Genel Bilgiler

Giriş

Telaprevir (incivo)

Hepatit C hastalarýnda pegylated interferon + ribavirin yanýnda telaprevir ile üçlü tedavi þeklinde yeni bir tedavi uygulanmaya baþlamýþtýr. Bu üçlü tedavi naive hastalarda, relaps olanlarda, baþlangýçta cevap vermeyen veya siroz hastalar gibi tüm gruplarda kullanýlmaktadýr. Tüm bu gruplarda 750 mg telaprevir 3X750 mg dozunda pegylated interferon + ribavirin tedavisine eklenir.  HCV RNA seviyeleri 4. 12. Ve 24. Haftalarda ölçülür ilk defasýnda ikili tedaviye cevap vermeyen veya sirozlu hastalarda tedavi 48 hafta olmalýdýr.

Türkiyede incivo adý ile bulunan telaprevir 375 mg olduðundan , doz 3x2 olmak duurmundadýr. 168 tb olarak piyasada olan incivo bu dozla 1 ay yetmektedir. Ýncivo nun bir aylýk fiyatý yaklaþýk 20 000 TL dir. Ancak fiyatta güncellemeler olabilir. Ayrýca bu yazý ilk yazýldýðýnda SUT ta ödeme yapýlmayan bu ilaç bugün ödeme kapsamýna girmiþtir.

Naive veya daha önce relaps olmuþ hastalarda

Naive veya daha önce relaps olmuþ hastalarda üçlü tedavi þu þekilde verilmektedir. Dördüncü haftada RVR (rapid viral response - Hýzlý viral yanýt) olanlar yani dördüncü haftada hýzlý cevap verip virüs sayýsý sýfýrlananlarda, 12nci ve 24üncü haftalarda hala hcv rna negatif ise tedavi 24 haftada kesilebilir. Zira bunlarda maksimum kalýcý viral cevap oluþmaktadýr.

Öte yandan 4. haftada RVR olmayanlar daha sonra break through geliþtirebilir bu nedenle 48 hafta tedavi alma durumundadýrlar. 12 hafta telaprevir temelinde tedavi alýnýr, daha sonra 36 Hafta pegylated interferon ve ribavirine devam edilir. Bu hastalardan dördüncü haftada ve 12nci haftada hcv rna seviyesi 1000 IU/ ml üzerindeyse veya 24üncü haftada hcv rna hala pozitif olarak tespit edilebiliyorsa tedavi hemen durdurulmalýdýr. Tedaviyi tamamlayan kiþiler tedavi sonunda altý ay geçtikten sonra HCV RNA seviyesine bakýlarak kalýcý kalýcý viral yanýta ulaþýp ulaþýlmadýðýndan emin olunmalýdýr.

Daha önce cevap vermeyenler ve siroz hastalarýnda

Daha önce cevap vermeyenler ve siroz hastalarýnda kalýcý viral yanýt düþük olduðundan dolayý bu hastalarda tedavi 48 hafta olmalýdýr. 12 hafta telaprevir + pegylated interferon + ribavirin üçlüsü daha sonra sadece pegylated interferon + ribavirin olarak verilmektedir.

Boceprevir (victrelis )

Naive hastalarda

Naive hastalarda 4 hafta pegylated interferon ve ribavirin öncü tedavisi olarak verilir. Daha sonra boceprevir + pegylated interferon + ribavirin 24 hafta daha verilir. Burdada baþlangýçtaki dört haftalýk pegylated interferon ve ribavirin tedavisi haricinde ikinci dördüncü haftadan sonra RVR görüldüðü takdirde bunlar 28 haftada toplam tedavi kesilebilir.

Relaps olan vakalarda veya kýsmi cevab veren vakalarda

Daha önceki aldýðý ikili tedaviden sonra relaps olan vakalarda veya kýsmi cevab veren vakalarda , yine ayný þekilde baþlangýçta dört hafta pegylated interferon+ ribavirin daha sonra ise toplamda 36 haftaya çýkacak þekilde tedavi önerilir.

Baþlangýçta cevap vermeyen veya sirozlu hastalarda

Baþlangýçta cevap vermeyen veya sirozlu hastalarda ise ilk dört haftalýk pegylated interferon ve ribavirin tedavisinden sonra boceprevir ile üçlü olarak pegylated interferon + ribavirin 48 hafta boyunca önerilmektedir. Burada 12nci haftada hcv rna seviyesi 100 IU/ml nin üzerinde olursa veya 24üncü haftada herhangi bir seviyede hcv rna pozitifliði olursa tedavi tamamen durdurulmalýdýr. Bu tip kiþilerde Boceprevire karþý rezistans geliþtiðinden bu hastalarýn hiçbirinde kalýcý cevap görülmemiþtir bu nedenle tedavi durdurulmalýdýr. Boceprevirin bu tedavilerde kullaným dozu 800 miligramdýr, 3x1 olarak uygulanmaktadýr.

