x
Genel Bilgiler
Giriş
Beyin Anevrizmasý Nedir?
Anevrizma, beyindeki atardamar duvarýnýn zayýflamasý sonucu ortaya çýkan bir balonlaþma olup sýklýkla damarlarýn çatallanma bölgelerinde görülür. Bu balonlaþan yapý normal damara göre daha dayanaksýzdýr ve bazý koþullar altýnda yýrtýlýp beyin içine kanamaya yol açarak yaþamý tehlikeye sokabilir. Anevrizmalar doðuþtan damarýn geliþme bozukluðuna baðlý olabileceði gibi yüksek tansiyon, damar sertliði (ateroskleroz), enfeksiyonlar (damarýn iltihaplanmasý) veya kafa travmasý sonrasý da geliþebilir. Anevrizmalar çoðunlukla beynin tabanýnda yerleþir ve buradaki beyin-omurilik sývýsý içinde kanamaya neden olurlar. Anevrizmalarýn yýllýk kanama riski yaklaþýk %1’dir.
Anevrizma Tipleri
Sakküler (kese biçimli) anevrizmalar : En sýk görülen anevrizma tipi olup beynin tabanýnda büyük damarlarýn çatallanma bölgelerinde oluþur. Bu çatallanma noktalarýnda damar duvarý daha fazla basýnca maruz kalmaktadýr. Bu sabit basýnç zamanla damar duvarýnda oluþturduðu hasar sonucu balonlaþmaya neden olabilir. Sakküler anevrizmalar yýllar içerisinde geliþir ve bundan dolayý anevrizmanýn yýrtýlma riski yaþla birlikte artar. Anevrizmanýn bu þekildeki geliþmesini eskiden araçlarda kullanýlan tekerlek iç lastiklerinde görülen balonlaþmaya benzetebiliriz. Ýleri yaþlarda damar yapýsýnýn bozulmasý sonucu damar duvarýnýn esnekliðini kaybetmesi de anevrizma oluþmasýnda diðer önemli bir nedendir.
Fuziform (ið biçimli) anevrizmalar: Bu anevrizma damarýn uzunca bir bölümünü içeren ið þeklinde bir geniþleme olarak görülür . Bu tip anevrizmalar da yýrtýlarak kanayabilir, ileri derecede geniþleyip çevresindeki beyin dokusunda baskýya yol açarak veya içinde pýhtýlaþma geliþip buradan ayrýlabilen kalýntýlarýn normal beyin damarlarýnda týkanmaya (emboli) neden olmasý ile inme benzeri yakýnmalar oluþturabilir.
Mikotik (iltihap sonucu geliþen) anevrizmalar: Nadir olup damarýn mikrobik hastalýðý sonucu geliþir. Genellikle kese biçimlidirler. Ýltihap damar duvarýnda hasara neden olur böylece duvar zayýflamasý sonucu anevrizma oluþumu ve bunun yýrtýlma riski artar. Sýklýkla subakut bakteriyel endokarditin (toplumumuzda ‘kalp romatizmasý’ olarak bilinir) bir komplikasyonudur.
Travmatik (kaza sonucu geliþen) anevrizmalar: Beyin kan damarlarýnda kaza sonrasýnda geliþen anevrizma türüdür. Travma bölgesinde hasar gören damar duvarý zayýflar ve sonrasýnda yýrtýlabilir.
Ýyileþme ve Takip
Ýyileþme hastadan hastaya deðiþmekle birlikte anevrizma tipi, yerleþim yeri, kanama olup olmadýðý, tedavi tipi ve hastanýn genel durumu önemli faktörler arasýnda yer almaktadýr. Beyin kanamasý geçirmiþ olanlarda nörolojik kayýplar daha çok ve belirgin olup bu hastalar daha uzun iyileþme süresi gerektirmektedir. Her hastada kendine özel bulgular görülse de cerrahi sonrasý görülebilecek bazý yan etkiler aþaðýda sýralanmýþtýr:
Baþ aðrýlarý
Uyuþukluk ve yorgunluk
Operasyon yerinde aðrý
Çene aðrýsý
Baþýndan saat týklamasý þeklinde ses gelmesi
Görsel bozukluklar
Kýsmi veya tam körlük
Görme alaný kayýplarý
Ýnce motor hareket bozukluklarý
Duygusal problemler
Depresyon
Kavramsal güçlükler
Konuþma problemleri
Algýsal problemler
Davranýþ deðiþiklikleri
Denge ve koordinasyon bozukluklarý
Konsantrasyon güçlükleri
Kýsa dönemli hafýza problemleri
Ýnme hastalarýnda olduðu gibi anevrizma tedavisinde de iyileþme ve rehabilitasyon dönemi önemli bir yer tutar. Bazý olgularda anevrizma kanadýðýnda veya tedavi edildiði sýrada kaybolan fonksiyonlar hasar görmeyen beyin alanlarý tarafýndan üstlenilebilmektedir. Rehabilitasyonda fizik tedavi, konuþma terapisi ve mesleksel eðitim gibi alanlarda uygulamalar yapýlabilir.
Epidemioloji, sıklık
Toplumdaki Yaygýnlýðý ve Sýklýðý
Beyin anevrizmasýna baðlý geliþen beyin kanamasý sýklýðý bir yýlda 100.000 kiþide 10-15 civarýndadýr. Ülkemizde her yýl ortalama 10.000 kiþinin anevrizmaya baðlý beyin kanamasý riski taþýdýðý kabul edilebilir. Bu hastalarýn yaklaþýk 1/3’ü herhangi bir saðlýk kuruluþuna baþvuramadan kaybedilmektedir. Bir saðlýk kuruluþuna baþvurabilen kanamýþ hastalarda da ölüm oraný %25-40 arasýndadýr. Dolayýsýyla anevrizmasý kanamýþ hastalarýn yarýya yakýný kaybedilmektedir. Burada önemli bir nokta henüz kanamamýþ olan ancak hastayý yine de risk altýnda býrakan beyin anevrizmalarýnýn erken teþhis edilmesi ve tedaviye yönlendirilmesidir. Anevrizma her yaþ grubunda görülebilir ancak 25 ve yukarý yaþlarda sýklýk giderek artmaktadýr. Yaygýnlýðý en sýk olarak 50-60 yaþ arasýndadýr ve kadýnlarda erkeklerden 3 kat daha fazla görülmektedir. Ailede anevrizma hikâyesi olmasý diðer aile bireylerinde anevrizma bulunma riskini arttýrmaktadýr. Bir kiþide ayný anda birden çok sayýda anevrizma bulunmasý bu riski daha da artýrmaktadýr. Anevrizmanýn oluþ nedeni tam olarak bilinmese de birçok faktörün geliþiminde rolü olduðu bilinmektedir: 1) Hipertansiyon (yüksek kan basýncý); 2) Sigara içilmesi/nikotin kullanýmý; 3) Þeker hastalýðý; 4) Aþýrý alkol tüketimi; 5) Doðuþtan gelen (genetik) yatkýnlýk; 6) Kan damarlarýna hasar (özellikle damar sertliði) veya travma ve 7) Bazý enfeksiyonlar.
