Poliomiyelit, bir grup nörotrofik virus tarafýndan oluþturulan, beyinde motor çekirdekleri ve omurilikte ön boynuz hücrelerini etkileyen ve sonuç olarak gevþek felçlere neden olan bir enfeksiyon hastalýðýdýr. Ýlk kez 1789 yýlýnda Underwood tarafýndan tanýmlanmýþtýr. 

 

Polio virüsü, enterovirus grubundan Coxsackie ve ECHO virüstür. Üç tipi vardýr. Tip I, Tip II ve Tip III arasýnda çapraz baðýþýklýk yoktur. Virüs doku kültürlerinde izole edilebilir.  Oldukça etkin koruyucu aþýsý vardýr.Virüs insan vücuduna iki yoldan girer. Bunlar gastrointestinal (sindirim sistemi) ve solunum yoludur. Hangi yolla girerse girsin, kan yoluyla yayýlarak, hedef organ olarak beyindeki motor çekirdeklere ve özellikle, medulla omurilikteki ön boynuza yerleþir.   Virüsün  hedef organda iki türlü  etkisi vardýr:           

Direkt etki: Virüsün toksik etkisidir.           

Ýndirekt etki: Herhangi bir mikroorganizmanýn canlý dokularda oluþturduðu etkidir, ödem, iskemi ve kanamalar meydana gelir. Her iki etki sonucunda da canlý hücreler tahrip olur. Söz konusu olan motor hücrelerdir ve bu hücrelerin bulunduðu segmentlerden çýkan motor sinirlerin innerve ettikleri adele gruplarýnda gevþek felçler meydana gelir.  

Hastalýðýn, üç ana dönemi vardýr. Bunlar, akut dönem, iyileþme dönemi ve sekel dönemidir.

 

Preparalitik ve paralitik dönemlerden oluþur. 

Felç öncesi (Preparalitik) dönem:

Ýskemik dönem de denir. Bu dönemde, virüs hangi yolla girmiþ ise bu sistemle ilgili enfeksiyon bulgularý vardýr. Gastrointestinal yolla girmiþ ise, tipik bir gastroenterit tablosu, solunum yolu ile girmiþse, bir üst solunum yolu enfeksiyonu veya bir gripal enfeksiyon tablosu vardýr. Enfeksiyonun genel belirti ve bulgularý olan yüksek ateþ, halsizlik tabloya eklenmiþtir. Bu dönem yaklaþýk 24 - 48 saat sürer. 

Bu dönemde, virüs, hematojen yolla yayýlarak santral sinir sistemine ve medulla spinalis ön boynuzuna ulaþmýþtýr. Bu yüzden meningeal irritasyon bulgularý ortaya çýkar. Bunlar Baþaðrýsý bulantý, kusma, ense sertliði, Kernig ve Brujenski gibi patolojik reflekslerdir. Virüsün oluþturduðu etki ile motor hücreler uyarýlýr. Bunun sonucunda, bu hücrelerin bulunduðu segmentlerden çýkan motor liflerin innerve ettikleri adele gruplarýnda baþlangýçta geçici bir spazm oluþur. Bu spazmlar aðrýlýdýr. 2-3 hafta kadar sonra, spazm çözülerek yerini gevþek felce býrakýr. Felçler asimetriktir, tendon refleksleri alýnamaz, duyu kusuru yoktur. Eðer medulla spinalisin üst segmentlerinde tutulum varsa bu solunum felcine neden olur. Polyomiyelite baðlý ölümler de bu dönemde, bu nedenle görülür. Paralitik dönemde beyin omirilik sývýsý (BOS) incelenirse, hücre sayýsýnýn çok arttýðý görülür (1 mm küpte yaklaþýk 250 hücre), bu durum BOS’a buzlu cam görünümü verir. Meningeal irritasyon bulgularýnýn bulunduðu dönemde hastalýk, bu tür tabloya neden olan spesifik veya nonspesifik menenjitler, ansefalitlerle gibi diðer hastalýklarla karýþabilir. 

