Genel Bilgiler
Ýdrar kaçýrma birçok kadýnda zaman zaman belli miktarlarda ortaya çýkabilen bir durumdur. Fiziksel aktivite, öksürme, gülme, hapþýrma gibi durumlarda olabildiði gibi, ani iþeme hissiyle tuvalete yetiþememe þeklinde de görülebilir. Bu durum sosyal bir problem oluþturacak kadar sýk ve fazla miktarlarda ortaya çýktýðýnda týbbi yardým gerektirir. Ciddi boyutta idrar kaçýrma her on kadýndan birini etkileyen bir sorundur.
Bu problemle yüzleþen kadýnlarýn yaklaþýk yarýsý týbbi yardým almaktan çekinirler ve yaþam þekillerini buna göre ayarlayarak sorunla baþ etmeye çalýþýrlar. Bir kýsmý da bunun ilerleyen yaþla birlikte geliþen normal bir durum olduðunu sanýrlar. Oysa idrar kaçýrma çoðunlukla baþarýlý bir þekilde tedavi edilebilen bir durumdur.
ÝDRAR KAÇIRMA TÝPLERÝ:
Hastanýn mevcut yakýnmasýna göre 7 tipe ayrýlýr:
1. Stres tipi idrar kaçýrma: Yürüme, koþma, aðýrlýk kaldýrma gibi fiziksel aktiviteler ya da öksürme, gülme, hapþýrma gibi durumlarda ortaya çýkan düþük miktarda idrar kaçýrmadýr. Genç kadýnlarda en sýk görülen idrar kaçýrma tipidir.
2. Ani iþeme hissi: Beklenmedik zamanlarda, uyku da dahil ani iþeme hissiyle birlikte, tuvalete yetiþememe þeklinde büyük miktarda idrar kaçýrmadýr. Aþýrý aktif mesane olarak da adlandýrýlan bu durum daha ziyade ileri yaþta görülür.
3. Karma tip idrar kaçýrma: Stres tipi ve ani iþeme hissinin birlikte görülmesidir.
4. Fonksiyonel idrar kaçýrma: Eklem hastalýklarý, felç, sinir sistemi hastalýklarý gibi kiþinin tuvalete zamanýnda yetiþmesini engelleyen fiziksel kýsýtlýlýklar nedeniyle ortaya çýkan tiptir.
5. Taþma tipi idrar kaçýrma: Tam dolu mesane nedeniyle beklenmedik bir zamanda düþük miktarda idrar kaçýrma olarak tanýmlanýr.
6. Geçiçi idrar kaçýrma: Geçici bir durum nedeniyle (örneðin idrar yolu enfeksiyonu, bazý ilaçlarýn kullanýmý gibi ) ara sýra idrar kaçýrmaya bu isim verilir.
7. Devamlý idrar kaçýrma: Sýklýkla idrar yollarýnýn bir bölümü ve vajina arasýnda oluþan normal dýþý bir açýklýk (fistül) nedeniyle oluþan sürekli idrar kaçýrmadýr.
ÝDRAR KAÇIRMANIN SEBEPLERÝ VE RÝSK FAKTÖRLERÝ
Ýlerleyen Yaþ : Menopoz oluþunca ve yaþýn ilerlemesiyle ve östrojen hormonunun azalmasýyle pelvis kemiði içindeki mesane ve rahmi yerinde tutan destek dokular zayýflamakta ve idrar kaçýrma,üriner inkontinans artmaktadýr
Doðum : Fazla sayýda dogum ,iri bebek,doðumda vakum kullanýlmasý gibi sebepler idrar kaçýran kadýnlarda sýklýkla mevcuttur
Fazla Kilolu Olmak ,Obezite: Aþýrý kilolularda karýn içi basýnç artmakta ve idrar kaçýrma daha sýk olmaktadýr
Kalýtýmsal Sebepler: Bazý kadýnlarýn destek dokularý ve baglarý dogumlarýndan itibaren zayýftýr ve idrar kaçýrmaya yatkýndýrlar
Kabýzlýk : Ikýnma destek dokularý zayýflatmaktadýr
Sigara : Sigara içenlerde idrar kaçýrma daha sýk görülmektedir.
