Genel Bilgiler

Epidemiyoloji

Nefroblastoma olarak da bilinen Wilms tümörü çocukluk çaðýnda böbrekte en sýk görülen tümördür. Wilms tümörü 15 yaþýn altýndaki her bir milyon çocuðun 7 ila 10’unda görülür. Vakalarýn %80’i 5 yaþ altýnda ortaya çýkar ve ortanca görülme yaþý 3’tür. Ýki tarafta birden tümörü olan çocuklarda hastalýk daha erken yaþlarda görülür. Son yýllarda görüntüleme yöntemlerindeki geliþmeler sayesinde hastalýðýn taný ve tedavisinde oldukça olumlu geliþmeler kaydedilmiþtir.

Genetik

Birtakým sendromlarda Wilms tümörünün birlikte görülmesi olasýdýr. Bu sendromlar aþýrý büyümenin görüldüðü ya da görülmediði sendromlar olarak iki grupta toplanabilir. Aþýrý büyümenin görülmediði sendromlar arasýnda aniridi (göze rengini veren iris tabakasýnýn olmamasý) ve Denys-Drash sendromu (Wilms tümörü, böbrek hastalýðý, diþi görünümde erkek ve iki taraflý inmemiþ testis varlýðý) sayýlabilir. Wilms tümörlü hastalarýn %1’inde aniridi görülür. Bu durum ayný zamanda WAGR sendromu (Wilms tümörü, Aniridi, Genital anomaliler ve mental Retardasyon [zeka geriliði]) ile de iliþkilidir. Bu hastalarda kromozom 11’de silinme tespit edilmiþtir. WAGR snedromu ve kromozom 11’de silinme olan hastalarýn yaklaþýk yarýsýnda Wilms tümörü geliþir.
Aþýrý büyümenin görüldüðü sendromlara örnek Beckwith-Wiedemann sendromudur. Bu hastalýkta karaciðer veya böbrek gibi organlarda büyüme gözlenir. Ayrýca dilde büyüme ve omfalosel adý verilen, karýn organlarýnýn göbek çevresinde yer alan boþluktan dýþarý doðru çýkmasý da eþlik edebilir. Yalnýzca hemihipertrofi (vücudun bir yarýsýnda büyüme) olan çocuklar da Wilms tümörü açýsýndan risk taþýrlar. Beckwith-Wiedemann sendromu ve hemihipertrofide Wilms tümörü riski yaklaþýk %10’dur.
Bu hastalýk konusundaki çalýþmalar, sorumlu iki geni ortaya çýkarmýþtýr. WT-1 geni kromozom 11p13 üzerinde bulunur ve aniridi ve Denys-Drash sendromu ile de iliþkilidir. WT-2 geni kromozom 11p15 üzerinde bulunur ve Beckwith-Wiedemann sendromu ile iliþkilidir.

Klinik Prezentasyon

Hastalarýn %90’dan fazlasýnda karýnda ele gelen kitle mevcuttur. Tümörün açýlarak karýn bölgesine yayýlmasý akut batýna (yaygýn karýn aðrýsý ve karýnda hassasiyet) neden olur. Hematüri (idrarda kan bulunmasý) nadir görülse de mikroskopik hematüri sýk görülür. Bunlara ilaveten, ateþ, iþtahsýzlýk, kilo kaybý, kan basýncý (tansiyon) yüksekliði, kabýzlýk, mide aðrýsý, bulantý ve kusma da semptomlara eþlik edebilir.
Tümörün böbreðin venöz drenaj (toplardamar) sistemine ulaþmasý varikosel (testis damarlarýnda geniþleme), asit (karýnda sývý toplanmasý) ve daha ileri evrede tümörün kalbin sað kesimine ulaþmasýna baðlý olarak kalp yetmezliði gibi tablolar gözlenebilir.

