Karaciðer kitlelerine yaklaþým II , Karaciðer kitleleri, Fokal karaciðer lezyonlarý, hepatikl adenom,

x

Genel Bilgiler

Giriş

Bening fokal lezyonlar

Klinik pratikte en sýk görülen benign lezyonlar kistler, kavernöz hemanjiomlar, fokal nodüler hiperplazi, hepatik adenom ve daha nadiren apselerdir

KÝSTLER

hepatik kistler sýk görülür ve yaþla artarlar. Büyük kistlerin dýþýnda birçok vakada durum asemptomatiktir. Büyük olanlar ise kitle etkisi yapabilirler. Görüntüleme metotlarý, tek baþýna tanýyý koydurur.

ultrason

Ultrasonda kistler iyi tamlanan ince bir duvara sahiptirler ve siyah görünürler 1 santimetrenin altýndaki kistlerin özellikleri ise iyi tanýmlanamayabilirler.

BT

BT kontrastlý veya konstrastsýz BT ler keskin bir þekilde þekilde sýnýrlanmýþ duvar ve içinde su dansitesine yakýn bir görüntüyle görünürler. Kontrastlý çalýþmalarda kistin içerisinde hiçbir kontrast tutulumu görülmez. Yine ayný þekilde küçük kistlerin tanýmlanmasý etraf normal karaciðer dokusunun kitle etkisi nedeniyle yeterince tanýmlanmayabilir

MR

T2 imajlarýnda hepatit kistler yüksek sinyal gösterdiklerinden dolayý kolayca tanýnýrlar. Kist ve etrafýndaki dokudaki kontrast farkýndan dolayý mrlar küçük lezyonlar için BT ve ultrasondan daha spesifiktirler. Yine kistler kontrastlý MR da da kontrast tutmazlar.

küçük kistlerde MR > bt ve usg üstündür.

KAVERNÖZ HEMANJÝYOM

Kavernöz hemanjiomlar en sýk görülen benign karaciðer tümörleridirler. Toplumda % 6 ile 10 oranýnda bulunur. Sýklýkla bayanlarda görünürler genellikle tesadüfen fark edilirler. Klinik önemleri azdýr. Büyük hemanjiomlar nadiren çevre dokulara baský yaparak veya aralýkla oluþan trombozlar ile yakýnma oluþturabilirler. Aralýklý geliþen trombozlar lezyonun büyümesine neden olabilir. Hastada yakýnma var ise cerrahi rezeksiyon bir tedavi seçeneðidir. Bununla birlikte bu hemanjiomlarýn düþük rüptür olma riski göz önüne alýndýðýnda, hemanjiomun büyüklüðü tek baþýna bir cerrahi endikasyonu deðildir.

HEPATÝK ADENOM

Hepatik adenom genellikle siroz olmayan karaciðerde geliþen benign epitelyal bir karaciðer tümörüdür. Büyük sýklýkla menopoz öncesi kadýnlarda, 30 yaþ üstü kadýnlarda görülür. Vakalarýn büyük çoðunluðu taný anýndan önce iki yýldan fazla oral kontraseptif kullanýmý öyküsü verirler. Hepatik adenom ayrýca tip 1 glikojen depo hastalýklarýnda da dikkati çeker. Histolojik olarak iyi diferansiye hepatosellüler karsinomdan ayýrmak zordur. Bu nedenle uygun klinik öykü varlýðýnda hepatosellüler karsinom da akýlda tutulmasý gereken bir ayrýcý tanýdýr. Burada klinik öyküden kastedilen kronik karaciðer hastalýklarý veya siroz öyküsünü veya bunlara ait risklerdir.

Yakýnmasý olan hepatik adenom olan hastalarýn % 50 den fazlasýnda üst abdominal aðrý ve rahatsýzlýk hissi vardýr. Hastalarýn üçte birinde tümör tesadüfen fark edilir bu vakalarda çok nadir de olsa hepatosellüler karsinomaya dönüþüm var kabul edilir. Ayrýca rüptür olarak hayati tehdit edici kanamalara sebep olabilir. Adenomun rüptür riski gebelik esnasýnda artar.

