Saðlýklý akciðerler: Vücudunuzdaki her hücre iþini yapabilmek için oksijene ihtiyaç duyar. Bir hücre oksijen kullandýðýnda açýða çýkan karbon dioksit hýzla uzaklaþtýrýlmalýdýr. 

Nefes aldýðýnýzda oksijen ÝÇERÝ girer, karbon dioksit DIÞARI çýkar. Kanýnýz oksijeni akciðerlerden hücrelere taþýr ve karbon dioksiti dýþarý atýlmak üzere akciðerlere taþýr. Kalp, kaný akciðerlere ileten ve akciðerlerden dönen kaný alan bir pompadýr.

Saðlýklý akciðerler ile ancak oksijen ihtiyacýnýn arttýðý aþýrý egzersiz ve yüksek irtifada bulunduðunuzda nefes darlýðý hissedersiniz.

Saðlýklý olmayan akciðerler: Bu durumda her zaman “nefes darlýðý” ve “tükenmiþlik” hissedebilirsiniz. Hasarlý akciðerler hücrelerin ihtiyacý olan oksijen ve karbon dioksit döngüsünü saðlayamazlar. Hücreler de daha fazla solunum gereksinimi için sinyal göndermeye baþlarlar. Bu süregelen bitkinlik ve artmýþ solunum, hayat kalitenizi azaltýr. Eðer vücudunuz yeterli oksijen temini ve karbon dioksit atýlýmýný saðlayamaz ise ömrünüz de kýsalabilir. Akciðerleriniz ekstra oksijen ve diðer tedavilerle düzelmeyecek kadar ileri derecede hasar görmüþse siz “akciðer nakli” adayý olabilirsiniz.

Akciðer nakli gerektirebilecek birçok hastalýk vardýr. Bunlar:

• Kronik týkayýcý akciðer hastalýðý (KOAH) ve/veya amfizem (%36): sigara içimine baðlý alfa-1 antitirpsin yetmezliði (kalýtsal; %7.6) ve diðer nedenler.  

• Akciðer fibrozu (nedbe) (%20)

• Kistik fibroz (%16)

• Primer akciðer hipertansiyonu (%3.5) 

• Sarkoidoz (%2.6) 

• Bronþektazi (kronik hava yolu enfeksiyonu ve hasarý; %2.8) 

Lenfanjiyoleyomiyomatoz (LAM; %1)

• Doðumsal kalp hastalýðý (Eisenmenger sendromu ile birlikte) (%0.8)

• Týkayýcý bronþiyolit (tekrar nakil) (%1.2)

Týkayýcý bronþiyolit (%0.8)

Týkayýcý olmayan bronþiyolit (tekrar nakil) (%0.9)

Akciðerin Langerhans hücre histiyositozu (eozinofilik granulom veya histiyositoz X olarak da bilinir)

Kanser (%0.1)

Diðer (%5.1)

Ne tür akciðer nakli olabilir?

Tek-akciðer veya Çift-akciðer nakli

Tek akciðer ya da çift akciðer nakli olup olmamasýna çok detaylý araþtýrma, tetkik ve konsültasyonlar sonucunda organ nakil konseyi karar verecektir.

Kalp-Akciðer Nakli

Her iki organý da geri dönüþümsüz hasara uðratan bir hastalýk ya da kombine hastalýklar varlýðýnda kalp-akciðer nakili yapýlabilir. 

Çocuk akciðer nakli

Genellikle þu durumlarda yapýlýr:

• Son-safha akciðer hastalýðý olan kistik fibrozlu hastalarda 

• Akciðer hipertansiyonu (PPH)

• Akciðer fibrozu (nedbe)

Akciðer naklinin etkin bir tedavi olduðu bir hastalýðýnýz varsa,

Týbbi tedaviye cevap vermeyen ciddi ve ilerleyici hastalýðýnýz varsa,

Cerrahi ve sonrasý týbbi tedavinin risklerini kabul etmeye hazýrsanýz,

Cerrahi ve sonrasý týbbi tedaviyi fiziksel olarak kaldýrabilecek iseniz,

Sigara içmiyorsanýz ve ilaç ve alkol suistimali (kötü kullanýmý) yapmýyorsanýz,

Cerrahi giriþim veya baðýþýklýðý baskýlayýcý tedavi kullanýmýyla daha da kötüleþebilecek önemli bir týbbi hastalýðýnýz yoksa

