Dýþtan veya içten etki eden kuvvetlerle kemik dokusunda oluþan ayrýlmaya veya bu sebeplerle kemiðin anatomik bütünlüðünün ve devamlýlýðýnýn bozulmasýna “Kýrýk” denir. Kemikteki kýrýlma etki eden kuvvetlerin derecesine ve kemiðin þoku abzorbe edebilme yeteneðine göre ufak bir çatlaktan (Fissür), bir veya bir çok kemiðin kýrýlmasýna ; hatta komþu eklemlerde çýkýk eþlik etmesine (Kýrýklý-çýkýk) kadar deðiþiklik gösterebilir. Kýrýðý oluþturan kuvvet sadece kemiði kýrmayýp , beraberinde kemiðin etrafýndaki deri, kaslar , tendonlar , ligamentler, damarlar, sinirler  ve komþuluðundaki organlarý da yaralayabilir.

Kýrýðý oluþturan sebepler ile kýrýk lokalizasyonlarý yaþlara göre farklýlýklar gösterir. Yeni doðan döneminde doðum travmalarý, çocuklarda düþme, dövülme ve trafik kazalarý, gençlerde spor ve trafik kazalarý, orta yaþlarda trafik ve iþ kazalarý ve ileri yaþlarda düþmeler ve tümöral olaylar kýrýk yapan baþlýca nedenlerdir. Yeni doðanlarda doðum travmasýna baðlý olarak en çok klavikula, femur cismi , humerus kýrýlýr. Çocuklarda humerus suprakondiler kýrýklarý baþta olmak üzere dirsek çevresi ve önkol kemikleri ile femur cismi en çok kýrýlýr. Genç ve orta yaþlarda tibia, femur ve radius distali en çok kýrýlan bölgelerdendir. Ýleri yaþlarda femur boynu, trokanterik bölge, humerus proksimali ve radius distali en çok kýrýk görülen bölgelerdendir.

Normal kemikte (Travmatik) kýrýk

Hastalýklý kemikte (Patolojik) kýrýk

Stress (Yorgunluk) kýrýðý

Kapalý kýrýklar

Açýk kýrýklar

Direkt mekanizma ile olan kýrýklar

Ýndirekt mekanizma ile olan kýrýklar

Direkt ve indirekt mekanizma kombinasyonu ile olan kýrýklar

Tek kýrýk hattý

Multiple kýrýk hattý

a) Ayrýlmýþ (deplase) kýrýklar

Transvers kýrýk

Oblik kýrýk

Spiral kýrýk

Kopma kýrýðý

Parçalý  kýrýk

b) Ayrýlmamýþ (non-deplase) kýrýklar 

Çatlak (fissür, linear kýrýk)

Yaþ aðaç (green stick) kýrýðý

Torus kýrýðý

Çökme  kýrýklarý

Kompresyon (sýkýþma) kýrýklarý

Diþlenmiþ (impakte) kýrýklar

Epifizin  ayrýlmamýþ kýrýklarý

Proksimal bölge kýrýklarý (Proksimal epifizer ve metafizer bölge ; trokanterik, femur boynu, tibia kondil, kollum þirurjikum vb)

Cisim (shaft) kýrýklarý (Diafiz bölgesi ; 1/3 üst, 1/3 orta, 1/3 alt bölge olarak ifade edilir)

Distal bölge kýrýklarý  (Distal epifizer ve metafizer bölge ; suprakondiler, malleoler, pilon, Colles vb)  

Epifiz bölgesi kýrýklarý (Çocuklarda fizisler kapanmadan önceki dönemde fizis hattýný etkileyen epifiz ve metafiz kýrýklarý anlaþýlýr)

Kýrýklý - çýkýklar  (Kýrýkla birlikte kýrýðýn olduðu kemiðin katýldýðý eklemde de çýkýk olmasý)

Spongiöz bölge kýrýklarý

Kortikal bölge kýrýklarý

        AO Grubunun yapmýþ olduðu sýnýflama ile uzun kemikler önce numaralandýrýlýr. Buna göre humerus 1 , önkol 2 , femur 3, tibia 4 numara ile kodlandýrýlýr (Þekil.1).

 

    

 

Kemik kýrýklarý kendi içinde de proksimal bölge kýrýklarý 1, cisim kýrýklarý 2, distal bölge kýrýklarý  3 numara ile kodlandýrýlýr. Her bölgedeki kýrýk A-B-C olarak kategorize edilir. Bu gruplar kendi arasýnda da A1-A2-A3 ; B1-B2-B3 ; C1-C2-C3  olarak alt gruplara ayrýlýr (Þekil.2) .

 

 

 

Ayrýca her alt grup tekrar 1-2-3 eklenerek en alt gruplara ayrýlýr.Buna göre örneðin cisim kýrýklarý þöyle tarif edilir:

 

Spiral  (1-2-3)

Oblik  (1-2-3)

Transvers (1-2-3)

Spiral kamalý (1-2-3)

Bükülmeli kamalý  (1-2-3)

Parçalý kamalý (1-2-3)

Spiral  (1-2-3)

Segmentli  (1-2-3)

Çok parçalý, irregüler (1-2-3)

Bu sýnýflamaya göre femur distal bölge (3.3) kýrýklarý ise þu þekilde sýnýflandýrýlýr (Þekil.3):

 

Basit ekstra artiküler  (1-2-3)

Metafizeal kamalý ekstra artiküler  (1-2-3)

Metafizeal kompleks ekstra artiküler (1-2-3)

Lateral kondil kýrýðý  , sagittal (1-2-3)

Medial kondil kýrýðý , sagittal (1-2-3)

Kondil kýrýðý, frontal (1-2-3)

Her iki kondil ve metafizde basit kýrýk (1-2-3)

Her iki kondilde basit, metafizde çok parçalý kýrýk  (1-2-3)

Eklem içi ve metafizde çok parçalý kýrýk (1-2-3)

AO sýnýflamasý tüm kýrýklarýn kapsamlý bir þekilde dökümante edildiði faydalý bir sýnýflamadýr.

