Genel Bilgiler
Giriş
Genital HPV (human papilloma virüsü) nedir?
Cinsel temasla geçen enfeksiyonlar içinde en sýk bulaþanýdýr. Kadýnlarý veya erkekleri enfekte edebilen 40 dan fazla tipi vardýr. Bu virüs ayný zamanda aðýz ve boðaz bölgesine de enfekte edebilir. Enfekte olmuþ birçok kimse kendilerinin enfeksiyonu taþýdýðýndan haberdar bile deðildir.
Vakalarýn yaklaþýk %90ý iki yýl içerisinde HPV virüsünü vücuttan immün sistem sayesinde tamamen temizler. Diðerlerinde ise HPV virüsü temizlenemez ve aþaðýdaki durumlara sebep olur.
Genital siðiller
Nadiren boðazda rekürren respiratuar papillomatoz veya RRP denilen siðillere yol açar. Bu durum çocuklarda olduðunda ise juvenil baþlangýçlý RRP (JORRP) adýný alýr.
Servikal kanser (cervix kanseri, erviks kanseri)
Daha az sýklýkla, vulva, vajina, penis, anus ve orofarinks bölge kanserleri de yapmaktadýr.
Epidemioloji, sıklık
Vajinal veya anal sex esnasýnda bulaþýr. ayrýca oral sex veya genital bölgelerin temasý ile de geçer. HPV normal aile yaþantýsý olan tek eþli kiþilerde karþý cinste siðil olmadýðý halde bulaþma yapabilir. bu geçiþ bazen yýllarý bulabilir, ayný enfekte kiþi ile temasta bile. bazen birden fazla tip ile enfekte olunabilir.
Nadiren enfekte gebeler doðum esnasýnda bebeðe bulaþtýrabilir ve JORRP geliþmesine sebep olabilirler.
HPV enfeksiyonu ve iliþkili hastalýklarýn sýklýðý nedir?
Amerika’da 20 milyon kiþi enfekte ve her sene 6 milyon kiþi yeni enfeksiyon kapmaktadýr. Genele vurulduðunda cinsel olarak aktif olan kiþilerin %50si hayatlarýnýn bir döneminde HPV enfeksiyonuna kapýlmaktadýr.
Genital siðiller, cinsel olarak aktif olan erkek ve kadýnlarýn %1 inde mevcuttur.
Servikal kanser: Amerikada, 12 000 yeni vaka her yýl bildirilmektedir.
Amerikada yýllýk vulvar kanser sýklýðý 1500 kiþi, vajinal kanser sýklýðý 500, penis kanseri 400 kiþi, kadýnlarda anal kanser sýklýðý 2700 kiþi, erkeklerde anal kanser sýklýðý 1500 kiþi , orofarinks kanseri kadýnlarda 1500, erkeklerde 5600 kiþi oalrka rapor edilmiþtir.
juvenil baþlangýçlý- RRP ise 2000 çocukta bildirilmektedir.
bazý popülasyonlarda HPV iliþkili hastalýkklar daha sýk görülür. Bunlar, homoseksüeller, biseksüel erkeler ve HIV/AIDS gibi immun sistemi zayýflatan hastalýklarý olan kiþilerdir.
Patofizyoloji, patogenez, hastalığın oluşum mekanizması
HPV nasýl genital siðillere veya kansere yol açar?
HPV hatim tehdit deðil, normal hücrelerin deðiþimine yol açar. Birçok vakada mevcut HPV ile bu deðiþik açýsýndan bir savaþ içindedir. Savaþ sonunda normal vücut savunmasý galip gelebilir ve hücreler normale dönebilir. Ancak az bir kesimde vücudun savunma sistemi HPV virüsünü yok edemez. Bu kiþilerde meydana gelen hücresel deðiþik bazý vakalarda aylar ve haftalar içerisinde siðillere yol açarken, diðerlerindeyse yýllar içerisinde kanser geliþimine neden olabilir.
Yakınmalar
Genital siðiller genitel bölge çünkü yumrular olarak veya yumru gruplarý olarak görülür. Bunlar küçük ve büyük olabilir. Yüzeyleri düz veya kabarýk olabilir, bazen karnabahara benzeyebilirler. Enfekte bir partner ile cinsel iliþki sonrasý haftalar veya aylar içinde siðiller geliþebilir. Ýnfeksiyonu bulaþtýran partnerde görünür bir siðil olmak zorunda deðildir. Bunlar tedariksiz býrakýldýklarýnda kendiliðinden gidebilir, deðiþmeden kalabilir, büyüklük veya sayýsal olarak artabilirler. Bunlar kansere dönüþmezler.
