Genel Bilgiler

Giriş

Mantar zehirlenmeleri

Sadece görüþüne bakýlarak herhangi bir mantarýn zehirli olup olmadýðýný, ancak mantar konusunda akademik uzman kiþiler söyleyebilir. Bunun dýþýndaki kimseler çok kolay yanabilir ayrýca herhangi bir mantarýn zehirli olup olmadýðýný gösteren kolay yapýlan ticari bir test de yoktur.

Mantar zehirlenmesi gereken bulgularý bulantý, mide kramplarý, kusma, ishal, bazen kanlý ishal olabilir. Bulgular bazen mantarý yedikten hemen sonra olabileceði gibi birkaç saat sonra da baþlayabilir. Tipik olarak yedikten sonra iki saat içerisinde bulgu veren zehirli mantarlar, altý saatten sonra belirti verenlere göre daha az tehlikedir. Geç bulgu verenler daha tehlikelidir. Erken yakýnmalarla gelen hastalarda kusturma veya aktif kömür ile kusturma, hasta henüz kusmadý ise faydalý olabilir. Geç dönemde gelen hastalardan mantarý mideyi terk etmiþ olacaðýndan kusturmanýn ekstra bir katkýsý olmayacaktýr. Aktif kömürün verilmeye devam edilmesinin nedeni ise kana karýþan toksinlerin karaciðer ile safra yollarý aracýlýðý ile ileuma arasýnda döngü yapmasýdýr. Enterohepatik sirkülasyon  dediðimiz bu döngü zehirin tekrar tekrar karaciðere gelmesine sebep olmaktadýr. Bu da zararý artýrmaktadýr.  Bu döngüyü kýrmak için aktif kömür aralýklý olarak verilmeye devam edilir.

Hastanýn ateþi nabzý tansiyonun takip edilmelidir. Daha geç vakalarda konvülziyon nöbetleri,  böbrek ve karaciðer yetmezliði geliþebilir. Bu yönüyle hastalar kan biyokimya testleri ile takip edilmelidir. Yakýnmalarý kaybolduðunda ve biyokimyada bir sorun olmadýðý zaman hasta eve gönderilebilir ancak yine de öndeki 24 saat boyunca yakýn takip ve herhangi bir sorunda hemen tekrar doktora baþvurulmasý önerilir.

Mantar zehirlenmesi sýk görülür ancak en ciddi olanlarý daha nadirdir. Mantar toksinlerinin 12 grubu tanýmlanmýþtýr. Ve bunlar 14 klinik sendrom oluþtururlar. Yakýnmalara bakarak hangi tip bir zehirlenme olduðu, hangi toksinden olduðu deðerlendirilir. Genel destekleme tedavisi, toksine özel tedavilerin olup olmadýðý olmadýðý ve bunlarla ilgili basamaklar zehir merkezleriyle koordine bir þekilde takip edilir. Tüm dünya üzerinde >10 000 den fazla mantar çeþidi vardýr bunlardan 100-150 tanesi potansiyel olarak toksiktir.

Amerika verilerinde yýlda 6000 mantar zehirlenmesi bildirilmektedir , büyük çoðunluðu hafif yakýnmalarla atlatýlan durumlardýr yarýdan fazlasý <6 yaþ altýnda çocuklarda görülmektedir. Buna raðmen çocuklarda son 25 Yýlda ölüm vakasý bildirilmemiþtir.

En toksik olan Amanita phalloides mantarýnýn genel görünümü kökünün daha geniþ, bulboz bir yapýda olmasý, kafa kýsmýnýn hafif sarý yeþil olmasý ile karakterizedir. Bu mantarýn toksinleri olan amatoksin ve phallatoksin  siklopeptid yapýdadýr.  6-24  saat içerisinde yakýnmalar baþlar. Gastrointestinal traktus, karaciðer ve böbrek tutulumu olabilir. Tedavide aðýzdan birden fazla kere aktif kömürle toksin baðlanmaya çalýþýlýr. Gerektiðinde biliyer drenaj yapýlmalýdý. N asetil systein,  silibinin ve penisinilin G medikal olarak tedavi de kullanýlabilir. Destekleyici sývý tedavisi gastroenterit durumlarýnda önemlidir.  Gerektiðinde karaciðer nakili yapýlmak zorunda kalýnabilir. Mantar zehirlenmesi %2 ile 30 oranýnda ölüm görülebilir.