Travmatik yolla oluþan kýrýklarda görülen baþlýca sebepler : Trafik kazalarý (araç içi veya araç dýþý) , düþme , çarpma, yüksekten düþme, ev içi kazalar ve düþmeler, iþ kazalarý, spor kazalarý ve yaralanmalarý , göçük altýnda kalma (deprem , maden kazalarý vb) , üzerine bir þey düþmesi, ateþli silah yaralanmasý , kesici delici alet yaralanmasý, darpa maruz kalma ve dövülme ve yenidoðanlarda görülen doðum travmalarýdýr. Patolojik kýrýklarda kemikte bir hastalýk mevcuttur ve kýrýk çoðu zaman basit travmalarla veya bazen travma olmaksýzýn kendiliðinden meydana gelir. Altta yatan hastalýk benign tümör, primer veya sekonder malign tümör , osteoporoz, osteomalazi,  enfeksiyon vb olabilir. Stress kýrýklarýnda ise sürekli tekrarlayan zorlamalar ve yorgunluk sonucunda bariz bir travma olmadan fissür yada tam kýrýk geliþebilir. Örneðin eðitimi yeterli olmayan askerlerde uzun yürüyüþler sonucunda metatars yorgunluk kýrýklarý görülebilir.

Normal anatomi ve fizyolojiye sahip bir kemikte dýþtan etki eden kuvvetler ve vücut aðýrlýðýnýn taþýnmasý ile kas ve ligamentlerin çekmesi gibi vücudun içinden etki eden kuvvetlerin þiddeti, doðrultusu, hýzý ve etkileme süresine göre kýrýklar meydana gelir (Þekil.4).

 

Vücuttaki bazý kýrýklarýn kaynama süreleri ve görülme sýklýklarý Þekil.5 de þematize edilmiþtir.

Ýnflamatuvar dönem

Tamir dönemi

Remodelizasyon dönemi

Bu üç dönem biri bitmeden diðeri baþlayarak devam eder ve en uzun süreni remodelizasyon dönemidir (Þekil.6).

 

 

Ýnflamatuvar dönemde kýrýk uçlar arasýnda hematom oluþur ve hematom periost tarafýndan veya periost yýrtýlmýþsa saðlam yumuþak dokular tarafýndan çepeçevre kolluk þeklinde sarýlýr.  Bu dönem ilk 3-4 günlük süreyi kapsar. Oluþan bu hematom kýrýk iyileþmesi açýsýndan son derece önemlidir ve kýrýk hematomunun boþalmasý bazý sorunlara neden olabilir. Kýrýk hematomu intramembranöz saðladýðý gerginlikle kýrýk uçlarýný birarada tutma görevini de kýsmen üstlenir. Kýrýk uçlarda 1-5 mm arasýnda nekroz geliþir. Nekrotik kemik uçlarýndan ve  kýrýk hematomunda bulunan ölü hücrelerden salýnan inflamatuvar mediatörler kapiller membran permeabilitesini artýrarak inflamatuvar hücrelerin kýrýk bölgesine gelmesine yol açarlar (polimorf çekirdekli lökositler , makrofaj ve lenfositler).

Ýnflamatuvar hücreler nekrotik dokularý rezorbe ederken fibroblastlar bölgeye gelerek Tamir dönemini baþlatýrlar. Tamir döneminde ilk 48 saat içinde periost, endeost ve kýrýða yakýn yerlerdeki havers kanallarýnýn tabakalarýndan hücre proliferasyonu baþlar ; kýrýk hattý boyunca rezorbsiyon devam eder. Hücre proliferasyonu sonucu kýrýk uçlardaki boþluklar hücrelerle dolar. Kýrýk hattýna  dolan hücreler kemiðin hücresel devamlýlýðýnýn  onarýmýna yardým eder. Proliferasyonla birlikte kondroblastlar ve osteoblastlar geliþerek kýkýrdak ve kemik doku oluþur. Osteoblastlar osteosite dönüþerek (intramembranöz) veya enkondral kemikleþmeyle kemik devamlýlýk saðlanýr. Nekrotik kemik rezorbe olur ve yerini yeni kemik dokusu alýr.

Tamir döneminde özetleyecek olursak (Þekil.7) hematom içine yayýlan makrofajlar ve osteoklastlar ölü kemiðin ortadan kaldýrýlmasýný saðlar ve osteoblastlar kemik oluþumunu saðlar. 

 

 

2-6 hafta arasýnda kýrýk uçlar arasýnda ve çevresinde sert osteoid doku geliþir. Kallus oluþumu hem subperiosteal hem de endeosteal geliþim gösterir. 6-12 haftada kemikleþme olur, fragmanlar arasýnda sert bir köprü oluþur ve mekanik zorlamalara oldukça dayanýklýdýr. 12-26 haftada kallus dokusu olgunlaþýr. 6-12 ayda fragmanlar arasý kortikal kaynama tamamlanýr.

Bu þekilde kallus formasyonu ile kemikleþmeye indirekt veya sekonder kýrýk iyileþmesi denilir. Ýnternal fiksasyonla tam anatomik redüksiyon yapýlan kýrýklarda veya fissür gibi ayrýlmamýþ kýrýklarda kallus formasyonu geliþmeksizin doðrudan kortikal uçlarýn birbirine kaynamasý ile iyileþme saðlanýr ve buna direkt veya primer kemik iyileþmesi denilir.