Taný

Ultrason solid tümör varlýðýný ve kaynaklandýðý bölgeyi ortaya koyabilir. Bilgisayarlý Tomografi (BT) ve Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) de çocuklarda bir sonraki basamak olarak uygulanabilmekte ise de her iki tetkik de Wilms tümörünü çocukluk çaðýnýn diðer böbrek tümörlerinden ayýrt edemez.
Operasyon öncesi görüntülemede vena kavaya yayýlýmýn görüntülenmesi þarttýr. Ultrason bu konuda faydalý olabilmektedir ancak kesin sonuç elde edilemezse MRG’den de faydalanýlabilir.
Tümörün böbrek dýþýna yayýlýmýnýn bilinmesi evreleme açýsýndan önemlidir. Görüntüleme yöntemleri çevre organlara yayýlým konusunda fikir verse de her zaman güvenilir olmayabilir. Diðer böbrek, her iki organda hastalýk varlýðýnýn ekarte edilmesi açýsýndan mutlaka deðerlendirilmelidir. Görüntüleme yöntemlerinde saptanamayan lezyonlar çok nadirdir.

Patoloji ve Evreleme

1. Patoloji: Çoðu tümör iyi prognozlu bir hücresel yapýya sahiptir. Wilms tümörü temel olarak üç bileþenden oluþur: blastema, epitelyum ve stroma. Hastalýðýn bulunduðu çocuklarýn yaklaþýk %5’inde anaplazi (tümör hücrelerinin kötü yönde farklýlaþmasý) görülür. Bu durumda tedaviye direnç söz konusu olabilir. Bu tür tümörlerin cerrahi olarak tamamen çýkarýlmasý daha akýlcýdýr.
2. Evreleme:
a. Evre I: Tümör böbreðe sýnýrlýdýr ve tamamen çýkarýlmýþtýr. Böbrek kapsülü saðlamdýr ve tümör çýkarýlýrken yýrtýlmamýþtýr. Geride tümör kalmamýþtýr.
b. Evre II: Tümör böbrek kapsülüne doru uzanmýþ ancak cerrahi olarak tamamen çýkarýlmýþtýr. Bölgesel olarak böbrek çevresi alanda çok küçük tümör kalýntýlarý olabilir veya hastadan daha önce biyopsi alýnmýþ olabilir. Böbrek çevresi damarlarda tümör trombüsü görülebilir ya da bu damarlar tümör tarafýndan tutulmuþ olabilir.
c. Evre III: Geride damarsal yapýlarla ilgisi olmayan tümör bulunmasý: lenf nodu tutulumu, yaygýn periton (karýn zarý) daðýlýmý, peritonda tümör yerleþimi, gözle görünür ya da mikroskopik düzeyde cerrahi sýnýrda tümör bulunmasý ya da tümörün cerrahi olarak tam çýkarýlamamasý
d. Evre IV: Tümörün kan yolu ile akciðer, karaciðer, kemik, beyin veya diðer bölgelere yayýlmýþ olmasý
e. Evre V: Taný anýnda her iki böbrekte tutulum

Cerrahi Tedavi

Nefrektomi (böbreðin çýkarýlmasý) periton açýlarak yapýlmalýdýr. Tümörün evrelemesi cerrahýn sorumluluðudur. Lenf nodlarý mutlaka çýkarýlmalýdýr. Cerrah, tümörün diðer organlara yayýlýmý veya periton içerisine tümörün açýlýp açýlmadýðýný kontrol etmelidir.
Cerrah, tümörü tam olarak ve açmadan çýkarmalýdýr. Tümörün daðýlmasý bölgesel olarak görülen nükslerde altý kat artýþa neden olur. Bölgesel nüks saðkalýmda belirgin azalmaya neden olur. Cerrahi komplikasyonlar sýktýr ve hastalarýn yaklaþýk %11’inde görülür.

Operasyon sonrasý tedaviler

Kuzey Amerika’da, Wilms tümörü olan hastalarýn çoðuna önce cerrahi tedavi, daha sonra ek tedaviler verilmekte iken, Avrupa’da ve diðer ülkelerde operasyon öncesi kemoterapi uygulanmaktadýr. Bu konuda yapýlan çalýþmalarýn sonuçlarý özet olarak aþaðýda sunulmuþtur.