Riskler ve Komplikasyonlar
Anevrizmalar yýrtýldýðýnda sýklýkla subaraknoid (beyin ve beyin ince zarý arasýna) kanama (SAK) geliþir. Damardan subaraknoid mesafeye yüksek basýnç ile geçen kan burada birikerek beyne basý oluþturabilir, kanama beynin içine de olabilir; kan elemanlarý ayný zamanda daha düþük basýnca sahip omurilik çevresine de ulaþabilir. Anevrizmadan olan kanama bazen sýzma þeklinde de olabilir; bu durumda sýzma noktasýnda küçük bir pýhtý oluþup kanamayý durdurabilir ve hasta yaþayabilir. Ancak pýhtýnýn yol açtýðý bu süreç tekrar kanama riskini önlemez; her ek kanamada yaþam daha fazla tehlikeye girer ve hayatta kalma ihtimali azalýr. Kendiliðinden (spontane) geliþen SAK’larýn çoðunun nedeni anevrizmalardýr. Anevrizmanýn yerinin, büyüklüðünün ve konfigürasyonunun tam olarak saptanmasý tedavisi ve dolayýsý ile yeniden kanamanýn önlenmesinde kritik bir noktadýr. Bir kanama sonrasý tekrar kanama ihtimali ilk 14 gün için %20 civarýndadýr. Yukarýda bahsedildiði gibi anevrizma kanamasý %50’lere varan oranlarda ölümcül seyreder. Ayrýca yaþayan hastalarda ise %25 oranýnda kalýcý nörolojik bozukluklara neden olur. Aklî fonksiyonlar yanýnda tüm vücut fonksiyonlarýnda da bozulma (örneðin kýsmi felç) ortaya çýkabilir. Daha ciddi durumlarda ise kanama beyin hücrelerinde aðýr hasara yol açabilir ve hastayý komaya sokabilir. Anevrizma büyük ise kanamadan da çevre beyin dokusunda baskýya yol açarak zarar verebilir. Ayrýca büyük anevrizmalar içinde pýhtý geliþebilir ve içinden kopan parçalar çok sayýda inmeye sebebiyet verebilir. Beyin çevresine sýzan kan damarlarda daralmaya (vazospazm) yol açabilir. Bu durum beyin dokusuna gelen kan akýmýnda azalmaya ve dolayýsýyla inmeye neden olabilir. Vazospazm genelde kanamadan 5-8 gün sonra geliþir. Tedavisi oldukça zordur, hastanýn yaþamýný tehlikeye sokabilir. Kanamýþ bir anevrizmadan sýzan kan beyin- omurilik sývýsý (BOS) dolaþýmýný engelleyerek hidrosefali (beyinde aþýrý sývý birikmesi) dediðimiz tabloya neden olabilir. Bu durumda beyinde ventrikül dediðimiz boþluklarda aþýrý sývý birikerek kafa içi basýncýnýn artmasýna neden olabilir. Bu sývý artýþýný engellemek için bu boþluklara dren yerleþtirilerek biriken sývý ve sýzan kan dýþarý alýnmalýdýr. Anevrizma kanamasý beyin ödemi veya þiþmesine de neden olabilir. Bu durum beyin fonksiyonlarýný etkileyerek çok ciddi problemlere yol açar. Beyin dokusunun þiþmesi ve basýncýnýn artmasý beyin dokusuna zarar verir. Beyin ödemi kan damarlarýnda basý oluþturarak beyne kan gitmesini yavaþlatabilir.
x
x
Yakınmalar
Belirtiler/Uyarýcý Ýþaretler
Anevrizma yýrtýlmasý/kanamasý olan hastalarda bazý uyarýcý iþaretler görülebilir:
Herhangi bir bölgede ýsrar eden baþ aðrýsý
Bulantý ve kusma,
Ensede sertlik (kiþi baþýný kolay eðemez),
Bulanýk veya çift görme
Iþýða karþý hassasiyet (fotofobi)
His kusurlarý
Kanamamýþ anevrizmasý olan kiþilerin çoðunda hiçbir belirti görülmeyebilir.
Az bir hasta grubunda aþaðýdaki belirtilerin bazýlarý veya tümü görülebilir:
Göz sinirlerinde felçler (göz kapaðýnýn düþmesi, gözü rahatça hareket ettirememe gibi)
Tek taraflý geniþlemiþ göz bebeði
Çift görme, gözün arkasý veya üstünde aðrý
Bir bölgede ýsrar eden baþ aðrýsý
Ýlerleyen halsizlik ve uyuþukluk
x
Laboratuvar testleri
Taný Yöntemleri
Ülkemizdeki yürürlükte olan týbbi yönetmeliklere göre beyin anevrizmalý hastalar ancak beyin ve sinir cerrahlarýnýn (nöroþirürjiyenlerin) kontrolünde hastanelere yatabilmektedirler. Kanamýþ beyin anevrizmalý hastanýn tanýsý muayene ile doðrulukla saptanabilir, ancak tanýnýn kesinleþmesi için ek testlere gereksinim vardýr. Bu konuda hekime hastalýk öyküsü iyi anlatýlmalýdýr (geçmiþteki tüm ilgili rahatsýzlýklar bildirilmelidir). Böyle bir hastada ilave baþka anevrizmalarýn da bulunma ihtimali olduðundan doðru tanýsal testler kullanýlmasý yaþamsal bir konudur. Hekim tanýya ulaþmak amacýyla doðru test için doðru bilgiye ihtiyaç duyar.
Beyin Anjiyografisi: Bu test anevrizmalarýn tespitinde en geçerli yöntemdir. Testin yapýlmasý için hastanýn kan tablosunun bilinmesi gereklidir; kanamaya eðilimi olan hastada bu test yapýlamaz. Anjiyografi genelde radyoloji bölümünce uygulanýr, ancak yeni yönetmelikle nöroloji ve beyin-sinir cerrahisi bölümleri de bu uygulamayý yapmaya baþlamýþlardýr. Ýþlem sýrasýnda bazen ilaçla hafif bir sakinleþtirmeye ihtiyaç duyulsa da genelde hasta uyanýk halde iken yapýlabilir. Hasta tetkik masasýnda yatarken anjiyografiyi çekecek kiþi kasýktan ince bir iðne ile atar damara girer. Sonrasýnda küçük bir plastik tüp (kateter) damar içerisine yerleþtirilir. Röntgen ýþýnlarý altýnda kateterin geçiþi görüntülenir ve dört ana beyin damarýnýn bulunduðu baþ-boyun bölgesine kadar ilerlenir. Bu iþlem sýrasýnda aðrý olmaz. Her bir beyin atar damarýna görüntülenebilen damar içi boya ayrý olarak verilir ve bu sýrada röntgen görüntüleri alýnýr. Bu uygulama damarlarýn net olarak görülmesini saðlar. Anjiyografi görüntüleri alýndýktan sonra kateter çýkartýlýr ve çýkarýlan bölgeye kan sýzýntýsý olmamasý için baskýlý pansuman uygulanýr. Bir müddet gözlem sonrasýnda hasta yataðýna gönderilir. Hasta iþlem sýrasýnda kateterin geçiþini hissetmez ancak kullanýlan boya maddesinin verilmesi sýrasýnda baþýn bir tarafýnda belli belirsiz bir his oluþabilir veya geçici yýldýz uçuþmasý veya boyun kramplarýna neden olabilir. Anjiyografi iþlemi, kiþinin yaþamýný riske sokabilen beyin anevrizmalarýnýn tespitinde duyarlý ve spesifik olmasýna karþýn sonuçta hasta için müdahaleci (invazif) bir giriþim olup düþük oranlarda da olsa damar duvarýna hasar, inme ve kullanýlan boyaya karþý alerjik reaksiyon riski vardýr.
