Makaleler İçinde Arama

A

B

C

D

E

F

G

H

I

İ

J

K

L

M

N

O

Ö

P

Q

R

S

Ş

T

U

Ü

V

W

X

Y

Z

Ve

Veya

Aynen

Tüm Bölümler » Göðüs Hastalýklarý »

PNÖMOTORAKS

 Uzm.Dr. Sevin Karalar            

Güncelleme: 9.11.2011

Doktora Soru Sor

Genel Giriş Etyoloji Yakınma ve Bulgular Tanı ve Lab Tedavi Tümüne Gözat

x

Genel Bilgiler

Giriş

Plevra, göðüs boþluðunu çevreleyen ve akciðerleri örten iki tabakalý ince, bir zardýr. Dýþ zar göðüs duvarýnýn iç yüzünü kaplar, iç zar ise akciðerlerin dýþ yüzeyini kaplar Bu iki zar tabakasý arasýndaki kýsma göðüs zarý boþluðu (plevra boþluðu) denir. Bu boþlukta ince bir tabaka halinde bulunan sývý akciðerlerin soluk alýp verme sýrasýnda rahatça hareket etmesini saðlar. Plevra boþluðunda normalde hava bulunmaz ve bu alandaki basýnç negatif deðerlerdedir. Akciðer dokusu normalde bir balon gibi büzülme ve sönme eðilimindedir. En zorlu nefes verme sonunda bile akciðerlerde belirli bir miktar hava daima kalmaktadýr yani akciðer tamamen sönmemektedir. 

Havanýn plevra boþluðuna girmesine pnömotoraks denir. Hava buraya, akciðerlerden veya atmosferden girebilir. Plevral boþlukta normalde negatif olan basýncýn, bu alana hava girmesi ile artýp pozitife dönmesi sonucu akciðerlerin büzüþmesi, çökmesi pmönotoraksýn oluþumunu açýklar.

Kendiliðinden geliþen pnömotoraks, kiþide altta yatan bir hastalýðýn olmasý veya olmamasýna göre iki gruba ayrýlýr. Eðer altta hiçbir hastalýk yok ise buna "primer spontan pnömotoraks", eðer altta bir baþka akciðer hastalýðý varsa, örneðin KOAH, kistik fibrozis, akciðer kanseri gibi, buna da "sekonder spontan pnömotoraks" adý verilmektedir.

Epidemioloji, sıklık

Primer spontan pnömotoraks erkeklerde yýlda 7.4/100,000, bayanlarda 1.2/100,000 olarak rapor edilmiþtir. Ülkemizde yýlda 2,500 civarýnda olgu beklenmektedir. Olgularýn hemen tamamý genç, 20 yaþ civarý, kiþilerdir. Çoðunluðu sigara içicisidir.

x

Etioloji, sebepler, risk faktörleri

Amfizem, bronþektazi, mide delinmesi, akciðerin kistik hastalýðý pnömotoraksýn baþlýca nedenlerini oluþtururlar.

x

Yakınmalar

Primer spontan pnömotoraks erkeklerde yýlda 7.4/100,000, bayanlarda 1.2/100,000 olarak rapor edilmiþtir. Ülkemizde yýlda 2,500 civarýnda olgu beklenmektedir. Olgularýn hemen tamamý genç, 20 yaþ civarý, kiþilerdir. Çoðunluðu sigara içicisidir.
Sekonder spontan pnömotoraks, daha önce akciðer sorunu olan hastalarda, bu sorunun kolaylaþtýrmasý ile, ama kendiliðinden, pnömotoraks geliþmesine verilen addýr. Görülme sýklýðý primer spontan pnömotoraks sýklýðýna benzer; ancak daha ileri yaþtaki hastalarda görülür. Tablo bazen alttaki hastalýðýn kliniði ile örtülebilir. En sýk neden olan hastalýk KOAH’dýr ve olgularýn önemli bir kýsmý KOAH alevlenmesinde zannedilir; atak tedavisine cevap vermeyen ya da baþlangýçta aðýr olan olgularda pnömotoraks mutlaka akla getirilmelidir. Çünkü, zaten alttaki hastalýk nedeniyle solunum sýkýntýsý içinde olan hastalar bir de pnömotoraks eklenince hayati tehlike yaþayabilir. Fizik muayenede alttaki hastalýk bulgularý da tabloda vardýr.
Akciðer filmi taný koydurucudur. 