Bundan sonra 1-2 sene içerisinde yeniden þekillenme Remodelizasyon olur, kýrýk çevresi fazla kemik dokusu rezorbe olur, medüller kanallar açýlýr ve normal kemik yapýsý kazanýlýr.  Remodelizasyon Wolff kanunlarýna göre olur. Normalin dýþýnda bir konveksite ve konkavite kalmýþsa konveks tarafta gerilme ve kemik rezorbsiyonu, konkav tarafta sýkýþma ve yeni kemik yapýmý meydana gelir. Burada oluþan elektriksel aktiviteye göre rezorbsiyonun ve kemik yapýmýnýn meydana geldiði bulunmuþtur. Remodelizasyon tamir döneminin sonlarýna doðru baþlayýp , kýrýk kaynadýktan sonra yýllarca devam edebilir. Remodelizasyonla çocuk kýrýklarýnda 15-20○ ye kadar açýlanmalar düzelebilir. Fakat rotasyon düzelmez. Ayrýca eriþkinlerde açýlanmalar daha zor düzelir; fakat sonuçta iþ görür bir kemik haline tekrar gelir. Ekleme yakýn kýrýklarda, eklemin yaptýðý major hareketleri istikametine aykýrý kýrýklarda düzelme daha zordur.

Kýrýk iyileþmesini olumsuz etkileyen faktörler: Yüksek enerjili travmalar ve geniþ yumuþak doku hasarý bulunmasý, kýrýk uçlarýn birbirinden ayrýlmasý, araya yumuþak dokularýn girmesi (interpozisyon), besleyici damarlarýn hasar görmesi, cerrrahi redüksiyon yapýlmýþsa aþýrý disseksiyon ve yumuþak doku hasarý yapýlmasý, kýrýðýn transvers , parçalý veya segmenter  olmasý (spiral ve oblik kýrýklar daha çabuk kaynar) , açýk kýrýk olmasý (hematomun boþalmasý, kontaminasyon ve enfeksiyon olasýlýðý ve aþýrý yumuþak doku hasarý nedeniyle), redüksiyonun baþarýsýzlýðý, iyi stabilizasyon yapýlmamasý, yeterli süre immobilizasyon yapýlmamasý, kýrýk yerinde enfeksiyon olmasý, hastanýn  ileri yaþta olmasý, eklem içi kýrýk olmasý (sinovyal sývýnýn kýrýk iyileþmesini bozucu etkisi nedeniyle), kemikte önceden var olan patolojik bir durum olmasý, spongioza ihtiva etmeyen veya kortikal kemik içeriði yüksek kýrýk olmasý, beslenme ve saðlýklý metabolizmayý etkileyen her türlü sistemik hastalýk (diabet, maligniteler, sistemik enfeksiyonlar, anemiler vb), kemoterapi, radyoterapi, sigara baðýmlýlýðý (nikotin) ve  kortikosteroidler kýrýk iyileþmesini olumsuz etkiler.

Kýrýk iyileþmesini olumlu etkileyen faktörler: Olumsuz etkileyen faktörlerin tam tersi durumlarýn olumlu etkilemesinin  yanýsýra; elektrik akýmlarý, manyetik alan, ultrason, hiperbarik oksijen uygulamalarý, düþük kuvvette lazer uygulamasý, anabolik steroidler, D vitamini, kalsitonin, parathormon,  prostoglandinler, BMP (Bone morphogenetic protein), büyüme hormonu , büyüme faktörleri , kafa travmasý , ameliyatla uygulanan kemik grefti ve demineralize kemik matriksi, gen tedavisi olumlu etkileyen faktörlerdir.

Kýrýklarý doðru teþhis edebilmek için, yaralýnýn hýzlý, dikkatli ve sistematik olarak anamnezini almak, soruþturma yapmak , belirti ve bulgularý ortaya koymak bunun için de sistemik ve lokal fizik muayenesini yapmak ve  radyolojik bulgu ve belirtileri deðerlendirmek gerekir.

Anamnez: Bilinci yerinde olanlarýn kendisinden veya bilinci yerinde olmayanlarýn

Ne þikayeti var? (Aðrý, hareket kýsýtlýlýðý, þiþlik, morarma vb)

Ne oldu? (Düþme, yüksekten düþme, kaza vb)

Nasýl oldu ? (Nereden düþtü?, ne kazasý?, nasýl yaralandý? , neyle yaralandý?)

Ne zaman olduðu? (Yaralanmadan sonra geçen zaman!)

Nerede oldu ? (Yolda, evde, iþte vb)

Ne yapýldý?  (Bilinçsizce yapýlmýþ bir müdahale var mý?)

Kýrýkla beraber etrafýndaki kas ve tendonlarla, onu örten fasya ve cilt de yaralandýðý için belirtilerin bir bölümü kýrýða spesifik olmayýp, bu belirtiler ayný tür travmalarýn kýrýk oluþturmaksýzýn meydana getirdikleri yumuþak doku lezyonlarýnda da görülürler. Kýrýk olduðu zaman ise bazý belirti ve bulgular sadece kýrýða özgüdür. Bu sebeplerle kýrýklarda görülebilecek tüm belirtiler: Travmaya ait genel belirtiler ve kýrýða özgü belirti ve bulgular  diye iki aþamada deðerlendirilir.

1.Aðrý ve duyarlýlýk: Aðrý bütün travmalarda olur ; fakat kýrýklarda daha çok olur. Spontan aðrý (hastanýn travma bölgesinde var olduðunu ifade ettiði aðrý), direkt aðrý (travma bölgesine basýnç uygulandýðýnda ortaya çýkan veya artan aðrý) veya indirekt aðrý (uzaktan zorlama uygulandýðýnda travma bölgesinde ortaya çýkan veya artan aðrý) müsbet olabilir. Spontan, direkt ve indirekt aðrýnýn ayný lokalizasyonda saptanmasý kýrýk lehine bir bulgudur.

2.Hematom : Kýrýðý oluþturan darbenin damarlarý yaralamasý veya kýrýk uçlarýn damarlarý yaralamasý ve kýrýktan kaynaklanan hematom nedeniyle görülür. Hematom hýzla artarsa ve büyürse büyük damar yaralanmalarý akla gelmelidir.

3.Ekimoz : Doku arasýna ve cilt altýna yayýlan kanýn verdiði morumsu görünümdür. Erkenden travma bölgesinde görülmesi büyük kanama ve kýrýk habercisi olabilir. Rengi zaman geçtikçe fýstýki yeþil ve sarýya dönüþür. Tam kaybolmasý 3 haftayý bulur. Ekimoz yer çekiminin etkisiyle yer deðiþtirir. Humerus ve dirsek iç kýsmýnda görülmesi humerus üst uç, uyluk arkasýnda görülmesi femur üst uç kýrýklarýný akla getirir. 