Günlük aktiviteniz önemli ölçüde kýsýtlanmýþsa,

Sýnýrlanmýþ hayat beklentiniz varsa,

Ayaktan rehabilitasyon potansiyeliniz varsa,(açýklayalým) 

Kabul edilebilir beslenme durumunuz varsa,(açýklayalým)

Yeterli psikososyal profiliniz ve emosyonel desteðiniz varsa (bunu biraz daha geniþ açýklayalým)

 Akciðer nakline uygunluðunuz nasýl deðerlendirilecek?

Doktorunuz sizi bir nakil merkezine yönlendirse de, bu hemen bir nakil adayý olarak kabul edildiðiniz anlamýnda deðildir. Fiziksel ve psikolojik olarak deðerlendirilmeniz gerekmektedir. Sizinle ve en az bir yakýnýnýz ile nakil merkezinde görüþme yapýlacaktýr. Fiziksel durumunuzu ortaya koymak için bir seri teste tabi tutulacaksýnýz. Bu testler:

Kalp

• Basýnçlarý ve kan saðlama durumunuzun tespiti için kalp kateterizasyonu (bu test büyük bir toplar damar içinden – genellikle kasýktan – bir kateterin (katetere borucuk diyebilirmiyiz) kalbinize kadar ilerletilmesini gerektirir ve görüntü alýnýrken de bir boya kateter içinden kalbinize enjekte edilir). 

• Kan saðlama durumunuzun ve kalp fonksiyonlarýnýn tespiti için nükleer kardiyoloji çalýþmalarý (bu iþlem de kýrmýzý küre hücrelerini iþaretlemek için radyoaktif madde verilmesini gerektirir) yapýlýr. 

• Kalbin elektriksel aktivitesini tespit etmek için elektrokardiyogram çekilir.

• Kalp kasýnýn ve kapakçýk fonksiyonlarýnýn ve akciðer basýnçlarýnýn tespiti için ekokardiyogram (kalp ultrasonu) istenir.

Akciðerler

• Akciðerlere giden kan ve hava desteðini tespit etmek için Ventilasyon/Perfüzyon taramasý (bu giriþim bir toplar damara radyoaktif izleyici enjekte edilmesini gerektirir) 

• Akciðer boyutlarýný ve fonksiyonlarýný tespit etmek için akciðer fonksiyon testleri (bir makine içine hava üflemeyi ve içinden hava çekmeyi gerektirir) 

• Akciðerlerinizin üç boyutlu (sagital-koronal-aksiyel) görüntülenmesi için, göðüs bilgisayarlý tomografisi istenir. 

Diðer

• Laboratuvar testleri: Kan grubu tayini, nakil yapýlan akciðerin red veya ciddi bir iltihaplanma riskinin ve diðer organ fonksiyonlarýnýn tespiti 

• Kemik yoðunluk testi (dansitometre)

• Egzersiz kapasitesi

• Doktorunuzun tam anlamýyla bir deðerlendirme yapmak adýna gerekli gördüðü diðer testler. 

Testlerden, görüþmelerden ve sizin týbbi hikayenizden elde edilen tüm bilgi sizin akciðer nakli adayý olup olmadýðýnýzýn kararýnda yol gösterecektir. 

Akciðer nakli ekibi, sizin programýn gereklerini karþýlayabilecek yeterli maddi ve sosyal desteðinizin olup olmadýðýný da araþtýracaktýr. 

Farklý nakil programlarý nakil deðerlendirmesi için ek kriterlere sahip olabilir.

Akciðer nakli ile hayat beklentisi ve büyük oranda hayat kalitesinin iyileþmesi potansiyeli vardýr. Akciðer nakli sonrasý ne kadar uzun yaþayacaðýnýzý tahmin etmek imkansýzdýr. Saðkalým için en kritik dönem nakil sonrasý ilk yýldýr; bu süreçte cerrahi komplikasyonlar, orhanýn reddi ve enfeksiyon saðkalým için büyük tehdittir (bakýnýz aþaðýda Riskler). 

