kronik hastalýklarýn görülme sýklýðý incelendiðinde astýmýn en üst sýraya yerleþtiði görülmektedir. Eriþkinlerde olduðu gibi çocuklarda da astým; bronþlarýn kronik inflamatuar bir hastalýðý olarak tanýmlanmaktadýr. Mekanizma eriþkin astýmý ile ayný olmasýna raðmen gidiþ ve tedavide bazý farklar vardýr.
Özellikle yeni doðanlarda ayýrýcý taný önem kazanmaktadýr. Hýrýltýlý solunum %30-52 arasýnda deðiþen görülme sýklýðý ile çocukluk yaþ grubunda en sýk karþýlaþýlan yakýnmalardan biridir. Çocuklarýn %20’si hayatlarýnýn ilk yýllarýnda en az bir solunum ataðý geçirmektedir. Hýrýltýlý solunum bronþial astýmýn en önemli bulgusu olmasýna raðmen astým tanýsý için tek baþýna yeterli deðildir. Nedeni ise, hayatýn ilk yýllarýnda tekrarlayan hýrýltýlý solunum ile seyreden birbirinden farklý en az iki ayrý durumun olmasýdýr. Dolayýsýyla çocukluk çaðýnda duyulan her hýrýltýlý solunum astýma ait olmayabilir. Bunlar;
1- Geçici Ýnfantil Hýrýltýlý Solunum=Süt çocukluðunda geçici hýrýltýlý solunum
Hýrýltýlý solunum, viral solunum yolu enfeksiyonlarý sýrasýnda ortaya çýkmakta ve tekrarlayan nöbetler þeklinde olmaktadýr. Bu klinik tablo genellikle ’bronþiolit’ olarak tanýmlanýr. Hastalar hýrýltýlý solunum nöbetleri arasýnda tamamen iyidir. Bulgusuz olan bu dönemlerin süresi her hastada farklý olmaktadýr. Ancak, her viral enfeksiyon geçiren çocukta neden hýrýltýlý solunum geliþmediði net olarak anlaþýlamamýþtýr.
Bebekler doðduktan sonra, henüz hiçbir hastalýk geçirmeden solunum fonksiyonlarý ölçülüp takibe alýnarak yapýlan çalýþmalarda bu soruya yanýt aranmýþtýr. Araþtýrmalar sonucunda, bu çocuklarýn kontrollere göre bronþ tonuslarýnýn artmýþ ve bronþ çaplarýnýn azalmýþ olduðu görülmüþtür. Bu nedenle viral enfeksiyonlarýn hýrýltýlý solunum ile yanýt verdikleri düþünülmektedir.
2-Ýnfantil Bronþial Astým
Ayný yaþlarda hýrýltýlý solunum ile seyreden ve klinik olarak infantil hýrýltýlý solunumdan ayýrt edilemeyen ikinci durum infantil bronþial astýmdýr. Astým bulgularý çocuklarýn %80’inde dört yaþýndan, %15-20’sinde bir yaþýndan önce baþladýðýndan, bu dönemde tekrarlayan hýrýltýlý solunumlar astýma da baðlý olabilir.
Ancak, astýmlý çocuklarýn çoðu atopik bünyeli olup, bronþial hiperreaktiviteye sahiptirler. Ayný zamanda solunum fonksiyonlarý da doðumda normal olup, ilerleyen yaþla birlikte azalma gösterir. Çocukluk çaðýnda ilk 6-7 yýl akciðer geliþiminin en hýzlý olduðu dönemdir. Bu kritik dönemde astým solunum yollarýnýn geliþimini etkilemektedir.
Astým geliþimini etkileyen faktörler
Genetik yatkýnlýk : Ailede astým olmasý, çocuklukta astým geliþimi için en kuvvetli risk faktörüdür. Anne ve babada atopik hastalýk olmasý bebekte sadece atopik hastalýk görülme sýklýðýný deðil, hastalýðýn tipi ve baþlangýç yaþýný da etkiler. Örneðin anne ve babanýn her ikisinde de atopik hastalýk varsa, bebekte %42 oranýnda ilk 18 ayda hastalýk ortaya çýkmaktadýr. Hatta, her ikisinde ayný hastalýk varsa çocuklarda görülme sýklýðý %72 gibi çok yüksek oranda bulunmaktadýr. Ailede astým öyküsü atopi ile birlikte ise çocukta astým riskinin 3-5 kat daha arttýðý bilinmektedir.