Genellikle geç aþamaya ulaþýncaya kadar herhangi bir bulgu vermeyebilir. Bu nedenle kadýnlarýn düzenli olarak servikal kanser için tarama yaptýrmasý gerekmektedir. Tarama testleri hastalýðý oldukça erken bir safhada hatta kanser geliþmeden yakalayabilir ve tedavi þansý verebilir. HPV testi ve PAP smear testi bu amaçla yapýlan iki tarama testidir.
Laboratuvar testleri
Genital siðilleri bazen tespit etmek zor olabilir. Durumda genital bölgeye %5 asetik asit içeren solüsyonlar ile beþ ila on dakika kadar muamele gördüðünde sürüldüðünde siðiller beyazlaþacaktýr ve görünür hale gelecektir. Bundan sonra doktorunuz siðillere özel mikroskopla inceleyecektir.
PAP smear testi
Doktorunuz spekulum adý verilen bir cihazla vajeni açýk tutanak pelvik muayenenizi yapacaktýr. Bu esnada serviks yüzeyinden - burasý vajen ile rahim arasýndaki baðlantý bölgesidir.- özel uzun çubuklarla hücre örnekleri sývazlanarak alýnacaktýr. Alýnan hücrelerdeki anormallikler mikroskop altýnda incelenecektir. Bu anormallikler kiþiye ve doktora erken dönemde servikal kanserlere karþý tedavi saðlama olanaðý verecektir.
Test genellikle 30 yaþ üzeri bayanlarda yapýlýr. PAP smear testi esnasýnda alýnan yürü örneklerinde, bazý HPV tipleri DNA’sý aranýr. Daha genç hastalarda immün sistem herhangi bir tedavi yapmaksýzýn bu tip anormal hücreleri öldüreceðinden 30 yaþ altýnda çok gerekli görülmemektedir.
Medikal tedaviler
Siðiller herhangi bir rahatsýzlýk hissi vermiyorsa seda bilmeyebilir ancak kaþýnma, yanma ve aðrý veya görüntü psikolojik stres yapýyorsa tedavi edilmelidir. Ancak lezyonlarýn tedavi sonrasýnda da tekrar edebileceði akýlda tutulmalýdýr. Öte yandan vakalarýn %10 ila 20si 3 4 ay içerisinde kendiliðinden geçebilir.
Ýlaçlar
Bu krem immün sistemi güçlendirerek genital siðillere karþý tedavi edicidir. Krem sürüldüðü dönemlerde cinsi münasebetten kaçýnýlmalýdýr.
Podophyllum resin (Pod-Ben-25, Podofin): Podophyllin bitkisel menþeyli genital siðillerin dokusunu tahrip eden bir reçinedir. Bunu doktorunuz uygulamalýdýr.
Podofilox (Condylox): podofilox ayný aktif maddeyi içeren baþka bir ilaçtýr. Bunu ise hastalar kendine uygulayabilir. Etraf cilt dokusunu hasarlamamak için gerekli önlem alýnmalýdýr. Ýç yüzeylerde kullanýlmamalýdýr. Ek olarak bu ilaç gebelikte önerilmez
Trichloroacetic acid (TCA): Bu kimyasal ajan genital siðilleri yakarak yok eder. Tekrarlama riski yüksektir. Ayrýca aðrý vericidir. Daime bir doktor tarafýndan uygulanmalýdýr.
Diðer nadir kullanýlan tedaviler arasýnda
5-Fluorouracil (Efudex) krem olarak uygulanabilir. Tedavi süresi uzundur. Yanma ve irritasyon yapabilir, yan etkileri çoktur.
Cerrahi tedaviler
Kriyoterapi:
Sývý nitrojen ile dondurma. Dondurulan doku küçük su dolu kesecikler þeklinde öldür ve iyileþirken Altan normal doku gelir. Seanslarý tekrarlamak gerekebilir.
Elektro koter:
Bu cihazla siðilleri yakarak yok etmek için elektrik kullanýlýr.
Cerrahi eksizyon:
Lokal anestezi altýnda cerrahi olarak siðil bölgesinin çýkartýlmasý iþlemidir.
