Kekemeliðin tanýsý zor olmamakla beraber, DSM-III-R’daki tanýmýný buraya aktarmakta yarar vardýr. Buna göre kekemelik "seslerin ya da hecelerin sýk tekrarý veya uzatýlmasý nedeniyle konuþmanýn akýcýlýðýndaki bozulmadýr". Bu tanýmda geçen hece ve ses uzatma ya da tekrarlarý kekeme kiþideki primer belirtilerdir. Bir de bu belirtilere sekonder olarak ortaya çýkan ikincil belirtiler vardýr. Bir kere hastalar kekeme konuþmamak için aþýrý derecede çaba sarfederler. Bunun sonucunda da dudaklarýnda ve çenelerinde titremeler olur. Hýzlý hýzlý gözlerini kýrparlar. Gövdenin üst kýsmýnda, kollarda ve baþta sýçrayýcý hareketler olur. Konuþma sýrasýnda bir sonraki kelimeyi çýkartabilmek için aþýrý çaba sarfedildiði görülür(Brady, 1991).

Geliþimsel kekemelik, hemen daima çocuklukta veya erken adolesan dönemde baþlar ve erkeklerde kadýnlara göre daha sýk görülür. Bütün kültürlerde, ýrklarda, dillerde ve toplumlarda görülmüþtür. Eriþkin insanlarýn yaklaþýk olarak %1’de görülür.

Geliþimsel olmayan, sonradan edinilmiþ ya da nörojenik nitelikteki kekemelik seyrek görülür. Eriþkin yaþta birdenbire ortaya çýkar ve çoðunlukla beyindeki strok, tümör veya travma ile birlikte görülür. Bazen nöroleptik ilaçlarýn bir yan etkisi olarak ta görülebilir. Merkezi Sinir Sistemi(MSS) ni etkileyen diðer ilaçlarla seyrek olarak ta olsa ortaya çýkabilir.

Nörojenik kekemelik, klinik olarak farklýlýklar gösterir. Örneðin geliþimsel kekemelikte hastaya kitaptan ayný cümle 10-15 defa okutulursa kekemeliðin ortadan kalktýðý görülür. Bu duruma "adaptasyon etkisi" denilir ve nörojenik kekemelikte görülmez.

Nörojenik kekemeliðin tedavisi doðrudan doðruya alttaki nedene yönelmelidir. Daha sonra konuþma tedavisi, eðitimi verilebilir.

Bazen antidepresan ilaçlarla tedavi sýrasýnda da kekemelik görülebilir. Ancak bu tür kekemelik bir fonasyon bozukluðundan çok, blokajlarýn olmasý ve kelime bulamama þeklindedir. Bu durumda antidepresif tedavi kesilirse ya da doz azaltýlýrsa tablo geri dönebilir.

Kekemelik için tarih boyunca pekçok "tedavi" yöntemi denenmiþtir. Eskiden sýklýkla dil, frenilum veya uvula üzerinde cerrahi yöntemler uygulanmaya çalýþýlmýþtýr.

Psikososyal ve davranýþ tedavileri arasýnda sýklýkla, operant þartlanma yöntemleriyle, psikanalitik oyantasyonlu psikoterapiler uygulanagelmiþtir. Son tedavi yöntemi 1950’li yýllarda oldukça popüler idi. Ancak son yýllarda bu popülarite azalmýþtýr. Psikanalizin temel yaklaþýmý; kekemeliðin bilinçdýþý çatýþmalarýn bir sonucu olarak ortaya çýktýðý ve bu kiþilerde özellikle anal-sadistik arzularýn yoðun olduðu þeklindedir. Ancak son yýllarda pek çok çalýþma kekemelerle kekeme olmayan kiþiler arasýnda psikopatoloji ve kiþilik özellikleri açýsýndan farklýlýk bulunmadýðýný göstermiþtir. Hiç þüphesiz bu kiþiler gün içinde, diðer insanlara göre gergindirler. Özellikle konuþma anýnda ya da ondan hemen önce bu durum daha da belirgindir. Þüphesiz psikoterapi bu gerginliði ortadan kaldýrmakta yardýmcý olur. Ama bu durum, hiçbir zaman kekemeliðin bütünüyle psikolojik bir temelden kaynaklandýðýný göstermez. Aksine MSS’nin geliþimsel bozukluklarýnýn, özellikle de iþitme merkezlerindeki küçük anormalliklerin böyle bir sonuca yol açtýðýný düþündüren önemli sayýda çalýþma vardýr. Bazý çalýþmalarda da, kekemelerde beynin fonksiyonel asimetrisinde, uyarýlmýþ potansiyeller ve diðer elektrofizyolojik yöntemlerle tespit edilmiþ farklýlýklar bulunduðu anlaþýlmýþtýr. Konuþma uzmanlarý yeni bir tedavi yaklaþýmý olarak, davranýþsal yöntemler aracýlýðý ile seslerin yeniden kazandýrýlmasýný önermektedirler. Bu yöntem kiþinin aþýrý derecede uyanýklýðýný(vigilance) ve solunumda, seslendirmede ve artikülasyonda var olan kordinasyon eksikliðinin ortadan kaldýrýlmasýný saðlamaktadýr.