4.Fonksiyon bozukluðu : Hareket sistemi elemanlarý yaralandýðý zaman aðrýya engel olmak için hareketlerin sýnýrlandýrýldýðý saptanýr. Kýrýkta ise ayný zamanda kaldýraç kolu bozulduðu için hareketler yapýlamaz.

1.  Hastanýn duruþu: Hastanýn duruþu bazý kýrýklar için tipiktir. Örneðin yaþlý bir hastada düþme sonucu alt ekstremitelerde bir tarafta  eðer adduksiyon, dýþ rotasyon ve kýsalýk görülüyorsa, kollum femoris kýrýðý veya trokanterik kýrýk akla gelmelidir  (Þekil.8)  .

 

 

2.  Deformite: Kýrýk uçlarýnýn yer deðiþtirmesi ile olur. Kýrýk uçlarýnýn birbirinden ayrýlmasýna deplasman, uçlar birbirlerinin üzerine binmiþse overriding, fragmanlar birbirinden uzaklaþmýþsa distraksiyon, öne arkaya veya yan düzeyde açýlanmasýna angulasyon , kýrýk uçlarýnýn kendi ekseni etrafýnda dönmesine ise rotasyon denir.

3.  Krepitasyon: Kýrýk uçlarýnýn birbirine sürtünmesi sonucu palpasyonda hissedilen bir kýtýrtý hissidir. Tesadüfen tespit edildiðinde kesin kýrýk olduðunu gösterir. Ancak olup, olmadýðýný araþtýrmak nörovasküler yaralanmalara yol açabileceðinden yapýlmamalýdýr.

4.  Anormal hareket: Bir kemikte anatomi ve fizyolojiye aykýrý olarak gözlenen harekettir. Çok deðerli ve kýrýk olduðunu gösteren bir bulgudur. Ancak krepitasyonda olduðu gibi ayný gerekçelerle olup olmadýðýný aramak týbbi bir hatadýr.

5. Palpasyon belirtileri ve kýsalýk : Kýrýk þüphesi bulunan bir kemik palpasyonla çok dikkatli incelenmelidir. Kemikler cilde en yakýn kýsýmlarýndan palpe edilirler. Patella ve olekranon kýrýklarýnda kýrýk uçlar arasýnda aralýk hissedilebilir. Komþu eklemler de dikkatlice muayene edilir. Kemikte kýsalýk olup, olmadýðýna bakýlýr ve saðlam tarafla ölçüm sonuçlarý karþýlaþtýrýlýr. Kýrýktan þüphe edilen ekstremitedeki tüm periferik sinirler ve arterlerin de yaralanýp, yaralanmadýðýna bakýlmalýdýr.

6. Radyolojik inceleme: Konvansiyonel  radyolojinin önemi ve taný koymada  deðeri  çok fazladýr. Kýrýk derecesi ,sayýsý,  uçlarýn durumu, kýrýðýn yeri, çýkýk ve yabancý cisim bulunuþu , kýrýða uygulanan redüksiyon ve stabilizasyonun baþarýsý ve takipte kaynayýp, kaynamadýðý  ancak iyi bir radyolojik inceleme ile anlaþýlabilir. Kural olarak:  Kýrýðý düþünülen kemiðin proksimal ve distal eklemlerinin de ayný film dahilinde görülmesi gerekir. Örneðin, ulna cisim kýrýðýnda radius baþýnýn da çýkýk olup olmadýðý incelenmelidir (Monteggia kýrýðý) . Çocuklarda ve gerekirse eriþkinlerde de karþýlaþtýrma amacýyla radyolojik inceleme simetrik yapýlmalýdýr. Yani ayný kemiðin saðlam olanýnýn da radyolojik incelemesi ve karþýlaþtýrma yapýlmalýdýr. Her kemiðin standart olarak en az (2 yönlü) ön-arka ve yan gerekirse oblik ve özel pozisyonda çekilmiþ radyografileri istenmelidir. Çekilecek olan radyogramlarý isterken önce anatomik lokalizasyon ve sonra pozisyon belirtilir. Humerus ön-arka ve yan radyografi, Lumbar vertebralar 2 yönlü radyografi , Önkol (dirsek ve el bileði dahil) 2 yönlü radyografi vb gibi. Radyogramlarda ilk önce istenilen pozisyon ve lokalizasyonda çekilip, çekilmediði; deðerlendirme yapmak için yeterli kalitede olup, olmadýðýna bakýlmalýdýr. Bu þartlarý taþýmýyorsa tekrarý istenmelidir. Deðerlendirmeye alýnan bir radyogramda dikkati çeken  bir kýrýk hemen  görülse de , öncelikle bunun dýþýnda normal görülen kemik ve eklemler dikkatle taranmalý; eþlik eden bir hastalýk olup, olmadýðýna bakýlmalý; bundan sonra kýrýk bölge ayrýntýlý olarak incelenmelidir. Göze çarpan bir kýrýk yoksa fizik muayenede direkt ve indirekt aðrýnýn olduðu bölge çok kapsamlý olarak tetkik edilmelidir. Herþeye raðmen kýrýk saptanamayan ancak klinik olarak kýrýk olabileceði düþünülen vakalarda atelle tespit ve 10 gün sonra tekrar radyolojik inceleme önerilir. Eklem içi kýrýklarda  (asetabulum, glenoid, tibia kondil,  vb), pelvis kýrýklarýnda, vertebra kýrýklarýnda, patolojik kýrýklarda  ve þüpheli durumlarda istenilecek Bilgisayarlý tomografi tetkiki daha ayrýntýlý ve kesin bir inceleme olanaðý sunar. Manyetik rezonans görüntüleme tekniði de çok deðerlidir. Eklem içi kýrýklar ve eklem içi patolojilerde , nörolojik defisit bulunan vertebra kýrýklarýnda, patolojik kýrýklarda ve yine þüpheli durumlarda çok yararlý bilgiler verir

.