Lazer tedavisi:
Lazer tedavisi daha çok yoðun ve tedaviye dirençli siðiller için kullanýlýr. Ekonomik açýdan pahalýdýr
Elektro koter veya lazer tedavilerinde dokunun yanmasý sýrasýnda açýða çýkan yanýk dumanlarýnda havada enfeksiyöz partiküller oluþturabilir . Bu konuda dikkatli olunmalýdýr.
Proflaksi, önleme
Aþýlar hem erkeklerde hem bayanlarda en sýk görülen HPV deri için hem iliþkili hastalýklardan hem de kanser geliþmesinden koruyucu olabilir. Bu aþýlar 3 kerede yapýlýr. Ýyi bir koruma saðlamak için üç dozunda tam olarak yapýlmasý gerekir. Aþýlarýn en etkin olduðu yaþ grubu 11 ila 12. yaþ grubudur.
Kadýnlarda ve kýzlarda serviks kanserine karþý koruyucu olmasý açýsýndan iki aþý mevcuttur. Bunlar Cervarix ve Gardasil dir. Bunlardan gardasil birçok genital siðillere karþý da koruyucudur. Yine ayný þekilde gardasil anal, vajinal ve vulvar kanserlere karþý koruyucu olduðu gösterilmiþtir. Her iki aþý da 11. Ýla 12. Yaþlarýndaki kýz çocuklarýna yapýlmasý önerilir. Ayrýca bu yaþlarda aþý olmayan bayanlarda 13ten 26 yaþýna kadar aþýlarýný tamamlatmalarý istenir. Aþý yapýlýrken her üç dozunda ayný marka aþýdan olmasý önerilir.
Erkek çocuklarý ve eriþkin erkekler için gardasil genital siðillerden ve anal kanserlerden koruyucu olarak kabul edilir. Dokuz ila 26 yaþlar arasýnda yapýlmalýdýr. Cinsel olarak aktif olan erkeklerde cinsel aktivitenin baþýndan sonuna kadar kondom veya prezervatif kullanýlmasý hem erkeðin kendisine hem de partnerini HPV ye baðlý kanser veya siðillerden korunmak için faydalý olacaktýr. Bununla birlikte prezervatif ile kaplý olmayan alanlara HPV bulaþmasý engellenemez, yani tam bir koruma saðlayamayacaðý açýktýr.
Tek eþlilik veya sadýk eþ iliþkileri tamamen olmasa da HPV bulaþmasýnda riski düþürecektir.
HP ve iliþkili hastalýklara nasýl engel olunur?
Genital siðiller: Bir aþý (gardasil) erkeklerde ve bayanlarda genital siðillere karþý koruyucu olabilir.
Servikal kanserler: Konuda iki aþý vardýr gardasil ve cervarix. Ayrýca servikal kanserler rutin kanser taramalarý ile ve anormal sonuçlarýn takibi ile engellenebilir. PAP smear testi anormal hücreleri tespit edebilir ve kanser geliþmeden önce bunlar yok edilebilir. Bazý durumlarda serili kal mukoza üzerinden alýnan dokularda HPV DNA testi yapýlabilir. Genç yaþlarda aþýlarýn olan bayanlarda bile servikal kanser açýsýndan rutin taramalar yapýlmalýdýr zira aþýlar birçok HPV tipini yok etse de bir kýsmýna karþý etkili olmayabilir.
Anal kanserler: Gardasil HPV ye baðlý anal kanser geliþmeyi engelleyebilir. Homoseksüel biseksüel ve HIV pozitif kiþilerde yýllýk anal PAP smear testi öneren otörler vardýr. Çünkü bu grup içerisinde anal kanser sýklýðý daha fazladýr.
penile kanser ve orofarinjeal kanserler için özel bir öneri yoktur. Ayrýca juvenil baþlangýçlý RRP (JORRP) geliþmesini önlemek için genital siðili olan annelerde sezeryan doðum þekili özellikle önerilmemektedir. Zira sezeryan doðum þeklinin JORRP yi engelleyip engellemediði açýk deðildir.
Giriþ
Genital HPV (human papilloma virüsü) nedir?
Cinsel temasla geçen enfeksiyonlar içinde en sýk bulaþanýdýr. Kadýnlarý veya erkekleri enfekte edebilen 40 dan fazla tipi vardýr. Bu virüs ayný zamanda aðýz ve boðaz bölgesine de enfekte edebilir. Enfekte olmuþ birçok kimse kendilerinin enfeksiyonu taþýdýðýndan haberdar bile deðildir.