          

Motor hücreler tahrip olduktan sonra iyileþmeye baþlarlar. Ancak iyileþme miktarý tahribatýn þiddetine baðlýdýr. Tamamen tahrip olmuþ motor hücrelerin yenilenmesi mümkün deðildir, eðer kýsmi bir dejenerasyon söz konusu ise iyileþme mümkündür, iyileþebildiði oranda da fonksiyon kazanýlýr. Ýyileþme ilk üç ayda en hýzlý, ikinci üç ayda daha az olmak üzere toplam iki yýl kadar sürebilir. Bu dönem dinamik bir dönemdir. Gevþek felçle baþlayan olaylar zinciri bir birini takip ederek, deðiþik sekeller ile sonuçlanýr. Baþlangýçta gevþek felç vardýr, bu felç asimetriktir, bazý adele gruplarýnda felç varken diðer adele gruplarý normal olabilir. Bu durumda adelelerin güç dengesi bozulur (Imbalans). Felçli adelelerin karþýsýndaki saðlam adelelerin  çekmesi sonucunda kontraktürler oluþur. Bu kontraktürlere baðlý olarak eklemlerde sertlikler ve deformiteler ortaya çýkar. Kaybolan adele tonüsü, epifizleri (büyüme plaklarý) uyaramayýnca, epfizlerden büyüme yavaþlar, bunun sonucunda ekstremitelerde kýsalýklar oluþur. Femur baþý epifiz plaðýnýn ve büyük trokanter apofizinin ayný nedenlerle dengesiz uyarýlmasýna baðlý olarak koksa valga geliþebilir. Zamanla koksa valga kalçada subluksasyona (yarý çýkýk) veya kalça çýkýðýna neden olabilir. Paravertebral adelelerin felci ile paralitik skolyozlar ortaya çýkabilir. Poliomiyelitte skolyozun bir baþka nedeni de ekstemite eþitsizliðidir (iki bacak arasýnda uzunluk farký). Bir baþka þekilde pelvik oblisiteye baðlý olarak da skolyoz geliþebilir. 

           

Sonuç dönemi de denir. Poliomiyelit genellikle aþaðýdaki deformiteler ile sonuçlanýr:

Kalça: Ýliotibial bandýn kontraktürüne baðlý olarak, kalçada abdüksiyon, fleksiyon ve dýþ rotasyon kontraktürü geliþir. Ýlyak kanat kontraktür tarafýna doðru çekilir ve pelvik oblisite meydana gelir. Pelvik oblisiteye baðlý olarak karþý taraf kalçasýnda subluksasyon geliþebilir.

Diz: Ýliotibial bandýn kontraktürü dizde fleksiyon, valgus ve tibiada dýþ rotasyon deformitesine neden olur. Kuadriseps adelesinin felci dizde fleksiyon kontraktürüne, diz fleksörlerinin felci genu rekurvatuma neden olur.

Ayakbileði ve ayak: Ayak ve ayak bileði dorsofleksörlerinin felci ekin deformitesine, triseps surae’nin felci ise pes kalkaneuas’a neden olur. Peroneal grup felçli ise ayakta varus, tibialis posterior felçli ise valgus meydana gelir. Ayak bileði ve parmak dorsofleksörleri ile gastroknemius felcinde pes ekinus deformitesi geliþir. Poliomiyelitte üst ekstremiteler alt ekstremitelere oranla daha az tutulur (Yukarýdaki resimde, 15 yaþýnda kýz çocuðunda, sol bacakta kýsalýk, incelme, omurgada kifoz ve buna baðlý olarak gövde boyunda kýsalýk görülüyor).  

Preparalitik (Sistemik) dönemin tedavisi, hasta çocuksa çocuk hastalýklarý tarafýndan, eriþkinse iç hastalýklarý tarafýndan yapýlýr. Paralitik dönemin baþlangýcýndaki aðrýlý adele spazmlarý için ekstremite dinlendirilir, analjezik, kas gevþeticiler ve aðrýlý adeleler üzerine sýcak kompres uygulama ile aðrý giderilmeye çalýþýlýr.