Bilgisayarlý Tomografi-Anjiyografi (BTA): Daha yeni bir teknoloji olup hastanýn kolundaki bir toplardamardan boya maddesinin verilmesi ile konvansiyonel anjiyografiye benzer görüntüler alýnýr. Ýþleme ait risk konvansiyonel anjiyografide de anlatýlan boyar maddenin yol açabileceði alerji ve böbreklerde oluþturabileceði potansiyel hasardýr. Bu yöntemde önemli bir avantaj hastayý anjiyografi ünitesine nakletmeye gerek duyulmamasý ve ek personele ihtiyaç olmamasýdýr. Sadece bir dakikadan daha az bir sürede çekim iþlemi tamamlanýr ve inme riski taþýmaz.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Manyetik alan ve bilgisayar teknolojisi kullanarak vücuda ait organlarýn üç boyutlu görüntülerini saðlayan bir tanýsal testtir. Beyin anatomisinin net görüntülerini saðlar. Beyin MRG’si önceden var olan küçük inmelere ait bulgularý da gösterebilir. Hastaya zararý olmayan bir testtir ancak cihazýn içi dar olduðundan bazý kiþiler kapalý yerde bulunma korkusu (klostrofobi) yaþayabilir. Ayrýca manyetik alana girmesi sakýncalý olanlar kiþilerde (koroner stendi veya vücudunda manyetik protezi olanlar gibi) problemlerle karþýlaþýlabilmektedir.
Manyetik Rezonans Anjiyografi (MRA): MR görüntüleme cihazý ile yapýlabilen ve hastaya zararý olmayan bir testtir. Manyetik görüntüler bir bilgisayar tarafýndan analiz edilerek baþ ve boyun bölgesinin damarlarý görüntülenir. MRA gerçek kan damarlarýný gösterir ve týkanmýþ, dar olan damarlar ve anevrizmalar hakkýnda net bir bilgi saðlayabilir.
Tarama Testleri
Bir kiþide anevrizma tespit edildiðinde diðer aile bireyleri için tarama yapýlmasýnýn gerekip gerekmediði henüz kanýtlanmamýþtýr. Ancak birden fazla kardeþte anevrizma tespiti halinde veya ailenin bir bireyinde çok sayýda anevrizma tespit edildiðinde, ailenin diðer bireylerine tarama önerilebilir.
x
Medikal tedaviler
Tedavi Seçenekleri
Günümüzde anevrizma tanýsý almýþ hastalar için üç önemli tedavi seçeneði mevcuttur:
Gözlem ve/veya cerrahi olmayan tedavi (yalnýzca takip)
Cerrahi tedavi ve anevrizmanýn kapatýlmasý (kliplenmesi)
Damar içi (endovasküler) tedavi ile stentleme ve/veya týkama
Tüm hastalýklarda olduðu gibi bir anevrizmanýn tedavisine hasta ve hekim birlikte karar vermelidir. Eðer durum acilse veya hastanýn þuuru anevrizma kanamasý sonucu kapanmýþ ise, bu karar hastanýn en yakýný olan akrabasý(larý) ile birlikte verilmelidir. Tedavi eden hekim her bir seçeneðin risk ve yararlarýný hasta (veya yakýnlarý) ile tartýþmalýdýr. Hastanýn durumuna göre hekim tarafýndan bu seçeneklerden en uygunu hastaya önerilmelidir. Karmaþýk ve uygunsuz yapýdaki anevrizmalarda cerrahi ve damar içi tedavinin her ikisinin birlikte uygulanmasý gerekebilir. Nöroþirürjiyen ve damar içi tedavi uzmanlarý ile hasta veya yakýnlarý en iyi tedavi seçeneðini tartýþýp belirleyebilir. Günümüzde anevrizma tedavisindeki en iyi yöntem halen tartýþýlmalý bir konudur ancak tedavinin en kýsa zamanda gerçekleþtirilmesinin gerektiði de unutulmamalýdýr. Cerrahi riskler anevrizmanýn kanamýþ olup olmadýðýyla da iliþkilidir. Anevrizmanýn büyüklüðü, yerleþim yeri ve hastanýn yaþý ile genel durumunun da tedavinin baþarýsýnda diðer önemli faktörlerdir.
Gözlem ve/veya Cerrahi Olmayan Tedavi
Anevrizma küçük ve bulunduðu yer açýsýndan daha az büyüme ve kanama riski taþýyorsa yalnýzca takip iyi bir seçenek olabilir. Bu hastalarýn izleminde tanýsal testlerin tekrarlanmasý gerekmektedir. Bu kiþilerde yýllýk kanama riski az da olsa devam eder. Kanamamýþ anevrizmalý hastalara ilave olarak ilaç tedavisi verilebilir. Takipte olan hastalar sigara kullanýmýný býrakmalý ve kan basýncýný kontrol altýna almalýdýr. Bu faktörler anevrizma oluþumunda, büyümesinde ve/veya kanamasýnda önemlidir. Yüksek kan basýncý önemli bir yakýnma ise antihipertansif tedavi ve/veya diyet, egzersiz programý kan basýncýný azaltabilir. Düzenli aralýklarla radyolojik inceleme (beyin anjiyografisi, MRA veya BTA) anevrizma boyutundaki deðiþiklikleri ve büyümesini gösterir. Kanamamýþ anevrizmalý kiþilerde aþaðýdaki faktörlerin iyice irdelenip sorgulanmasý sonrasý takip planlanmalýdýr:
Boyut ve yerleþim yeri
Yaþ ve hastanýn saðlýk durumu
Aile hikâyesi
Tedavi riskleri
Cerrahi tedaviler
Cerrahi Tedavi ve Klipleme (Mandalla Kapatma)
Açýk cerrahi tedavi anevrizmalý hastalara uzun bir zamandan beri uygulanan ve halen altýn standart olan bir giriþimdir. Bu ameliyat anevrizmayý kapatmak için gerçekleþtirilen bir ameliyat olup genel anestezi altýnda kafatasýnda küçük bir pencere açýlarak ile yapýlýr. Kemik ameliyat bitiminde tekrar yerine yerleþtirilir. Anevrizma çevre beyin dokusundan ve damarlardan sýyrýlýr ve genelde titanyumdan yapýlan küçük metal bir klip (bir tür küçük metal mandal) ile boynu kapatýlýr. Anevrizmanýn köken aldýðý damarda normal kan akýmýnýn devam etmesi saðlanýr. Ameliyat sýrasýnda çeþitli tekniklerle mandalýn anevrizma boynunu tam olarak kapattýðý ve diðer kan damarlarýnda akýmýn normal olarak devam ettiði kontrol edilebilir. Klipler kalýcýdýr, yerinde býrakýlýr ve bu durum vücuda herhangi bir zarar vermez. Bu ameliyatý geçiren kiþilere MR çekilebilir. Normal koþullarda anevrizma cerrahisinden sonra hasta hastanede 3 ile 5 gün süreyle yatar ve sonrasýnda 3-4 hafta ev istirahatý uygundur. Kanamýþ anevrizmalar için hastanede kalma süresi 7 veya daha fazla gün olmaktadýr. Anevrizma cerrahi olarak kapatýldýktan sonra takip anjiyografisi cerrahiden 5 yýl sonra gerekebilir.