Bütün bunlara raðmen kekemelikte farmakoloji dýþý tedavi yöntemlerinin etkisinin sýnýrlý olduðu kabul edilebilir. Bugün için farmakolojik yöntemlerin de sýnýrlý kaldýðýný ifade edebiliriz. Ancak gelecekte kekemelik tedavisinde farmakolojinin vazgeçilmez bir yeri olacaktýr.

Tedavi yöntemleri

Kekemeliðin ilk tedavisinde uyarýcýlar, sedatifler ve karbondioksit dahil olmak üzere pekçok ilaç ve yöntem denenmiþtir.

Karbondioksit tedavisi; Meduna tarafýndan psikiyatriye 1940 lý yýllarda yeniden sokulmuþtur. Meduna %30 CO2, %70 O2 den oluþan karýþýmý hastalarýna solutmuþtur. Bu uygulama sonunda hastalarda þuur kaybý ve psikomotor eksitasyon meydana gelmiþtir. Uygulama, hastalara haftada iki üç kez yapýlmýþ ve toplam 150 saat sonucunda psikonörotik tablolarýn ve kekemeliðin uygulamadan yarar gördüðü gözlenmiþtir. Meduna bu gözlemi üzerine "uyarý eþiðinde düþüklük" hipotezini kurmuþtur. Bu hipoteze göre kekemelik, kiþinin uyarý eþiðindeki düþüþten ortaya çýkar. CO2 ile bu eþik yükseltilince kekemelikte ortadan kalkar.

Meduna’nýn bu yaklaþýmý daha sonra yapýlan kontrollü çalýþmalar sonucunda reddedilmiþtir. Uyarýcýlarla ilgili olarak yapýlan ilk çalýþmalarda da bu grup ilaçlarýn kekemelikte yararý olduðu farkedilmiþtir. Tutle bundan 40 sene önce 12.5 mg metamfetamin vererek hiperventilasyonlarla birlikte giden bir kekemelik olgusunu tedavi etmeyi baþarabilmiþtir. Daha sonra yapýlan bazý çalýþmalarda da anfetaminlerin konuþma(ortofonik) tedavisi ile kombine edildiðinde kekemelikte etkili olduðu görülmüþtür. Ancak bu etki hiçbir zaman ileri boyutlarda ve dramatik düzeyde olamamýþtýr.

Öte yandan kekemelikte anksiyetenin, primer etyolojik bir rol oynamasa bile en azýndan konuþmanýn akýcýlýðýný bozduðu söylenebilir. Bu nedenle kekemelerde sedatif ilaçlarý kullanmak bir zamanlar alýþkanlýk halinde olmuþtur. Bu amaçla bellergal, hidroksizin, bromidler ve kalsiyum klorür bir zamanlarýn gözde ilaçlarý olarak kullanýlmýþtýr. Ayrýca MSS’de uyarýcý nörotransmiter görevi gören glutamat da kekemelik tedavisinde kullanýlmýþ bir amino asittir. Bu hastalarda glutamin seviyelerinin düþük oluþundan yola çýkarak glutamat kullanýlma yoluna gidilmiþtir. Kekemelik tedavisinde vitaminlerde kullanýlmýþtýr. Tiyamin eksikliðinin çocuklarda kas tonusunu arttýrdýðý bununda çene kaslarýndaki güçlü kontraksiyonlar nedeniyle kekemeliðe yol açtýðý düþünülmüþtür. Buradan hareketle "tiyamin yerine koyma tedavisi" uygulamaya konulmuþtur. Alýnan sonuçlar tiyaminin kekemeliðin tedavisinde zayýf bir etkinlik gösterdiði þeklindedir.

Antihipertansif olarak kullanýlan rezerpinin de, kekemeliðin tedavisinde etkili bir ajan olduðu þeklinde görüþ vardýr. Bu konudaki çalýþmalar genellikle eski çalýþmalardýr. Rezerpinin kiþi üzerinde gevþetici etkisi konuþma üzerindeki inhibisyonun da ortadan kalkmasýna neden olur. Ancak bu konuda henüz kontrollü çalýþmalar yayýnlanmamýþtýr.