Atopi : Atopi , çevrede karþýlaþýlan polen, ev tozu akarý, mantar sporlarý gibi aslýnda organizmaya zararý olmayan bazý antijenlere karþý IgE grubundan antikor sentezleme yeteneðidir. Atopi astým geliþmesinde en kuvvetli risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Atopik olmayanlar ile karþýlaþtýrýldýðýnda, atopiklerde astým riskinin 10-20 kat artmýþ olduðu görülmektedir. Ýlk iki yýlda atopi ile kronik, ya da tekrarlayan hýrýltýlý solunum arasýnda pozitif iliþki gösterilmezken, okul çaðýndaki çocuklarda astým þiddeti ile duyarlýlýk saptanan solunum yolu ile alýnan allerjen sayýsý arasýnda doðrudan iliþki bulunmaktadýr.
Atopi ve bronþial hiperreaktivite, astým geliþiminde en kuvvetli kolaylaþtýrýcý faktörler olmasýna karþýn, tek baþýna yeterli deðildirler. Astým, rinit, konjuktivit, atopik dermatit gibi alerjik hastalýklarda, hedef organlarýn nasýl seçildiði, niçin atopik kiþilerin bazýlarýnda cilt bulgularý ortaya çýkarken, diðerlerinde solunum sistemi bulgularýnýn ortaya çýktýðý halen anlaþýlamamýþtýr.
Atopi geliþimde rol oynayan risk faktörleri
a) Genetik : Atopik bünye, genetik yatkýnlýðý olan kiþilerin çevresel allerjenlerle karþýlaþmasý ve bir çok nonspesifik faktörlerin aracýlýðý ile geliþmesidir. Atopik hastalýklarýn ortaya çýkmasý diðer genetik hastalýklardan farklýdýr. Kalýtsal hastalýklarýn ne zaman baþlayacaðý, nasýl seyredip ne zaman ölüme neden olacaðý genellikle bilinir. Ancak genetik geçiþli olmalarýna raðmen atopik hastalýklarda durum biraz farklýdýr. Bu hastalýklarýn ortaya çýkmasýnda çevre faktörlerinin etkisinin çok güçlü olduðu anlaþýlmýþtýr.
b) Allerjen ile temas: Hayvanlarda yapýlan araþtýrmalar, doðumdan sonraki birkaç haftalýk sürede immün tolerans mekanizmalarýnýn nispeten az geliþmiþ-geliþmemiþ olduðu gösterilmektedir. Ayný durumun insanlarda da geçerli olduðu düþünülmektedir.
c) Oransýz geliþme: Ýntrauterin orantýsýz geliþimin ( Baþ çevresi büyük, gövde kollar bacaklar daha küçük) atopik bünye geliþiminde risk faktörü olduðu ileri sürülmektedir.
ç) Anne sütü: Anne sütü alan ve almayan çocuklarda atopi görülme sýklýðý arasýnda fark yoktur. Anne sütünün alerjik duyarlýlýktan ziyade, viral enfeksiyonlardan korunmada önemli olduðu düþünülmektedir.
d) Annenin gebelik ve emzirme sýrasýndaki diyeti: Geliþim periyodunun kritik dönemi sayýlan erken intrauterin dönemde (gebeliðin ilk haftalarý), annenin beslenme bozukluðu ile ilgili olarak fetal beslenmenin bozulmasý, doðacak çocukta metabolik, yapýsal ve fizyolojik açýdan hayat boyu sürecek etkiler býrakýr.
e) Solunum yolu viral enfeksiyonlarý: Çocuklarda geçirilen solunum yolu viral enfeksiyonlarý bronþ epitelinde yýkýma neden olarak solunumsal alerjenlerin bronþ mukozasýna ulaþýmýný kolaylaþtýrýr. Çocuklarda akut astým ataklarýnýn yaklaþýk %80’ni viral solunum yolu enfeksiyonlarýndan sonra ortaya çýkar. Hýrýltýlý solunumu tetikleyen virüsler yaþa göre deðiþmektedir.
f) Egzersiz: Astýmlý çocuklarýn %80-90’ýnda egzersiz sonrasý bulgular ortaya çýkar, ancak egzersize baðlý aðýr astým nöbetleri çok nadirdir. Eriþkinlerden farklý olarak çocuklarda diðer bulgulara göðüs aðrýsý da eklenebilir.