 

Felçli adeleler güçlendirmeye çalýþýlýr, bunun için uygun hareket ve gerekirse aðýrlýk çalýþmalarý yaptýrýlýr.Ekleml sertliklerine engel olmak için pasif egzersizler yaptýrýlýr.Saðlam adelelerin kortraktürlerine engel olmak için, bu adelelere germe egzersizleri yaptýrýlýr.Eklemlerde kontraktür ve deformitelere engel olmak için, eklemleri fonksiyonel pozisyonda tutacak, alçýlar, ateller veya breysler uygulanýr. Bu olayýn ciddiyetine göre bütün gün veya sadece gece uygulamalarý þeklinde olabilir. Ekstremite zaman zaman tesbitten çýkartýlýp egzersizlere devam edilir.Bu arada egzersizlerde yardýmcý olmak üzere ýsýtma, elektrik ve hidroterapi gibi fizik tedavi uygulamalarýna da baþvurulabilir

. 

Poliomiyelit sekellerinin tedavisinde baþarýlý olabilmek için hedeflerin yakýn olmasý gerekir. Örneðin; hasta oturamýyorsa önce oturtulmaya çalýþýlmalýdýr, oturduðu halde ayaða kalkamýyorsa, ayaða kaldýrýlmaya çalýþmalýdýr, ayaða kalktýðý halde yürüyemiyorsa , yürütülmeye çalýþýlmalýdýr. Oturamayan veya ayaða kalkamayan bir hasta yürütülmeye çalýþýlýrsa, sonuç baþarýsýzlýktýr. Bu poliomiyelit sekellerinin tedavisindeki temel prensiplerden biridir. Tedavi planlamasý, bu prensip göz önüne alýnarak yapýlmalýdýr. Bu dönemde tek baþýna fizik tedavi yöntemleri yeterli deðildir. Fizik tedavi yöntemleri cerrahi tedaviye yardýmcý olmak amacýyla kullanýlýr. Sekel döneminde baþvurulan cerrahi yöntemler üç grupta toplanýr:

Yumuþak dokuya yönelik giriþimler,

Kemiðe yönelik giriþimler,

Kombine giriþimler. 

Kontraktürlerin giderilmesi: Bunun için kontrakte olmuþ, tendon, kapsül ve baðlar gibi yumuþak doku yapýlarnda gevþetme yapýlýr. Bu yöntemler þunlardýr:

Tenotomi: Kontrakte olmuþ adelenin tendonu yapýþma yerinden kesilir.  

Tenoplasti: Kontrakte olmuþ adele tendonu kesilmez ama uzatýlýr.  

Kapsülotomi: Kontrakte olmuþ eklem kapsülünün gevþetilmesidir.

Tendon transferi (Kas gücünü restore etmek: Bu amaçla tendon transferleri yapýlýr. Bu; felçli, fakat önemli fonksiyonu olan bir adelenin görevinin üstlenmek için baþka bir adelenin transfer edilmesi giriþimidir. Tendon transferinin baþarýlý olabilmesi için bazý prensiplere uyulmasý gerekir:   

Tendon transfer  prensipleri:1. Transfer edilecek adelenin gücü en az 4 kuvvetinde olmalýdýr. Çünkü adele transfer edildikten sonra gücünde 1 derece azalma olur.2. Transfer edilecek adelenin fonksiyonu, felçli kasdan daha az olmaýdýr.3. Güçlendirilmek istenen adelenin hareket ettireceði eklem veya eklemlerin hareketlerinde kýsýtlýlýk bulunmamalýdýr.4. Transfer edilen kasýn fonksiyonunu kaybetmemesi için yolu 23 - 30 dereceden daha fazla deðiþtirilmemelidir.5.  Transfer edilen kasýn damar ve sinir yapýlarý korunmalýdýr.6. Transfer daima distal uçtan yapýlmalýdýr.7. Transfer edilen kasýn rahat hareket etmesi için, felçli kasýn kýlýfý içinden veya cilt altý yað dokusu gibi yumuþak dokularýn içinden geçirilmelidir.