Tedavide göðüs tüpü-su altý dranajý sýklýkla tercih edilir. Ancak pnömotoraksýn bu hastalarda tekrar etme þansý yüksektir. Ayrýca hava kaçaðý bu hastalarda daha ciddi ve uzun süreli olabilir; dolayýsýyla tedavide daha sýk plörodezis( plevra zarlarýnýn yapýþtýrýlmasý), torakoskopi veya torakotomi(cerrahi ) gerekebilir. 

Travmatik pnömotoraks, travma sonucu göðüs duvarýndan plevral aralýðýn atmosfere açýlmasýdýr. Plevral basýnç normalde negatif olduðundan, plevral boþluða, her nefes alýþ veriþte hava dolar, akciðer büzülür, çöker. Eðer akciðer de yaralanmýþsa sorun çok daha ciddi demektir. Bu hastalarda dýþ delikler kapatýlýrsa, akciðerdeki kaçaðýn devam etmesi sonucu yaþam riski kolaylýkla oluþabilir. Travmaya baðlý plevral boþluða kanama olma riskini de göz önünde bulundurarak ilk tedavi seçeneði, göðüs tüpü-su altý drenajýdýr.

Ýatrojenik pnömotoraks, taný ve tedavi amacýyla yapýlan giriþimler sýrasýnda oluþan pnömotorakstýr. Yoðun bakým hastalarýnýn çeþitli parametrelerinin takibi için "subklavian artere(köprücük kemiði altý atardamara) kateter takýlmasý giriþimleri" sýrasýnda ,TTÝA (göðüs duvarýndan ince bir iðne ile akciðerden taný amaçlý hücre alýnmasý) plevral sývý alýnmasý,kapalý plevra biopsileri sýrasýnda ortaya çýkabilmektedir. 

Klinik ve Taný

Pnömotoraks tedavi edilmese de 24 saat içinde aðrý azalýr. KOAH’ lý bir hastada soluk darlýðýnýn artmasý ile birlikte tek taraflý göðüs aðrýsý mutlaka pnömotoraks düþündürmelidir.

Pnömotorakslý hastalarýn büyük bir kýsmýnda iki tip belirti görülür. Bunlar göðüs aðrýsý ve nefes darlýðýdýr. Hastalarýn %90’ýnda göðüs aðrýsý þikayeti vardýr ve aðrý olgularýn 2/3 sinde ani, 1/3 inde sinsi olarak baþlar. Göðüs aðrýsý pnömotoraks tarafýna lokalizedir. Nefes darlýðý pnömotoraksýn miktarýna, baþka bir deyiþle büzüþen, çöken akciðer miktarýna baðlý olarak deðiþir.

Büzüþen, çöken akciðer miktarý ile paralel olarak geliþen havalanma-kanlanma dengesizliði kanda oksijen azalmasýna ve bu da nefes darlýðýna yol açar. 

%15’in altýndaki küçük pnömotorakslarda fizik muayene normaldir.

fizik_muayeneFizik muayenede, pnömotoraksýn büyüklüðüne göre pnömotoraks olan tarafta solunum seslerinde azalma ya da solunum seslerinde kaybolma sözkonusu olabilir. Yine çöken akciðer miktarýna baðlý olarak solunum dakika sayýsýnda artma, siyanoz (dudak, dilde morarma), taþikardi görülebilir.

x

Radyolojik bulgular

Kesin taný akciðer grafisinde pnömotoraks olan tarafta akciðerin söndüðünün görülmesi ile konur. Küçük pnömotorakslarda akiðerde sönme az olmuþsa soluk vererek (ekspiryum grafisi) çekilen akciðer grafilerinde çökme ortaya çýkarýlabilir, þüphe halinde bilgisayarlý tomografi çekilerek taný kesinleþtirilmelidir. Ayrýca altta yatan akciðer hastalýðý varsa buna ait de bilgi edinilir. 