Medikal tedaviler

Tedavi seçenekleri

1. Aktif kömür
2. Penicillin G
3. N -Acetyl cysteine
4. Nazobilyer drenaj
5. Silibin
6. ondansetron (bulantý için)

Amanita türlerinin zehirlenmelerinde 

ilk altý saatte gastrointestinal yan etkiler özellikle ishal, kusma, karýn kramplarý ver dehidratasyon ön plandadýr. 

Ýkinci Fazda 24 saatten sonra 36 saate kadar hasta yakýnmalar açýsýndan rahat görünse de biyokimyasal olarak karaciðer toksisitesi  labaratuvarda görülecektir. 

Üçüncü fazda ise yani 2. Günden sonra giderek artan ve geri dönüþümsüz bir karaciðer yetmezliði geliþebilir. Karaciðer yetmezliðiyle birlikte karþýsýnda koagülasyon bozukluklarý, kanamaya meyil, asidoz, böbrek yetmezliði, bilinç bulanýklýðý ve hepatik koma görülecektir.  4 ila yedi gün içinde ölüm geliþmektedir.

 Tedavi

Bu hastalarda safra direnaj ile (nazobilyer drenaj) karaciðerden enterohepatik sirkülasyon engellenebilir, tedavide kullanýlabilir.

Yine silibin- silbinin dihemisuccinate,  toksinlerin karaciðer tarafýndan alýnmasýný engelleyici bir etkiye sahiptir. Bunlar bulunamýyorsa yüksek doz IV penisilin G verilebilir. N-Asetil sistein IV olarak antioksidan olarak kullanýlabilir. Bu hastalar Karaciðer nakli yapýlabilen bir merkezin yoðun bakýmýnda hasta tutulmalýdýr. 

Aktif kömür

Baþlangýçta aktif kömürün tekrarlayýcý yollarla kullanýlarak toksinlerin uzaklaþtýrmaya çalýþmasý gerekir. Ýshal, bulantý kusmanýn agresif olarak tedavisi uygun olur. Aktif kömür, silibin, pen G ve N asetil sistein 24 saat içerisinde verilmesi en optimumdur.  

Amatoksin zehirlenmelerinde mide yýkanmasý, gastrik lavaj ve ipeka þuruplarýyla kusturma Acil Servis’te önerilmez.  

Aktif kömür toksinleri baðlamada baþarýlýdýr. Bu yüzden tekrarlayan dozlarda aktif kömür verilmelidir.  

Bulantý kusmayý artýracaðý için þiddetli katartik önerilmez. 

Aktif kömürün dozu 0.5 gram/kg dýr, her dört saatte bir maksimum 50 gram dozu olarak verilebilir.  Dört gün boyunca devam edilmelidir. Aktif kömürle beraber katartik kullanýlmasý önerilmez. Aktif kömür tedavisine 24 saat içerisinde baþlanýrsa maksimum fayda görülecektir. Mantar toksinlerinin enterohepatik sirkülasyonda döngüsü yaklaþýk beþ gün kadar sürebilir. Bu yüzden de tekrarlayan aktif kömür uygulamasý faydalý olacaktýr. Sadece aktif kömürle tedavi edilen vakalarda mortalite oraný % 9 larda olmuþtur. 

Silibin, Silymarin

Amatoksin zehirlenmelerinde silibin karaciðere toksin alýmýný azaltýr. ve safra yollarýna atýlýmýný artýrýr. Ayrýca hücresel koruyucu etkileri vardýr. Silibin Akdeniz milk thistle bitkisinden elde edilir. Eðer bulunabilirse intravenöz olarak 5 mg/kg yükleme dozundan sonra 20 mg/kg gün dozunda infüzyon yapýlýr. Altý gün boyunca veya hasta klinik olarak iyileþince kadar sürdürülür. Amerika’da silibin Legalon SIL olarak mevcuttur. Her ampulünde 350 mg silibin vardýr. 

Silymarin yine Akdeniz milk thistle bitkisinden ekstrakte edilmiþtir. Silymarin kapsülleri  %50 oranýnda silibin içerir oral absorpsiyonu %20 ile 40 oranýnda gerçekleþir. Günlük 10 gram silymarin kapsülleri tedavide öneriler ancak bunun yanýnda IV penisilin G ve NAC da önerilir.  diðer karacý hastalýklarýnda silymarin dozu 150-360 mg iken mantar zehirlenmesinde bu günlük on grama kadar çýkýlýr. Silymarin kullanýrken bulantý, kusma nedeniyle zorlanan hastalarda ondansetron 16 mg gün dozunda bulantý için kullanýlabilir.