Pegylated interferon ve ribavirin tedavisinin etkileri.

Nöro psikiyatrik etkiler: uykusuzluk, anksiyete, depresyon , çabuk sinirlenme.
Anemi
Genel fiziksel etkiler: yorgunluk, baþ aðrýsý, ateþ, miyalji .
Gastrointestinal etkiler: iþtahsýzlýk, bulantý, kusma, öðürtü, aðýz kurumasý , aðýzda acýlýk, ishal.
Saç ve cilt deðiþikleri : saç kaybý, cilte döküntüler, enjeksiyon bölgesinde reaksiyonlar.
Tiroid bozuklarý
Nefes darlýðý
Görme bozukluklarý, görme deðiþiklikleri.

Telaprevir yan etkileri

Faz III çalýþmalarýnda telaprevire baðlý en sýk görülen yan etkileri döküntüler %56, kansýzlýk %36, anorektal problemlerdir.

Boceprevir yanetkileri

Ayný þekilde boceprevir için anemi %45 -50, tat duyusunda bozukluk %35- 44 dür. Her iki proteinaz inhibitörünün de klasik tedaviye eklenmesiyle hemoglobin 10 gramýn altýna düþmesi %20 oranýnda artar. Üçlü tedavilerde, Hb seviyesi sadece pegylated interferon +, ribavirin alanlara göre 1 gr daha düþük olmaktadýr. Ancak sekiz buçuðun altýna düþmesi için ise nadirdir (%6-9).

Anemi yan etkisine yaklaþým

Yaklaþýmda ise ilk önce ribavirin dozu azaltýlýr. Eskiden böyle bu uygulama kalýcý viral gören cevabý olumsuz yönde etkileyeceði yeri düþünülür ve kaygýlanýrlardý. Ancak son bulgular HCV RNA negatifleþtikten sonra böyle bir doz azaltýlmasýnýn kalýcý viral yanýtta çok hafif bir etkisi olacaðýný göstermiþtir. Ribavirin dozu 600 mg kadar düþürse dahi kalýcý viral yanýtta belirgin bir düþüklük olmamýþtýr.

Giriþ

Telaprevir (incivo)

Hepatit C hastalarýnda pegylated interferon + ribavirin yanýnda telaprevir ile üçlü tedavi þeklinde yeni bir tedavi uygulanmaya baþlamýþtýr. Bu üçlü tedavi naive hastalarda, relaps olanlarda, baþlangýçta cevap vermeyen veya siroz hastalar gibi tüm gruplarda kullanýlmaktadýr. Tüm bu gruplarda 750 mg telaprevir 3X750 mg dozunda pegylated interferon + ribavirin tedavisine eklenir.  HCV RNA seviyeleri 4. 12. Ve 24. Haftalarda ölçülür ilk defasýnda ikili tedaviye cevap vermeyen veya sirozlu hastalarda tedavi 48 hafta olmalýdýr.

Türkiyede incivo adý ile bulunan telaprevir 375 mg olduðundan , doz 3x2 olmak duurmundadýr. 168 tb olarak piyasada olan incivo bu dozla 1 ay yetmektedir. Ýncivo nun bir aylýk fiyatý yaklaþýk 20 000 TL dir. Ancak fiyatta güncellemeler olabilir. Ayrýca bu yazý ilk yazýldýðýnda SUT ta ödeme yapýlmayan bu ilaç bugün ödeme kapsamýna girmiþtir.

Naive veya daha önce relaps olmuþ hastalarda

Naive veya daha önce relaps olmuþ hastalarda üçlü tedavi þu þekilde verilmektedir. Dördüncü haftada RVR (rapid viral response - Hýzlý viral yanýt) olanlar yani dördüncü haftada hýzlý cevap verip virüs sayýsý sýfýrlananlarda, 12nci ve 24üncü haftalarda hala hcv rna negatif ise tedavi 24 haftada kesilebilir. Zira bunlarda maksimum kalýcý viral cevap oluþmaktadýr.

Öte yandan 4. haftada RVR olmayanlar daha sonra break through geliþtirebilir bu nedenle 48 hafta tedavi alma durumundadýrlar. 12 hafta telaprevir temelinde tedavi alýnýr, daha sonra 36 Hafta pegylated interferon ve ribavirine devam edilir. Bu hastalardan dördüncü haftada ve 12nci haftada hcv rna seviyesi 1000 IU/ ml üzerindeyse veya 24üncü haftada hcv rna hala pozitif olarak tespit edilebiliyorsa tedavi hemen durdurulmalýdýr. Tedaviyi tamamlayan kiþiler tedavi sonunda altý ay geçtikten sonra HCV RNA seviyesine bakýlarak kalýcý kalýcý viral yanýta ulaþýp ulaþýlmadýðýndan emin olunmalýdýr.