  

 

x

Medikal tedaviler

Pnömotorakslý bir hastanýn tedavisinde 3 temel ilke bulunmaktadýr. Bunlar;

1-Plevral boþluktaki havanýn tahliyesi ile pnömotoraks alanýnýn ortadan kaldýrýlmasý

2- Hava kaçaðýnýn kontrolü

3- Nüks ihtimalinin azaltýlmasý 

Bu 3 temel ilke doðrultusunda pnömotoraks tedavisinde uygulanan yöntemler;

1- Gözlem 

2- Ýðne Aspirasyonu

3- Tüp Torakostomi (Kapalý Su Altý Drenajý)

4- Torakotomi

5- Torakoskopik Cerrahi (VATS)

Gözlem: Normalde bir günde bir akciðer hacminin % 1.25’i plevra tarafýndan geri emilir. Yani % 10 pnömotoraks mevcutsa 8 günde içerideki hava kendiliðinden rezorbe olur. Bu yöntemde hasta yatak istirahati ve burundan oksijen verilip, yakýn takibe alýnarak içerideki havanýn kendiliðinden geri emilmesi beklenir. Nefes darlýðý bulunmayan ve pnömotoraks alaný %15’den küçük olan pnömotorakslý hastalarýn gözlem altýna alýnabileceði bildirilmektedir. 

Ýðne Aspirasyonu: Bu tedavi yaklaþýmýnda havanýn tahliyesi için 16 veya 18 numara enjektör ve 3 yollu baðlantý adaptörü kullanýlmaktadýr. Yakýndan takip edilmek þartýyla pnömotoraks alaný %15’ten büyük olan pnömotorakslý hastalarýn tedavisinde kullanýlabilir. 

Tüp Torakostomi (Kapalý Su Altý Drenajý): Pnömotorakslarýn tedavisinde en sýk kullanýlan yöntem olup orta derece ve büyük pnömotorakslarda, travmatik pnömotorakslarda, altta yatan bir hastalýðýn varlýðýnda seçilecek tedavi tüp torakostomidir. Hastada semptom varlýðýnda, pnömotoraksýn radyolojik ilerlemesinde, karþý tarafta hastalýk mevcudiyetinde ve ilk iki yöntem denenmesine raðmen yeniden açýlma yetersizliðinde tüp torakostomi yapýlmalýdýr. Bu yöntemde lokal anestezi sonrasý göðüs duvarýndan plevra boþluðuna steril bir tüp sokulur ve bu tüpün açýkta kalan ucu dýþarý hava çýkmasýna yani havanýn boþalmasýna izin verecek ancak dýþarýdan içeri hava girmesine izin vermeyecek kapalý bir sisteme baðlanýr. Bu sayede plevra boþluðundaki hava kýsa sürede boþaltýlarak akciðerin yeniden açýlmasý saðlanýr.

Tüp torakostomi sonrasýnda hastalarýn çoðunda akciðer hýzla açýlmakta ve 48 saatten daha kýsa bir süre içerisinde hava kaçaðý durmaktadýr. 

 

 

Cerrahi tedaviler

Torakotomi/VATS: Pnömotorakslý hastalarda cerrahi operasyon gereken durumlar:

Uzamýþ Hava Kaçaðý (>7 gün)

Nüks Pnömotoraks

Ýki taraflý Pnömotoraks

Diðer Akciðerde Pnömotoraks Hikayesi Olan Hastada Ýlk Atak

Pnömonektomili Bir Hastada Ýlk Atak

Mesleki Tehlikeye Maruz Kalanlarda Ýlk Atak

Pilotlar

Dalgýçlar

Saðlýk Merkezine Uzak Kýrsal Alanda Yaþayanlarda Ýlk Atak

  

Gerek torakotomi ve gerekse VATS (Video Yardýmlý Toraks Cerrahisi) ile; Bül ve blep diye adlandýrýlan plevra altýndaki hava keseciklerinin alýnmasý, pleuredezis, ve gerekli durumlarda akciðerin rezeksiyonu (wedge, segmentektomi, lobektomi, pnömonektomi) uygulanabilir.