Penisilin G

Amatoksin mantar zehirlenmesinde silibin veya silymarin bulunamayan yerlerde penisilin G intravenöz olarak kullanýlabilir. Kullaným dozu 300 000 - 1 000 000 Unite/kg/güm (maximum 40 M unite/gün) dýr. Ancak penisilin allerjisi olan kiþilerde verilmemelidir. Sýnýrlý sayýda dataya dayanarak penisiline alternatif olarak  seftazidim 4,5 gram olarak her iki saatte bir verilebileceði söylenmektedir.

Penisilin G nin yan etkileri silibine göre daha fazla olabilir. Yüksek doz penisilin G nadir olarak koma, konvülziyonlar, refrakter elektrolit dengesizlikleri, hiperkalemi, hipernatremi,  ciddi granülositopeni, akut interstisyel nefrit ve renal tübüler hasar yapabilir.

N- Asetil sistein (NAC)

N- Asetil sistein 20-21 saat boyunca asetaminofen zehirlenmesinde olduðu gibi sürekli IV infüzyon olarak öneriler. Baþlangýç olarak 15 ile 60. Dakika içerisinde (önerilen 60 dakikadýr) 150 mg/kg dozunda  NAC yüklemesi yapýlýr. Sonraki dört saat içerisinde 12,5 mg/kg/saat dozunda verilir. Daha sonraki 16 saat boyunca ise 6,25/kg/saat saatte infüzyon yapýlýr. Bu tedavi protokolü ile toplamda 20-21 saat içerisinde kilograma 300 mg NAC verilmesini öngörür.

Giriþ

Mantar zehirlenmeleri

Sadece görüþüne bakýlarak herhangi bir mantarýn zehirli olup olmadýðýný, ancak mantar konusunda akademik uzman kiþiler söyleyebilir. Bunun dýþýndaki kimseler çok kolay yanabilir ayrýca herhangi bir mantarýn zehirli olup olmadýðýný gösteren kolay yapýlan ticari bir test de yoktur.

Mantar zehirlenmesi gereken bulgularý bulantý, mide kramplarý, kusma, ishal, bazen kanlý ishal olabilir. Bulgular bazen mantarý yedikten hemen sonra olabileceði gibi birkaç saat sonra da baþlayabilir. Tipik olarak yedikten sonra iki saat içerisinde bulgu veren zehirli mantarlar, altý saatten sonra belirti verenlere göre daha az tehlikedir. Geç bulgu verenler daha tehlikelidir. Erken yakýnmalarla gelen hastalarda kusturma veya aktif kömür ile kusturma, hasta henüz kusmadý ise faydalý olabilir. Geç dönemde gelen hastalardan mantarý mideyi terk etmiþ olacaðýndan kusturmanýn ekstra bir katkýsý olmayacaktýr. Aktif kömürün verilmeye devam edilmesinin nedeni ise kana karýþan toksinlerin karaciðer ile safra yollarý aracýlýðý ile ileuma arasýnda döngü yapmasýdýr. Enterohepatik sirkülasyon  dediðimiz bu döngü zehirin tekrar tekrar karaciðere gelmesine sebep olmaktadýr. Bu da zararý artýrmaktadýr.  Bu döngüyü kýrmak için aktif kömür aralýklý olarak verilmeye devam edilir.

Hastanýn ateþi nabzý tansiyonun takip edilmelidir. Daha geç vakalarda konvülziyon nöbetleri,  böbrek ve karaciðer yetmezliði geliþebilir. Bu yönüyle hastalar kan biyokimya testleri ile takip edilmelidir. Yakýnmalarý kaybolduðunda ve biyokimyada bir sorun olmadýðý zaman hasta eve gönderilebilir ancak yine de öndeki 24 saat boyunca yakýn takip ve herhangi bir sorunda hemen tekrar doktora baþvurulmasý önerilir.

Mantar zehirlenmesi sýk görülür ancak en ciddi olanlarý daha nadirdir. Mantar toksinlerinin 12 grubu tanýmlanmýþtýr. Ve bunlar 14 klinik sendrom oluþtururlar. Yakýnmalara bakarak hangi tip bir zehirlenme olduðu, hangi toksinden olduðu deðerlendirilir. Genel destekleme tedavisi, toksine özel tedavilerin olup olmadýðý olmadýðý ve bunlarla ilgili basamaklar zehir merkezleriyle koordine bir þekilde takip edilir. Tüm dünya üzerinde >10 000 den fazla mantar çeþidi vardýr bunlardan 100-150 tanesi potansiyel olarak toksiktir.