 

Yumuþak doku giriþmleri ile kontraktürler açýldýðý halde kontraktürlerin neden olduðu deformiteler giderilemiyorsa kemikle ilgili giriþimler yapýlýr. Bu yöntemler þöyledir: 

Düzeltici osteotomiler:

Deformiteleri giderebilmek için, kemiklerin uygun yerlerinde deðiþik þekillerde osteotomiler yapýlarak, kemik uçlarý repoze edilerek deformiteler düzeltilir.  Örneðin diz ekleminde bir fleksiyon deformitesi varsa, femur suprakondiler bölgesinde, osteotomi yapýlýr, tabaný önde olan bir üçgen kama çýkartýlýr, kemik uçlarý yeni haliyle repoze edilir ve fleksiyon deformitesi giderilmiþ olur. Burada yapýlan iþlem bir ekstansiyon osteotomisidir. Benzer þekilde, hedeflenen yeni pozisyona göre osteotomiler, fleksiyon osteotomisi, valgus osteotomisi, varus osteotomisi gibi adlar alýrlar. 

Stabilizasyon yapýlarak daha iyi bir fonksiyon saðlayabilmek için eklemlere füzyon yapýlmasýdýr. Deformiteleri düzeltmek amacýyla da yapýlabilir. Örneðin ayak deformitelerinde, hem stabilizasyonu saðlamak hemde deformiteyi düzeltmek amacýyla artrodez yapýlabilir (Triple artodez). 

Ekstermite eþitleme giriþimleri:

Kýsaltma giriþimleri: iki tarafý eþitlemek için, saðlam kemiðin kýsaltýlmasý iþlemidir. Bugün uygulanan bir yöntem deðildir.

Uzamanýn durdurulmasý giriþimleri. Saðlam taraftaki uzama geçici bir süre veya tamamen durdurularak, iki taraf arasýnda eþitlik saðlanmaya çalýþýlýr. Bu amaçla epifiz plaklarýna müdahale edilir. Bu iþleme epifizyodez denir. Bir “U” çivisi yardýmý ile epifiz plaðý geçici bir süre hapsedilirse, bu iþlem devam ettiði süre içinde uzama gerçekleþmez, “U” çivisi alýndýðýnda uzama tekrar devam eder. Buna geçici epifizyodez denir. Epfiz plaklarý üzerinde açýlan oluklara, otojen bir kemik blok konularak kaynama saðlanýrsa, artýk bu epifiz plaðýndan bir daha uzama olmaz. Buna da kalcý epfizyodez denir.

Kemik uzatma giriþimleri: Kýsa kalmýþ kemiðe yönelik giriþimlerdir, bir kaç yöntemle yapýlýr.

Kemik cisminden yapýlan uzatma: Ýlk uygulamalar bu þekilde yapýlmýþtýr. Bu amaçla kemik cisminde bir osteotomi yapýldýktan sonra, eksternal fiksatör monte edilir. Hergün 1 mm olmak kaydý ile distraksiyon yapýlýr. Bu arada birbirinden uzaklaþan kemik uçlarý arasýndaki boþluðu yeni kemik dokusu doldurur, uzatma iþlemi tamalandýktan bonra kaynamanýn tamamlanmasý beklenir.

Metafizden yapýlan uzatma: Metafizin kanlanmasý, cisme göre daha iyi olduðu için metafizden uzatma sonuçlarý daha iyidir.

Epifiz plaklarýndan uzatma: Osteoblastik aktivite daha güçlüdür. Bu nedenle uzatma bölgesinde kaynama sorunu görülmez, ancak ekleme yakýn olmasý, eklem sertliði gibi, eklemlerde çýkýk gibi bazý sorunlara neden olur, öte yandan epifiz plaðýna kaynama oluþacaðý için, kalýcý epfizyodeze neden olur. Metafizden uzatma bugün daha çok uygulanan yöntemdir. Sekel döneminin diðer sorunlarý olan paralitik skolyoz ve paralitik kalça çýkýðý, kendi tedavi prensipleri içinde tedavi edilirler. Kendi baþlýklarý altýnda anlatýldýðý için burada söz edilmemiþtir.

Kaval kemiðinde (tibia) eksternal fiksatörle kemik uzatma giriþimi. Solda uzatma cihazý uygulanmýþ, saðda uzatma iþlemi tamamlanmýþ ve eksternal fiksatör çýkartýlmýþ. Uzayan ve yeni kemik dokusu oluþan kýsým okla gösterilmektedir.