Büyük adenomu olan ve gebe kalmayý planlayan kiþilerde gebelik öncesinde cerrahi rezeksiyon önerilen bir metottur. Genel olarak rüptür riski ve malign transformasyon nedeniyle büyük hepatik adenomlarda rezeksiyon önerilir. Beþ santimetreden daha küçük adenom olan bayanlarda ve oral kontraseptif kullanýmý olanlarda makul bir yaklaþým ise þu olabilir; oral kontraseptiflerin býrakýlmasý ve belirli aralýklarla görüntülemeyle takip etme. Lezyonda küçülme gerileme olmazsa cerrahi önerilir, bu lezyonlarda spontan olarak gerileme de görülebilir.

Hepatik adenomun tanýsý

Hepatik adenomun tanýsý genellikle cerrahiden sonra okunur. Öncesinde biyopsi yapmak veya ince iðne aspirasyon biyopsi önerilmez çünkü artmýþ bir kanama riski vardýr ayrýca alýnan ince iðne biyopsileri sýklýkla taný koydurucu olmaz.

Hepatik adenomun histolojik özellikleri, tek tipte hepatosit kordonlarý ve bunlarýn arasýnda portal üçgenin olmamasý ile karakterizedir. Hücre çekirdeklerinde malign karakteristikler yoktur. Sýklýkla görülen bir zorlukda hepatik adenomun histolojik olarak fokal nodüler hiperplaziden ayrýmýndadýr. Genel olarak görüntüleme metotlarýyla, bu ikisi ayrýlsa da nadiren ancak cerrahi rezeksiyon ve ardýndan yapýlacak histolojik tanýmlamayla ayrýlabildikleri durumlarda sözkonusu olabilir.

Ultrasonografi

Hepatik adenomlar sýklýkla sað lobda ve büyük olurlar. Sonografik özellikleri sýklýkla nonspesifik olmakla beraber genellikle hiperekoik ve çevre dokuya göre daha parlak görünürler. Lezyonlarda sýklýkla merkezde kanamaya meyili olduðundan bu bölgede hipoekoik bir bölgede oluþabilir. Adenomun ortasýndaki hipoekoik bölgeler bu bölgede olan kanamayý temsil eder.

Bilgisayarlý tomografi

Tomografi bulgularý da oldukça deðiþkendir. Merkezdeki kanama sýklýkla görülebilir. Fokal nodüler hiperplaziden ayýrýcý özelliði merkezdeki santral skar içersindeki nokta þeklindeki kalsifikasyonlardýr. Nokta þeklindeki kontrast tutulum fazlalýðýdýr. Bu helikal tomografilerde arteriyal fazda görülür. Lezyon hepatosellüler karsinomdan ayýrmakta zorlanýlýr. Klinik öykü ve normal AFP düzeyi olmasý bu iki durumu birbirinden ayýracaktýr.

Manyetik rezonans MR

T1 çekimlerinde lezyonun sahip olduðu yükseklik lipid oraný nedeniyle artmýþ sinyal dansitesi görülecektir ayný þekilde merkezdeki kanama da bu metotla görülür. T2 aðýrlýklý görüntülemelerde ise lezyon görüntüsü heterojen olur bu haliyle malign lezyonlarý taklit edebilir.

MR kontrast madde ajaný olarak hem böbrekten hemde hepatobilier sistemden atýlan godobenate dimeglumin kullanýldýðýnda verilen kontrast maddenin %5 kadarý hepatositler tarafýndan alýnýr ve bilyer sistemi olan dokularda bir yerde kanallara atýlýr. Böylece içerisinde bilyer sistem olan karaciðer lezyonlarý ile olmayanlar kolayca ayrýlacaktýr. Örneðin fokal nodüler hiperplazi ve nodüler rejeneratif hiperplazi bu metotla karaciðerin diðer kýsýmlarýyla izointens görünürler, çünkü her ikisi de bilyer kanalikür sisteme sahiptirler. Ancak bu çekimleri kontrast madde verdikten iki ila üç saat sonra yapmak gerekir. Zira erken dönemlerde yapýlan çekimlerde diðer metotlardan bir fark görülmez. Hepatik adenomda ise bilyer kanalcýklar sistemi olmadýðýndan, diðer dokulardan kolayca ayrýlacaktýr. 108 vakalýk bir çalýþmada fokal nodüler hiperplazi ve hepatik adenomlar büyük bir duyarlýlýk ve özgüllükle ayrýlabilmiþlerdir.