Bu ilk çalýþmalardan sonra daha yeni çalýþmalar meprobomat ve nöroleptiklere yönelmiþtir. Fenotiyazinler kimi zaman tek baþýna kimi zamanda benzodiazepinler ya da barbitüratlarla kombine biçimde kullanýlmýþlardýr. Kimi zaman bunlara konuþma egzersizleri ve psikoterapi de eklenmiþtir.

Meprobomat

Meprobomat 1950’li yýllarda keþfedildi. Ýlk kullanýlan minör trankilizanlardandý. Bu yýllarda psikofizyolojik ve emosyonel bozukluklar gösteren anksiyete bozukluklarýnda kullanýlýr oldu. Bu arada kekemelikte de denendi. Kontrolsüz bazý çalýþmalarda kekemelikte yararlý olduðu öne sürülmüþse de, kontrollü çalýþmalar plaseboya karþý üstünlüðünü gösterememiþtir. Meprobamat daha az toksik ilaçlar ortaya çýktýðýndan bu yana pek az kullanýlýr olmuþtur. Bugün için anksiyete bozukluklarý ve kekemelikte hiç yeri kalmamýþtýr denebilir.

Benzodiazepinler

Benzodiazepinler, anksiyolitik ve hipnotik ajanlar olarak meprobomatýn yerini almýþlardýr. Ýlk çalýþmalar benzodiazepinlerin de kekemeliði azalttýðýný düþündürmüþtü. Ancak plasebo kontrollü daha yeni çalýþmalar, bu yönde sonuç vermemiþtir.

Nöroleptikler

Nöroleptiklerin içinde kekemelik tedavisinde en etkili bulunaný haloperidol olmuþtur.

Haloperidolle ilgili çalýþmalara geçmeden önce, diðer nöroleptiklere bakalým.

Klorpromazin ve trifluperazinin bazý etkileri bulunduðu rapor edilmiþtir. Tiyoridazinle birlikte uygulanan konuþma tedavisinin kekemeliðin þiddetini azalttýðý görülmüþtür. Yine trifluperazin+amobarbital kombinasyonunun plaseboya üstün olduðu gösterilmiþtir. Bu kombinasyonun aslýnda hastada, anksiyeteyi azaltarak kekemelik üzerinde etkili olduðu da iddia edilmiþtir.

Nöroleptiklerin içinde en etkili bulunan grup haloperidol grubu olmuþtur. Ýlk çalýþmalar kontrolsüz ve tek kör çalýþmalardýr. Heloperidolün kekemelikte kullanýlmasýna ilgi, Wells ve Malcolm’un(1971) plasebo kontrollü çalýþmasýndan sonra oluþmuþtur.

Bu çalýþmada haloperidol, bir antihistaminik olan orfenadrin ile birlikte verilmiþtir. Orfenadrinin kullanýlma gerekçesi de parkinsoniyan semptomlar nedeniyledir. Haloperidol 4.5 mg/gün dozunda 8 hafta kadar kullanýlmýþtýr. Ýkili kombinasyon kýsmi bir etkinlik saðlamýþtýr. Daha sonra haloperidolle yapýlan diðer çalýþmalarda da benzer sonuçlar alýnmýþtýr. Haloperidol çalýþmalarýný þöyle özetleyebiliriz.

1. Haloperidol plasebodan daha üstündür.

2. Ýlaç, kemeliðin primer semptomlarýndan daha çok sekonder semptomlar üzerinde etkilidir. Ancak sekonder semptomlar etkili bir konuþma ve iletiþime engel olan ve hastayý en çok sýkýntýda býrakan semptomlar olduðundan heloperidolün etkisiyle konuþma daha akýcý hale gelebilir.

3. Konuþmanýn düzelmiþ haliyle gidebilmesi için, ilacýn sürekli alýnmasýnda yarar vardýr.

4. Çoðu hasta yan etkiler nedeniyle ilacý uzun süre kullanmak istemez.

En önemli yan etkiler, baþ dönmesi, disfori ve ekstrapiramidal belirtilerdir.

Haloperidolün kekemeliði bir ölçüde düzeltmesi, kekemeliðin MSS’nin disfonksiyonuna baðlý olarak ortaya çýktýðýný düþündürür. Haloperidolün kekemelik üzerindeki etkileri diðer nöroleptiklerle karþýlaþtýrýlmamýþtýr. Ama klinik gözlemler onlardan daha üstün olduðunu düþündürmektedir. Haloperidolün MSS’deki etkileri diðer nöroleptiklere göre daha spesifiktir. Örneðin, klorpromazin DA reseptörleriyle birlikte NA reseptörlerini de etkiler. Halbuki haloperidolün bu reseptörler üzerindeki etkileri çok azdýr. Hatta DA reseptörleri içinde de daha çok D2 ler üzerinde etkide bulunur. Bazý araþtýrýcýlara göre kekemelik hiperaktif DA jik sisteme baðlý olarak oluþur(Swift, 1975). Hiperaktif DA jik sistem konuþma merkezinde nöral geçiþi bozar. Bu da, konuþmanýn kesilmesine ve kekemeliðe yol açar. Haloperidol bu durumu D2 reseptörleri üzerinden tersine döndürebilir.