Ýlk yapýlacak þey hastayý çok hýzlý  bir þekilde deðerlendirmek olmalý ve komplike  þekilde yaralanmýþ bir hastaysa,  öncelik hastayý yaþatmak için gerekenlerin yapýlmasýdýr. Genel vücut travmasý geçirmiþ bir hastada bunun için ABCD  kuralýna uygun bir þekilde davranýlýr. A (Airway) Ýlk iþ olarak hastanýn solunum yolu kontrol edilir. Herhangi bir engel varsa (Kan, takma diþler, sekresyon, vb) çýkarýlýr veya dil arkaya kaymýþsa bu durum çene yukarýya ve baþ hafifçe arkaya getirilerek düzeltilir . Gerekirse airway yada endotrakeal tüp takýlarak  solunum yolunun kapanmasý engellenir. B (Breathing) Hastanýn solunumu kontrol edilir. Solunum yetersizse nedeni hýzlý bir þekilde aranýr ve buna yönelik acil müdaheleler yapýlýr ; gerekirse maske ile oksijen takviyesi yapýlýr . Solunum yoksa endotrakeal tüpten derhal solunum takviyesine baþlanýr veya ventilatöre baðlanýr. C (Circulation) Kardiyovasküler sistem süratle kontrol edilir ve desteklenir. Kanama varsa bastýrararak veya bandaj uygulayarak durdurulur. Kardiyak arrest varsa kalp masajýna baþlanýr. D (Disability)  Hastanýn mevcut yaralanma ve sistemlerin bundan etkilenme derecesi araþtýrýlýr. Hýzla sistemik bir nörolojik muayenesi yapýlýr. Hastanýn bilinci kapalýysa pupillalarýn ýþýk refleksi , aðrýlý uyarana cevabý , motor aktivite gibi parametrelere bakýlýr. Açýlmýþ olan damar yollarýndan kan ve diðer sývýlar verilerek volum kayýplarý karþýlanýr ve þokla mücadele edilir. Hastada aldýðý-çýkardýðý takibine baþlanýr ve hasta full monitorize edilir.

 

 

Kaza yerinde veya hasta ilk görüldüðünde mevcut olan imkanlarla uygulanýr. Servikal vertebra travmasý varsa boyun iki yanýna ince yastýk veya kum torbalarý ile desteklenir veya daha iyisi servikal boyunluk varsa bu dikkatlice takýlýr. Hasta sert bir zemine yatýrýlýr. Torakolumbar travma varsa lumbar lordoz ince yastýklarla desteklenir ve gövdenin  dönmesine engel olunacak þekilde tespit edilir (Þekil.9) . 

 

 

Üst ekstremitede kýrýklarda ve çýkýklarda üçgen bandaj, omuz slingi geçici tespit saðlayabilir. Kýrýklar sert mukavva gibi cisimlerle de tutturularak sarýlabilir. Hiçbir þey bulunamýyorsa kol gövdeye yaklaþtýrýlarak sargý bezi ile en rahat pozisyonda sabitlenebilir. Alt ekstremitede kýrýk olan kemik yine geçici atellerle muhafaza edilebilir. Uygun bir þey bulunamadýðýnda ise kýrýk bacaðý saðlam bacaða sargý ile tutturmak geçici bir çözümdür  (Þekil.10). 

 

 

 

Ýlk deðerlendirmesi ve acil müdahele ile gerekli tedavi ve tespitin  yapýldýðý hastalar kesin tedavisinin yapýlabilmesi için tam teþekküllü  saðlýk kurumlarýna uygun ve seri bir þekilde gönderilmelidir. Birden çok yaralýnýn varlýðýnda bunlardan derhal, kýsa sure içinde ve uygun zamanda müdahale edilecek olanlar ayýrt edilmelidir. Taþýma hastaya zarar vermeden yapýlmalýdýr. Yeterli kiþi, araç ve gereç olmadan baþlanmamalýdýr (Yangýn, patlama tehlikesi vb acil durumlar hariç). Hasta sedyeye alýnarak ve ambulansla ilgili saðlýk kuruluþuna giderken acil tedavisine devam edilir ve telefonla hastanýn durumu hakkýnda bilgi verilerek gereken hazýrlýklarýn yapýlmasý saðlanýr.

 

Bazý kýrýklarýn kaynamasýna kadar ki tedavisi bu þekilde yapýlýrken , bazýlarýnýn da cerrahi tedavi uygulanýncaya kadar ki dönemde geçici olarak tespiti ve tedavisi bu þekilde yapýlýr. Kaymamýþ , pozisyonu bozulmamýþ kýrýklar doðrudan alçýya alýnabilirler. Kaymýþ ve redüksiyon gerektiren kýrýklar önce kapalý redüksiyon manevrasý ile yerine getirilirler ve sonra alçý uygulanýr. Alçý bu þekilde kýrýðý uygun pozisyonda ve hareketsiz tutarak kýrýk kaynayýncaya kadar iyileþmeyi saðlar. Kapalý redüksiyon baþarýsýz olursa , veya cerrahi tedavi gerektiren bir kýrýk olduðu zaman yine geçici tespit saðlamak için alçý uygulanabilir.