Kronik Hastalýklar : Astým,bronþit,diyabet ,kas hastalýklarý ve omurganýn kaza sonucu travmasý risk faktörüdür
Geçirilmiþ rahim ameliyatlarý
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarý
Bazý hastalýklarýn tedavisinde kullanýlan ilaçlar
Fistüller
Gebelikte idrar kaçýrma öyküsü
TANI KONMASI
Tedavinin cerrahi mi, týbbi mi yapýlacaðýna karar vermek açýsýndan öncelikle idrar kaçýrmanýn tipini belirlemek önemlidir. Yakýnmanýn baþlangýcý ve geliþimi sorgulanmalýdýr. Özellikle þiddetini arttýran (cinsel iliþki, adet siklusunun ikinci fazý) veya azaltan (hormon tedavisi kullanýmý, aðrý kesici veya merkezi sinir sistemini etkileyen ilaç kullanýmý) durumlar mutlaka öðrenilmelidir. Ayrýca, idrara sýkýþma hissinin aniden oluþmasý, öksürme veya gülme ile idrar kaçýrma, sýk idrara gitme veya gece yattýðýnda idrara çýkma hissi gibi önemli detaylar araþtýrýlmalýdýr.
Hasta muayenesi: Öncelikle ayrýntýlý bir sistemik muayene yapýlmalý. Hasta nörolojik, endokrin, metabolik ve psikolojik sorunlar yönünden araþtýrýlmalýdýr.
Daha sonra yapýlacak genital sistem muayenesinde yakýnma ile baðlantýlý olabilecek myom, yumurtalýk kisti gibi durumlar incelenmelidir.
Genital sistem muayenesinin bir parçasý olarak ürojinekolojik muayene gerçekleþtirilmeli ve idrar kaçýrmanýn tipinin belirlenmesine çalýþýlmalýdýr.
Dýþ genital bölgenin incelenmesinde deride ödem, kýzarýklýk, zedelenme idrar kaçýrmanýn bir bulgusu olarak kabul edilebilir. Vajinal muayenede tüm vajinal duvarlar incelenmelidir. Bu esnada olgu ýkýndýrýlarak vajina ön, orta ve arka bölümleri tek tek gözden geçirilir. Bu bölgelerdeki kas ve bað dokusu zayýflamalarý mesane, rahim, makat gibi organlarýn vajina içine doðru fýtýklaþmasý ile sonuçlanýr. Vajinal muayeneye eklenecek makat muayenesi ile barsak ve makat fýtýklaþmalarý ayýrt edilir.
Ýdrar kaçýrma muayenesi ýkýnma manevrasý eþliðinde yaklaþýk 300cc dolu mesane ile tercihen hastanýn idrar kaçýrdýðýný ifade ettiði pozisyonda ( oturarak veya yürürken) yapýlýr. Çünkü idrar kaçýrma þikayeti olan bazý olgular jinekolojik muayene pozisyonunda idrar kaçýrmayabilirler.
Olguya önce stres testi uygulanýr. Mesane dolu iken muayene pozisyonunda veya ayakta hasta öksürtülür. Ýdrar kaçaðý olup olmadýðýna bakýlýr. Olguda idrar kaçaðý izlenirse stres testi pozitiftir denilir. Tek baþýna herhangi bir idrar kaçýrma tipi için tanýsal deðildir. Ancak, olgunun idrar kaçýrdýðýný gösteren objektif bir testtir. Testin devamýnda üretranýn (mesane giriþi) her iki yanýndaki dokuyu iki parmakla veya bir alet yardýmýyla kemiðe doðru kaldýrarak stres testi tekrarlanýr. Bu manevra sonrasýnda hasta idrar kaçýrmazsa hastanýn operasyondan yarar göreceði düþünülür. Buna Boney-Marchetti testi denilir. Ancak güvenilir bir test deðildir. Çünkü iþlem esnasýnda uretraya basý uygulanýlmaktadýr. Akabinde Q-tip testi’ne baþvurulur. Pamuk uçlu bir çubuk üretradan mesaneye itilir. Hastaya ýkýnmasý söylenir. Ikýnma ile çubuðun yatay düzlemle oluþturduðu açý >35° ise mesane boynunun anatomik desteðinin azaldýðý düþünülür.