Mr da gadolinum kullanýmý böbrek hastalarýnda, nefrojenik sistemik fibroz ve nefrojenik fibroze dermatopati yapabileceðinden bu lezyonlar için kullanýlmamalýdýr.

Sülfür colloid

Hepatit adenomun tanýsýnda sülfür kolloid bir taný metodu olarak artýk önerilmemektedir. Birçok hepatit lezyonda kitle sülfür kolloidi tutmamaktadýr. bu nedenle sintigrafide soðuk odaklar olarak görüleceklerdir. Öte yandan hepatik adenomlarýnda az bir bölümünde sülfür kolloidi alabildikleri görülmüþtür. Buda lezyonun fokal nodüler hiperplaziden ayrýlmasýný zorlaþtýrmaktadýr. Bu nedenle artýk bir çok merkezde sülfür kolloid sintigrafi çekimler yerini Gd-BOPTA duyarlandýrýlmýþ MR veya dinamik multi-faz CT anjiyografiye býrakmýþtýr.

FOKAL NODÜLER HÝPERPLAZÝ

Anomalik bir arter etrafýnda reaksiyon orak geliþen selim, iyi huylu bir lezyondur. Kadýnlarda daha çok görülür. Ortalama görünme yaþý 30 ila 40 dýr. Vakalarýn büyük çoðunluðu tesadüfen görüntüleme metotlarýyla veya ve baþka bir nedenden yapýlan laparotomi esnasýnda tanýnýr. Nadiren hastalarda sað üst kadran aðrýsý olabilir. Hastalarda hepatik adenom da olduðu gibi oral kontraseptif kullanma öyküsü yoktur. Rüptür riski daha düþüktür. Malign transformasyon riski yok veya çok çok nadirdir.

Genellikle tek lezyon olarak görülse de çoklu olabilirler. Mikroskopik olarak fibroz bir bölme etrafýnda safra kanal proliferasyonu, damarlar, inflamatuar hücreler topluluðundan oluþurlar. Bu görüntüleriyle hepatik adenom veya hepatosellüler karsinomdan kolayca ayrýlýrlar. Ancak bu görünümlerin kolayca görülemediði vakalarda ayýrým zor olabilir.

Fokal nodüler hiperplazi için rüptür riski olmadýðýndan ve malign dönüþüm riski çok düþük olduðundan dolayý , hastalarda yakýnma yoksa büyüklük fark etmeksizin sadece takip etmek yeterlidir. Hastalarda yakýnma olduðunda veya hepatik adenom ile hepatosellüler karsinomdan kesin bir ayrým yapýlamadýðý takdirde cerrahi düþünebilir. Ancak cerrahi düþünüldüðü zaman ise cerrahi mortalite ve morbididite riskinin göze almaya deyip deymeyeceði deðerlendirilmelidir.

Diðer tümörler

NODÜLER REJENERATÝF HÝPERPLAZÝ

Birden fazla prolifere olan hepatosit odaklarý bu nodülleri oluþturabilir sýklýkla sistemik bir otoimmunhastalýk olarak kabul edilir. yaþlýlarda görülür. Hastalarda presinüzoidal portal hipertansiyon geliþebilir. Bu açýdan endoskopik kontrol yapýlmalý özefagus varislerinin geliþip geliþmediði gözlenmelidir.