Ayrýca tik bozukluklarý ve Tourette hastalýðýnda da konuþma bozukluklarý görülür. Kekemeliði de sayarsak bu üç hastalýk sýklýkla erkek çocuklarda görülür. Her üç bozuklukta yaþla birlikte azalýr. Emosyonel stres, bozukluðun þiddetlenmesine neden olur. Hatta bazen parkinson hastalarýnda da konuþmanýn aniden kesildiði olur. Bu bozukluklarýn ortak bileþenleri DA jik sistemdeki bozukluklar olmalýdýr (Swift, 1975).

Bu hipotezi test etmek için yapýlan araþtýrmada; bir grup hastaya haloperidol, bir gruba da apomorfin verilmiþtir. Apomorfinin DA jik hiperaktiviteyi arttýrarak kekemeliði kötüleþtireceði, haloperidolün de iyileþtireceði akla gelmektedir.

Çalýþmanýn sonucunda, haloperidol tabloyu iyileþtirirken apomorfinin beklendiði gibi kekemeliði arttýrmadýðý hatta bazý olgularda belli ölçülerde iyileþme de saðladýðý görülmüþtür. Hatta bazý olgularda haloperidol ile kombine edilen apomorfinin daha büyük bir iyilik hali oluþturduðuna iþaret edilmiþtir. Bu çeliþkili sonucun açýklamasý þöyle yapýlabilir : Apomorfin düþük dozlarda presinaptik bölgedeki D2 reseptörlere dokunmamaktadýr. Hal böyle olunca, presinaptik bölgeden salýnan DA miktarý düþmekte ve DA jik aktivite gerilemektedir. Sonuçta kekemeliði ortaya çýkaran hiperdopaminerjik aktivite azaldýðý için tablo ortadan kalkmaktadýr (Brady 1991).

Verapamil

1980’de Zachriah, kardiyak problemleri olan kekeme bir hastaya verapamil verdiðinde hastanýn kardiyak problemi ile beraber kekemeliðinin de ortadan kalktýðýný görmüþtür. Zachriah, daha sonra verapamili kekemelerde çift kör kontrollü bir çalýþmada denemiþ ve olumlu sonuç almýþtýr. Bu çalýþmada verapamil günde 80 mg kullanýlmýþtýr. Daha sonra baðýmsýz bazý araþtýrýcýlar tarafýndan da verapamilin kullanýldýðýný ve olumlu neticelerin alýndýðýný görüyoruz. Sonuç alýnmasý bazen uzayabilir. Örneðin 2.5 sene kullanan olgular olmuþtur.

Verapamilin etkisinin çene kaslarýnýn tonusunda azalma yaratmasýyla ilgili olduðu düþünülmüþtür.

Kekemelikte, beta blokerler de denenmiþtir. Propranolol(40 mg/gün), betaksolol(20 mg/gün) ve oksprenolol(40 mg/gün) dozlarýnda ya etkili olmamýþlar; veya etkili olsalar bile ilaç býrakýldýktan sonra kekemeliðin þiddetli biçimde geriye döndüðü görülmüþtür.

Bunlarýn dýþýnda karbamazepinin ve bir asetil kolin analoðu olan betanekolün denediðini görüyoruz. Betanekolün kolinomimetik bir ajan olarak yararlý olmasý, daha önce bilinenlere de uygun düþmektedir. Çünkü antikolinerjik özellikleri olan antidepresan ilaçlarda kekemeliði ortaya çýkartýcý bir rol oynamaktadýrlar. Kekemelik tarihinde önemli bir isim olarak, 1949 da 10 kekeme hastayý neostigmin ile iyileþtirdiðini bildiðimiz Schaubel vardýr. Diðer yandan, kolinersterazý inhibe ederek kolinomimetik bir etki gösteren neostigminin bu etkisi, yukarýdaki sonuçlarla uyumlu bir durumdur. Neostigmin bazý spastik durumlarda da iyileþme saðlamaktadýr.

Son olarak üzerinde çalýþýlan üç ilaç, fluoksetin ve klomipramin ve venlafalksindir. Her üç ilaçtan da, umut verici bazý sonuçlar alýndýðý bildirilmiþtir.

