Brakiyal pleksus yaralamalarý genellikle genç populasyonda karþýmýza çýkan, hastayý yaþamý boyunca etkileyen bir nörolojik disfonksiyondur.

1827’de Flaubert spinal kordan avülse olan sinirlerle ilgili anatomik bulgularýný yayýnlamýþ,

1900’de Thornburn ilk defa bir iþ kazasýnda yaralanan bir kadýnýn brakiyal pleksus elemenlarýný direkt olarak onarmýþ, ve intraoperatif bulgularýný yayýnlamýþ,1947’de Seddon 2.Dünya Savaþý sýrasýnda yaralanan askerler ile ilgili tecrübelerini, uzun sinir greftleri kullanarak yaptýðý ameliyatlarý bir pesimizm içinde dahi olsa anlatarak gelecek nesil cerrahlara ýþýk tutmuþtur.

1960’larýn sonlarý, 1970’lerin baþlarýnda Avusturyalý Millesi ve Ýsviçreli Narakas bugün kullandýðýmýz tekniklerin öncü cerrahlarý olmuþlardýr.

Epidemiyoloji(Etiyoloji)

Hem batý hem de doðu kaynaklý literatürlerde karþýmýza %59-85 sýklýkla motosiklet kazalarý çýkmaktadýr. Ýkinci sýklýkta araç içi trafik kazalarýný görmekteyiz. Bunlardan sonra ise yaya olarak maruz kalýnan trafik kazalarý, yüksekten düþmeler, kar sporlarý yaralanmalarý, ateþli veya diðer penetran silah yaralanmalarý, diðer nadir yaralanmalar gelmektedir.

Ülkemizde maalesef bu konuda yapýlmýþ bir epidemiyolojik çalýþma bulunmamakla birlikte motosiklet kullanýmý diðer toplumlarda olduðu kadar yaygýn olmadýðý için bahsedilen yüzdedeki kadar sýk görmüyoruz. Sayý olarak sýnýrlý olan kendi serimizde araç içi trafik kazalarý ve yüksekten düþmeler diðer faktörlere göre bir adým öne çýkmaktadýr.

Boyun ve üst ekstremiteye direkt travma sonrasý meydana gelen ezilme tipi yaralanmalar. Pleksus, klavikula ve 1. kosta arasýnda sýkýþýr.

Çekilme(traksiyon) tipi yaralanmalar. Boynun diðer tarafa doðru fleksiyonu ve/veya kolun hiperekstansiyonu ile olur. Kaudal yöndeki çekilmeler üst kökleri, kraniyal yönde çekilmeler ise alt kökleri daha çok etkiler.

Kompresyon tipi yaralanmalar. Hematom ve yaralanan diðer komþu doku elemenlarýnýn basýsý sonucu olur.

Tüm bunlarda kolun, boynun ve gövdenin yaralanma anýndaki pozisyonu, ve sinir yapýlarýna etki eden unsurun gücü ve hýzý lezyonun aðýrlýðý konusunda çok önemli belirleyicilerdir.

Muayene mutlaka hastanýn belden yukarýsý çýplak olarak yapýlmalýdýr.

Daha önce yapýlan iþlemlere veya açýk yaralanmalara ait skarlar, kas atrofilerine ait zayýflýklar, skapula alata (uzun torasik sinir yaralanmasýna baðlý), gözde Horner sendromuna(C8-T1 kök avülsiyonu) ait myozis, ptozis ve enoftalmus inspeksiyonda saptanarak lezyonun seviyesi ve yaygýnlýðý konusunda önemli fikirler verebilir.

Üst ekstremitenin tüm eklem açýklýklarý muayene edilerek kýsýtlýlýklarý olanlara fizyoterapi baþlanarak en azýndan pasif açýklýklarý saðlanmalýdýr.

Kas ve duyu muayenesi hastanýn her ziyaretinde muayene kartlarýna iþlenmelidir. Kas deðerlendirmesi için The British Medical Research Council Muscle Grading Scale en sýk kullanýlan deðerlendirme yöntemidir. 1.dereceden 5.dereceye kadar numara verilen kas kontraksiyonlarý spontan ve dirence karþý yapýlarak deðerlendirilir. Bu derecelendirme sisteminden ameliyat sonrasýnda da hastanýn kaydettiði geliþmeyi kayýt etmek için faydalanýlýr. Üst ekstremitenin duyu haritalamasý da çok önemlidir. Böylelikle ilgili spinal sinirin duyu dermatomu hakkýnda bilgi edinebilir iz. Ayrýca statik ve hareketli iki nokta ayrým testi de mutlaka yapýlmalýdýr. Hastanýn aðrýsý, lokalizasyonu ve þiddeti de bilgi kartýnda belirtilmelidir.