Ýlk yýlý yaþayabilen hastalarýn 3 yýl veya daha uzun yaþama þansý oldukça yüksektir. Günümüzde 15 yýl ve daha uzun yaþayan akciðer nakli yapýlmýþ hasta vardýr.

Her nakil programýnýn kendi programý için saðkalým istatistikleri mevcuttur. Amerikan nakil programlarýnýn istatistikleri UNOS (Organ Paylaþýmý için Birleþmiþ Að)’un internet sayfasýnda mevcuttur (www.unos.org). Kanada organ programlarý için www.cst-transplant.ca adresinden bilgi alabilirsiniz. Ayrýca Avrupa organ nakili programý hakkýnda da www.esot.org adresinden bilgi elde edilebilir. Bu internet sayfalarýndan elde edeceðiniz bilgileri lütfen doktorunuzla paylaþýnýz ve danýþýnýz.

Red ve enfeksiyon akciðer nakilinin en önemli iki komplikasyonudur(yan etkisi). Bu komplikasyonlarýn oluþmamasý veya oluþsa da kontrol altýnda tutulmasý için doktorunuzla tamamen baðlantý halinde olmanýz gerekir.

Red

Size nakil yapýlan akciðerler vücudunuza “yabancý”dýr ve vücudunuzun baðýþýklýk sistemi – vücuda bir bakteri ya da virus girdiðinde yok etmeye çalýþtýðý gibi – yeni akciðerlerinizi yok etmeye (red) çalýþacaktýr. Baðýþýklýk sisteminiz sizi hastalýklardan korumaya yardým eder, ancak sizin nakil edilen akciðerlerinizi harap olmaktan korumak için baðýþýklýk sürecinin büyük oranda durdurulmasý gerekir.

Baðýþýklýðý baskýlayýcý (anti-red) ilaçlar doktorunuz tarafýndan red proçesinin? yavaþlatýlmasý ve kontrol altýna alýnmasý için reçete edilecektir. Eðer sizin baðýþýklýk sisteminiz bu baskýlayýcý tedaviyi kýrarsa, reddi konrtol ve tedavi etmek için diðer ilaçlara gereksinim olacaktýr. 

Doktorunuzun reçete ettiði tüm ilaçlarý kullanmanýz red proçesini ? önleme veya kontrol etmenize yardým edecektir. Ancak, bazen en iyi çabanýza raðmen red meydana gelebilir. Reddin görüldüðü en olasý zaman dilimi nakil sonrasý ilk 3 aydýr. Redde baðlý bulgular ateþ, titreme, grip-benzeri aðrýlar ve nefes darlýðýdýr. Nakil ekibiniz size bu bulgular geliþtiðinde hemen kimi arayacaðýnýzý söyleyecektir.

Bazen dikkat çekici bulgular olmadan meydana gelebilecek reddi tespit etmek için düzenli kontroller, akciðer radyografileri ve solunum testleri de gerekebilir. Bazý nakil programlarýnda bu “sessiz” reddi tespit etmek için bronkoskop denilen bir cihazla hava yoluna girilerek en derin noktadan küçük biopsiler (5-8 adet) alýnmaktadýr.

Baðýþýklýk sistemini baskýlayýcý “ilaç kombinasyonlarý” þunlarý içermektedir: prednizon, siklosporin veya takrolimus, azatiyopirin veya mikofenolat  (bunlar ticari isimleri deðil di mi?), veya diðer ilaçlar (immünoglobulin, antitimosit globulin, rituksimab, vb). Bu ilaçlarýn dozlarý ilaç kan seviyelerine, red veya yan etkilere baðlý olarak doktorunuz tarafýndan ayarlanacaktýr.

Baðýþýklýðý baskýlayýcý ilaçlar kullandýðýnýz için, baðýþýklýk sisteminiz vücudunuza giren bakteri ve virüslerle yeterince mücadele edemeyecektir. Çok ciddi boyutlara ulaþabilen enfeksiyonlara daha duyarlý olacaksýnýz. Enfeksiyonun önlenmesinde çok önemli bir rolünüz var – enfeksiyona maruziyeti önlemek için yönergelere çok sýký uymanýz ve enfeksiyon belirtileri olduðunda hiç zaman kaybetmeden bildirmeniz gerekmektedir.