Vakalarýn yaklaþýk %90ý iki yýl içerisinde HPV virüsünü vücuttan immün sistem sayesinde tamamen temizler. Diðerlerinde ise HPV virüsü temizlenemez ve aþaðýdaki durumlara sebep olur.
Genital siðiller
Nadiren boðazda rekürren respiratuar papillomatoz veya RRP denilen siðillere yol açar. Bu durum çocuklarda olduðunda ise juvenil baþlangýçlý RRP (JORRP) adýný alýr.
Servikal kanser (cervix kanseri, erviks kanseri)
Daha az sýklýkla, vulva, vajina, penis, anus ve orofarinks bölge kanserleri de yapmaktadýr.
Epidemioloji, sýklýk
Vajinal veya anal sex esnasýnda bulaþýr. ayrýca oral sex veya genital bölgelerin temasý ile de geçer. HPV normal aile yaþantýsý olan tek eþli kiþilerde karþý cinste siðil olmadýðý halde bulaþma yapabilir. bu geçiþ bazen yýllarý bulabilir, ayný enfekte kiþi ile temasta bile. bazen birden fazla tip ile enfekte olunabilir.
Nadiren enfekte gebeler doðum esnasýnda bebeðe bulaþtýrabilir ve JORRP geliþmesine sebep olabilirler.
HPV enfeksiyonu ve iliþkili hastalýklarýn sýklýðý nedir?
Amerika’da 20 milyon kiþi enfekte ve her sene 6 milyon kiþi yeni enfeksiyon kapmaktadýr. Genele vurulduðunda cinsel olarak aktif olan kiþilerin %50si hayatlarýnýn bir döneminde HPV enfeksiyonuna kapýlmaktadýr.
Genital siðiller, cinsel olarak aktif olan erkek ve kadýnlarýn %1 inde mevcuttur.
Servikal kanser: Amerikada, 12 000 yeni vaka her yýl bildirilmektedir.
Amerikada yýllýk vulvar kanser sýklýðý 1500 kiþi, vajinal kanser sýklýðý 500, penis kanseri 400 kiþi, kadýnlarda anal kanser sýklýðý 2700 kiþi, erkeklerde anal kanser sýklýðý 1500 kiþi , orofarinks kanseri kadýnlarda 1500, erkeklerde 5600 kiþi oalrka rapor edilmiþtir.
juvenil baþlangýçlý- RRP ise 2000 çocukta bildirilmektedir.
bazý popülasyonlarda HPV iliþkili hastalýkklar daha sýk görülür. Bunlar, homoseksüeller, biseksüel erkeler ve HIV/AIDS gibi immun sistemi zayýflatan hastalýklarý olan kiþilerdir.
Patogenez
HPV nasýl genital siðillere veya kansere yol açar?
HPV hatim tehdit deðil, normal hücrelerin deðiþimine yol açar. Birçok vakada mevcut HPV ile bu deðiþik açýsýndan bir savaþ içindedir. Savaþ sonunda normal vücut savunmasý galip gelebilir ve hücreler normale dönebilir. Ancak az bir kesimde vücudun savunma sistemi HPV virüsünü yok edemez. Bu kiþilerde meydana gelen hücresel deðiþik bazý vakalarda aylar ve haftalar içerisinde siðillere yol açarken, diðerlerindeyse yýllar içerisinde kanser geliþimine neden olabilir.
Semptom ve Yakýnmalar
Genital siðiller genitel bölge çünkü yumrular olarak veya yumru gruplarý olarak görülür. Bunlar küçük ve büyük olabilir. Yüzeyleri düz veya kabarýk olabilir, bazen karnabahara benzeyebilirler. Enfekte bir partner ile cinsel iliþki sonrasý haftalar veya aylar içinde siðiller geliþebilir. Ýnfeksiyonu bulaþtýran partnerde görünür bir siðil olmak zorunda deðildir. Bunlar tedariksiz býrakýldýklarýnda kendiliðinden gidebilir, deðiþmeden kalabilir, büyüklük veya sayýsal olarak artabilirler. Bunlar kansere dönüþmezler.
Genellikle geç aþamaya ulaþýncaya kadar herhangi bir bulgu vermeyebilir. Bu nedenle kadýnlarýn düzenli olarak servikal kanser için tarama yaptýrmasý gerekmektedir. Tarama testleri hastalýðý oldukça erken bir safhada hatta kanser geliþmeden yakalayabilir ve tedavi þansý verebilir. HPV testi ve PAP smear testi bu amaçla yapýlan iki tarama testidir.