1. Ulusal Wilms Tümörü Çalýþma Grubu:

Ýyi hücresel tipteki hastalarýn genel saðkalýmý %90’lara ulaþmaktadýr. Evre I ve Evre II hastalar 18 hafta süre ile daktinomisin ve vinkristin ile tedavi edilmektedir. Saðkalým %94’tür. Evre III ve Evre IV hastalar, ilave olarak doksorubisin de alýr. Geride tümör kalan, yaygýn tümör daðýlmasý olan ve uzak metastazý olan hastalara radyoterapi (ýþýn tedavisi) de verilir. 4 yýllýk genel saðkalým oranlarý, Evre III hastalarda %90, Evre IV hastalarda %80’dir.
Anaplastik tümörü olan çocuklarda sonuçlar daha kötüdür. Daha aðýr kemoterapi türleri verilmesine karþýn saðkalým avantajý saðlanamamýþtýr. 4 yýllýk nükssüz saðkalým oranlarý oldukça düþüktür.

2. Uluslararasý Çocuk Onkolojisi Cemiyeti (SIOP):

SIOP operasyon öncesi tedavi yaklaþýmýný gündeme getirmiþtir. Daktinomisin ve vinkristinden oluþan kemoterapi 4 hafta süre ile verilerek tedavi bitiminde cerrahi uygulanýr. Cerrahi öncesi tedavi tümörün küçülmesini saðlayabilir. Bu sayede cerrahi sonrasý daha fazla hasta Evre I’de kalabilir. Son zamanlarda SIOP grubu tümörün histolojik tipine ve kemoterapi yanýtýna göre kemoterapi tipini belirleme yoluna gitmektedir. Kemoterapi sonrasý hücresel düzeyde nekroz (hücre ölümü) görülen hastalar düþük riskli olarak kabul edilmektedir. Bu tedavi ile ilgili tek endiþe böbrek dýþýndaki tümör kalýntýlarýnýn yok edilmesi nedeni ile hastanýn daha düþük evrelenmesidir.

3. Ýki taraflý tümör bulunmasý:

Hastalarýn yaklaþýk %5’inde taný anýnda iki böbrekte de hastalýk bulunur. Bu tümörler nefrojenik kalýntýlar olarak da bilinen öncü hücre gruplarýndan kaynaklanýr. Bu grupta yer alan çocuklarda böbrek yetmezliði riski nedeni ile böbrek dokusu mümkün olduðunca korunmaya çalýþýlmalýdýr. Ýki taraflý tümörü olan tüm hastalarda cerrahi öncesi kemoterapi uygulanmalýdýr. Bu yaklaþýmla hastalarýn yarýsýna yakýnýnda böbreðin alýnmasýna gerek kalmayabilir.

Tedavinin geç dönemdeki etkileri

Kanser tedavileri geç dönemde birçok organda istenmeyen etkilere neden olabilir. Radyoterapi, skolyoza (omurgada eðrilik) neden olabilir. Bu nedenle radyoterapi dozlarý azaltýlmýþtýr ve günümüzde bu tedavi baðlý kas-iskelet sistemi sorunlarý daha nadir görülmektedir. Üreme organlarý bölgesine radyasyon verilmesi hem erkek hem de kýzlarda kýsýrlýða neden olabilir. Karýn bölgesine verilen radyoterapi sonrasý %12 oranýnda over yetmezliði bildirilmiþtir. Bu tedavi, ayný zamanda daha sonra oluþacak gebeliklerde de istenmeyen durumlara neden olabilir.
Doksorubisin kalp yetmezliði riskinde artýþa neden olur. Tedaviden yýllar sonra kardiyomyopati (kalp kaslarýnda bozulma) görülebilir. Wilms tümörü nedeniyle doksorubisin kemoterapisi alan hastalarda kalp yetmezliði %4.4 oranýnda görülebilir.