Genel Bilgiler
Bademcik büyümelerinde en dikkat edilecek noktalardan birisi asimetrik bademcik büyümesidir: Bir bademciðin diðerinden daha büyük olmasý[Bademcik tümörleri, nadir görülen enfeksiyonlar (Atipik mikobakteri ve mantar enfeksiyonlar), granülomatöz hastalýklar, boðaz ve yutak bölge tümörleri nedeniyle olmaktadýr].
BADEMCÝK ÞÝÞMESÝ
Bademcikler (tonsiller) embriyonal dönemde de mevcut olmalarýna raðmen, tipik yapýlarýna doðum sonrasý dönemde kavuþurlar. Bu yapýlar sadece lokal olarak düþünülmemeli, bütünü ile üst solunum yolu üzerindeki etkisi; ve yüzün kompleks geliþimi esnasýndaki anatomik önemi birlikte ele alýnmalýdýr. Bademcik hastalýklarý ve bademcik büyümeleri, özellikle çocuk kulak burun boðaz grubu hastalýklarýnýn önemli bir kýsmýný oluþturmaktadýr.
Bademciklerin görevleri
Baðýþýklýk sisteminin temel hücreleri, T lenfositler, B lenfositler, büyük granüler lenfositler ve monosit-makrofajlardýr. Geliþimini tamamlamýþ B lenfositler, kemik iliðinden köken alýrlar. Temel görevleri antikor (hastalýkla savaþan hücre) üretmektir. T lenfositler Virusla enfekte hücreleri veya yabancý hücreleri yok ederler. Antikor yapýmý, interferon-gama ve lenfokinlerin yapýmýnda görev alan bademcikler B lenfositlerinden oluþmuþlardýr. Doku çalýþmalarýnda, bademcik lenfositlerinin sIgA gibi sekretuar immunglobulinler salgýladýklarý gösterilmiþtir. Bunun yanýnda bademcik dokularýnda hasta direncinde rol oynayan “natural killer” hücreler bulunmuþ ve IgE üretildiði saptanmýþtýr. Bu bulgular, boðazdaki lenfatik dokularýn baðýþýklýkta rolü olduðunu göstermekle birlikte bir uzlaþma mevcut deðildir.
Bademcik büyümesi (hipertrofi)
Hipertrofi, büyümüþ bademcik içinde, B hücrelerinin geniþlemesidir. Nedenleri þunlardýr:
1. Diyet,
2. Genetik faktörler,
3. Kiþisel deðiþiklikler,
4. Lokal ve sistemik enfeksiyon episodlarý, özellikle bakteriyel ve viral enfeksiyonlar,
5. Sigara dumanýna maruz kalma,
6. Asimetrik bademcik(tonsil) büyümeleri: [Bademcik tümörleri, atipik enfeksiyonlar (Atipik mikobakteri ve mantar enfeksiyonlar), granülomatöz hastalýklar, boðaz ve yutak bölge tümörleri nedeniyle olmaktadýr]. Tümöral olaylar eriþkinlerde daha fazla görülmektedir.
Tangier hastalýðý, bademciklerin sarý-turuncu renkli hipertrofisidir ve alfa lipoprotein eksikliði sonrasýnda, bademciklerde kolesterol depolanmasýna baðlý olarak meydana gelir .
Bademcik büyüklüðü, mekanik obstrüksiyon yapacak kadar; ve kiþinin yeme ve solunum iþlevlerini etkileyecek boyutta ise önemlidir. Ýltihaba baðlý olmasý þart deðildir. Ancak, akut havayolu obstrüksiyonu yapacak büyüklükteki tonsiller, genellikle akut enfeksiyonla birlikte görülürler.
Bademcik büyümesi, obstrüksiyon da yapýyorsa çocukluk dönemindeki en sýk ameliyat sebeplerinden birini oluþturur. Kronik bademcik büyümesi, semptom vermeyebilir ve hiç bir probleme yol açmayabilir. Bununla birlikte, bademcik boyutunda belirgin büyüme ile giden patolojik durumlar, çocuklardaki obstrüktif uyku apnesinin %80 nedenini oluþturmaktadýr.
Çocuklarda
Bademcik büyümesi, erken çocukluk döneminde baþlar ve ergenlik dönemindeki atrofik deðiþiklikler (küçülme) oluþana kadar devam eder. Bu olayýn nedeni tam bilinmemektedir.
Çocuklarda sabah baþaðrýsý, sekonder enürezis (gece yataða iþemesi), gündüz uykulu hal, sinirli ve kýzgýn tutum, davranýþ deðiþiklikleri, okul performansýnda deðiþiklikler, yutma problemleri birlikte görülebilen semptomlardýr. Çocuðun büyüme eðrisinde gösterilebilecek þekilde büyüme bozukluðu ortaya çýkabilir. Kalori alýmý, çocuðun solunum problemleri dolayýsý ile yetersiz kalabilir. Ciddi vakalarda konjestif kalp yetmezliði geliþebilir. Bazý çocuklarda obstrüktif apne oluþur.