Alçý iyi bir tespit aracýdýr. Ýlk defa 1852 yýlýnda Mathijsen tarafýndan kullanýlmýþtýr.  Kimyasal olarak (CaSO4)2H2O yapýsýnda olan alçý tozunun gözenekli sargý bezine yapýþtýrýlmasý ile elde edilir ve kuru olarak 7.5-10-15 cmlik   rulo yapýlmýþ þekilde bulunur. Alçý rulo suya maruz kaldýðýnda (CaSO4)2H2O yani Anhidröz Kalsiyum Sülfat , 2(CaSo4 x 2H2O)  yani Hidrate Kalsiyum Sülfat a dönüþür ; toz halindeki alçý solid kristal haline dönüþürken ýsý açýða çýkar. Alçý rulolar bu kimyasal iþlem tamamlanmadan yaralý veya kýrýk kemik olan ekstremiteye sarýlýr. Alçý sargý doðrudan cilt üzerine sarýlamaz veya cilde temas edemez. Bunun için alçý sarýlmadan önce ekstremitenin alçýya alýnacak bölümü alçý pamuðu sargýsýyla dairesel olarak sarýlýr, öellikle kemik çýkýntýlara gerekirse pamuk takviyesi yapýlýr ve alçý bu pamuk sargý üzerine sarýlýr. Sarma iþlemi sona erince bir miktar ýsýnma ile alçý sertleþmeye ve daha sonra kurumaya baþlar. Alçý kurudukça kuvvetlenir. Bu þekilde ekstremitenin çevresini tamamen kateden alçýlara  sirküler alçý denilir (Þekil.11) .

Ekstremitenin çevresini tam katetmeyen ve genellikle çevrenin yarýsýný katedecek tarzda alçý plakalar da yapýlabilir. Bu tür alçýlara oluklu alçý yada alçý atel denilmektedir. Bunlar ya sirküler alçý yapýldýktan sonra yanlardan boylu boyunca kesilerek bir yarý kýsmýn çýkarýlýp, kalan kýsmýn ekstremiteye sargý beziyle sarýlmasýyla elde edilirler. Veya çoðunlukla pamuk sargý sarýlmýþ ekstremite üzerine, 8-12 kat gidip gelinerek açýlmýþ alçý sargýnýn plaka þeklinde su kovasýna batýrýlýp, fazla suyu alýndýktan sonra, ekstremitenin yarý çevresini kapsayacak þekilde ve yine sertleþmeden , sargý bezleriyle bandajlanmasý sonucu uygulanýrlar. Alçý sargýnýn ýsýnma ve sertleþme süresi alçýnýn cinsine göre 2-4   ile 5-6 dakikalar arasýnda deðiþmektedir.

Kural olarak; 1-sirküler alçý hiçbir zaman çok sýký sarýlmamalý, 2-alçý sargý ekstremitenin etrafýnda kendi aðýrlýðýyla döndürülmeli, 3-sarma iþlemine her zaman periferden baþlayarak proksimale doðru ilerlenilmeli, 4-eklem yerleri 8 þeklinde geçilmeli, 5-her sarýlan alçý az önce sarýlan  katýn ½ si ile ⅔ ünü örtecek þekilde ilerlenilmeli, 6-yeterli saðlamlýk için 8-12 kat sarýlmalý , 7-en proksimale ulaþýnca tekrar perifere ve distale doðru gidilip-gelinmeli, 8-bir alçý sargý sarýlýp-diðeri sarýlmaya baþlanmadan önce ekstremitenin kývrýmlarýna modelize edilerek güzel sarmasý ve oturmasý saðlanmalýdýr.

Sentetik alçýlar sirküler alçý yapmak amacýyla kullanýlabilir. Ancak normal alçýya oranla uygulamasý daha çok tecrübe ister ve normal alçý kadar iyi þekil verilemez. Tek avantajý sertleþtikten sonra sudan etkilenmemesidir.

Alçý atel yapýlýrken de ýslatýlmýþ alçý plaka uygun tarafa konulup, sargý bezi ayný þekilde yukarýdaki  kurallara uygun olarak sarýlýr. Sirküler alçý ve alçý ateller genellikle kýrýk kemiðin proksimal ve distal eklemini içerecek þekilde uygulanýrlar. Bu alçýlar uygulanma yerine, seviyesine ve uygulama biçimine göre isimlendirilirler: Örneðin dirsek altý sirküler alçý (MP eklemlerden dirseðe kadar) , dirsek üstü atel (El MP eklemlerden baþlayýp, humerus orta kýsýmlarýna kadar), diz üstü sirküler alçý (MP eklemlerden femur ortalarýna kadar), pelvipedal sirküler alçý (Bir taraf MP eklemlerden tüm alt ekstremiteyi ve uzantýsý olarak pelvisi saran sirküler alçý), 

Bir diðer önemli kural sirküler alçý ve atellerde katedilen eklemlerin pozisyonudur. Genellikle burada tercih edilen pozisyon öncelikle kýrýðýn kaymasýna engel olmakla beraber , seçilecek pozisyon ilgili eklemin istirahat pozisyonu veya uzun süre tespitten  sonra fonksiyonlarý ileri derecede bozmayacak ve eklem sertliði geliþse bile kolayca düzelebilecek pozisyonlardýr. Bunun için genellikle el bileðinde nötral veya dorsal fleksiyon (bazen palmar fleksiyon), dirsekte 90o fleksiyon , ayak bileðinde 90o nötral pozisyon, dizde ve kalçada semifleksiyon tercih edilir. Bundan dolayý alçý veya atel sarýlýrken eklemler yardýmcýlar tarafýndan istenilen pozisyonda tutulur ve alçý sertleþinceye kadar bu pozisyonlar muhafaza edilir. Ayrýca alçý yapýldýktan sonra konjesyon, ödem ve dolaþým bozukluðu tehlikesi nedeniyle, ekstremite aþaðýya sarkýtýlmaz ve emin olununcaya kadar bazen birkaç gün kalp seviyesinin hizasýnda veya yukarýsýnda tutulur. Þüphede kalýndýðýnda sýk aralýklarla dolaþým takibi ve hastanýn klinik gözlemi gereklidir. Alçý sýkýyorsa ve dolaþýmý bozuyorsa, zaman geçirmeden derhal gevþetilmeli yada çýkartýlmalýdýr. Alçýyý kesmek için titreþim özelliði ile alçýyý kesen alçý kesme motorlarý kullanýlýr. Bulunamadýðý takdirde sirkeli su içerisinde bekletmek alçýyý yumuþatýr ve kesilerek çýkarýlabilir.