Sabitlenmiþ, iyi desteklenmiþ mesane boyunlu (<35°) bir olguda stres tipi idrar kaçýrma varsa, bu olgunun cerrahiden fayda görme þansý düþüktür.
Tanýya yardýmcý diðer testler:
1. Tam idrar tahlili ve idrar kültürü: Ýdrar kaçýrma deðerlendirilmesinde temel tetkik tam idrar tahlili ve idrar kültürüdür.
2. Kan biyokimyasý: Açlýk kan þekeri, kalsiyum, üre, kreatinin, SGOT, SGPT, HDL, LDL, VLDL, total kolesterol ve lipid düzeylerine bakýlmalýdýr. Özellikle hiperlipidemi, damar sertliði ve diyabet sinirsel idrar kaçýrmaya neden olabilirler.
3. Pet testi: Objektif testlerden biridir. Aðýrlýðý daha önceden belirlenmiþ pet hastaya verilir ve aðýzdan yeterli sývý alýmýný takiben 1 saatlik test süresince hastadan öksürmesi, merdiven çýkmasý, oturup kalkmasý gibi karýn içi basýncý arttýran hareketleri yapmasý istenilir. Süre bitiminde pet tekrar ölçülür; fark kaçan idrar miktarýdýr. 2gr’ dan az ise normal, 2-10gr arasý hafif, 10-50gr ise orta, 50gr’dan fazla ise þiddetli idrar kaçýrma olarak deðerlendirilir.
4. Ýþeme sonrasý mesanede kalan idrarýn ölçümü: Ýþeme sonrasý mesanede kalan idrarýn 50- 100 ml’ ye kadar olmasý normal olarak deðerlendirilir. 200 ml’ den fazla olmasý durumu anormal olarak düþünülmeli ve araþtýrýlmalýdýr. Ýdrar kaçýrma varlýðýnda kalan idrar hacminin fazla olmasý çýkýmda týkanýklýkla beraber olan taþma tipi görülür.
5. Ýþeme günlüðü: Olgudan belirli bir zaman aralýðýnda iþeme zamaný, hacmi, aldýðý sývý miktarý ve fiziksel aktivitelerini kaydetmesi istenilir. Böylece olgunun iþeme düzeni belirlenir. Ýþeme günlüðü 7 güne kadar tutulabilir ancak 3 günlük bir kayýt sýklýkla yeterlidir.
6. Ultrasonografi: Mesane boyun hareketliliðinin deðerlendirilir.
7. Ürodinamik testler: Ürodinami; mesanenin patolojik veya fizyolojik durumunu belirlemeye yarar. Tüm olgularda kullanýlmasý tartýþmalýdýr. Ancak tekrarlayan idrar kaçýrma olgularýnda, ani iþeme hissi olup da belirgin sarkmasý olmayanlarda, iþeme sonrasý kalan idrar miktarý yüksek çýkanlarda mutlaka yapýlmalýdýr.
8. Sistoskopi: Optik bir cihazla mesane içi deðerlendirilir.
TEDAVÝ
Düþük yoðunlukta tedavilerden (yaþam stil deðiþiklikleri, medikal tedavi gibi), yüksek yoðunlukta tedavilere (pelvik taban kas eðitimi, biofeedback-geri besleme yöntemi, cerrahi) doðru geniþ bir tedavi spektrumu vardýr.
Unutulmamasý gereken idrar kaçýrmanýn bir hastalýk hali olduðu, hiç tedavi verilmez ise %6 oranýnda kendiliðinden iyileþebileceðidir. Bu tedavi spektrumu içerisinde en etkin olan cerrahi yöntemlerdir. Ancak diðer tedavi yöntemlerini de küçümsememek, teþhisi doðru konulan olgularda oldukça baþarýlý olacaklarýný bilmek gereklidir.
KONSERVATÝF TEDAVÝ : En çok kullanýlan yöntemler Kegel egzersizleri ,Biofeedback ;FES ve manyetik tedavidir.