g) Alerjik rinit -Sinüzit : Astýma eþlik eden alerjik rinit ve sinüzit kontrol altýna alýndýðý zaman astýmýn klinik bulgularýnýn da düzeldiði görülmektedir.
h) Gastroözofageal reflü : 8-19 yaþ arasýnda orta-aðýr derecede astýmý olan çocuklarýn %60’ýnda yemek borusu fonksiyon bozukluðu görülmektedir. Bu oran astýmý olmayan gruba göre dört kat daha fazladýr.
ý) Hava deðiþiklikleri: Bazý hastalarda hava deðiþiklikleri bulgularýn artmasýna neden olabilmektedir.
i) Emosyonel faktörler : Öfke, üzüntü, heyecan gibi duygusal deðiþiklikler sempatik aktivasyonun artmasýna neden olarak refleks yolla astýmý tetikleyebilir.
j) Nonspesifik iritanlar: Bu grupta sigaranýn önemi büyüktür. ÇOCUÐU ASTIMLI OLAN EBEVEYNLER KESÝNLÝKLE BALKONDA DAHÝ SÝGARA ÝÇMEMELÝ VE EVDE HÝÇ KÝMSEYE SÝGARA ÝÇÝRMEMELÝDÝR. Ayrýca hava kirliliði, parfüm, deterjan ve tüm kimyasal temizlik malzemesi kokularý, boya, tebeþir tozu, soba ve þömine dumaný sayýlabilir.
k) Ýlaçlar: Aspirin ve diðer nonsteroid antienflamatuvarlar (romatizma ilaçlarý vb.), ACE inhibitörleri ve Beta blokerler bu grupta sayýlýr. Ancak çocukluk astýmýnda ilaçlarla atak nadirdir.
TANI
A) KLÝNÝK ÖZELLÝKLER
Öykü: Astým, çocukluk yaþ grubunda en sýk rastlanan kronik hastalýklardan biri olduðu için taný doðru konmalý; daha sonra hastalýðýn þiddetine göre uygun tedavi baþlanmalýdýr. Çocuklarda astýmýn tanýsý büyük ölçüde öyküye dayanarak yapýlýr. Çocukta geçirilmiþ viral enfeksiyon, egzersiz ve allerjen ile karþýlaþma sonucunda özellikle hýrýltýlý solunum veya öksürük ortaya çýkýyorsa öncelikle astým düþünülmelidir.
Göðüste sýkýþma hissi, nefes darlýðý ve hýrýltýlý öksürük az rastlanan bir durumdur. Anneler bu ataklarýn efor ve egzersiz ile tetiklendiðinin farkýndadýr ve genellikle gündüz iyi olduðunu, gece ise uykudan uyanacak kadar þiddetli öksürdüðünü söylerler. ÇOCUÐUN KOÞTUÐUNDA ÖKSÜRMESÝ BRONÞ DARALMASI BULGUSU OLUP ASTIM ÝÇÝN UYARICI BÝR BULGUDUR.
Çocuklarda astým tanýsý konulurken aile öyküsü çok önemlidir. Baþta anne ve baba olmak üzere birinci derece akrabalarda bulunabilecek alerjik hastalýklar sorgulanmalýdýr.
Fizik muayene: Ayný hastada birden fazla alerjik hastalýðýn birlikte görülme oraný yüksek olduðundan, fizik incelemede diðer allerjik hastalýklara ait bulgular da araþtýrýlmalýdýr. Hafif de olsa karakteristik yerleþim bölgelerinde atopik dermatit lezyonlarý olup olmadýðý,su gibi burun akýntýsý ve týkanýklýðý, burun üstünde 1/3 alt uçta enine çizgi, göz altlarýnda mor renkli halkalar (alerjik shiner) olan, alerjik selam veren muayenede soluk burun içi, alt konka (burun içi kýkýrdak- burun eti) büyümesi, geniz akýntýsý saptanmasý alerjik riniti düþündürmelidir
Astýmlý hastalarda genellikle çomak parmak geliþmez eðer varsa bronþektazi veya kistik fibroz düþünülmelidir. Astýmlý hastanýn nefes darlýðý, týkanmasý þiddetli ise hýrýltýlý solunum dýþarýdan kulakla duyulabilir.