Cerrahi Tedavi ve Kliplemenin Avantaj ve Dezavantajlarý Kliplemenin avantajlarý; tedavi sýklýkla kalýcýdýr ayný anevrizmaya tekrar ameliyat gerektirmez, anevrizma doðrudan görülür (karmaþýk yapýda olan anevrizmalar için bu durum önemlidir), klip uygulamasý sonrasý anevrizma söndürülebilir ve anevrizmanýn beyin dokusuna yaptýðý basý cerrahi olarak kaldýrýlabilir ve cerrahi sýrasýnda baþka anevrizma(lar) varsa doðrudan görülüp tedavi edilebilir. Kanamýþ olanlarda cerrahi sýrasýnda anevrizma çevresi ve beyin dokusundaki kan elemanlarý, pýhtýlar temizlenebilir; bu temizleme bazý hastalarýn çabuk iyileþmesinde önem taþýr. Ek olarak cerrahi sýrasýnda kraniektomi (kafatasýndan bir miktar kemik çýkarma iþlemi) ile kafatasýnýn bir kýsmý alýnabilir ve hastalarýn kötüleþmesine yol açabilen kafa içi basýnç artýþý (beyin ödemi gibi) önlenebilir. Cerrahinin dezavantajlarý; invazif (müdahaleci) bir giriþimdir, kafatasýnýn açýlmasý gerekir ve buna baðlý komplikasyonlar geliþebilir. Klip uygulamasý sýrasýnda çevredeki yapýlar ve önemli damarlara hasar verilebilir.
Damar Ýçi Tedavi -Týkama
Damar içi tedavi son 15 yýlda geliþtirilmiþ bir yöntemdir; kardiyologlarýn kalp veya vücudun büyük damarlarýndaki týkalý damarlarý açma iþlemlerine benzerlik göstermektedir. Özellikle son 5 yýlda cerrahi klip uygulamasýna kabul edilebilir bir alternatif olarak gündeme gelmiþtir. Yüksek cerrahi riske sahip olan ve kötü nörolojik tablodaki hastalarda veya baziler arter (beyin sapýný ve derin beyin bölgelerini besleyen büyük beyin atar damarý) gibi zor yerleþimli bazý anevrizmalarda damar içi tedavi uygun bir seçenek olabilir. Yakýn zamanda yapýlan bir çalýþmada klip uygulamasý ve damar içi tedavinin her ikisine de uygun olan kanamýþ anevrizmalarda eðer damar içi týkama uygulanýrsa en azýndan erken dönemde daha iyi sonuçlar elde edildiði saptanmýþtýr (ölüm veya sekelli kalma oraný 1 yýlda týkama yapýlanlarda %23.5, cerrahi klipleme yapýlanlarda % 30 olarak bulunmuþtur). Damar içi týkama yöntemi genel anestezi veya sedasyon altýnda yapýlabilir. Atar damar sistemine kasýktaki büyük bir damardan ulaþýlýr (uyluktaki femoral arter). Artere bir iðne yerleþtirilir. Küçük bir kateter ile ilerlenerek röntgen ýþýnlarýnýn kýlavuzluðunda beyini besleyen dört ana damara ulaþýlýr. Bunun içerisinden daha küçük bir kateter (mikrokateter) ile anevrizmaya ulaþýlýr. Anevrizma içerisinde katetere pozisyon verilerek ince bir tel veya diðer adýyla koil anevrizma içerisine yerleþtirilir. Bükülebilir platinden yapýlan bu koil bulunduðu anevrizmanýn þeklini alýr. Ek koiller gönderilerek anevrizma iç kesiminden doldurulur ve kan akýmýnýn anevrizma içerisine geçiþi engellenir. Anevrizma içerisinde pýhtý oluþur ve uzun dönemde ise yeni geliþen dokularýn anevrizma tabanýnda koillerin tabanýný doldurmasý ve tam bir iyileþme beklenir. Balon yardýmý ile koil yerleþtirilmesi diðer bir yöntemdir; burada iþlem sýrasýnda bir diðer kateter yardýmý ile bir balon damar içinde anevrizmanýn boyun kýsmýnda þiþirilerek koillerin damara kaçmasý engellenir ve anevrizma içinde durmasý saðlanýr. Benzer bir biçimde stent yardýmý ile koil yerleþtirilmesi sýrasýnda ise küçük esnek bir silindirik kafes kullanýlýr ve bu koilleme için iskele vazifesi görür. Yukarýda tarif edilen stent veya balon yönteminin her ikisi de geniþ tabanlý karmaþýk anevrizmalarda tedavi seçeneði olarak kullanýlabilir.
Damar Ýçi Tedavi-Koillemenin Avantaj ve Dezavantajlarý Damar içi tedavinin avantajlarý; öncelikle minimal invaziftir (müdahaleye baðlý yan etkisi azdýr), kafatasýný açmayý gerektirmez ve iþlem sonrasý erken dönem komplikasyonu daha azdýr. Kanamamýþ anevrizmalý hastalar bir iki gün içerisinde evlerine gönderilebilir ve bir iki hafta içerisinde iþlerine dönebilirler. Koillemenin dezavantajlarý; anevrizmanýn erken dönemde kapanma ihtimalinin daha düþüktür ve daha yüksek ihtimalle nüks görülür. Bu nedenle ek bir giriþim daha gerekebilir ve tam tedavi için daha uzun süre takip gerekebilir.
x
Epidemioloji, sýklýk
Semptom ve Yakýnmalar
Laboratuvar testleri, özel testler
Medikal tedaviler, ilaçlar, ilaç dýþý tedavi önerileri
Cerrahi tedavi
Giriþ
Beyin Anevrizmasý Nedir?