Ýlaç verilme yeri problemleri, nakledilen akciðerin fonksiyonlarýnda uzun-dönem problemler ve bazý tip kanserler gibi diðer birçok komplikasyon olasýdýr. Organ nakil ekibiniz ve doktorunuz bu potansiyel komplikasyonlarý sizinle nakil öncesi tartýþacaktýr ve nasýl üstesinden gelebileceðiniz konusunda size yardýmcý olacaktýr.

Bir merkezde nakil programýna kabul edildiðinizde “akciðer nakili” yapýlmak üzere “bekleme listesine” yerleþtirileceksiniz. Her nakil merkezinin takip ettiði kendi kurallarýnýn olmasýna raðmen genellikle size,

• Organ beklerken bazý olaðan testler verilecek 

• Cerrahi için olasý en iyi fizik güce kavuþmanýz için “saðlýklý yaþam” rejimine baþlatýlacaksýnýz; egzersiz, iyi beslenme, sigarasýz, ve çok sýnýrlý ya da hiç alkol kullanýmý olmayan bir rejim uygulayacaksýnýz,

• Yerleþme ve transportasyon (açýklayabilir miyiz?), kanuni konular ve maddi konularda yardýmcý olacak tibbi merkezin sosyal servisi ile baðlantý kurmanýz saðlanacak, 

• Aile fertleriniz ile birlikte akciðer nakili öncesi, süresince ve sonrasýnda neler beklenebileceði konusunda danýþmanlýk yapýlacak,

• Verici (donor) akciðeri çýktýðýnda ne yapacaðýnýz size anlatýlacak – örneðin, tibbi merkezden baþka bir yerde yaþýyorsanýz en hýzlý nasýl organ nakil merkezine gelebileceðiniz size anlatýlacak.

Amerika’da tüm nakil için uygun organlar UNOS tarafýndan düzenlenen bir listede sýralanmaktadýr. Kanada’da her merkezin kendi “bekleme listesi” vardýr. Avrupa’da da Amerika gibi benzer listeleme (ESOT tarafýndan) yapýlmaktadýr. Organ program merkezleri, bazý kriterleri temel alarak listede verici organlarý potansiyel alýcýlarla eþleþtirmektedir (matching):

• Verici ve alýcý uygunluðu (kan grubu, akciðer boyutlarý) 

• Alýcýnýn akciðer hastalýðýnýn þiddeti ve akciðer nakilinin hastanýn saðkalýmýný iyileþtirme ihtimali. Her nakil merkezi baðlý bulunduðu kuruluþlar aracýlýðýyla verici ve alýcýyý eþleþtirir, ancak her merkezin nakil adaylarýný kabul veya red için kendi kurallarý vardýr.Bazý ülkelerin verici akciðerleri kabul etmek için diðer bazý kriterleri olabilir, örneðin bekleme listesindeki alýcý sayýsý.

Sizin verici akciðerleriniz ölen ve nakil için organlarý uygun hale getirilmiþ bir insandan gelmektedir. Organ vericinizin adýný asla öðrenemeyeceksiniz, çünkü nakil merkezleri verici gizliliðine saygý göstermektedir. Nakil merkezinizle baðlantýya geçerek sadece isimsiz-imzasýz minnettarlýðýnýzý belirten bir mektubu verici ailesine gönderebilirsiniz.

Verici ve alýcý eþleþtirme kriterleri zaman zaman deðiþiklik göstermektedir. Güncel bilgiyi edinmek için yurt dýþý ya da yurt içi organ nakil merkezleri ile baðlantýya geçebilirsiniz.

Nakil ameliyatý saatler sürebilir. Yaklaþýk bir saat sizin anestezi için hazýrlýðýnýz ve mönitörizasyon yollarýnýn baðlanmasý, tek-akciðer nakili için 4 ila 8 saat arasý, ve çift-akciðer nakili için 6 ila 12 saat gerekmektedir. Eðer daha önce göðüs kafesiyle ilgili bir ameliyat geçirdiyseniz bu da ek zaman ihtiyacý doðurabilir.