Eriþkinde
Eriþkinlerde de büyümüþ bademciklere baðlý obstrüktif uyku apnesi görülmesi nadir deðildir. Bu hastalar, genellikle þiþman, aþýrý uykulu ve horlayan kiþilerdir. Uykuda apne nöbetleri horlamayý takiben ortaya çýkar ve apneyi takiben uyku ya yüzeyselleþir ya da kiþi uyanýr. Gece uykusunda tekrarlayan apneler sonucu normal uyku yapýsý bozulur, kiþi sabahlarý baþaðrýsý ile dinlenememiþ bir þekilde uyanýr. Bu hastalarda kalp ritm bozukluklarý açýklanamayan gece ölümleri; pulmoner (akciðer) hipertansiyon ve sað kalp yetmezliði, sistemik hipertansiyon görülebilir. Eriþkin hastalarda bademcik ameliyatý ile birlikte yumuþak damaðýn bir kýsmýnýn alýnmasý ile semptomlarda belirgin düzelme saðlanabilmektedir. Isý-kontrollü radyofrekans uygulamasý, obstrüktif (týkayýcý) bademcik büyümesinde güvenli ve etkili tedavi metotlarýndan biridir. Hastanýn rahat tolere ettiði bir yöntemdir. Minimal aðrý ve yutma güçlüðü görülse de, hastalar hýzla normal aktivitelerine dönebilirler. Bu þekilde, bademcik boyutunda küçülme saðlanarak, havayolu geniþlemekte ve semptomlar belirgin olarak azalmaktadýr .
Büyümüþ bademcikler, kötü huylu bir tümöre de baðlý olabilir ve böyle bir þüphe söz konusu ise, doku tanýsý için bademcik alýnmalýdýr.
AKUT(ANÝ BAÞLAYAN) BADEMCÝK BÜYÜMESÝ
Genellikle akut enfeksiyon sonucu oluþur. Özellikle küçük çocuklarda, akut tonsillit (bademcik iltihabý) ve bademcik apsesi altta yatan patolojik durumlardýr. Nadiren bademcikte lenfoma havayolu obstrüksiyonu ile ortaya çýkabilir. Böyle bir durumda, genellikle daha önceden ses veya solunum düzeninde deðiþiklikler olabilir. Uyanýkken yutkunma güçlüðü ile birlikte aþýrý boðaz aðrýsý, irregüler solunum ve horlama, üst solunum yolu obstrüksiyonu doktoru uyarmalýdýr. Aile, bazen horlamayý, hatta apne ataklarýný farketmeyebilir. Fizik muayene, oturur konumda, çocuðun sekresyonlarýný kontrol ederek yapýlmalýdýr. Ses ve nefeste deðiþiklikler dikkate alýnýr. Aðýz boþluðu ve yutak dikkatle muayene edilir. Trismus, yumuþak damakta prolabasyon varsa, peritonsiller apseden þüphelenilmelidir.
Tedavi, havayolu obstrüksiyonunun ciddiyetine göre deðiþir. Çocuk rahatsýzlýk hissi içindedir; acil havayolu týkanýklýðý düþünülüyorsa hastaneye alýnýr, monitorize edilir. Akut enfeksiyon için antibiyotik ve kortizon tedavisi baþlanýr. Apse mevcutsa ve hasta uyumlu ise iðne aspirasyonu yapýlýr. Çok ciddi durumlarda trakeotomi( nefes borusuna delik açma) için gerekli hazýrlýklar yapýlýr.
Kronik Týkayýcý Bademcik Büyümesi
Bu durum da daha çok çocuklarda görülen bir patolojik durumdur. Üst havayolu obstrüksiyonunun en sýk nedenlerinden biridir. Konjestif kalp yetmezliði ile sonuçlanabilir. Bu çocuklarda, týkayýcý uyku apnesi de sýklýkla görülür. Sýklýkla yüksek sesli horlama, aðýz açýk uyuma, gece sürekli uyanma, gündüz uyku hali, uykuda iþeme, aþýrý terleme, uyku sýrasýnda sürekli hareket hali, düþük okul performansý, burundan konuþma görülür. Ayrýca, gündüz yutma güçlüðü ve iþtahsýzlýk sýk rastlanan þikayetlerdir. Yaþýtlarýna oranla, boy ve kilo olarak daha küçük yüzde dilimi içinde yer alýrlar. Obstrüksiyon ileri derecede ise, sabah baþ aðrýlarý, öðrenme güçlüðü, saldýrgan kiþilik özelliklerinden aþýrý çekingenliðe kadar Kronik geniz eti ve bademcik büyümesi olan çocuklarda, sürekli aðýz açýk solunum yapýlmasýna baðlý olarak, yüz ve kafa büyüme paterni etkilenmektedir. Bu tip çocuklarda, uzun bir yüz, aðzýn sürekli açýk olmasý, üst dudakta yukarý çekme ve üst kesici diþlerin açýkta olmasý gibi çocuða zihinsel özürlü görüntüsü veren patolojik durumlar görülmektedir.