B) LABORATUVAR BULGULARI
Solunum fonksiyon testleri: Solunum fonksiyon testlerinin tanýdaki yeri çok önemlidir. 5-6 yaþýndan büyük çocuklarýn uyum saðlayabilmesi nedeni ile ancak büyük çocuklarda spirometrik testler yapýlabilmektedir. Bebeklerde ise hava yolu obstrüksiyonu daha özel cihazlarla ölçülebilmektedir.
Sinüs grafisi: Alerjik rinit ve sinüzit, astýmlý hastalarda daha sýk görülmekte ve birlikte tedavi edilmesi gerekmektedir. Öksürük, baþ aðrýsý gibi þikayetleri olan hastalar ile, astýmý kontrol edilemeyen çocuklarda sinüs grafileri ve gerekirse bilgisayarlý tomografileri çekilmelidir.
Deri testleri: Atopi araþtýrmak için yapýlýr. Astýmýn tanýsýnda deðil etyolojisinin saptanmasýnda yardýmcý olabilir.
KORUNMA
Primer korunma : Hastalýðýn hiç ortaya çýkmamasýný amaçlar. Hassas dönemin gebelikte baþladýðý düþünüldüðünden, günümüzde dikkatler en çok primer korunma da toplanmýþtýr.
Sekonder korunma : Atopik bünye için genetik olarak kodlanmýþ infantlarda bulgular çýkmadan önce hastalýðý saptama ve kür saðlama amaçlanýr.
Tersiyer korunma : Hastalýk geliþtikten sonra alýnmasý gereken önlemleri içerir. Hastalýðýn þiddetini en az düzeye düþürmek amaçlanýr. Akut ataklarýn birçok allerjen ile tetiklendiði bilinmektedir. Ev tozu akarý duyarlýlýðý olan hastalar akarlarý en aza indirebilecek düzeyde önlemler almalýdýrlar.
Evde buhar yapmayarak, evin içinde çamaþýr kurutmayarak ve güneþ gören evlerde oturarak, yaþanan evde nem oranýnýn %50’nin altýna düþürülmesi; odalarýn sýk sýk havalandýrýlýp hava sirkülasyonun saðlanmasý gibi önlemler akar konsantrasyonu azaltmada yararlý olur.
Tersiyer korunmada en önemli yeri sigaradan korunma oluþturur. Sigaranýn çocuðun bulunmadýðý diðer odalarda içilmesinin kesinlikle yeterli olmadýðý, evde asla sigara içilmemesi gerektiði ailelere anlatýlmalýdýr.
TEDAVÝ
Çocukluk astýmýnda çoðu zaman taný ve tedavi de yapýlan hatalar nedeniyle hastalýk kontrol altýna alýnamamaktadýr. Bu yüzden öncelikle hastalarýn eðitimi çok önemlidir. Hekim hasta ve aileye alýnmasý gereken önlemleri anlatmalýdýr.
Aileler bilgilendirildikten sonra uzun süreli koruyucu tedavi planýný yapmak için hastalýðýn þiddeti belirlenir. Astým, aðýrlýðý hastadan hastaya ve ayný hastada zaman içerisinde deðiþiklikler gösterebilen kronik bir hastalýktýr. Bu nedenle hastalýðýn aðýrlýðýna göre ilaç doz ve çeþidi ayarlanmalýdýr.
Çevresel kontrol
Ýlaç tedavisinden önce çevresel kontrol mutlaka yapýlmalýdýr. Hastaya yapýlan alerji testi sonucunda çevresel alerjenlerle temasý olabildiðince azaltýlmalýdýr.
Ýyi tedavi sonucunda astýmlý hastalarda öksürük, solunum sýkýntýsý, akut ataklar gibi sýkýntýlar ortadan kalkmalýdýr.
Ýlaç tedavisi
Astým tedavisinde kullanýlan ilaçlar iki ayrý grup halinde
Antiinflamatuar (Tedavi edici ve koruyucu)
Bronkodilatatör (Nefes açýcý) olarak incelenir. Ayrýca immünoterapi (Aþý tedavisi) astýmlý hastalarýn tedavisinde uzun zamandan beri kullanýlmaktadýr. Beþ yaþýndan küçüklere önerilmez.