Anevrizma, beyindeki atardamar duvarýnýn zayýflamasý sonucu ortaya çýkan bir balonlaþma olup sýklýkla damarlarýn çatallanma bölgelerinde görülür. Bu balonlaþan yapý normal damara göre daha dayanaksýzdýr ve bazý koþullar altýnda yýrtýlýp beyin içine kanamaya yol açarak yaþamý tehlikeye sokabilir. Anevrizmalar doðuþtan damarýn geliþme bozukluðuna baðlý olabileceði gibi yüksek tansiyon, damar sertliði (ateroskleroz), enfeksiyonlar (damarýn iltihaplanmasý) veya kafa travmasý sonrasý da geliþebilir. Anevrizmalar çoðunlukla beynin tabanýnda yerleþir ve buradaki beyin-omurilik sývýsý içinde kanamaya neden olurlar. Anevrizmalarýn yýllýk kanama riski yaklaþýk %1’dir.
Anevrizma Tipleri
Sakküler (kese biçimli) anevrizmalar : En sýk görülen anevrizma tipi olup beynin tabanýnda büyük damarlarýn çatallanma bölgelerinde oluþur. Bu çatallanma noktalarýnda damar duvarý daha fazla basýnca maruz kalmaktadýr. Bu sabit basýnç zamanla damar duvarýnda oluþturduðu hasar sonucu balonlaþmaya neden olabilir. Sakküler anevrizmalar yýllar içerisinde geliþir ve bundan dolayý anevrizmanýn yýrtýlma riski yaþla birlikte artar. Anevrizmanýn bu þekildeki geliþmesini eskiden araçlarda kullanýlan tekerlek iç lastiklerinde görülen balonlaþmaya benzetebiliriz. Ýleri yaþlarda damar yapýsýnýn bozulmasý sonucu damar duvarýnýn esnekliðini kaybetmesi de anevrizma oluþmasýnda diðer önemli bir nedendir.
Fuziform (ið biçimli) anevrizmalar: Bu anevrizma damarýn uzunca bir bölümünü içeren ið þeklinde bir geniþleme olarak görülür . Bu tip anevrizmalar da yýrtýlarak kanayabilir, ileri derecede geniþleyip çevresindeki beyin dokusunda baskýya yol açarak veya içinde pýhtýlaþma geliþip buradan ayrýlabilen kalýntýlarýn normal beyin damarlarýnda týkanmaya (emboli) neden olmasý ile inme benzeri yakýnmalar oluþturabilir.
Mikotik (iltihap sonucu geliþen) anevrizmalar: Nadir olup damarýn mikrobik hastalýðý sonucu geliþir. Genellikle kese biçimlidirler. Ýltihap damar duvarýnda hasara neden olur böylece duvar zayýflamasý sonucu anevrizma oluþumu ve bunun yýrtýlma riski artar. Sýklýkla subakut bakteriyel endokarditin (toplumumuzda ‘kalp romatizmasý’ olarak bilinir) bir komplikasyonudur.
Travmatik (kaza sonucu geliþen) anevrizmalar: Beyin kan damarlarýnda kaza sonrasýnda geliþen anevrizma türüdür. Travma bölgesinde hasar gören damar duvarý zayýflar ve sonrasýnda yýrtýlabilir.
Ýyileþme ve Takip
Ýyileþme hastadan hastaya deðiþmekle birlikte anevrizma tipi, yerleþim yeri, kanama olup olmadýðý, tedavi tipi ve hastanýn genel durumu önemli faktörler arasýnda yer almaktadýr. Beyin kanamasý geçirmiþ olanlarda nörolojik kayýplar daha çok ve belirgin olup bu hastalar daha uzun iyileþme süresi gerektirmektedir. Her hastada kendine özel bulgular görülse de cerrahi sonrasý görülebilecek bazý yan etkiler aþaðýda sýralanmýþtýr:
Baþ aðrýlarý
Uyuþukluk ve yorgunluk
Operasyon yerinde aðrý
Çene aðrýsý
Baþýndan saat týklamasý þeklinde ses gelmesi
Görsel bozukluklar
Kýsmi veya tam körlük
Görme alaný kayýplarý
Ýnce motor hareket bozukluklarý
Duygusal problemler
Depresyon
Kavramsal güçlükler
Konuþma problemleri
Algýsal problemler
Davranýþ deðiþiklikleri
Denge ve koordinasyon bozukluklarý
Konsantrasyon güçlükleri
Kýsa dönemli hafýza problemleri
Ýnme hastalarýnda olduðu gibi anevrizma tedavisinde de iyileþme ve rehabilitasyon dönemi önemli bir yer tutar. Bazý olgularda anevrizma kanadýðýnda veya tedavi edildiði sýrada kaybolan fonksiyonlar hasar görmeyen beyin alanlarý tarafýndan üstlenilebilmektedir. Rehabilitasyonda fizik tedavi, konuþma terapisi ve mesleksel eðitim gibi alanlarda uygulamalar yapýlabilir.
Epidemioloji, sýklýk
Toplumdaki Yaygýnlýðý ve Sýklýðý
Beyin anevrizmasýna baðlý geliþen beyin kanamasý sýklýðý bir yýlda 100.000 kiþide 10-15 civarýndadýr. Ülkemizde her yýl ortalama 10.000 kiþinin anevrizmaya baðlý beyin kanamasý riski taþýdýðý kabul edilebilir. Bu hastalarýn yaklaþýk 1/3’ü herhangi bir saðlýk kuruluþuna baþvuramadan kaybedilmektedir. Bir saðlýk kuruluþuna baþvurabilen kanamýþ hastalarda da ölüm oraný %25-40 arasýndadýr. Dolayýsýyla anevrizmasý kanamýþ hastalarýn yarýya yakýný kaybedilmektedir. Burada önemli bir nokta henüz kanamamýþ olan ancak hastayý yine de risk altýnda býrakan beyin anevrizmalarýnýn erken teþhis edilmesi ve tedaviye yönlendirilmesidir. Anevrizma her yaþ grubunda görülebilir ancak 25 ve yukarý yaþlarda sýklýk giderek artmaktadýr. Yaygýnlýðý en sýk olarak 50-60 yaþ arasýndadýr ve kadýnlarda erkeklerden 3 kat daha fazla görülmektedir. Ailede anevrizma hikâyesi olmasý diðer aile bireylerinde anevrizma bulunma riskini arttýrmaktadýr. Bir kiþide ayný anda birden çok sayýda anevrizma bulunmasý bu riski daha da artýrmaktadýr. Anevrizmanýn oluþ nedeni tam olarak bilinmese de birçok faktörün geliþiminde rolü olduðu bilinmektedir: 1) Hipertansiyon (yüksek kan basýncý); 2) Sigara içilmesi/nikotin kullanýmý; 3) Þeker hastalýðý; 4) Aþýrý alkol tüketimi; 5) Doðuþtan gelen (genetik) yatkýnlýk; 6) Kan damarlarýna hasar (özellikle damar sertliði) veya travma ve 7) Bazý enfeksiyonlar.