ÝNFLAMATUVAR PSEUDOTÜMÖR

Bu benign tümör prolifere olan fibröz doku ve çevresinde inflamatuar hücrelerden oluþur. Nodüler rejeneratif hiperplazide olduðu gibi etyoloji bilinmez sýklýkla sistemik kronik hastalýklara eþlik eder.

x

Giriþ

Bening fokal lezyonlar

Klinik pratikte en sýk görülen benign lezyonlar kistler, kavernöz hemanjiomlar, fokal nodüler hiperplazi, hepatik adenom ve daha nadiren apselerdir

KÝSTLER

hepatik kistler sýk görülür ve yaþla artarlar. Büyük kistlerin dýþýnda birçok vakada durum asemptomatiktir. Büyük olanlar ise kitle etkisi yapabilirler. Görüntüleme metotlarý, tek baþýna tanýyý koydurur.

ultrason

Ultrasonda kistler iyi tamlanan ince bir duvara sahiptirler ve siyah görünürler 1 santimetrenin altýndaki kistlerin özellikleri ise iyi tanýmlanamayabilirler.

BT

BT kontrastlý veya konstrastsýz BT ler keskin bir þekilde þekilde sýnýrlanmýþ duvar ve içinde su dansitesine yakýn bir görüntüyle görünürler. Kontrastlý çalýþmalarda kistin içerisinde hiçbir kontrast tutulumu görülmez. Yine ayný þekilde küçük kistlerin tanýmlanmasý etraf normal karaciðer dokusunun kitle etkisi nedeniyle yeterince tanýmlanmayabilir

MR

T2 imajlarýnda hepatit kistler yüksek sinyal gösterdiklerinden dolayý kolayca tanýnýrlar. Kist ve etrafýndaki dokudaki kontrast farkýndan dolayý mrlar küçük lezyonlar için BT ve ultrasondan daha spesifiktirler. Yine kistler kontrastlý MR da da kontrast tutmazlar.

küçük kistlerde MR > bt ve usg üstündür.

KAVERNÖZ HEMANJÝYOM

Kavernöz hemanjiomlar en sýk görülen benign karaciðer tümörleridirler. Toplumda % 6 ile 10 oranýnda bulunur. Sýklýkla bayanlarda görünürler genellikle tesadüfen fark edilirler. Klinik önemleri azdýr. Büyük hemanjiomlar nadiren çevre dokulara baský yaparak veya aralýkla oluþan trombozlar ile yakýnma oluþturabilirler. Aralýklý geliþen trombozlar lezyonun büyümesine neden olabilir. Hastada yakýnma var ise cerrahi rezeksiyon bir tedavi seçeneðidir. Bununla birlikte bu hemanjiomlarýn düþük rüptür olma riski göz önüne alýndýðýnda, hemanjiomun büyüklüðü tek baþýna bir cerrahi endikasyonu deðildir.

HEPATÝK ADENOM

Hepatik adenom genellikle siroz olmayan karaciðerde geliþen benign epitelyal bir karaciðer tümörüdür. Büyük sýklýkla menopoz öncesi kadýnlarda, 30 yaþ üstü kadýnlarda görülür. Vakalarýn büyük çoðunluðu taný anýndan önce iki yýldan fazla oral kontraseptif kullanýmý öyküsü verirler. Hepatik adenom ayrýca tip 1 glikojen depo hastalýklarýnda da dikkati çeker. Histolojik olarak iyi diferansiye hepatosellüler karsinomdan ayýrmak zordur. Bu nedenle uygun klinik öykü varlýðýnda hepatosellüler karsinom da akýlda tutulmasý gereken bir ayrýcý tanýdýr. Burada klinik öyküden kastedilen kronik karaciðer hastalýklarý veya siroz öyküsünü veya bunlara ait risklerdir.

Yakýnmasý olan hepatik adenom olan hastalarýn % 50 den fazlasýnda üst abdominal aðrý ve rahatsýzlýk hissi vardýr. Hastalarýn üçte birinde tümör tesadüfen fark edilir bu vakalarda çok nadir de olsa hepatosellüler karsinomaya dönüþüm var kabul edilir. Ayrýca rüptür olarak hayati tehdit edici kanamalara sebep olabilir. Adenomun rüptür riski gebelik esnasýnda artar.