Tüm dünyada olduðu gibi ülkemizde de çocukluk çaðý kronik hastalýklarýn görülme sýklýðý incelendiðinde astýmýn en üst sýraya yerleþtiði görülmektedir. Eriþkinlerde olduðu gibi çocuklarda da astým; bronþlarýn kronik inflamatuar bir hastalýðý olarak tanýmlanmaktadýr. Mekanizma eriþkin astýmý ile ayný olmasýna raðmen gidiþ ve tedavide bazý farklar vardýr.
Özellikle yeni doðanlarda ayýrýcý taný önem kazanmaktadýr. Hýrýltýlý solunum %30-52 arasýnda deðiþen görülme sýklýðý ile çocukluk yaþ grubunda en sýk karþýlaþýlan yakýnmalardan biridir. Çocuklarýn %20’si hayatlarýnýn ilk yýllarýnda en az bir solunum ataðý geçirmektedir. Hýrýltýlý solunum bronþial astýmýn en önemli bulgusu olmasýna raðmen astým tanýsý için tek baþýna yeterli deðildir. Nedeni ise, hayatýn ilk yýllarýnda tekrarlayan hýrýltýlý solunum ile seyreden birbirinden farklý en az iki ayrý durumun olmasýdýr. Dolayýsýyla çocukluk çaðýnda duyulan her hýrýltýlý solunum astýma ait olmayabilir. Bunlar;
1- Geçici Ýnfantil Hýrýltýlý Solunum=Süt çocukluðunda geçici hýrýltýlý solunum
Hýrýltýlý solunum, viral solunum yolu enfeksiyonlarý sýrasýnda ortaya çýkmakta ve tekrarlayan nöbetler þeklinde olmaktadýr. Bu klinik tablo genellikle ’bronþiolit’ olarak tanýmlanýr. Hastalar hýrýltýlý solunum nöbetleri arasýnda tamamen iyidir. Bulgusuz olan bu dönemlerin süresi her hastada farklý olmaktadýr. Ancak, her viral enfeksiyon geçiren çocukta neden hýrýltýlý solunum geliþmediði net olarak anlaþýlamamýþtýr.
Bebekler doðduktan sonra, henüz hiçbir hastalýk geçirmeden solunum fonksiyonlarý ölçülüp takibe alýnarak yapýlan çalýþmalarda bu soruya yanýt aranmýþtýr. Araþtýrmalar sonucunda, bu çocuklarýn kontrollere göre bronþ tonuslarýnýn artmýþ ve bronþ çaplarýnýn azalmýþ olduðu görülmüþtür. Bu nedenle viral enfeksiyonlarýn hýrýltýlý solunum ile yanýt verdikleri düþünülmektedir.
2-Ýnfantil Bronþial Astým
Ayný yaþlarda hýrýltýlý solunum ile seyreden ve klinik olarak infantil hýrýltýlý solunumdan ayýrt edilemeyen ikinci durum infantil bronþial astýmdýr. Astým bulgularý çocuklarýn %80’inde dört yaþýndan, %15-20’sinde bir yaþýndan önce baþladýðýndan, bu dönemde tekrarlayan hýrýltýlý solunumlar astýma da baðlý olabilir.
Ancak, astýmlý çocuklarýn çoðu atopik bünyeli olup, bronþial hiperreaktiviteye sahiptirler. Ayný zamanda solunum fonksiyonlarý da doðumda normal olup, ilerleyen yaþla birlikte azalma gösterir. Çocukluk çaðýnda ilk 6-7 yýl akciðer geliþiminin en hýzlý olduðu dönemdir. Bu kritik dönemde astým solunum yollarýnýn geliþimini etkilemektedir.
Astým geliþimini etkileyen faktörler
Genetik yatkýnlýk : Ailede astým olmasý, çocuklukta astým geliþimi için en kuvvetli risk faktörüdür. Anne ve babada atopik hastalýk olmasý bebekte sadece atopik hastalýk görülme sýklýðýný deðil, hastalýðýn tipi ve baþlangýç yaþýný da etkiler. Örneðin anne ve babanýn her ikisinde de atopik hastalýk varsa, bebekte %42 oranýnda ilk 18 ayda hastalýk ortaya çýkmaktadýr. Hatta, her ikisinde ayný hastalýk varsa çocuklarda görülme sýklýðý %72 gibi çok yüksek oranda bulunmaktadýr. Ailede astým öyküsü atopi ile birlikte ise çocukta astým riskinin 3-5 kat daha arttýðý bilinmektedir.