Fizik muayenenin bir diðer aþamasýnda kolun vaskülaritesi deðerlendirilir. Muhtemel bir subklavian arter yaralanmasý, bu yaralanmaya ait cerrahi müdahaleler mutlaka operasyon planlamasý yapýlmadan önce bilinmelidir. Klavikula fraktürü, sonrasýnda bir subklavian arter yaralanmasý ve psödoanevrizma formasyonu mutlaka ekarte edilmelidir. Bu amaçla fizik muayenenin yanýna Doppler USG, hatta gerekli görülürse anjiografi yapýlabilir.

Fizik muayenede son olarak Tinel bulgusunun varlýðýna bakýlýr. Bu, supraklavikular bölgeye parmak ucu ile yapýlan vurma hareketleri ile alýnacak cevaba göre yaralanan spinal sinir köklerinin rüptüre mi, avülse mi olduklarý konusunda fikir verir. Anestetik bir kol, veya elde supraklavikuler bölgeye vurularak elde edilen elektriklenme, veya deðiþik parestezik hisler o kökün rüptüre olduðunu, dolayýsý ile bir greftleme prosedürü için uygun bir donör olabileceðini gösterir.

Hastalar öncelikle konvansiyonel grafilerle araþtýrýlmalýdýr. Böylelikle sinirlerin hasar görme seviyesi, ikinci seviye yaralanmalar ve potansiyel donör sinirlerde yaralanma olup olmadýðý tetkik edilmiþ olur. Servikal verbralardaki transvers çýkýntý kýrýklarý, bu çýkýntý ile sinir kökleri arasýndaki derin servikal fasyanýn yaralanmasýna neden olarak kök avülsiyonlarýna yol açabilir. Kosta fraktürleri ise, muhtemel donör sinirlerden interkostal sinirlerin yaralanmasýna yo açabilir. Ayrýca klavikula, skapula ve humerus da hem ikinci seviye sinir yaralanmalarý, hem de bu bölgedeki donör sinirlerin hasar görme ihtimaline karþýn dikkatle araþtýrýlýr. Frenik sinirden faydalanýlmak isteniyorsa mutlaka toraks grafileri ve floroskopi incelemeleri ile diyafram fonksiyonlarý deðerlendirilir.

Yapýlabilen ortamlarda myeloBT çalýþmalarý da tanýya oldukça fazla ýþýk tutar. Çeþitli yayýnlara göre, myeloBT’nin %95 sensitivitesi, %98 spesifitesi vardýr. Meningeal yýrtýklar nedeniyle meydana gelen psödomeningosel görüntüsü kök avülsiyonu lehine deðerlendirilir. Myelogram görüntüsü normal olsa da kök avülsiyonu olmadýðý anlamýna gelmez. Bazý olgularda da psödomeningosel içinde intakt kökcükler izlenir; bu durumda traksiyon gücünün duramateri yýrtacak kadar, güçlü, ancak sinir kökünü spinal kordan avülse edecek kadar güçlü olmadýðýný düþündürür.Tetkik yaralanmadan en az bir ay sonra yapýlýrsa, psödomeningosel keseleri iyice kapanarak çevre dokulara doðru kaçak olmaz, daha temiz görüntüler elde edilir.

MRI, da özellikle myelografi ile kombine edildiðinde oldukça faydalý bilgiler saðlayabilir. Konvansiyonel MRI subaraknoid aralýk ile nöral yapýlar arasýný deðerlendirmekte zaman zaman yetersiz kalabilir. Bunun nedeni esas olarak serebrospinal sývý pulsasyonlarýnýn yanýltýcý görüntüye neden olabilmesidir. Çeþitli kaynaklara göre de %89 sensitivite, %95 spesifitesi vardýr.

Wallerian dejenerasyonun kasta spontan elektrik deþarjlarý veya fibrilasyonlarý oluþturmasý ortalama yaralanmadan itibaren 3 hafta alýr. Bu nedenle EMG tetkiklerinin en az bu süre sonrasýna kadar ertelenmesi gerekir. Denervasyon potansiyellerine ilaveten pozitif sivri dalgalar da kas tamamen denerve mi? Yoksa reinnervasyon olmaya baþlamýþ mý sorularýna ýþýk tutabilir.Ýðne EMGsinde mümkün ise paraspinal kaslara da bakýlmalýdýr. Paraspinal kaslar dorsal ramuslardan lif aldýklarý için bu kaslarýn denervasyonlarý sinir avülsiyonunu kuvvetle destekler. Bu kaslar elektriksel olarak intakt ise yaralanma büyük ihtimalle infraganglioniktir.