Kekemeliðin tanýsý zor olmamakla beraber, DSM-III-R’daki tanýmýný buraya aktarmakta yarar vardýr. Buna göre kekemelik "seslerin ya da hecelerin sýk tekrarý veya uzatýlmasý nedeniyle konuþmanýn akýcýlýðýndaki bozulmadýr". Bu tanýmda geçen hece ve ses uzatma ya da tekrarlarý kekeme kiþideki primer belirtilerdir. Bir de bu belirtilere sekonder olarak ortaya çýkan ikincil belirtiler vardýr. Bir kere hastalar kekeme konuþmamak için aþýrý derecede çaba sarfederler. Bunun sonucunda da dudaklarýnda ve çenelerinde titremeler olur. Hýzlý hýzlý gözlerini kýrparlar. Gövdenin üst kýsmýnda, kollarda ve baþta sýçrayýcý hareketler olur. Konuþma sýrasýnda bir sonraki kelimeyi çýkartabilmek için aþýrý çaba sarfedildiði görülür(Brady, 1991).

Geliþimsel kekemelik, hemen daima çocuklukta veya erken adolesan dönemde baþlar ve erkeklerde kadýnlara göre daha sýk görülür. Bütün kültürlerde, ýrklarda, dillerde ve toplumlarda görülmüþtür. Eriþkin insanlarýn yaklaþýk olarak %1’de görülür.

Geliþimsel olmayan, sonradan edinilmiþ ya da nörojenik nitelikteki kekemelik seyrek görülür. Eriþkin yaþta birdenbire ortaya çýkar ve çoðunlukla beyindeki strok, tümör veya travma ile birlikte görülür. Bazen nöroleptik ilaçlarýn bir yan etkisi olarak ta görülebilir. Merkezi Sinir Sistemi(MSS) ni etkileyen diðer ilaçlarla seyrek olarak ta olsa ortaya çýkabilir.

Nörojenik kekemelik, klinik olarak farklýlýklar gösterir. Örneðin geliþimsel kekemelikte hastaya kitaptan ayný cümle 10-15 defa okutulursa kekemeliðin ortadan kalktýðý görülür. Bu duruma "adaptasyon etkisi" denilir ve nörojenik kekemelikte görülmez.

Nörojenik kekemeliðin tedavisi doðrudan doðruya alttaki nedene yönelmelidir. Daha sonra konuþma tedavisi, eðitimi verilebilir.

Bazen antidepresan ilaçlarla tedavi sýrasýnda da kekemelik görülebilir. Ancak bu tür kekemelik bir fonasyon bozukluðundan çok, blokajlarýn olmasý ve kelime bulamama þeklindedir. Bu durumda antidepresif tedavi kesilirse ya da doz azaltýlýrsa tablo geri dönebilir.

Kekemelik için tarih boyunca pekçok "tedavi" yöntemi denenmiþtir. Eskiden sýklýkla dil, frenilum veya uvula üzerinde cerrahi yöntemler uygulanmaya çalýþýlmýþtýr.

Psikososyal ve davranýþ tedavileri arasýnda sýklýkla, operant þartlanma yöntemleriyle, psikanalitik oyantasyonlu psikoterapiler uygulanagelmiþtir. Son tedavi yöntemi 1950’li yýllarda oldukça popüler idi. Ancak son yýllarda bu popülarite azalmýþtýr. Psikanalizin temel yaklaþýmý; kekemeliðin bilinçdýþý çatýþmalarýn bir sonucu olarak ortaya çýktýðý ve bu kiþilerde özellikle anal-sadistik arzularýn yoðun olduðu þeklindedir. Ancak son yýllarda pek çok çalýþma kekemelerle kekeme olmayan kiþiler arasýnda psikopatoloji ve kiþilik özellikleri açýsýndan farklýlýk bulunmadýðýný göstermiþtir. Hiç þüphesiz bu kiþiler gün içinde, diðer insanlara göre gergindirler. Özellikle konuþma anýnda ya da ondan hemen önce bu durum daha da belirgindir. Þüphesiz psikoterapi bu gerginliði ortadan kaldýrmakta yardýmcý olur. Ama bu durum, hiçbir zaman kekemeliðin bütünüyle psikolojik bir temelden kaynaklandýðýný göstermez. Aksine MSS’nin geliþimsel bozukluklarýnýn, özellikle de iþitme merkezlerindeki küçük anormalliklerin böyle bir sonuca yol açtýðýný düþündüren önemli sayýda çalýþma vardýr. Bazý çalýþmalarda da, kekemelerde beynin fonksiyonel asimetrisinde, uyarýlmýþ potansiyeller ve diðer elektrofizyolojik yöntemlerle tespit edilmiþ farklýlýklar bulunduðu anlaþýlmýþtýr. Konuþma uzmanlarý yeni bir tedavi yaklaþýmý olarak, davranýþsal yöntemler aracýlýðý ile seslerin yeniden kazandýrýlmasýný önermektedirler. Bu yöntem kiþinin aþýrý derecede uyanýklýðýný(vigilance) ve solunumda, seslendirmede ve artikülasyonda var olan kordinasyon eksikliðinin ortadan kaldýrýlmasýný saðlamaktadýr.