Daha önce cevap vermeyenler ve siroz hastalarýnda

Daha önce cevap vermeyenler ve siroz hastalarýnda kalýcý viral yanýt düþük olduðundan dolayý bu hastalarda tedavi 48 hafta olmalýdýr. 12 hafta telaprevir + pegylated interferon + ribavirin üçlüsü daha sonra sadece pegylated interferon + ribavirin olarak verilmektedir.

Boceprevir (victrelis )

Naive hastalarda

Naive hastalarda 4 hafta pegylated interferon ve ribavirin öncü tedavisi olarak verilir. Daha sonra boceprevir + pegylated interferon + ribavirin 24 hafta daha verilir. Burdada baþlangýçtaki dört haftalýk pegylated interferon ve ribavirin tedavisi haricinde ikinci dördüncü haftadan sonra RVR görüldüðü takdirde bunlar 28 haftada toplam tedavi kesilebilir.

Relaps olan vakalarda veya kýsmi cevab veren vakalarda

Daha önceki aldýðý ikili tedaviden sonra relaps olan vakalarda veya kýsmi cevab veren vakalarda , yine ayný þekilde baþlangýçta dört hafta pegylated interferon+ ribavirin daha sonra ise toplamda 36 haftaya çýkacak þekilde tedavi önerilir.

Baþlangýçta cevap vermeyen veya sirozlu hastalarda

Baþlangýçta cevap vermeyen veya sirozlu hastalarda ise ilk dört haftalýk pegylated interferon ve ribavirin tedavisinden sonra boceprevir ile üçlü olarak pegylated interferon + ribavirin 48 hafta boyunca önerilmektedir. Burada 12nci haftada hcv rna seviyesi 100 IU/ml nin üzerinde olursa veya 24üncü haftada herhangi bir seviyede hcv rna pozitifliði olursa tedavi tamamen durdurulmalýdýr. Bu tip kiþilerde Boceprevire karþý rezistans geliþtiðinden bu hastalarýn hiçbirinde kalýcý cevap görülmemiþtir bu nedenle tedavi durdurulmalýdýr. Boceprevirin bu tedavilerde kullaným dozu 800 miligramdýr, 3x1 olarak uygulanmaktadýr.

Pegylated interferon ve ribavirin tedavisinin etkileri.

Nöro psikiyatrik etkiler: uykusuzluk, anksiyete, depresyon , çabuk sinirlenme.
Anemi
Genel fiziksel etkiler: yorgunluk, baþ aðrýsý, ateþ, miyalji .
Gastrointestinal etkiler: iþtahsýzlýk, bulantý, kusma, öðürtü, aðýz kurumasý , aðýzda acýlýk, ishal.
Saç ve cilt deðiþikleri : saç kaybý, cilte döküntüler, enjeksiyon bölgesinde reaksiyonlar.
Tiroid bozuklarý
Nefes darlýðý
Görme bozukluklarý, görme deðiþiklikleri.

Telaprevir yan etkileri

Faz III çalýþmalarýnda telaprevire baðlý en sýk görülen yan etkileri döküntüler %56, kansýzlýk %36, anorektal problemlerdir.

Boceprevir yanetkileri

Ayný þekilde boceprevir için anemi %45 -50, tat duyusunda bozukluk %35- 44 dür. Her iki proteinaz inhibitörünün de klasik tedaviye eklenmesiyle hemoglobin 10 gramýn altýna düþmesi %20 oranýnda artar. Üçlü tedavilerde, Hb seviyesi sadece pegylated interferon +, ribavirin alanlara göre 1 gr daha düþük olmaktadýr. Ancak sekiz buçuðun altýna düþmesi için ise nadirdir (%6-9).

Anemi yan etkisine yaklaþým

Yaklaþýmda ise ilk önce ribavirin dozu azaltýlýr. Eskiden böyle bu uygulama kalýcý viral gören cevabý olumsuz yönde etkileyeceði yeri düþünülür ve kaygýlanýrlardý. Ancak son bulgular HCV RNA negatifleþtikten sonra böyle bir doz azaltýlmasýnýn kalýcý viral yanýtta çok hafif bir etkisi olacaðýný göstermiþtir. Ribavirin dozu 600 mg kadar düþürse dahi kalýcý viral yanýtta belirgin bir düþüklük olmamýþtýr.