Motor ileti çalýþmalarýna ilaveten mutlaka duyu ileti çalýþmalarý da yapýlmalýdýr. Tamamen hareketsiz ve duyusu olmayan bir kolda normal duyu ileti hýzlarý elde edilmesi kütü prognostik bir iþarettir; kök avülsiyonunu destekler.

Kesici yaralanmalarla olan pleksopatiler, vasküler yaralanmalar erken müdahaleyi gerektirir. Kontamine ve enfeksiyon potansiyeli yüksek yaralanmalarda iþaretlemeler yapýlarak definitif sinir cerrahisini ertelemek daha doðru olur. Kapalý brakiyal pleksopatilerde genellikle 3.ay ve sonrasý ameliyat kararý almak için kritik süredir. Bu süre sonunda fizik muayene bulgularý, radyolojik ve elektrofizyolojik incelemeler sonrasýnda reinnervasyon görülmeyen hastalar cerrahi eksplorasyon adayýdýr. Bazý otörler 50 yaþýndan yaþlý hastalarýn operasyon endikasyonlarýnýn olmadýðýný düþünmektedir. Ancak ortak kaný olarak yaralanmanýn üzerinden bir yýldan daha uzun süre geçmiþ hastalar, çok kilolu hastalar, ameliyatlar sonrasýnda fizyoterapi alma þansý olmayan hastalar ve yaþlý hastalar postoperatif baþarýnýn düþük olduðu hasta grubunu oluþtururlar.

Omuz stabilitesi ve dirsek fleksiyonu rekonstrüksiyonun en öncelikli hedefleridir. Stabilitesi olmayan bir omuz ekstremitenin tümünde kullaným problemine yol açacaðý için supraskapular ve aksiller sinirler mutlaka onarýlmalýdýr. Glenohumeral eklem ve humerus baþýnda düzgün rekonstrüksiyonu engelleyecek ciddiyette çok parçalý kýrýklar mevcut ise, son bir seçenek olarak omuz artrodezi tercih edilebilir. Diðer bir önemli hedef olan dirsek fleksiyonu biseps kasýnýn geri kazanýlmasý ile mümkün olur. Bazý otörler yeterli donör sinir bulunmasý halinde brakiyalis kasýna da reanimasyon yapmanýn dirsek fleksiyonunda çok önemli bir artý olacaðýný belirtmektedirler. Bu iki öncelikli hedefe mutlaka koruyucu duyusu saðlanmýþ bir el de eklenmelidir. Rejenerasyon mesafesinin çok uzun olmasý nedeniyle parmak fleksiyonlarý çoðu kez saðlanamasa da en azýndan koruyucu duyu elde etmek için median sinir nörotizasyonu da mutlaka planlanmalýdýr.

Dirsek ekstansiyonu, parmak fleksiyonlarý gibi diðer hedefler eðer primer sinir cerrahisi ile saðlanamýyorsa fonksiyonel kas transferleri ile denenebilir.

Nöroliz Sinirlerde, traksiyon sonrasýnda bazen sinir yapýlarýnýn bütünlüðü saðlam kalýr, fakat sinir kýlýflarýnda skarlaþma ve kalýnlaþmalar meydana gelir. Bu da çeþitli düzeyde sinir ileti problemlerine yol açar. Nöroliz, bu kalýnlaþan ve iletime engel olan yapýlar ile sinirin etrafýndaki diðer tüm skar dokularýnýn temizlenmesidir. Tek baþýna bir tedavi seçeneði olarak tercih edilmemekle beraber yapýlan nörotizasyonlarýn yanýnda, sadece traksiyona uðramýþ sinirlerde kullanýlýr.

Ýntrapleksal nörotizasyon Distalde onarýmý hedeflenen yapýlara, brakiyal pleksus içinden (rüptüre olmuþ kök uçlarýna sinir greftleri konarak) kaynak yaratýlan nörotizasyon þeklidir.

Ekstrapleksal nörotizasyon Distalde onarýmý hedeflenen yapýlara, brakiyal pleksus haricindeki sinirlerden (direkt veya greft kullanýlarak) kaynak yaratýlan nörotizasyon þeklidir. Ýnterkostal sinirler, spinal aksesuar sinir, frenik sinir, kontralateral C7 siniri, servikal pleksus dallarý bu amaçla kullanýlan sinirlerdir.