Bütün bunlara raðmen kekemelikte farmakoloji dýþý tedavi yöntemlerinin etkisinin sýnýrlý olduðu kabul edilebilir. Bugün için farmakolojik yöntemlerin de sýnýrlý kaldýðýný ifade edebiliriz. Ancak gelecekte kekemelik tedavisinde farmakolojinin vazgeçilmez bir yeri olacaktýr.

Tedavi yöntemleri

Kekemeliðin ilk tedavisinde uyarýcýlar, sedatifler ve karbondioksit dahil olmak üzere pekçok ilaç ve yöntem denenmiþtir.

Karbondioksit tedavisi; Meduna tarafýndan psikiyatriye 1940 lý yýllarda yeniden sokulmuþtur. Meduna %30 CO2, %70 O2 den oluþan karýþýmý hastalarýna solutmuþtur. Bu uygulama sonunda hastalarda þuur kaybý ve psikomotor eksitasyon meydana gelmiþtir. Uygulama, hastalara haftada iki üç kez yapýlmýþ ve toplam 150 saat sonucunda psikonörotik tablolarýn ve kekemeliðin uygulamadan yarar gördüðü gözlenmiþtir. Meduna bu gözlemi üzerine "uyarý eþiðinde düþüklük" hipotezini kurmuþtur. Bu hipoteze göre kekemelik, kiþinin uyarý eþiðindeki düþüþten ortaya çýkar. CO2 ile bu eþik yükseltilince kekemelikte ortadan kalkar.

Meduna’nýn bu yaklaþýmý daha sonra yapýlan kontrollü çalýþmalar sonucunda reddedilmiþtir. Uyarýcýlarla ilgili olarak yapýlan ilk çalýþmalarda da bu grup ilaçlarýn kekemelikte yararý olduðu farkedilmiþtir. Tutle bundan 40 sene önce 12.5 mg metamfetamin vererek hiperventilasyonlarla birlikte giden bir kekemelik olgusunu tedavi etmeyi baþarabilmiþtir. Daha sonra yapýlan bazý çalýþmalarda da anfetaminlerin konuþma(ortofonik) tedavisi ile kombine edildiðinde kekemelikte etkili olduðu görülmüþtür. Ancak bu etki hiçbir zaman ileri boyutlarda ve dramatik düzeyde olamamýþtýr.

Öte yandan kekemelikte anksiyetenin, primer etyolojik bir rol oynamasa bile en azýndan konuþmanýn akýcýlýðýný bozduðu söylenebilir. Bu nedenle kekemelerde sedatif ilaçlarý kullanmak bir zamanlar alýþkanlýk halinde olmuþtur. Bu amaçla bellergal, hidroksizin, bromidler ve kalsiyum klorür bir zamanlarýn gözde ilaçlarý olarak kullanýlmýþtýr. Ayrýca MSS’de uyarýcý nörotransmiter görevi gören glutamat da kekemelik tedavisinde kullanýlmýþ bir amino asittir. Bu hastalarda glutamin seviyelerinin düþük oluþundan yola çýkarak glutamat kullanýlma yoluna gidilmiþtir. Kekemelik tedavisinde vitaminlerde kullanýlmýþtýr. Tiyamin eksikliðinin çocuklarda kas tonusunu arttýrdýðý bununda çene kaslarýndaki güçlü kontraksiyonlar nedeniyle kekemeliðe yol açtýðý düþünülmüþtür. Buradan hareketle "tiyamin yerine koyma tedavisi" uygulamaya konulmuþtur. Alýnan sonuçlar tiyaminin kekemeliðin tedavisinde zayýf bir etkinlik gösterdiði þeklindedir.

Antihipertansif olarak kullanýlan rezerpinin de, kekemeliðin tedavisinde etkili bir ajan olduðu þeklinde görüþ vardýr. Bu konudaki çalýþmalar genellikle eski çalýþmalardýr. Rezerpinin kiþi üzerinde gevþetici etkisi konuþma üzerindeki inhibisyonun da ortadan kalkmasýna neden olur. Ancak bu konuda henüz kontrollü çalýþmalar yayýnlanmamýþtýr.