Sargý bezi yardýmýyla oluklu alçý yada atel yapýlabildiði gibi , sargý bezinin sarýlmasýyla oluþan ve bir taraf üst ekstremiteyi tümüyle saran ve tespit eden Velpau bandajý en çok omuz çýkýklarý redükte edildikten sonra kullanýldýðý gibi , klavikula kýrýklarýnda, akromioklaviküler yaralanmalarda ve humerus üst uç kýrýklarýnda da kullanýlabilen bir bandajdýr (Þekil.12) . 

 Bu bandajda tespit edilecek taraftaki el karþý omuza konulur. Ciltte tahriþi önlemek için kolun gövdeye temas ettiði kýsýmlar pamukla desteklenir. Sargý bezini koldan gövdeye doðru ve omuzdan dirseðe doðru sardýktan sonra kolun, omuz ve ön kolun hiç bir kýsmý gözükmeyecek þekilde sarýlýr. Sargý bezi sararken kural çok sýký sarmamak , ancak gevþekte býrakmamak þeklindedir. Bir evvelki sarýlan kýsmýn ½ si ile ⅔ ünü katedecek þekilde sarýlýr ve eklem yerleri 8 þeklinde geçilir. Üçgen sargý da omuz ve önkol travmalarýnda tespit saðlar. Jones bandajý ayak bileðinden kasýða kadar sarýlan bir bandajdýr ve daha ziyade diz yaralanmalarýnda kullanýlýr. Bir kat sarýlan pamuk üzerine sargý bezi sarýlýr. Sonra tekrar pamuk ve tekrar sargý bezi sarýlýr.

Elastik bandaj  çoðunlukla yumuþak doku lezyonlarýnda kýsmen bir tespit saðlama ve ödemi azaltma gayesi ile sarýlýr. Bunun dýþýnda çocuklarda Klavikula kýrýklarýnda elastik bandajla sekiz bandajý yapýlabilir. Ekstremiteye elastik bandaj sarýlýrken de  her zaman periferden baþlanýr, çok sýký sarýlmaz; gevþek sarýlýrsa da fonksiyon görmez. Yine bir evvelki sarýlan kýsmýn ½ si ile ⅔ ünü katedecek þekilde sarýlýr ve yine eklem yerleri 8 þeklinde geçilir. Sarýlma iþlemi bitince kopçalarý ile tutturulur. Sýkarsa veya gevþerse açýlýp, yeniden sarýlmalýdýr.

Kýrýklarýn anlýk redüksiyonu, geçici tespiti veya yavaþ yavaþ kademeli redüksiyonu amaçlarýyla yapýlýr. Bunlardan birincisi; redüksiyon gerektiren bir kýrýk kapalý yöntemlerle redükte edilecekse, burada karþýlýklý iki kiþi kýrýða traksiyon uygular ve bazý kýrýklar sadece traksiyonla yerine getirilebilirler. Bazen traksiyonla beraber kýrýðý redükte edecek kiþi deðiþik manevralar ve manüplasyonlar da yapabilir. Bu þekilde kapalý redüksiyon baþarýya ulaþmýþ ise kýrýða derhal sirküler alçý uygulanýr ve bu þekilde kýrýk tedavisine baþlanmýþ olur.

Ýkinci amaç kýrýðý nispeten hareketsiz hale getirmek ve aðrýyý , yumuþak doku hasarýný azaltmakdýr. Bunun için yapýlan iþlem cilt traksiyonudur (Ýndirekt traksiyon). Bunun için gerekli alet set olarak piyasada bulunmaktadýr. Genellikle kalça bölgesi kýrýklarýnda asýl tedavi yapýlana kadarki bir kaç gün boyunca kullanýlýr. Tibia yan taraflarýndaki cilde uygulanan traksiyon setinin ucuna  3 kg kadar aðýrlýk asýlýr ve kýrýk nispeten hareketsiz hale getirilir.

Üçüncü amaç yani kýrýklarýn kademeli redüksiyonunun saðlanmasý iskelet traksiyonu (Direkt traksiyon) ile saðlanýr. Bunun içinde kýrýktan biraz bir bölgeden kemikten geçirilen bir Steinman  çivisinin dýþta kalan uçlarýna önce bir üzengi biçiminde çelik tel yerleþtirilir ve bunun da ucuna takýlan bir ip makaralý sistemden geçirilerek ucuna aðýrlýk baðlanýr. Çocuk femur kýrýklarýnda Tub. tibiadan yapýlan Russell traksiyonu eskiden çok kullanýlýrdý. Veya yine çocuk femur kýrýklarýnda suprakondiler bölgeden geçirilen çiviye makaralý sistemle aðýrlýk asýlýr, kalça ve diz 90o de tutulurdu (Doksana doksan traksiyon) (Þekil.13) . 

 

 

Bugün suprakondiler bölgeden geçirilen bu çivi ve üzengi yardýmýyla ameliyat masasýnda traksiyonla anlýk olarak femur redükte edilmekte ve çivinin uçlarý alçý içerisinde býrakýlmak suretiyle pelvipedal alçý yapýlmaktadýr. Uygulanan bu yönteme inkorpore alçýlama denilmektedir. Humerus un sorunlu kýrýklarýnda olekranondan iskelet traksiyonu yapýlabilmektedir. Bazý santral asetabular çýkýklarda femurdan iskelet traksiyonu halen kullanýlabilen bir yöntemdir. Sorunlu tibia kýrýklarýnda kalkaneustan iskelet traksiyonu yapýlabilmektedir. Servikal vertebra yaralanmalarýnda kafa üst kubbeden uygulanan Halo traksiyonla  aðýrlýk kontrollü bir þekilde artýrýlarak kýrýk veya çýkýðýn redüksiyonu saðlanabilmektedir. Traksiyon yöntemi genel olarak bu þekilde kýrýðýn redüksiyonu saðlanýncaya kadar sürdürülür ve daha sonra diðer dýþtan tespit yöntemlerinden birine geçilir.