Atopi : Atopi , çevrede karþýlaþýlan polen, ev tozu akarý, mantar sporlarý gibi aslýnda organizmaya zararý olmayan bazý antijenlere karþý IgE grubundan antikor sentezleme yeteneðidir. Atopi astým geliþmesinde en kuvvetli risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Atopik olmayanlar ile karþýlaþtýrýldýðýnda, atopiklerde astým riskinin 10-20 kat artmýþ olduðu görülmektedir. Ýlk iki yýlda atopi ile kronik, ya da tekrarlayan hýrýltýlý solunum arasýnda pozitif iliþki gösterilmezken, okul çaðýndaki çocuklarda astým þiddeti ile duyarlýlýk saptanan solunum yolu ile alýnan allerjen sayýsý arasýnda doðrudan iliþki bulunmaktadýr.
Atopi ve bronþial hiperreaktivite, astým geliþiminde en kuvvetli kolaylaþtýrýcý faktörler olmasýna karþýn, tek baþýna yeterli deðildirler. Astým, rinit, konjuktivit, atopik dermatit gibi alerjik hastalýklarda, hedef organlarýn nasýl seçildiði, niçin atopik kiþilerin bazýlarýnda cilt bulgularý ortaya çýkarken, diðerlerinde solunum sistemi bulgularýnýn ortaya çýktýðý halen anlaþýlamamýþtýr.
Atopi geliþimde rol oynayan risk faktörleri
a) Genetik : Atopik bünye, genetik yatkýnlýðý olan kiþilerin çevresel allerjenlerle karþýlaþmasý ve bir çok nonspesifik faktörlerin aracýlýðý ile geliþmesidir. Atopik hastalýklarýn ortaya çýkmasý diðer genetik hastalýklardan farklýdýr. Kalýtsal hastalýklarýn ne zaman baþlayacaðý, nasýl seyredip ne zaman ölüme neden olacaðý genellikle bilinir. Ancak genetik geçiþli olmalarýna raðmen atopik hastalýklarda durum biraz farklýdýr. Bu hastalýklarýn ortaya çýkmasýnda çevre faktörlerinin etkisinin çok güçlü olduðu anlaþýlmýþtýr.
b) Allerjen ile temas: Hayvanlarda yapýlan araþtýrmalar, doðumdan sonraki birkaç haftalýk sürede immün tolerans mekanizmalarýnýn nispeten az geliþmiþ-geliþmemiþ olduðu gösterilmektedir. Ayný durumun insanlarda da geçerli olduðu düþünülmektedir.
c) Oransýz geliþme: Ýntrauterin orantýsýz geliþimin ( Baþ çevresi büyük, gövde kollar bacaklar daha küçük) atopik bünye geliþiminde risk faktörü olduðu ileri sürülmektedir.
ç) Anne sütü: Anne sütü alan ve almayan çocuklarda atopi görülme sýklýðý arasýnda fark yoktur. Anne sütünün alerjik duyarlýlýktan ziyade, viral enfeksiyonlardan korunmada önemli olduðu düþünülmektedir.
d) Annenin gebelik ve emzirme sýrasýndaki diyeti: Geliþim periyodunun kritik dönemi sayýlan erken intrauterin dönemde (gebeliðin ilk haftalarý), annenin beslenme bozukluðu ile ilgili olarak fetal beslenmenin bozulmasý, doðacak çocukta metabolik, yapýsal ve fizyolojik açýdan hayat boyu sürecek etkiler býrakýr.
e) Solunum yolu viral enfeksiyonlarý: Çocuklarda geçirilen solunum yolu viral enfeksiyonlarý bronþ epitelinde yýkýma neden olarak solunumsal alerjenlerin bronþ mukozasýna ulaþýmýný kolaylaþtýrýr. Çocuklarda akut astým ataklarýnýn yaklaþýk %80’ni viral solunum yolu enfeksiyonlarýndan sonra ortaya çýkar. Hýrýltýlý solunumu tetikleyen virüsler yaþa göre deðiþmektedir.