Tek-akciðer nakli, hangi akciðer deðiþtirilecekse o tarafta yapýlacak bir cilt ve göðüs duvarý kesisinden gerçekleþtirilir. Çift-akciðer nakli, genellikle tüm göðüs duvarýný kapsayan memelerin altýndan geçen bir kesiden (Clamshell incision) ya da fonksiyonu daha bozuk taraf daha önce yapýlacak þekilde baþlanarak ardýþýk göðüs duvarý kesilerinden de yapýlabilir (sequential thoracotomies).

Ameliyat ya verici akciðerinin durumunun onaylanmasý haberi geldiðinde (verici hastanesi 1-2 saatlik mesafede ise) ya da her þeyden emin olmak adýna verici akciðerlerinin alýcý hastanesine varmasý ile baþlar. Önce sizin akciðerlerinizin çýkarýlma iþlemi yapýlýr. Öncelikle fonksiyon yönünden (havalanmasý ve kanlanmasý; Ventilasyon/Perfüzyon testi ile tespit edilir) daha kötü olan taraftan baþlanýr. Ýki tarafta fonksiyonel olarak çok kötü ise CPB cihazý (kalp-akciðer pompasý) (ameliyat öncesinde gereksinim duyulabileceði öngörüsü ile bu cihaz ve ekibi her olgu için hazýr tutulur) ile ameliyata baþlanýr. Sizin akciðerleriniz öncelikle uygun ameliyat tekniði ile çýkartýlýr. Sizin bu iþleminiz devam ederken bir veya iki cerrah da verici akciðerini arka masada ameliyat yapýlabilmesi için uygun bir þekilde hazýrlýðýný yapar. Daha sonra da nakil cerrahý verici akciðerini öncelikle ana hava yolunu, daha sonra da sýrasýyla akciðere kan götüren damarý (pulmoner arter) ve en son da akciðerden kalbe kan taþýyan damarý (pulmoner venler) tekniðine uygun bir þekilde dikerek baðlantýsýný saðlar (anastomoz). Çift-akciðer nakili iþlemi yapýlýyorsa ayný ameliyat basamaklarý diðer taraf için de tekrarlanýr.

Kalp-Akciðer nakli için ameliyat ilerlerken dolaþýmý saðlayacak kalp-akciðer pompasýna baðlanacaksýnýz. Akciðerleriniz ve kalbiniz çýkarýldýktan sonra verici akciðerleri yukarýda kýsaca anlatýldýðý gibi ameliyat basamaklarýndan geçerek gerekli baðlantýlarý (anastomoz) saðlanýr. Sonra verici kalbi, alýcý kalbin kulakçýðýnýn “cuff”ýna (kol aðzýna benzer; sýrf bu amaç için yerinde býrakýlmýþtýr) dikilerek baðlanýr ve ana atar damar (aort) verici kalbinin aortuna dikilerek baðlanýr.

Cerrahi tamamlandýktan sonra yoðun bakým ünitesine (ICU: Intensive care unit) cerrahi sonrasý toparlanma ve monitorizasyon için transfer edileceksiniz. Yoðun bakýmda birkaç gün kalacaksýnýz (baþka önemli bir sorun ortaya çýkmadýðý takdirde!). Yoðun bakýmdayken 1-2 gün suni solunum cihazý ile solutulacaksýnýz, aspire edebileceðiniz (nefes yoluna kaçabilecek) veya bulantýya neden olabilecek mide içeriðini boþaltmak bir burun-mide tüpü (nazogastrik tüp), göðüs boþluðundaki havayý ve kaný/sývýlarý boþaltmak için göðüs tüpleri, idrar sondasý, boynunuzda ve kolunuzda damar içi sývý ve ilaçlarý vermek ve monitorizasyon için kateterler bulunacaktýr.

Yoðun bakýmý terk ettikten sonra bir hastane odasýna götürüleceksiniz. Ortalama hastanede kalýþ süresi merkezlere göre deðiþmekle birlikte 1 ila 3 hafta arasýndadýr. Bununla birlikte, birçok komplikasyon olabildiðinden bazý hastalar yoðun bakýmda bazen haftalar hatta aylar kalabilmektedir!

Taburculuktan sonraki 90-gün içinde nakil merkezine kan testleri, solunum testleri, radyografiler, ve kondisyonunuzu tespit edici monitorizasyonlar bu kelimenin yerine ne desek?için sýk ziyaretler yapacaksýnýz.