ASÝMETRÝK BADEMCÝK BÜYÜMESÝ
Bu duruma normal popülasyonda da rastlanabilir. Ancak kýsa süre içinde meydana gelen tek taraflý bademcik büyümesinde kötü huylu tümör riski yüksektir. Çocukluk yaþ grubunda lenfoma, eriþkinlerde ise lenfomanýn yanýsýra bademcik yassý hücreli kanseri en sýk görülen habis tümörlerdir. Bazen nadir görülen enfesiyon ve granülomatöz hastalýklar da benzer görüntü oluþturabilirler.
BADEMCÝK BÜYÜMESÝYLE KARIÞABÝLEN DURUMLAR
Boðaz yan taraflarý( parafarengeal bölge) tümörlerinin bademcikleri içe doðru iterek veya içine girerek bademcik büyümesi gibi bulgu verebilirler. Bu tümörler nadir olarak görülürler. En sýk tükrük bezi, nörojenik ve lenfoid kaynaklý primer tümörlere; ikinci sýklýkta ise komþu bölgelerdeki tümörlerin direkt yayýlýmý ve metastatik tümörlerine rastlanýr Parafarengeal bölge tümörlerinin %80’i iyi %20’si kötü huyludur. Bazen bölge damarlarýnýn büyümesi de yanýltýcý olabilir.
TONSÝL HÝPERTROFÝLERÝNDE HASTAYA YAKLAÞIM
Eriþkin yaþ grubunda yukarýda da söz edildiði gibi obstrüktif uyku apnesi görülebilmektedir. Hastalarýn temel yakýnmalarý horlama; uyku esnasýnda nefes durmasý ve solunum zorluðu ile gün boyu uyuklamadýr. Minör yakýnmalarý, dikkat isteyen aktivitelerin yapýlmasýnda ve devam ettirilmesinde zorluk; fiziksel olarak dinlendirmeyen uyku, uykudan yorgun kalkma, sersemlik hissi; kiþilik deðiþiklikleri; idrak (anlama) zorluklarý; sabah baþaðrýlarý; gece idrara kalkma ve impotanstýr. Hastalardan hikaye alýnýrken bu hususlarýn özellikle sorulmasý gereklidir.
Muayene bulgularý, eriþkinlerde aþýrý kilo, kýsa ve kalýn boyun çevresine ek olarak irileþmiþ bademciklerdir. Bu hastalarda burun içi, dil ve yumuþak damak muayenesi de dikkatli bir þekilde yapýlmalý buralardaki mevcut patolojiler mümkünse ameliyatla düzeltilmelidir.
Üst hava yolunun deðerlendirilmesi amacý ile endoskopi, Müller manevrasý, radyolojik incelemeler (sefalometri, sineradyografi, floroskopi, videofloroskopi, bilgisayarlý tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme yapýlabilir.
Uyku çalýþmalarý olarak, gereken hastalarda polisomnografi yaptýrýlýr. Polisomnografi, uykunun hem REM, hem non-REM evrelerini içermeli, hem supin hem lateral pozisyonlarda yapýlmalý, en az 2-4 saat, ideal olarak tüm bir gece uykusunu kapsamalýdýr. Çocuklarda kronik bademcik büyümesi, deðiþik derecelerde hava yolu obstrüksiyonuna yol açmasý nedeniyle, bademcik ameliyatý nedenlerinden birini oluþturmaktadýr. Bademcikler doðumda küçüktür, daha sonra özellikle 1-4 yaþlarý arasýnda artan immünolojik(baðýþýklýk) aktivite dolayýsý ile büyümeye baþlar.
Kronik bakteriyel enfeksiyonlara ek olarak, sigara dumanýna maruz kalmak ta, çocuklarda tonsiller hipertrofiye neden olmaktadýr.
Çocuðun boyu, kilosu, büyüme eðrisi belirlenir. Doðumsal bir yüz ve geliþim problemi olup olmadýðý araþtýrýlmalýdýr.Uyku polisomnogramý, her zaman mümkün olmayabilir. Çocuklarda standardizasyon zordur. Týkayýcý semptomlarý ve irileþmiþ bademcikleri olan çocuklarda, ameliyat esas tedavi olmakla birlikte; 3-6 hafta antibiyotik alýmý sonrasýnda, hastalarýn %30’unda týkayýcý semptomlarda düzelme görülebilmektedir. Ancak tekrarlama oraný yüksektir. Küçük çocuklarda hava yolu dar olduðu için, bu oran daha da yüksektir. Bademcik ameliyatýyla týkayýcý semptomlar hýzla düzelmekte ve altta yatan baþka bir hastalýk yoksa çocuðun geliþimi hýzlanmaktadýr. Çoðu kez geniz eti de büyümüþ olduðu için ayný seansta geniz eti ameliyatý da yapýlýr. Yetiþkinlerde ise ameliyat, özellikle apne ve buna baðlý görülebilen baþta kalple ilgili sistemik bozukluklarýn düzelmesine katkýda bulunur.