f) Egzersiz: Astýmlý çocuklarýn %80-90’ýnda egzersiz sonrasý bulgular ortaya çýkar, ancak egzersize baðlý aðýr astým nöbetleri çok nadirdir. Eriþkinlerden farklý olarak çocuklarda diðer bulgulara göðüs aðrýsý da eklenebilir.
g) Alerjik rinit -Sinüzit : Astýma eþlik eden alerjik rinit ve sinüzit kontrol altýna alýndýðý zaman astýmýn klinik bulgularýnýn da düzeldiði görülmektedir.
h) Gastroözofageal reflü : 8-19 yaþ arasýnda orta-aðýr derecede astýmý olan çocuklarýn %60’ýnda yemek borusu fonksiyon bozukluðu görülmektedir. Bu oran astýmý olmayan gruba göre dört kat daha fazladýr.
ý) Hava deðiþiklikleri: Bazý hastalarda hava deðiþiklikleri bulgularýn artmasýna neden olabilmektedir.
i) Emosyonel faktörler : Öfke, üzüntü, heyecan gibi duygusal deðiþiklikler sempatik aktivasyonun artmasýna neden olarak refleks yolla astýmý tetikleyebilir.
j) Nonspesifik iritanlar: Bu grupta sigaranýn önemi büyüktür. ÇOCUÐU ASTIMLI OLAN EBEVEYNLER KESÝNLÝKLE BALKONDA DAHÝ SÝGARA ÝÇMEMELÝ VE EVDE HÝÇ KÝMSEYE SÝGARA ÝÇÝRMEMELÝDÝR. Ayrýca hava kirliliði, parfüm, deterjan ve tüm kimyasal temizlik malzemesi kokularý, boya, tebeþir tozu, soba ve þömine dumaný sayýlabilir.
k) Ýlaçlar: Aspirin ve diðer nonsteroid antienflamatuvarlar (romatizma ilaçlarý vb.), ACE inhibitörleri ve Beta blokerler bu grupta sayýlýr. Ancak çocukluk astýmýnda ilaçlarla atak nadirdir.
TANI
A) KLÝNÝK ÖZELLÝKLER
Öykü: Astým, çocukluk yaþ grubunda en sýk rastlanan kronik hastalýklardan biri olduðu için taný doðru konmalý; daha sonra hastalýðýn þiddetine göre uygun tedavi baþlanmalýdýr. Çocuklarda astýmýn tanýsý büyük ölçüde öyküye dayanarak yapýlýr. Çocukta geçirilmiþ viral enfeksiyon, egzersiz ve allerjen ile karþýlaþma sonucunda özellikle hýrýltýlý solunum veya öksürük ortaya çýkýyorsa öncelikle astým düþünülmelidir.
Göðüste sýkýþma hissi, nefes darlýðý ve hýrýltýlý öksürük az rastlanan bir durumdur. Anneler bu ataklarýn efor ve egzersiz ile tetiklendiðinin farkýndadýr ve genellikle gündüz iyi olduðunu, gece ise uykudan uyanacak kadar þiddetli öksürdüðünü söylerler. ÇOCUÐUN KOÞTUÐUNDA ÖKSÜRMESÝ BRONÞ DARALMASI BULGUSU OLUP ASTIM ÝÇÝN UYARICI BÝR BULGUDUR.
Çocuklarda astým tanýsý konulurken aile öyküsü çok önemlidir. Baþta anne ve baba olmak üzere birinci derece akrabalarda bulunabilecek alerjik hastalýklar sorgulanmalýdýr.
Fizik muayene: Ayný hastada birden fazla alerjik hastalýðýn birlikte görülme oraný yüksek olduðundan, fizik incelemede diðer allerjik hastalýklara ait bulgular da araþtýrýlmalýdýr. Hafif de olsa karakteristik yerleþim bölgelerinde atopik dermatit lezyonlarý olup olmadýðý,su gibi burun akýntýsý ve týkanýklýðý, burun üstünde 1/3 alt uçta enine çizgi, göz altlarýnda mor renkli halkalar (alerjik shiner) olan, alerjik selam veren muayenede soluk burun içi, alt konka (burun içi kýkýrdak- burun eti) büyümesi, geniz akýntýsý saptanmasý alerjik riniti düþündürmelidir
Astýmlý hastalarda genellikle çomak parmak geliþmez eðer varsa bronþektazi veya kistik fibroz düþünülmelidir. Astýmlý hastanýn nefes darlýðý, týkanmasý þiddetli ise hýrýltýlý solunum dýþarýdan kulakla duyulabilir.