Bu ilk çalýþmalardan sonra daha yeni çalýþmalar meprobomat ve nöroleptiklere yönelmiþtir. Fenotiyazinler kimi zaman tek baþýna kimi zamanda benzodiazepinler ya da barbitüratlarla kombine biçimde kullanýlmýþlardýr. Kimi zaman bunlara konuþma egzersizleri ve psikoterapi de eklenmiþtir.

Meprobomat

Meprobomat 1950’li yýllarda keþfedildi. Ýlk kullanýlan minör trankilizanlardandý. Bu yýllarda psikofizyolojik ve emosyonel bozukluklar gösteren anksiyete bozukluklarýnda kullanýlýr oldu. Bu arada kekemelikte de denendi. Kontrolsüz bazý çalýþmalarda kekemelikte yararlý olduðu öne sürülmüþse de, kontrollü çalýþmalar plaseboya karþý üstünlüðünü gösterememiþtir. Meprobamat daha az toksik ilaçlar ortaya çýktýðýndan bu yana pek az kullanýlýr olmuþtur. Bugün için anksiyete bozukluklarý ve kekemelikte hiç yeri kalmamýþtýr denebilir.

Benzodiazepinler

Benzodiazepinler, anksiyolitik ve hipnotik ajanlar olarak meprobomatýn yerini almýþlardýr. Ýlk çalýþmalar benzodiazepinlerin de kekemeliði azalttýðýný düþündürmüþtü. Ancak plasebo kontrollü daha yeni çalýþmalar, bu yönde sonuç vermemiþtir.

Nöroleptikler

Nöroleptiklerin içinde kekemelik tedavisinde en etkili bulunaný haloperidol olmuþtur.

Haloperidolle ilgili çalýþmalara geçmeden önce, diðer nöroleptiklere bakalým.

Klorpromazin ve trifluperazinin bazý etkileri bulunduðu rapor edilmiþtir. Tiyoridazinle birlikte uygulanan konuþma tedavisinin kekemeliðin þiddetini azalttýðý görülmüþtür. Yine trifluperazin+amobarbital kombinasyonunun plaseboya üstün olduðu gösterilmiþtir. Bu kombinasyonun aslýnda hastada, anksiyeteyi azaltarak kekemelik üzerinde etkili olduðu da iddia edilmiþtir.

Nöroleptiklerin içinde en etkili bulunan grup haloperidol grubu olmuþtur. Ýlk çalýþmalar kontrolsüz ve tek kör çalýþmalardýr. Heloperidolün kekemelikte kullanýlmasýna ilgi, Wells ve Malcolm’un(1971) plasebo kontrollü çalýþmasýndan sonra oluþmuþtur.

Bu çalýþmada haloperidol, bir antihistaminik olan orfenadrin ile birlikte verilmiþtir. Orfenadrinin kullanýlma gerekçesi de parkinsoniyan semptomlar nedeniyledir. Haloperidol 4.5 mg/gün dozunda 8 hafta kadar kullanýlmýþtýr. Ýkili kombinasyon kýsmi bir etkinlik saðlamýþtýr. Daha sonra haloperidolle yapýlan diðer çalýþmalarda da benzer sonuçlar alýnmýþtýr. Haloperidol çalýþmalarýný þöyle özetleyebiliriz.

1. Haloperidol plasebodan daha üstündür.

2. Ýlaç, kemeliðin primer semptomlarýndan daha çok sekonder semptomlar üzerinde etkilidir. Ancak sekonder semptomlar etkili bir konuþma ve iletiþime engel olan ve hastayý en çok sýkýntýda býrakan semptomlar olduðundan heloperidolün etkisiyle konuþma daha akýcý hale gelebilir.

3. Konuþmanýn düzelmiþ haliyle gidebilmesi için, ilacýn sürekli alýnmasýnda yarar vardýr.

4. Çoðu hasta yan etkiler nedeniyle ilacý uzun süre kullanmak istemez.

En önemli yan etkiler, baþ dönmesi, disfori ve ekstrapiramidal belirtilerdir.

Haloperidolün kekemeliði bir ölçüde düzeltmesi, kekemeliðin MSS’nin disfonksiyonuna baðlý olarak ortaya çýktýðýný düþündürür. Haloperidolün kekemelik üzerindeki etkileri diðer nöroleptiklerle karþýlaþtýrýlmamýþtýr. Ama klinik gözlemler onlardan daha üstün olduðunu düþündürmektedir. Haloperidolün MSS’deki etkileri diðer nöroleptiklere göre daha spesifiktir. Örneðin, klorpromazin DA reseptörleriyle birlikte NA reseptörlerini de etkiler. Halbuki haloperidolün bu reseptörler üzerindeki etkileri çok azdýr. Hatta DA reseptörleri içinde de daha çok D2 ler üzerinde etkide bulunur. Bazý araþtýrýcýlara göre kekemelik hiperaktif DA jik sisteme baðlý olarak oluþur(Swift, 1975). Hiperaktif DA jik sistem konuþma merkezinde nöral geçiþi bozar. Bu da, konuþmanýn kesilmesine ve kekemeliðe yol açar. Haloperidol bu durumu D2 reseptörleri üzerinden tersine döndürebilir.