90-günden sonra iyi iseniz, merkeze ziyaretler daha seyrek olabilecektir. Ayný zamanda kendi kendinize aðýrlýðýnýzý, kan basýncýnýzý, vücut ýsýnýzý, akciðer fonksiyonlarýnýzý ve (þeker hastalýðýnýz varsa) kan þekerinizi takip etmeniz istenecektir.

ÇOK ÖNEMLÝ NOKTA þudur: kesinlikle sigara yasaktýr, alkol alýmý sýnýrlý olabilir ve iyi/dengeli beslenme þarttýr. Yapabildiðiniz an bir egzersiz rehabilitasyon programýna baþlayacaksýnýz. Bu ya nakil merkezinde ya da profesyonel gözetim altýnda bir rehabilitasyon merkezinde gerçekleþtirilmelidir.

Akciðer nakili sizin ve ailenizin þunlarý yapmak için gerçek taahütünü gerektirir:

Verici akciðeri için bekleme listesinde geçireceðiniz aylar ve yýllar için iyimserliðinizi hiç kaybetmeyin

Özellikle nakil ilaçlarýnýzý alýrken doktorunuzla baðlantý halinde olunuz

Hayatta ikinci þansýnýzý en iyi þekilde deðerlendirmek için çok saðlýklý bir hayat tarzýný devam ettirin

Durumumun tedavisi için akciðer nakli en iyi seçeneðim midir?

Merkezinizde benim ihtiyacým olan nakil tipi için organ ve hasta saðkalým oranlarýnýz nelerdir?

Bu merkezde yýllýk bu tip kaç tane nakil yapýlmaktadýr? Kaç tanesi benim doktorum tarafýndan yapýlmaktadýr?

Ne kadar zamandýr bu tip nakil ameliyatý yapmaktadýrlar?

Sigortam ya da baþka bir kurum tarafýndan (Saðlýk Bakanlýðý, vb) tarafýndan masraflarýn ne kadarý karþýlanmaktadýr? Ne kadar kendi cebimden ödemek durumundayým?

Daha fazla bilgi için

The United Network for Organ Sharing (UNOS) (Tel: 888) 894-6361, veya www.unos.org).

ACCP Lung Transplant Resources: www.chestnet.org/about/links/lungTransplant.php

AST (American Society of Transplantation) - http://www.a-s-t.org/ 

CST (Canadian Society of Transplantation) - www.cst-transplant.ca

ESOT (European Society for Organ Transplantation) - www.esot.org 

Avusturalya (Transplant Australia) - http://www.transplant.org.au/ 

Scandinavian Transplantation Society - http://www.sts2006.com/

Ek kaynaklar

www.thoracic.org 

www.yourlunghealth.org

www.goldcopd.com 

www.copdresourcenetwork.org

www.nationaljewish.org 

www.lungusa.org

www.smokefree.gov/talk.html 

www.centerwatch.com

www.chestnet.org

Akciðer Nakli ile ilgili Güncel bazý bilimsel yayýnlar

Yildirim E, ve ark., “Initial experience with lung donation after cardiocirculatory death in Canada”,  J Heart Lung Transplant. 2009 Aug;28(8):753-8. Epub 2009 Jun 28.

Yildirim E, ve ark., “Surgical techniques: lung transplant and lung volume reduction” (http://pats.atsjournals.org/cgi/reprint/6/1/66 ) - 2009

Lung Donor Selection and Management

(http://pats.atsjournals.org/cgi/reprint/6/1/28) - 2009

Selection of Candidates for Lung Transplantation (http://pats.atsjournals.org/cgi/reprint/6/1/20) - 2009

Early and Intermediate Outcomes after Lung Transplantation Using Lung Donation after Cardiac Death (The Journal of Heart and Lung Transplantation, Volume 28, Issue 2, Pages S70-S71, Feb 2009)

Donor Scoring Does Not Predict Early Outcome (The Journal of Heart and Lung Transplantation, Volume 27, Issue 2, Pages S251-S251, Feb 2008)

Clinical transplantation of a tissue-engineered airway (http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(08)61598-6/abstract) - 2008