Riskler ve Komplikasyonlar
Anevrizmalar yýrtýldýðýnda sýklýkla subaraknoid (beyin ve beyin ince zarý arasýna) kanama (SAK) geliþir. Damardan subaraknoid mesafeye yüksek basýnç ile geçen kan burada birikerek beyne basý oluþturabilir, kanama beynin içine de olabilir; kan elemanlarý ayný zamanda daha düþük basýnca sahip omurilik çevresine de ulaþabilir. Anevrizmadan olan kanama bazen sýzma þeklinde de olabilir; bu durumda sýzma noktasýnda küçük bir pýhtý oluþup kanamayý durdurabilir ve hasta yaþayabilir. Ancak pýhtýnýn yol açtýðý bu süreç tekrar kanama riskini önlemez; her ek kanamada yaþam daha fazla tehlikeye girer ve hayatta kalma ihtimali azalýr. Kendiliðinden (spontane) geliþen SAK’larýn çoðunun nedeni anevrizmalardýr. Anevrizmanýn yerinin, büyüklüðünün ve konfigürasyonunun tam olarak saptanmasý tedavisi ve dolayýsý ile yeniden kanamanýn önlenmesinde kritik bir noktadýr. Bir kanama sonrasý tekrar kanama ihtimali ilk 14 gün için %20 civarýndadýr. Yukarýda bahsedildiði gibi anevrizma kanamasý %50’lere varan oranlarda ölümcül seyreder. Ayrýca yaþayan hastalarda ise %25 oranýnda kalýcý nörolojik bozukluklara neden olur. Aklî fonksiyonlar yanýnda tüm vücut fonksiyonlarýnda da bozulma (örneðin kýsmi felç) ortaya çýkabilir. Daha ciddi durumlarda ise kanama beyin hücrelerinde aðýr hasara yol açabilir ve hastayý komaya sokabilir. Anevrizma büyük ise kanamadan da çevre beyin dokusunda baskýya yol açarak zarar verebilir. Ayrýca büyük anevrizmalar içinde pýhtý geliþebilir ve içinden kopan parçalar çok sayýda inmeye sebebiyet verebilir. Beyin çevresine sýzan kan damarlarda daralmaya (vazospazm) yol açabilir. Bu durum beyin dokusuna gelen kan akýmýnda azalmaya ve dolayýsýyla inmeye neden olabilir. Vazospazm genelde kanamadan 5-8 gün sonra geliþir. Tedavisi oldukça zordur, hastanýn yaþamýný tehlikeye sokabilir. Kanamýþ bir anevrizmadan sýzan kan beyin- omurilik sývýsý (BOS) dolaþýmýný engelleyerek hidrosefali (beyinde aþýrý sývý birikmesi) dediðimiz tabloya neden olabilir. Bu durumda beyinde ventrikül dediðimiz boþluklarda aþýrý sývý birikerek kafa içi basýncýnýn artmasýna neden olabilir. Bu sývý artýþýný engellemek için bu boþluklara dren yerleþtirilerek biriken sývý ve sýzan kan dýþarý alýnmalýdýr. Anevrizma kanamasý beyin ödemi veya þiþmesine de neden olabilir. Bu durum beyin fonksiyonlarýný etkileyerek çok ciddi problemlere yol açar. Beyin dokusunun þiþmesi ve basýncýnýn artmasý beyin dokusuna zarar verir. Beyin ödemi kan damarlarýnda basý oluþturarak beyne kan gitmesini yavaþlatabilir.
Semptom ve Yakýnmalar
Belirtiler/Uyarýcý Ýþaretler
Anevrizma yýrtýlmasý/kanamasý olan hastalarda bazý uyarýcý iþaretler görülebilir:
Herhangi bir bölgede ýsrar eden baþ aðrýsý
Bulantý ve kusma,
Ensede sertlik (kiþi baþýný kolay eðemez),
Bulanýk veya çift görme
Iþýða karþý hassasiyet (fotofobi)
His kusurlarý
Kanamamýþ anevrizmasý olan kiþilerin çoðunda hiçbir belirti görülmeyebilir.
Az bir hasta grubunda aþaðýdaki belirtilerin bazýlarý veya tümü görülebilir:
Göz sinirlerinde felçler (göz kapaðýnýn düþmesi, gözü rahatça hareket ettirememe gibi)
Tek taraflý geniþlemiþ göz bebeði
Çift görme, gözün arkasý veya üstünde aðrý
Bir bölgede ýsrar eden baþ aðrýsý
Ýlerleyen halsizlik ve uyuþukluk
Laboratuvar testleri, özel testler
Taný Yöntemleri
Ülkemizdeki yürürlükte olan týbbi yönetmeliklere göre beyin anevrizmalý hastalar ancak beyin ve sinir cerrahlarýnýn (nöroþirürjiyenlerin) kontrolünde hastanelere yatabilmektedirler. Kanamýþ beyin anevrizmalý hastanýn tanýsý muayene ile doðrulukla saptanabilir, ancak tanýnýn kesinleþmesi için ek testlere gereksinim vardýr. Bu konuda hekime hastalýk öyküsü iyi anlatýlmalýdýr (geçmiþteki tüm ilgili rahatsýzlýklar bildirilmelidir). Böyle bir hastada ilave baþka anevrizmalarýn da bulunma ihtimali olduðundan doðru tanýsal testler kullanýlmasý yaþamsal bir konudur. Hekim tanýya ulaþmak amacýyla doðru test için doðru bilgiye ihtiyaç duyar.
Beyin Anjiyografisi: Bu test anevrizmalarýn tespitinde en geçerli yöntemdir. Testin yapýlmasý için hastanýn kan tablosunun bilinmesi gereklidir; kanamaya eðilimi olan hastada bu test yapýlamaz. Anjiyografi genelde radyoloji bölümünce uygulanýr, ancak yeni yönetmelikle nöroloji ve beyin-sinir cerrahisi bölümleri de bu uygulamayý yapmaya baþlamýþlardýr. Ýþlem sýrasýnda bazen ilaçla hafif bir sakinleþtirmeye ihtiyaç duyulsa da genelde hasta uyanýk halde iken yapýlabilir. Hasta tetkik masasýnda yatarken anjiyografiyi çekecek kiþi kasýktan ince bir iðne ile atar damara girer. Sonrasýnda küçük bir plastik tüp (kateter) damar içerisine yerleþtirilir. Röntgen ýþýnlarý altýnda kateterin geçiþi görüntülenir ve dört ana beyin damarýnýn bulunduðu baþ-boyun bölgesine kadar ilerlenir. Bu iþlem sýrasýnda aðrý olmaz. Her bir beyin atar damarýna görüntülenebilen damar içi boya ayrý olarak verilir ve bu sýrada röntgen görüntüleri alýnýr. Bu uygulama damarlarýn net olarak görülmesini saðlar. Anjiyografi görüntüleri alýndýktan sonra kateter çýkartýlýr ve çýkarýlan bölgeye kan sýzýntýsý olmamasý için baskýlý pansuman uygulanýr. Bir müddet gözlem sonrasýnda hasta yataðýna gönderilir. Hasta iþlem sýrasýnda kateterin geçiþini hissetmez ancak kullanýlan boya maddesinin verilmesi sýrasýnda baþýn bir tarafýnda belli belirsiz bir his oluþabilir veya geçici yýldýz uçuþmasý veya boyun kramplarýna neden olabilir. Anjiyografi iþlemi, kiþinin yaþamýný riske sokabilen beyin anevrizmalarýnýn tespitinde duyarlý ve spesifik olmasýna karþýn sonuçta hasta için müdahaleci (invazif) bir giriþim olup düþük oranlarda da olsa damar duvarýna hasar, inme ve kullanýlan boyaya karþý alerjik reaksiyon riski vardýr.