Kýrýðýn proksimal ve distal bölgelerinden kemiðe dýþarýdan uygulanan çivi ,vida veya tellerin yardýmýyla, dýþarýda metal cihazlarla bunlar birbirine baðlanýp, fragmanlara hakim olunmasý ve tespit saðlanmasý yöntemine eksternal fiksasyon bu iþe yarayan cihazlara da eksternal fiksatör denilmektedir. Kýrýk yeri açýlmadan bu iþlem yapýlabildiði için , kýrýk iyileþmesini bozmama ve açýk cerrahinin komplikasyonlarýndan kaçýnma avantajlarý vardýr. 1900 lü yýllardan itibaren uygulanmaya baþlanan fiksatörlerin günden güne geliþmesi ve çivi yeri enfeksiyonu gibi önemli bir komplikasyonunun uygun bakým koþullarýna ve antibiyotiklerdeki geliþmelere baðlý olarak azalmasýndan sonra 1970 ve 1980 li yýllardan itibaren daha çok kullanýlabilir olmuþtur.

Eksternal fiksasyon iþlemi ameliyathanede ameliyat hazýrlýðý yapýlarak ve anestezi (Genel yada rejyonel) altýnda yapýlýr. Bugün eksternal fiksatörlerle kýrýklara her planda hakim olunabilmekte, duruma göre kýrýða distraksiyon yada kompresyon uygulanabilmekte , kýrýk kaynamasý bir miktar saðlandýktan sonra dinamik duruma getirilerek kaynamanýn daha çabuk gerçekleþmesi saðlanabilmektedir. Özellikle açýk kýrýklarda, enfekte nonunion ve psödoartrozlarda, pelvis kýrýklarýnda, uzatma ameliyatlarýnda endikedir. Bazý intraartiküler kýrýklarla peri artiküler kýrýklarda , çok parçalý diyafiz kýrýklarýnda da kullanýlabilir. Bakýmý düzgün yapýlmak þartýyla, kýrýk kaynamasý yeterli saðlamlýða ulaþýncaya kadar kalabilmektedir. AO tübüler eksternal fiksatör, Ýlizarov sirküler eksternal fiksatör, dinamik aksiyel fiksatörler bugün için çok kullanýlanlardandýr (Þekil.14) .

 

 

Kýrýk bölgenin ameliyatla açýlarak cerrahi redüksiyonundan (açýk redüksiyon) sonra bu iþ için özel yapýlmýþ olan ve vücut içerisinde kalacak olan madeni tespit cihazlarý (Ýmplant) ile kýrýk fragmanlarýn tespitine internal fiksasyon denilir. Açýk redüksiyon + internal fiksasyon için osteosentez tabiri de kullanýlmaktadýr (Þekil.15) . 

 

  

 Genellikle plak , vida ve tellerle internal fiksasyon bu þekilde yapýlýr. Ancak internal fiksasyon yapmak için açýk redüksiyon yapýlmasý þart deðildir. Kýrýk yeri traksiyon , manüplasyon yoluyla kapalý redükte edildikten sonra kemiðin medullasýna uzak yerden girilerek bir intramedüller çivi yerleþtirilebilir. Buna kapalý intramedüller çivileme denilir. Hatta bu þekilde kýrýk yeri açýlmadan ve kýrýk biyolojisine de zarar vermeden yapýlabildiði için bu yöntemin avantajlý taraflarý vardýr. Bir de bazý kýrýklarda (Çocuklarda humerus suprakondiler kýrýklarý) kapalý redüksiyon sonrasýnda dýþarýdan kýrýk hattýný geçecek ve redüksiyonu koruyacak þekilde Kirschner telleri ile internal fiksasyon yapýlabilir. Buna da perkütan çivileme yöntemi denilmektedir.

 

Ýnternal fiksasyon için kullanýlan implantlarýn biyolojik uyumlu olmalarý, toksik olmamalarý ,  yeterli dayanýklýlýða sahip olmalarý, yýpranma ve aþýnmaya dayanýklý olmalarý, vücut içinde tepki yapmamalarý ve tepkiye de maruz kalmamalarý beklenir. Bugün için en çok kullanýlan maden karýþýmlarý paslanmaz çelik , titanyum alaþýmlarý ve kobalt-krom karýþýmlarýdýr. 

 

Bugün için yaygýn olarak kullanýlan bazý implantlar þu þekilde sýralanabilir: Kirschner telleri, serklaj telleri, kilitli Kirschner telleri, Knowles çivileri, Schanz vidalarý, Steinman çivileri, Küntscher intramedüller çivisi, Ender intramedüller çivileri, U çivileri (Staple) , Rush çivisi, Smith Petersen çivisi, kortikal vida, spongiöz vida, malleol vidasý, kanüle vidalar, interferens vidalarý, düz plaklar, rekonstrüksiyon plaklarý, kompresyon plaklarý (DCP), sýnýrlý temaslý kompresyon plaklarý(LCDCP), semitübüler plaklar, 1/3 tübüler plaklar, Dinamik kalça plaðý (DHS), Dinamik kondil plaðý (DCS), Harris Muller plaðý, L plak, Jewett plaðý, T plaklar, anatomik plaklar, Kilitli intramedüller çiviler, vertebra posterior enstrumantasyonlarý, vertebra anterior enstrumantasyonlarý, parsiyel veya  total endoprotezler.

 

Açýk redüksiyon ve internal fiksasyonun avantajlarý:  Tam anatomik redüksiyon saðlanýr, stabil fiksasyon saðlanýr, kýrýðýn kaynamasý için uygun ortam saðlanýr, erken harekete izin verilerek fonksiyonlarýn kazanýlmasý kolaylaþýr ve uzun süreli immobilizasyonun sakýncalarý görülmez. Bunlara karþýlýk dezavantajlý yönleri ise : Kapalý kýrýk ameliyatla açýk hale getirilmiþ olur ve enfeksiyon geliþebilir. Kýrýk iyileþmesinin biyolojik safhalarý bozulur ve kaynama bundan dolayý gecikebilir.