Ayrýca tik bozukluklarý ve Tourette hastalýðýnda da konuþma bozukluklarý görülür. Kekemeliði de sayarsak bu üç hastalýk sýklýkla erkek çocuklarda görülür. Her üç bozuklukta yaþla birlikte azalýr. Emosyonel stres, bozukluðun þiddetlenmesine neden olur. Hatta bazen parkinson hastalarýnda da konuþmanýn aniden kesildiði olur. Bu bozukluklarýn ortak bileþenleri DA jik sistemdeki bozukluklar olmalýdýr (Swift, 1975).

Bu hipotezi test etmek için yapýlan araþtýrmada; bir grup hastaya haloperidol, bir gruba da apomorfin verilmiþtir. Apomorfinin DA jik hiperaktiviteyi arttýrarak kekemeliði kötüleþtireceði, haloperidolün de iyileþtireceði akla gelmektedir.

Çalýþmanýn sonucunda, haloperidol tabloyu iyileþtirirken apomorfinin beklendiði gibi kekemeliði arttýrmadýðý hatta bazý olgularda belli ölçülerde iyileþme de saðladýðý görülmüþtür. Hatta bazý olgularda haloperidol ile kombine edilen apomorfinin daha büyük bir iyilik hali oluþturduðuna iþaret edilmiþtir. Bu çeliþkili sonucun açýklamasý þöyle yapýlabilir : Apomorfin düþük dozlarda presinaptik bölgedeki D2 reseptörlere dokunmamaktadýr. Hal böyle olunca, presinaptik bölgeden salýnan DA miktarý düþmekte ve DA jik aktivite gerilemektedir. Sonuçta kekemeliði ortaya çýkaran hiperdopaminerjik aktivite azaldýðý için tablo ortadan kalkmaktadýr (Brady 1991).

Verapamil

1980’de Zachriah, kardiyak problemleri olan kekeme bir hastaya verapamil verdiðinde hastanýn kardiyak problemi ile beraber kekemeliðinin de ortadan kalktýðýný görmüþtür. Zachriah, daha sonra verapamili kekemelerde çift kör kontrollü bir çalýþmada denemiþ ve olumlu sonuç almýþtýr. Bu çalýþmada verapamil günde 80 mg kullanýlmýþtýr. Daha sonra baðýmsýz bazý araþtýrýcýlar tarafýndan da verapamilin kullanýldýðýný ve olumlu neticelerin alýndýðýný görüyoruz. Sonuç alýnmasý bazen uzayabilir. Örneðin 2.5 sene kullanan olgular olmuþtur.

Verapamilin etkisinin çene kaslarýnýn tonusunda azalma yaratmasýyla ilgili olduðu düþünülmüþtür.

Kekemelikte, beta blokerler de denenmiþtir. Propranolol(40 mg/gün), betaksolol(20 mg/gün) ve oksprenolol(40 mg/gün) dozlarýnda ya etkili olmamýþlar; veya etkili olsalar bile ilaç býrakýldýktan sonra kekemeliðin þiddetli biçimde geriye döndüðü görülmüþtür.

Bunlarýn dýþýnda karbamazepinin ve bir asetil kolin analoðu olan betanekolün denediðini görüyoruz. Betanekolün kolinomimetik bir ajan olarak yararlý olmasý, daha önce bilinenlere de uygun düþmektedir. Çünkü antikolinerjik özellikleri olan antidepresan ilaçlarda kekemeliði ortaya çýkartýcý bir rol oynamaktadýrlar. Kekemelik tarihinde önemli bir isim olarak, 1949 da 10 kekeme hastayý neostigmin ile iyileþtirdiðini bildiðimiz Schaubel vardýr. Diðer yandan, kolinersterazý inhibe ederek kolinomimetik bir etki gösteren neostigminin bu etkisi, yukarýdaki sonuçlarla uyumlu bir durumdur. Neostigmin bazý spastik durumlarda da iyileþme saðlamaktadýr.

Son olarak üzerinde çalýþýlan üç ilaç, fluoksetin ve klomipramin ve venlafalksindir. Her üç ilaçtan da, umut verici bazý sonuçlar alýndýðý bildirilmiþtir.