Bilgisayarlý Tomografi-Anjiyografi (BTA): Daha yeni bir teknoloji olup hastanýn kolundaki bir toplardamardan boya maddesinin verilmesi ile konvansiyonel anjiyografiye benzer görüntüler alýnýr. Ýþleme ait risk konvansiyonel anjiyografide de anlatýlan boyar maddenin yol açabileceði alerji ve böbreklerde oluþturabileceði potansiyel hasardýr. Bu yöntemde önemli bir avantaj hastayý anjiyografi ünitesine nakletmeye gerek duyulmamasý ve ek personele ihtiyaç olmamasýdýr. Sadece bir dakikadan daha az bir sürede çekim iþlemi tamamlanýr ve inme riski taþýmaz.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Manyetik alan ve bilgisayar teknolojisi kullanarak vücuda ait organlarýn üç boyutlu görüntülerini saðlayan bir tanýsal testtir. Beyin anatomisinin net görüntülerini saðlar. Beyin MRG’si önceden var olan küçük inmelere ait bulgularý da gösterebilir. Hastaya zararý olmayan bir testtir ancak cihazýn içi dar olduðundan bazý kiþiler kapalý yerde bulunma korkusu (klostrofobi) yaþayabilir. Ayrýca manyetik alana girmesi sakýncalý olanlar kiþilerde (koroner stendi veya vücudunda manyetik protezi olanlar gibi) problemlerle karþýlaþýlabilmektedir.
Manyetik Rezonans Anjiyografi (MRA): MR görüntüleme cihazý ile yapýlabilen ve hastaya zararý olmayan bir testtir. Manyetik görüntüler bir bilgisayar tarafýndan analiz edilerek baþ ve boyun bölgesinin damarlarý görüntülenir. MRA gerçek kan damarlarýný gösterir ve týkanmýþ, dar olan damarlar ve anevrizmalar hakkýnda net bir bilgi saðlayabilir.
Tarama Testleri
Bir kiþide anevrizma tespit edildiðinde diðer aile bireyleri için tarama yapýlmasýnýn gerekip gerekmediði henüz kanýtlanmamýþtýr. Ancak birden fazla kardeþte anevrizma tespiti halinde veya ailenin bir bireyinde çok sayýda anevrizma tespit edildiðinde, ailenin diðer bireylerine tarama önerilebilir.
Medikal tedaviler, ilaçlar, ilaç dýþý tedavi önerileri
Tedavi Seçenekleri
Günümüzde anevrizma tanýsý almýþ hastalar için üç önemli tedavi seçeneði mevcuttur:
Gözlem ve/veya cerrahi olmayan tedavi (yalnýzca takip)
Cerrahi tedavi ve anevrizmanýn kapatýlmasý (kliplenmesi)
Damar içi (endovasküler) tedavi ile stentleme ve/veya týkama
Tüm hastalýklarda olduðu gibi bir anevrizmanýn tedavisine hasta ve hekim birlikte karar vermelidir. Eðer durum acilse veya hastanýn þuuru anevrizma kanamasý sonucu kapanmýþ ise, bu karar hastanýn en yakýný olan akrabasý(larý) ile birlikte verilmelidir. Tedavi eden hekim her bir seçeneðin risk ve yararlarýný hasta (veya yakýnlarý) ile tartýþmalýdýr. Hastanýn durumuna göre hekim tarafýndan bu seçeneklerden en uygunu hastaya önerilmelidir. Karmaþýk ve uygunsuz yapýdaki anevrizmalarda cerrahi ve damar içi tedavinin her ikisinin birlikte uygulanmasý gerekebilir. Nöroþirürjiyen ve damar içi tedavi uzmanlarý ile hasta veya yakýnlarý en iyi tedavi seçeneðini tartýþýp belirleyebilir. Günümüzde anevrizma tedavisindeki en iyi yöntem halen tartýþýlmalý bir konudur ancak tedavinin en kýsa zamanda gerçekleþtirilmesinin gerektiði de unutulmamalýdýr. Cerrahi riskler anevrizmanýn kanamýþ olup olmadýðýyla da iliþkilidir. Anevrizmanýn büyüklüðü, yerleþim yeri ve hastanýn yaþý ile genel durumunun da tedavinin baþarýsýnda diðer önemli faktörlerdir.