Kegel Egzersizleri : Stres tip idrar kaçýrmasý olan hastalarda levator ani kasý ve pelvik taban diyafragmasýný güçlendirdigi için Kegel egzersizleri ,idrar akýmýnýn ortasýnda idrar yapmaya son verilerek uygulanýr.Ardýndan bu egzersizler idrar yapma dýþý zamanda ve stres altýnda uygulanmaktadýr
Biofeedback Terapi : Sýkýþma tipi ve /veya stresstipi idrar kaçýrma þikayeti olan kadýnlarda elektromyogram elektrodlarý ile pelvik taban kaslarýnýn fizyolojik fonksiyonlarýnýn ölçümünü içerir.Sinyaller pelvik taban kaslarý güçlendiginde ya da karýn içi kalça kaslarý gevþediginde hastayla ilgili bilgileri anýnda,eþ zamanlý olarak ve yükseltilerek kaydedilir.Mesane egitimi esnasýnda hasta idrar günlügüne alýnýr ve idrar yapma aralýklarý tedrici olarak arttýrýlarak idrar torbasý kapasitesi yükseltilir.Biofeedback egitimi esnasýnda genel rahatlama ve pelvik kas egzersizleri de ögretilmelidir.
Manyetik Ýnnervasyon : Manyetik dalgalarla tedavide palvik taban kaslarý ve sinirleri aralýklý olarak manyetik dalgalarla uyarýlýr.hasta tedavi süresince pelvis kaslarýnýn kasýlýp gevþedigini hisseder.Bu uyarý üretral ve anal sfinkter fonksiyonlarýný arttýrýr,mesane kasýlmasýný azaltýr ve pelvik taban kaslarýný güçlendirmektedir
ÝLAÇ TEDAVÝSÝ: En sýklýkla östrojenler ve antikolinerjik olarak isimlendirilen ilaçlar kullanýlmaktadýr.Stres tipi ve sýkýþma tipi idrar kaçýrmasý bulunan hastalar cerrahi öncesinde mutlaka ilaçlar ile azalabilir,bununla birlikte cerrahi ayrýca sýkýþma tipi idrar kaçýrmasýný daha da aðýrlaþtýrabilir.
Östrojen Terapisi; stres yada sýkýþma tipi nedeniyle oluþan idrar kaçýrma þikayeti bulunan menopoz sonrasý kadýnlarda faydalýdýr.Vaginal östrojen terapisi kan akýmýný arttýrýr,vaginal mukozanýn doku matürasyon indeksini yükseltir ve maksimum üretra kapanma basýncýný arttýrýr.Östrojen 6 hafta gece yatarken 1-2 gram intravaginal olarka uygulanýr,devm dozu haftada 2-3 kezdir.
Antikolinerjik ilaçlar yada trisiklik antidepresanlar; özellikle sýkýþma ve taþma tipi idrar kaçýrma tedavi edilebilinir.Antikolinerjik ve trisiklik antidepresanlar idrar torbasýnýn gerilmesi ve kapasitesini arttýrýp idra torbasýnýn istemsiz kasýlmasýný baskýlarlar.Trisikliklerin ayrýca üretral kapanma basýncýný da arttýrma etkisi vardýr.Sýkýþma tipi idrar kaçýrmasý olan hastalarda östrojen tedaviside faydalý olmaktadýr
CEERAHÝ TEDAVÝ : Sadece stres tipi ve sfinkter yetmezligi olan idrar kaçýrmalarýnda yapýlmalýdýr.Tüm bu prosedürlerde bir jinekolog tarafýndan yapýlan cerrahi onarýmýn ana prensibi mesanenin idrar yoluna(üretra) baðlandýgý bölgeyi karýn içindeki olmasý gereken yere yükseltmektir.
Karýndan Yapýlan Ameliyatlar:Burch ya da Marchall Marchetti Kanz operasyonu uygulanýr.Bu ameliyatlar açýk veya laparoskopi ile de yapýlabilmektedir.
Vaginal Ameliyatlar : TVT,ÝVS,igne süspansiyonu teknigi (Pereyra ya da Stamey prosedürü),Slins prosedürü ya da subüretral yama
Artifisyel üretral sfinkter
Anterior kolporafinin,Kelly plikasyonu (idrar torbasýnýn vaginadan yapýlan bir operasyon ile yukarý kaldýrýlmasý ve idrar yoluna destek ipi konmasý) baþarý oraný çok düþük oldugu için idrar kaçýrma tedavisinde artýk çok tercih edilmemektedir