Laboratuvar testleri, özel testler
Genital siðilleri bazen tespit etmek zor olabilir. Durumda genital bölgeye %5 asetik asit içeren solüsyonlar ile beþ ila on dakika kadar muamele gördüðünde sürüldüðünde siðiller beyazlaþacaktýr ve görünür hale gelecektir. Bundan sonra doktorunuz siðillere özel mikroskopla inceleyecektir.
PAP smear testi
Doktorunuz spekulum adý verilen bir cihazla vajeni açýk tutanak pelvik muayenenizi yapacaktýr. Bu esnada serviks yüzeyinden - burasý vajen ile rahim arasýndaki baðlantý bölgesidir.- özel uzun çubuklarla hücre örnekleri sývazlanarak alýnacaktýr. Alýnan hücrelerdeki anormallikler mikroskop altýnda incelenecektir. Bu anormallikler kiþiye ve doktora erken dönemde servikal kanserlere karþý tedavi saðlama olanaðý verecektir.
Test genellikle 30 yaþ üzeri bayanlarda yapýlýr. PAP smear testi esnasýnda alýnan yürü örneklerinde, bazý HPV tipleri DNA’sý aranýr. Daha genç hastalarda immün sistem herhangi bir tedavi yapmaksýzýn bu tip anormal hücreleri öldüreceðinden 30 yaþ altýnda çok gerekli görülmemektedir.
Medikal tedaviler, ilaçlar, ilaç dýþý tedavi önerileri
Siðiller herhangi bir rahatsýzlýk hissi vermiyorsa seda bilmeyebilir ancak kaþýnma, yanma ve aðrý veya görüntü psikolojik stres yapýyorsa tedavi edilmelidir. Ancak lezyonlarýn tedavi sonrasýnda da tekrar edebileceði akýlda tutulmalýdýr. Öte yandan vakalarýn %10 ila 20si 3 4 ay içerisinde kendiliðinden geçebilir.
Ýlaçlar
Bu krem immün sistemi güçlendirerek genital siðillere karþý tedavi edicidir. Krem sürüldüðü dönemlerde cinsi münasebetten kaçýnýlmalýdýr.
Podophyllum resin (Pod-Ben-25, Podofin): Podophyllin bitkisel menþeyli genital siðillerin dokusunu tahrip eden bir reçinedir. Bunu doktorunuz uygulamalýdýr.
Podofilox (Condylox): podofilox ayný aktif maddeyi içeren baþka bir ilaçtýr. Bunu ise hastalar kendine uygulayabilir. Etraf cilt dokusunu hasarlamamak için gerekli önlem alýnmalýdýr. Ýç yüzeylerde kullanýlmamalýdýr. Ek olarak bu ilaç gebelikte önerilmez
Trichloroacetic acid (TCA): Bu kimyasal ajan genital siðilleri yakarak yok eder. Tekrarlama riski yüksektir. Ayrýca aðrý vericidir. Daime bir doktor tarafýndan uygulanmalýdýr.
Diðer nadir kullanýlan tedaviler arasýnda
5-Fluorouracil (Efudex) krem olarak uygulanabilir. Tedavi süresi uzundur. Yanma ve irritasyon yapabilir, yan etkileri çoktur.
Cerrahi tedavi
Kriyoterapi:
Sývý nitrojen ile dondurma. Dondurulan doku küçük su dolu kesecikler þeklinde öldür ve iyileþirken Altan normal doku gelir. Seanslarý tekrarlamak gerekebilir.
Elektro koter:
Bu cihazla siðilleri yakarak yok etmek için elektrik kullanýlýr.
Cerrahi eksizyon:
Lokal anestezi altýnda cerrahi olarak siðil bölgesinin çýkartýlmasý iþlemidir.
Lazer tedavisi:
Lazer tedavisi daha çok yoðun ve tedaviye dirençli siðiller için kullanýlýr. Ekonomik açýdan pahalýdýr
Elektro koter veya lazer tedavilerinde dokunun yanmasý sýrasýnda açýða çýkan yanýk dumanlarýnda havada enfeksiyöz partiküller oluþturabilir . Bu konuda dikkatli olunmalýdýr.