 

 

x

Giriþ

Plevra, göðüs boþluðunu çevreleyen ve akciðerleri örten iki tabakalý ince, bir zardýr. Dýþ zar göðüs duvarýnýn iç yüzünü kaplar, iç zar ise akciðerlerin dýþ yüzeyini kaplar Bu iki zar tabakasý arasýndaki kýsma göðüs zarý boþluðu (plevra boþluðu) denir. Bu boþlukta ince bir tabaka halinde bulunan sývý akciðerlerin soluk alýp verme sýrasýnda rahatça hareket etmesini saðlar. Plevra boþluðunda normalde hava bulunmaz ve bu alandaki basýnç negatif deðerlerdedir. Akciðer dokusu normalde bir balon gibi büzülme ve sönme eðilimindedir. En zorlu nefes verme sonunda bile akciðerlerde belirli bir miktar hava daima kalmaktadýr yani akciðer tamamen sönmemektedir. 

Havanýn plevra boþluðuna girmesine pnömotoraks denir. Hava buraya, akciðerlerden veya atmosferden girebilir. Plevral boþlukta normalde negatif olan basýncýn, bu alana hava girmesi ile artýp pozitife dönmesi sonucu akciðerlerin büzüþmesi, çökmesi pmönotoraksýn oluþumunu açýklar.

Kendiliðinden geliþen pnömotoraks, kiþide altta yatan bir hastalýðýn olmasý veya olmamasýna göre iki gruba ayrýlýr. Eðer altta hiçbir hastalýk yok ise buna "primer spontan pnömotoraks", eðer altta bir baþka akciðer hastalýðý varsa, örneðin KOAH, kistik fibrozis, akciðer kanseri gibi, buna da "sekonder spontan pnömotoraks" adý verilmektedir.

Epidemioloji, sýklýk

Primer spontan pnömotoraks erkeklerde yýlda 7.4/100,000, bayanlarda 1.2/100,000 olarak rapor edilmiþtir. Ülkemizde yýlda 2,500 civarýnda olgu beklenmektedir. Olgularýn hemen tamamý genç, 20 yaþ civarý, kiþilerdir. Çoðunluðu sigara içicisidir.

Etyoloji, Sebepler, Risk Faktörleri
Amfizem, bronþektazi, mide delinmesi, akciðerin kistik hastalýðý pnömotoraksýn baþlýca nedenlerini oluþtururlar.
Semptom ve Yakýnmalar

Primer spontan pnömotoraks erkeklerde yýlda 7.4/100,000, bayanlarda 1.2/100,000 olarak rapor edilmiþtir. Ülkemizde yýlda 2,500 civarýnda olgu beklenmektedir. Olgularýn hemen tamamý genç, 20 yaþ civarý, kiþilerdir. Çoðunluðu sigara içicisidir.
Sekonder spontan pnömotoraks, daha önce akciðer sorunu olan hastalarda, bu sorunun kolaylaþtýrmasý ile, ama kendiliðinden, pnömotoraks geliþmesine verilen addýr. Görülme sýklýðý primer spontan pnömotoraks sýklýðýna benzer; ancak daha ileri yaþtaki hastalarda görülür. Tablo bazen alttaki hastalýðýn kliniði ile örtülebilir. En sýk neden olan hastalýk KOAH’dýr ve olgularýn önemli bir kýsmý KOAH alevlenmesinde zannedilir; atak tedavisine cevap vermeyen ya da baþlangýçta aðýr olan olgularda pnömotoraks mutlaka akla getirilmelidir. Çünkü, zaten alttaki hastalýk nedeniyle solunum sýkýntýsý içinde olan hastalar bir de pnömotoraks eklenince hayati tehlike yaþayabilir. Fizik muayenede alttaki hastalýk bulgularý da tabloda vardýr.
Akciðer filmi taný koydurucudur. 