B) LABORATUVAR BULGULARI
Solunum fonksiyon testleri: Solunum fonksiyon testlerinin tanýdaki yeri çok önemlidir. 5-6 yaþýndan büyük çocuklarýn uyum saðlayabilmesi nedeni ile ancak büyük çocuklarda spirometrik testler yapýlabilmektedir. Bebeklerde ise hava yolu obstrüksiyonu daha özel cihazlarla ölçülebilmektedir.
Sinüs grafisi: Alerjik rinit ve sinüzit, astýmlý hastalarda daha sýk görülmekte ve birlikte tedavi edilmesi gerekmektedir. Öksürük, baþ aðrýsý gibi þikayetleri olan hastalar ile, astýmý kontrol edilemeyen çocuklarda sinüs grafileri ve gerekirse bilgisayarlý tomografileri çekilmelidir.
Deri testleri: Atopi araþtýrmak için yapýlýr. Astýmýn tanýsýnda deðil etyolojisinin saptanmasýnda yardýmcý olabilir.
KORUNMA
Primer korunma : Hastalýðýn hiç ortaya çýkmamasýný amaçlar. Hassas dönemin gebelikte baþladýðý düþünüldüðünden, günümüzde dikkatler en çok primer korunma da toplanmýþtýr.
Sekonder korunma : Atopik bünye için genetik olarak kodlanmýþ infantlarda bulgular çýkmadan önce hastalýðý saptama ve kür saðlama amaçlanýr.
Tersiyer korunma : Hastalýk geliþtikten sonra alýnmasý gereken önlemleri içerir. Hastalýðýn þiddetini en az düzeye düþürmek amaçlanýr. Akut ataklarýn birçok allerjen ile tetiklendiði bilinmektedir. Ev tozu akarý duyarlýlýðý olan hastalar akarlarý en aza indirebilecek düzeyde önlemler almalýdýrlar.
Evde buhar yapmayarak, evin içinde çamaþýr kurutmayarak ve güneþ gören evlerde oturarak, yaþanan evde nem oranýnýn %50’nin altýna düþürülmesi; odalarýn sýk sýk havalandýrýlýp hava sirkülasyonun saðlanmasý gibi önlemler akar konsantrasyonu azaltmada yararlý olur.
Tersiyer korunmada en önemli yeri sigaradan korunma oluþturur. Sigaranýn çocuðun bulunmadýðý diðer odalarda içilmesinin kesinlikle yeterli olmadýðý, evde asla sigara içilmemesi gerektiði ailelere anlatýlmalýdýr.
TEDAVÝ
Çocukluk astýmýnda çoðu zaman taný ve tedavi de yapýlan hatalar nedeniyle hastalýk kontrol altýna alýnamamaktadýr. Bu yüzden öncelikle hastalarýn eðitimi çok önemlidir. Hekim hasta ve aileye alýnmasý gereken önlemleri anlatmalýdýr.
Aileler bilgilendirildikten sonra uzun süreli koruyucu tedavi planýný yapmak için hastalýðýn þiddeti belirlenir. Astým, aðýrlýðý hastadan hastaya ve ayný hastada zaman içerisinde deðiþiklikler gösterebilen kronik bir hastalýktýr. Bu nedenle hastalýðýn aðýrlýðýna göre ilaç doz ve çeþidi ayarlanmalýdýr.
Çevresel kontrol
Ýlaç tedavisinden önce çevresel kontrol mutlaka yapýlmalýdýr. Hastaya yapýlan alerji testi sonucunda çevresel alerjenlerle temasý olabildiðince azaltýlmalýdýr.
Ýyi tedavi sonucunda astýmlý hastalarda öksürük, solunum sýkýntýsý, akut ataklar gibi sýkýntýlar ortadan kalkmalýdýr.
Ýlaç tedavisi
Astým tedavisinde kullanýlan ilaçlar iki ayrý grup halinde
Antiinflamatuar (Tedavi edici ve koruyucu)
Bronkodilatatör (Nefes açýcý) olarak incelenir. Ayrýca immünoterapi (Aþý tedavisi) astýmlý hastalarýn tedavisinde uzun zamandan beri kullanýlmaktadýr. Beþ yaþýndan küçüklere önerilmez.