Gözlem ve/veya Cerrahi Olmayan Tedavi
Anevrizma küçük ve bulunduðu yer açýsýndan daha az büyüme ve kanama riski taþýyorsa yalnýzca takip iyi bir seçenek olabilir. Bu hastalarýn izleminde tanýsal testlerin tekrarlanmasý gerekmektedir. Bu kiþilerde yýllýk kanama riski az da olsa devam eder. Kanamamýþ anevrizmalý hastalara ilave olarak ilaç tedavisi verilebilir. Takipte olan hastalar sigara kullanýmýný býrakmalý ve kan basýncýný kontrol altýna almalýdýr. Bu faktörler anevrizma oluþumunda, büyümesinde ve/veya kanamasýnda önemlidir. Yüksek kan basýncý önemli bir yakýnma ise antihipertansif tedavi ve/veya diyet, egzersiz programý kan basýncýný azaltabilir. Düzenli aralýklarla radyolojik inceleme (beyin anjiyografisi, MRA veya BTA) anevrizma boyutundaki deðiþiklikleri ve büyümesini gösterir. Kanamamýþ anevrizmalý kiþilerde aþaðýdaki faktörlerin iyice irdelenip sorgulanmasý sonrasý takip planlanmalýdýr:
Boyut ve yerleþim yeri
Yaþ ve hastanýn saðlýk durumu
Aile hikâyesi
Tedavi riskleri
Cerrahi tedavi
Cerrahi Tedavi ve Klipleme (Mandalla Kapatma)
Açýk cerrahi tedavi anevrizmalý hastalara uzun bir zamandan beri uygulanan ve halen altýn standart olan bir giriþimdir. Bu ameliyat anevrizmayý kapatmak için gerçekleþtirilen bir ameliyat olup genel anestezi altýnda kafatasýnda küçük bir pencere açýlarak ile yapýlýr. Kemik ameliyat bitiminde tekrar yerine yerleþtirilir. Anevrizma çevre beyin dokusundan ve damarlardan sýyrýlýr ve genelde titanyumdan yapýlan küçük metal bir klip (bir tür küçük metal mandal) ile boynu kapatýlýr. Anevrizmanýn köken aldýðý damarda normal kan akýmýnýn devam etmesi saðlanýr. Ameliyat sýrasýnda çeþitli tekniklerle mandalýn anevrizma boynunu tam olarak kapattýðý ve diðer kan damarlarýnda akýmýn normal olarak devam ettiði kontrol edilebilir. Klipler kalýcýdýr, yerinde býrakýlýr ve bu durum vücuda herhangi bir zarar vermez. Bu ameliyatý geçiren kiþilere MR çekilebilir. Normal koþullarda anevrizma cerrahisinden sonra hasta hastanede 3 ile 5 gün süreyle yatar ve sonrasýnda 3-4 hafta ev istirahatý uygundur. Kanamýþ anevrizmalar için hastanede kalma süresi 7 veya daha fazla gün olmaktadýr. Anevrizma cerrahi olarak kapatýldýktan sonra takip anjiyografisi cerrahiden 5 yýl sonra gerekebilir.
Cerrahi Tedavi ve Kliplemenin Avantaj ve Dezavantajlarý Kliplemenin avantajlarý; tedavi sýklýkla kalýcýdýr ayný anevrizmaya tekrar ameliyat gerektirmez, anevrizma doðrudan görülür (karmaþýk yapýda olan anevrizmalar için bu durum önemlidir), klip uygulamasý sonrasý anevrizma söndürülebilir ve anevrizmanýn beyin dokusuna yaptýðý basý cerrahi olarak kaldýrýlabilir ve cerrahi sýrasýnda baþka anevrizma(lar) varsa doðrudan görülüp tedavi edilebilir. Kanamýþ olanlarda cerrahi sýrasýnda anevrizma çevresi ve beyin dokusundaki kan elemanlarý, pýhtýlar temizlenebilir; bu temizleme bazý hastalarýn çabuk iyileþmesinde önem taþýr. Ek olarak cerrahi sýrasýnda kraniektomi (kafatasýndan bir miktar kemik çýkarma iþlemi) ile kafatasýnýn bir kýsmý alýnabilir ve hastalarýn kötüleþmesine yol açabilen kafa içi basýnç artýþý (beyin ödemi gibi) önlenebilir. Cerrahinin dezavantajlarý; invazif (müdahaleci) bir giriþimdir, kafatasýnýn açýlmasý gerekir ve buna baðlý komplikasyonlar geliþebilir. Klip uygulamasý sýrasýnda çevredeki yapýlar ve önemli damarlara hasar verilebilir.
Damar Ýçi Tedavi -Týkama
Damar içi tedavi son 15 yýlda geliþtirilmiþ bir yöntemdir; kardiyologlarýn kalp veya vücudun büyük damarlarýndaki týkalý damarlarý açma iþlemlerine benzerlik göstermektedir. Özellikle son 5 yýlda cerrahi klip uygulamasýna kabul edilebilir bir alternatif olarak gündeme gelmiþtir. Yüksek cerrahi riske sahip olan ve kötü nörolojik tablodaki hastalarda veya baziler arter (beyin sapýný ve derin beyin bölgelerini besleyen büyük beyin atar damarý) gibi zor yerleþimli bazý anevrizmalarda damar içi tedavi uygun bir seçenek olabilir. Yakýn zamanda yapýlan bir çalýþmada klip uygulamasý ve damar içi tedavinin her ikisine de uygun olan kanamýþ anevrizmalarda eðer damar içi týkama uygulanýrsa en azýndan erken dönemde daha iyi sonuçlar elde edildiði saptanmýþtýr (ölüm veya sekelli kalma oraný 1 yýlda týkama yapýlanlarda %23.5, cerrahi klipleme yapýlanlarda % 30 olarak bulunmuþtur). Damar içi týkama yöntemi genel anestezi veya sedasyon altýnda yapýlabilir. Atar damar sistemine kasýktaki büyük bir damardan ulaþýlýr (uyluktaki femoral arter). Artere bir iðne yerleþtirilir. Küçük bir kateter ile ilerlenerek röntgen ýþýnlarýnýn kýlavuzluðunda beyini besleyen dört ana damara ulaþýlýr. Bunun içerisinden daha küçük bir kateter (mikrokateter) ile anevrizmaya ulaþýlýr. Anevrizma içerisinde katetere pozisyon verilerek ince bir tel veya diðer adýyla koil anevrizma içerisine yerleþtirilir. Bükülebilir platinden yapýlan bu koil bulunduðu anevrizmanýn þeklini alýr. Ek koiller gönderilerek anevrizma iç kesiminden doldurulur ve kan akýmýnýn anevrizma içerisine geçiþi engellenir. Anevrizma içerisinde pýhtý oluþur ve uzun dönemde ise yeni geliþen dokularýn anevrizma tabanýnda koillerin tabanýný doldurmasý ve tam bir iyileþme beklenir. Balon yardýmý ile koil yerleþtirilmesi diðer bir yöntemdir; burada iþlem sýrasýnda bir diðer kateter yardýmý ile bir balon damar içinde anevrizmanýn boyun kýsmýnda þiþirilerek koillerin damara kaçmasý engellenir ve anevrizma içinde durmasý saðlanýr. Benzer bir biçimde stent yardýmý ile koil yerleþtirilmesi sýrasýnda ise küçük esnek bir silindirik kafes kullanýlýr ve bu koilleme için iskele vazifesi görür. Yukarýda tarif edilen stent veya balon yönteminin her ikisi de geniþ tabanlý karmaþýk anevrizmalarda tedavi seçeneði olarak kullanýlabilir.
Damar Ýçi Tedavi-Koillemenin Avantaj ve Dezavantajlarý Damar içi tedavinin avantajlarý; öncelikle minimal invaziftir (müdahaleye baðlý yan etkisi azdýr), kafatasýný açmayý gerektirmez ve iþlem sonrasý erken dönem komplikasyonu daha azdýr. Kanamamýþ anevrizmalý hastalar bir iki gün içerisinde evlerine gönderilebilir ve bir iki hafta içerisinde iþlerine dönebilirler. Koillemenin dezavantajlarý; anevrizmanýn erken dönemde kapanma ihtimalinin daha düþüktür ve daha yüksek ihtimalle nüks görülür. Bu nedenle ek bir giriþim daha gerekebilir ve tam tedavi için daha uzun süre takip gerekebilir.