Tedavide göðüs tüpü-su altý dranajý sýklýkla tercih edilir. Ancak pnömotoraksýn bu hastalarda tekrar etme þansý yüksektir. Ayrýca hava kaçaðý bu hastalarda daha ciddi ve uzun süreli olabilir; dolayýsýyla tedavide daha sýk plörodezis( plevra zarlarýnýn yapýþtýrýlmasý), torakoskopi veya torakotomi(cerrahi ) gerekebilir. 

Travmatik pnömotoraks, travma sonucu göðüs duvarýndan plevral aralýðýn atmosfere açýlmasýdýr. Plevral basýnç normalde negatif olduðundan, plevral boþluða, her nefes alýþ veriþte hava dolar, akciðer büzülür, çöker. Eðer akciðer de yaralanmýþsa sorun çok daha ciddi demektir. Bu hastalarda dýþ delikler kapatýlýrsa, akciðerdeki kaçaðýn devam etmesi sonucu yaþam riski kolaylýkla oluþabilir. Travmaya baðlý plevral boþluða kanama olma riskini de göz önünde bulundurarak ilk tedavi seçeneði, göðüs tüpü-su altý drenajýdýr.

Ýatrojenik pnömotoraks, taný ve tedavi amacýyla yapýlan giriþimler sýrasýnda oluþan pnömotorakstýr. Yoðun bakým hastalarýnýn çeþitli parametrelerinin takibi için "subklavian artere(köprücük kemiði altý atardamara) kateter takýlmasý giriþimleri" sýrasýnda ,TTÝA (göðüs duvarýndan ince bir iðne ile akciðerden taný amaçlý hücre alýnmasý) plevral sývý alýnmasý,kapalý plevra biopsileri sýrasýnda ortaya çýkabilmektedir. 

Klinik ve Taný

Pnömotoraks tedavi edilmese de 24 saat içinde aðrý azalýr. KOAH’ lý bir hastada soluk darlýðýnýn artmasý ile birlikte tek taraflý göðüs aðrýsý mutlaka pnömotoraks düþündürmelidir.

Pnömotorakslý hastalarýn büyük bir kýsmýnda iki tip belirti görülür. Bunlar göðüs aðrýsý ve nefes darlýðýdýr. Hastalarýn %90’ýnda göðüs aðrýsý þikayeti vardýr ve aðrý olgularýn 2/3 sinde ani, 1/3 inde sinsi olarak baþlar. Göðüs aðrýsý pnömotoraks tarafýna lokalizedir. Nefes darlýðý pnömotoraksýn miktarýna, baþka bir deyiþle büzüþen, çöken akciðer miktarýna baðlý olarak deðiþir.

Büzüþen, çöken akciðer miktarý ile paralel olarak geliþen havalanma-kanlanma dengesizliði kanda oksijen azalmasýna ve bu da nefes darlýðýna yol açar. 

%15’in altýndaki küçük pnömotorakslarda fizik muayene normaldir.

Fizik Muayene Bulgularý
Fizik muayenede, pnömotoraksýn büyüklüðüne göre pnömotoraks olan tarafta solunum seslerinde azalma ya da solunum seslerinde kaybolma sözkonusu olabilir. Yine çöken akciðer miktarýna baðlý olarak solunum dakika sayýsýnda artma, siyanoz (dudak, dilde morarma), taþikardi görülebilir.
Medikal tedaviler, ilaçlar, ilaç dýþý tedavi önerileri
Pnömotorakslý bir hastanýn tedavisinde 3 temel ilke bulunmaktadýr. Bunlar;

1-Plevral boþluktaki havanýn tahliyesi ile pnömotoraks alanýnýn ortadan kaldýrýlmasý