Hasta genel anestezi altýnda, heriki skapulanýn altý desteklenerek baþ yaralanmanýn ters tarafýna doðru çevrilerek pozisyon verilir. Anestezi için kas gevþeticilerden intraoperatif stimülasyonlara saðlýklý cevap alabilmek için mümkünse kaçýnmak, çok kýsa etkililerini tercih etmek gerekir. Ýnsizyon, sternokleidomastoid kasýnýn arkasýndan, klavikula üzerinden ve deltopektoral oluk boyunca yapýlýr. Servikal pleksus duyu dallarý, omohyoid kas ve transvers servikal arter-ven önemli iþaret noktalarýdýr. Anterior skalen kasýn ön sýnýrýnda frenik sinir bulunarak proksimale doðru takip edildiðinde C4 ve C5 köklerine, daha sonra dasiðer sinir köklerine ulaþýlýr.Saptanan nöromalara saðlýklý fasiküller görülene kadar seri rezeksiyonlar yapýlýr. Bazen görüntü olarak var olan, ancak palpasyonda içi boþ hissi veren sinir kökleri negatif olarak deðerlendirilmelidir. Frozen biopsi yapma imkaný bulunuyorsa kökten alýnan parçalarda dorsal kök ganglion hücreleri bakýlabilir; bu hücrelerin varlýðý kök avülsiyonunu destekler. Rüptüre köklere ait proksimal stumplar en fazla aksonu saðlayacaklarýndan en iyi donörlerdir, ve interpozisyonel sinir greftlemeleri için kullanýlýrlar. Pleksus cerrahisinde primer onarým neredeyse sadece penetran yaralanmalarýn çok erken eksplore edildiði durumlarda mümkün olabilir.

Genellikle karþýlaþýlan tablo, C5-C6, C5-C6-C7 veya tüm köklerin yaralandýðý olgular þeklinde karþýmýza çýkar. Üst kökler daha çok rüptüre, alt kökler daha çok avülsiyona eðilim gösterirler. Kök avülsiyonu sayýsý ne kadar fazla ise ve C8-T1 lezyonu varsa prognoz o kadar kötüdür.

Sadece C5-C6 yaralanmasý olan olgularda, bu kökler rüptüre olmuþsa, interpozisyonel sinir grreftleri için yeterli donör var demektir. Eðer her iki kök de avülse olmuþ, diðer üç kök saðlam ise, birkaç seçenek vardýr. C7 kökünün tamamý veya bir kýsmý feda edilerek üst trunkus lehine kullanýlýrken, spinal aksesuar sinir supraskapular sinire verilir. Ýkinci seçenek olarak aksillar sinir ve muskulokutan sinire ayrý ayrý interkostal sinirler verilebilir. Son yýllarda popüler olan bir diðer seçenek ise üçlü veya dörtlü transferdir. Buna göre, spinal aksesuar sinir supraskapular sinire verilir. Distalde ise radial sinirin triseps uzun baþýna verdiði dal aksillar sinire, ulnar sinirin ekstrinsik kaslara giden bir dalý muskulokutan sinirin biseps dalýna verilir. Bazý otörler ise dirsek fleksiyonunu daha fazla desteklemek içi median sinirin ekstrinsik kaslara giden bir dalýný muskulokutan sinirin brakiyalis dalýna vermektedirler.

Ýkiden az rüptüre kökün bulunduðu beþ kök yaralanmalarýnda, pleksus dýþý donör kullanmak þarttýr. Frenik sinir, aksillar veya muskulokutan sinirler için iyi bir donördür. Ancak 3 yaþýndan küçüklerde, yaþlýlarda ve solunum fonksiyon bozukluðu olanlarda kullanýlamaz. Ayrýca frenik sinir kullanýldýðýnda, bazýlarýna göre hiç, bazýlarýna göre en fazla üç tane interkostal sinir kullanýlmalýdýr. Hastalar ikna edilebildiði takdirde kontralateral C7 kökü iyi bir donördür. Vaskülarize ulnar sinir kullanýlarak veya son birkaç yýlda denenmeye baþladýðý þekli ile prespinal-postfaringeal aralýktan geçirilerek üst trunkusa primer veya kýsa greftler kullanýlarak aktarýlabilir. Alt trunkus yaralanmalý olgularda, nörotizasyon ile alýnan sonuçlar hedef mesafe çok uzun olduðu için kötüdür. Bu nedenle grasilis kasý kullanýlarak yapýlan fonksiyonel kas transferleri tamamlayýcý prosedürler olarak ikinci bir seansta ele alýnýr.

Hasta postop dönemde boyunluk ve kol askýsý kullanýlarak takip edilir. Yaklaþýk 5-6 hafta sonra fizyoterapiye baþlanýr.