Büyük adenomu olan ve gebe kalmayý planlayan kiþilerde gebelik öncesinde cerrahi rezeksiyon önerilen bir metottur. Genel olarak rüptür riski ve malign transformasyon nedeniyle büyük hepatik adenomlarda rezeksiyon önerilir. Beþ santimetreden daha küçük adenom olan bayanlarda ve oral kontraseptif kullanýmý olanlarda makul bir yaklaþým ise þu olabilir; oral kontraseptiflerin býrakýlmasý ve belirli aralýklarla görüntülemeyle takip etme. Lezyonda küçülme gerileme olmazsa cerrahi önerilir, bu lezyonlarda spontan olarak gerileme de görülebilir.

Hepatik adenomun tanýsý

Hepatik adenomun tanýsý genellikle cerrahiden sonra okunur. Öncesinde biyopsi yapmak veya ince iðne aspirasyon biyopsi önerilmez çünkü artmýþ bir kanama riski vardýr ayrýca alýnan ince iðne biyopsileri sýklýkla taný koydurucu olmaz.

Hepatik adenomun histolojik özellikleri, tek tipte hepatosit kordonlarý ve bunlarýn arasýnda portal üçgenin olmamasý ile karakterizedir. Hücre çekirdeklerinde malign karakteristikler yoktur. Sýklýkla görülen bir zorlukda hepatik adenomun histolojik olarak fokal nodüler hiperplaziden ayrýmýndadýr. Genel olarak görüntüleme metotlarýyla, bu ikisi ayrýlsa da nadiren ancak cerrahi rezeksiyon ve ardýndan yapýlacak histolojik tanýmlamayla ayrýlabildikleri durumlarda sözkonusu olabilir.

Ultrasonografi

Hepatik adenomlar sýklýkla sað lobda ve büyük olurlar. Sonografik özellikleri sýklýkla nonspesifik olmakla beraber genellikle hiperekoik ve çevre dokuya göre daha parlak görünürler. Lezyonlarda sýklýkla merkezde kanamaya meyili olduðundan bu bölgede hipoekoik bir bölgede oluþabilir. Adenomun ortasýndaki hipoekoik bölgeler bu bölgede olan kanamayý temsil eder.

Bilgisayarlý tomografi

Tomografi bulgularý da oldukça deðiþkendir. Merkezdeki kanama sýklýkla görülebilir. Fokal nodüler hiperplaziden ayýrýcý özelliði merkezdeki santral skar içersindeki nokta þeklindeki kalsifikasyonlardýr. Nokta þeklindeki kontrast tutulum fazlalýðýdýr. Bu helikal tomografilerde arteriyal fazda görülür. Lezyon hepatosellüler karsinomdan ayýrmakta zorlanýlýr. Klinik öykü ve normal AFP düzeyi olmasý bu iki durumu birbirinden ayýracaktýr.

Manyetik rezonans MR

T1 çekimlerinde lezyonun sahip olduðu yükseklik lipid oraný nedeniyle artmýþ sinyal dansitesi görülecektir ayný þekilde merkezdeki kanama da bu metotla görülür. T2 aðýrlýklý görüntülemelerde ise lezyon görüntüsü heterojen olur bu haliyle malign lezyonlarý taklit edebilir.

MR kontrast madde ajaný olarak hem böbrekten hemde hepatobilier sistemden atýlan godobenate dimeglumin kullanýldýðýnda verilen kontrast maddenin %5 kadarý hepatositler tarafýndan alýnýr ve bilyer sistemi olan dokularda bir yerde kanallara atýlýr. Böylece içerisinde bilyer sistem olan karaciðer lezyonlarý ile olmayanlar kolayca ayrýlacaktýr. Örneðin fokal nodüler hiperplazi ve nodüler rejeneratif hiperplazi bu metotla karaciðerin diðer kýsýmlarýyla izointens görünürler, çünkü her ikisi de bilyer kanalikür sisteme sahiptirler. Ancak bu çekimleri kontrast madde verdikten iki ila üç saat sonra yapmak gerekir. Zira erken dönemlerde yapýlan çekimlerde diðer metotlardan bir fark görülmez. Hepatik adenomda ise bilyer kanalcýklar sistemi olmadýðýndan, diðer dokulardan kolayca ayrýlacaktýr. 108 vakalýk bir çalýþmada fokal nodüler hiperplazi ve hepatik adenomlar büyük bir duyarlýlýk ve özgüllükle ayrýlabilmiþlerdir.