2- Hava kaçaðýnýn kontrolü

3- Nüks ihtimalinin azaltýlmasý 

Bu 3 temel ilke doðrultusunda pnömotoraks tedavisinde uygulanan yöntemler;

1- Gözlem 

2- Ýðne Aspirasyonu

3- Tüp Torakostomi (Kapalý Su Altý Drenajý)

4- Torakotomi

5- Torakoskopik Cerrahi (VATS)

Gözlem: Normalde bir günde bir akciðer hacminin % 1.25’i plevra tarafýndan geri emilir. Yani % 10 pnömotoraks mevcutsa 8 günde içerideki hava kendiliðinden rezorbe olur. Bu yöntemde hasta yatak istirahati ve burundan oksijen verilip, yakýn takibe alýnarak içerideki havanýn kendiliðinden geri emilmesi beklenir. Nefes darlýðý bulunmayan ve pnömotoraks alaný %15’den küçük olan pnömotorakslý hastalarýn gözlem altýna alýnabileceði bildirilmektedir. 

Ýðne Aspirasyonu: Bu tedavi yaklaþýmýnda havanýn tahliyesi için 16 veya 18 numara enjektör ve 3 yollu baðlantý adaptörü kullanýlmaktadýr. Yakýndan takip edilmek þartýyla pnömotoraks alaný %15’ten büyük olan pnömotorakslý hastalarýn tedavisinde kullanýlabilir. 

Tüp Torakostomi (Kapalý Su Altý Drenajý): Pnömotorakslarýn tedavisinde en sýk kullanýlan yöntem olup orta derece ve büyük pnömotorakslarda, travmatik pnömotorakslarda, altta yatan bir hastalýðýn varlýðýnda seçilecek tedavi tüp torakostomidir. Hastada semptom varlýðýnda, pnömotoraksýn radyolojik ilerlemesinde, karþý tarafta hastalýk mevcudiyetinde ve ilk iki yöntem denenmesine raðmen yeniden açýlma yetersizliðinde tüp torakostomi yapýlmalýdýr. Bu yöntemde lokal anestezi sonrasý göðüs duvarýndan plevra boþluðuna steril bir tüp sokulur ve bu tüpün açýkta kalan ucu dýþarý hava çýkmasýna yani havanýn boþalmasýna izin verecek ancak dýþarýdan içeri hava girmesine izin vermeyecek kapalý bir sisteme baðlanýr. Bu sayede plevra boþluðundaki hava kýsa sürede boþaltýlarak akciðerin yeniden açýlmasý saðlanýr.

Tüp torakostomi sonrasýnda hastalarýn çoðunda akciðer hýzla açýlmakta ve 48 saatten daha kýsa bir süre içerisinde hava kaçaðý durmaktadýr. 

 

 

Cerrahi tedavi

Torakotomi/VATS: Pnömotorakslý hastalarda cerrahi operasyon gereken durumlar:

Uzamýþ Hava Kaçaðý (>7 gün)

Nüks Pnömotoraks

Ýki taraflý Pnömotoraks

Diðer Akciðerde Pnömotoraks Hikayesi Olan Hastada Ýlk Atak

Pnömonektomili Bir Hastada Ýlk Atak

Mesleki Tehlikeye Maruz Kalanlarda Ýlk Atak

Pilotlar

Dalgýçlar

Saðlýk Merkezine Uzak Kýrsal Alanda Yaþayanlarda Ýlk Atak

  

Gerek torakotomi ve gerekse VATS (Video Yardýmlý Toraks Cerrahisi) ile; Bül ve blep diye adlandýrýlan plevra altýndaki hava keseciklerinin alýnmasý, pleuredezis, ve gerekli durumlarda akciðerin rezeksiyonu (wedge, segmentektomi, lobektomi, pnömonektomi) uygulanabilir.

 

 

Genel Giriş Etyoloji Yakınma ve Bulgular Tanı ve Lab Tedavi Tümüne Gözat