Proflaksi, Onleme, Aþýlar, Serum tedavileri
Aþýlar hem erkeklerde hem bayanlarda en sýk görülen HPV deri için hem iliþkili hastalýklardan hem de kanser geliþmesinden koruyucu olabilir. Bu aþýlar 3 kerede yapýlýr. Ýyi bir koruma saðlamak için üç dozunda tam olarak yapýlmasý gerekir. Aþýlarýn en etkin olduðu yaþ grubu 11 ila 12. yaþ grubudur.
Kadýnlarda ve kýzlarda serviks kanserine karþý koruyucu olmasý açýsýndan iki aþý mevcuttur. Bunlar Cervarix ve Gardasil dir. Bunlardan gardasil birçok genital siðillere karþý da koruyucudur. Yine ayný þekilde gardasil anal, vajinal ve vulvar kanserlere karþý koruyucu olduðu gösterilmiþtir. Her iki aþý da 11. Ýla 12. Yaþlarýndaki kýz çocuklarýna yapýlmasý önerilir. Ayrýca bu yaþlarda aþý olmayan bayanlarda 13ten 26 yaþýna kadar aþýlarýný tamamlatmalarý istenir. Aþý yapýlýrken her üç dozunda ayný marka aþýdan olmasý önerilir.
Erkek çocuklarý ve eriþkin erkekler için gardasil genital siðillerden ve anal kanserlerden koruyucu olarak kabul edilir. Dokuz ila 26 yaþlar arasýnda yapýlmalýdýr. Cinsel olarak aktif olan erkeklerde cinsel aktivitenin baþýndan sonuna kadar kondom veya prezervatif kullanýlmasý hem erkeðin kendisine hem de partnerini HPV ye baðlý kanser veya siðillerden korunmak için faydalý olacaktýr. Bununla birlikte prezervatif ile kaplý olmayan alanlara HPV bulaþmasý engellenemez, yani tam bir koruma saðlayamayacaðý açýktýr.
Tek eþlilik veya sadýk eþ iliþkileri tamamen olmasa da HPV bulaþmasýnda riski düþürecektir.
HP ve iliþkili hastalýklara nasýl engel olunur?
Genital siðiller: Bir aþý (gardasil) erkeklerde ve bayanlarda genital siðillere karþý koruyucu olabilir.
Servikal kanserler: Konuda iki aþý vardýr gardasil ve cervarix. Ayrýca servikal kanserler rutin kanser taramalarý ile ve anormal sonuçlarýn takibi ile engellenebilir. PAP smear testi anormal hücreleri tespit edebilir ve kanser geliþmeden önce bunlar yok edilebilir. Bazý durumlarda serili kal mukoza üzerinden alýnan dokularda HPV DNA testi yapýlabilir. Genç yaþlarda aþýlarýn olan bayanlarda bile servikal kanser açýsýndan rutin taramalar yapýlmalýdýr zira aþýlar birçok HPV tipini yok etse de bir kýsmýna karþý etkili olmayabilir.
Anal kanserler: Gardasil HPV ye baðlý anal kanser geliþmeyi engelleyebilir. Homoseksüel biseksüel ve HIV pozitif kiþilerde yýllýk anal PAP smear testi öneren otörler vardýr. Çünkü bu grup içerisinde anal kanser sýklýðý daha fazladýr.
penile kanser ve orofarinjeal kanserler için özel bir öneri yoktur. Ayrýca juvenil baþlangýçlý RRP (JORRP) geliþmesini önlemek için genital siðili olan annelerde sezeryan doðum þekili özellikle önerilmemektedir. Zira sezeryan doðum þeklinin JORRP yi engelleyip engellemediði açýk deðildir.
Ýlgili Kelimeler Listesi: siðil, genital siðil, hpv, hpv enfeksiyonlarý, RRP, JORRP, serviks kanseri, kondilom, HPV NDA, PAP smear testi, kolposkopi, deri siðilleri, human papilloma virüsü, hpv aþýlarý, gardasil, cervarix, siðil, siðil nedir, hpv enfeksiyonu, HPV nedir, siðil tedavisi, bitkisel siðil tedavisi, siðil nasýl bulaþýr, siðil nasýl geçer, siðil ilacý, siðil merhemi, siðil losyonu, hpv aþýsý, serviks kanseri, rahim aðzý kanseri, rahim aðzý kanseri, hpv, kanser aþý
Not: Aþaðýdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek týkla site içi arama yapabilirsiniz..