Mr da gadolinum kullanýmý böbrek hastalarýnda, nefrojenik sistemik fibroz ve nefrojenik fibroze dermatopati yapabileceðinden bu lezyonlar için kullanýlmamalýdýr.

Sülfür colloid

Hepatit adenomun tanýsýnda sülfür kolloid bir taný metodu olarak artýk önerilmemektedir. Birçok hepatit lezyonda kitle sülfür kolloidi tutmamaktadýr. bu nedenle sintigrafide soðuk odaklar olarak görüleceklerdir. Öte yandan hepatik adenomlarýnda az bir bölümünde sülfür kolloidi alabildikleri görülmüþtür. Buda lezyonun fokal nodüler hiperplaziden ayrýlmasýný zorlaþtýrmaktadýr. Bu nedenle artýk bir çok merkezde sülfür kolloid sintigrafi çekimler yerini Gd-BOPTA duyarlandýrýlmýþ MR veya dinamik multi-faz CT anjiyografiye býrakmýþtýr.

FOKAL NODÜLER HÝPERPLAZÝ

Anomalik bir arter etrafýnda reaksiyon orak geliþen selim, iyi huylu bir lezyondur. Kadýnlarda daha çok görülür. Ortalama görünme yaþý 30 ila 40 dýr. Vakalarýn büyük çoðunluðu tesadüfen görüntüleme metotlarýyla veya ve baþka bir nedenden yapýlan laparotomi esnasýnda tanýnýr. Nadiren hastalarda sað üst kadran aðrýsý olabilir. Hastalarda hepatik adenom da olduðu gibi oral kontraseptif kullanma öyküsü yoktur. Rüptür riski daha düþüktür. Malign transformasyon riski yok veya çok çok nadirdir.

Genellikle tek lezyon olarak görülse de çoklu olabilirler. Mikroskopik olarak fibroz bir bölme etrafýnda safra kanal proliferasyonu, damarlar, inflamatuar hücreler topluluðundan oluþurlar. Bu görüntüleriyle hepatik adenom veya hepatosellüler karsinomdan kolayca ayrýlýrlar. Ancak bu görünümlerin kolayca görülemediði vakalarda ayýrým zor olabilir.

Fokal nodüler hiperplazi için rüptür riski olmadýðýndan ve malign dönüþüm riski çok düþük olduðundan dolayý , hastalarda yakýnma yoksa büyüklük fark etmeksizin sadece takip etmek yeterlidir. Hastalarda yakýnma olduðunda veya hepatik adenom ile hepatosellüler karsinomdan kesin bir ayrým yapýlamadýðý takdirde cerrahi düþünebilir. Ancak cerrahi düþünüldüðü zaman ise cerrahi mortalite ve morbididite riskinin göze almaya deyip deymeyeceði deðerlendirilmelidir.

Diðer tümörler

NODÜLER REJENERATÝF HÝPERPLAZÝ

Birden fazla prolifere olan hepatosit odaklarý bu nodülleri oluþturabilir sýklýkla sistemik bir otoimmunhastalýk olarak kabul edilir. yaþlýlarda görülür. Hastalarda presinüzoidal portal hipertansiyon geliþebilir. Bu açýdan endoskopik kontrol yapýlmalý özefagus varislerinin geliþip geliþmediði gözlenmelidir.

ÝNFLAMATUVAR PSEUDOTÜMÖR

Bu benign tümör prolifere olan fibröz doku ve çevresinde inflamatuar hücrelerden oluþur. Nodüler rejeneratif hiperplazide olduðu gibi etyoloji bilinmez sýklýkla sistemik kronik hastalýklara eþlik eder.

Ýlgili Kelimeler Listesi: Karaciðer kitleleri, Fokal karaciðer lezyonlarý, hepatikl adenom, FNH, fibronüler hiperplazi, rejenratif nodüler hiperplazi, piyojenik abse,amibik abs

Not: Aþaðýdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek týkla site içi arama yapabilirsiniz..

SaglikDanis.com