Amerika verilerinde yýlda 6000 mantar zehirlenmesi bildirilmektedir , büyük çoðunluðu hafif yakýnmalarla atlatýlan durumlardýr yarýdan fazlasý <6 yaþ altýnda çocuklarda görülmektedir. Buna raðmen çocuklarda son 25 Yýlda ölüm vakasý bildirilmemiþtir.

En toksik olan Amanita phalloides mantarýnýn genel görünümü kökünün daha geniþ, bulboz bir yapýda olmasý, kafa kýsmýnýn hafif sarý yeþil olmasý ile karakterizedir. Bu mantarýn toksinleri olan amatoksin ve phallatoksin  siklopeptid yapýdadýr.  6-24  saat içerisinde yakýnmalar baþlar. Gastrointestinal traktus, karaciðer ve böbrek tutulumu olabilir. Tedavide aðýzdan birden fazla kere aktif kömürle toksin baðlanmaya çalýþýlýr. Gerektiðinde biliyer drenaj yapýlmalýdý. N asetil systein,  silibinin ve penisinilin G medikal olarak tedavi de kullanýlabilir. Destekleyici sývý tedavisi gastroenterit durumlarýnda önemlidir.  Gerektiðinde karaciðer nakili yapýlmak zorunda kalýnabilir. Mantar zehirlenmesi %2 ile 30 oranýnda ölüm görülebilir.

Tedavi seçenekleri

1. Aktif kömür
2. Penicillin G
3. N -Acetyl cysteine
4. Nazobilyer drenaj
5. Silibin
6. ondansetron (bulantý için)

Amanita türlerinin zehirlenmelerinde 

ilk altý saatte gastrointestinal yan etkiler özellikle ishal, kusma, karýn kramplarý ver dehidratasyon ön plandadýr. 

Ýkinci Fazda 24 saatten sonra 36 saate kadar hasta yakýnmalar açýsýndan rahat görünse de biyokimyasal olarak karaciðer toksisitesi  labaratuvarda görülecektir. 

Üçüncü fazda ise yani 2. Günden sonra giderek artan ve geri dönüþümsüz bir karaciðer yetmezliði geliþebilir. Karaciðer yetmezliðiyle birlikte karþýsýnda koagülasyon bozukluklarý, kanamaya meyil, asidoz, böbrek yetmezliði, bilinç bulanýklýðý ve hepatik koma görülecektir.  4 ila yedi gün içinde ölüm geliþmektedir.

 Tedavi

Bu hastalarda safra direnaj ile (nazobilyer drenaj) karaciðerden enterohepatik sirkülasyon engellenebilir, tedavide kullanýlabilir.

Yine silibin- silbinin dihemisuccinate,  toksinlerin karaciðer tarafýndan alýnmasýný engelleyici bir etkiye sahiptir. Bunlar bulunamýyorsa yüksek doz IV penisilin G verilebilir. N-Asetil sistein IV olarak antioksidan olarak kullanýlabilir. Bu hastalar Karaciðer nakli yapýlabilen bir merkezin yoðun bakýmýnda hasta tutulmalýdýr. 

Aktif kömür

Baþlangýçta aktif kömürün tekrarlayýcý yollarla kullanýlarak toksinlerin uzaklaþtýrmaya çalýþmasý gerekir. Ýshal, bulantý kusmanýn agresif olarak tedavisi uygun olur. Aktif kömür, silibin, pen G ve N asetil sistein 24 saat içerisinde verilmesi en optimumdur.  

Amatoksin zehirlenmelerinde mide yýkanmasý, gastrik lavaj ve ipeka þuruplarýyla kusturma Acil Servis’te önerilmez.  

Aktif kömür toksinleri baðlamada baþarýlýdýr. Bu yüzden tekrarlayan dozlarda aktif kömür verilmelidir.  

Bulantý kusmayý artýracaðý için þiddetli katartik önerilmez. 

Aktif kömürün dozu 0.5 gram/kg dýr, her dört saatte bir maksimum 50 gram dozu olarak verilebilir.  Dört gün boyunca devam edilmelidir. Aktif kömürle beraber katartik kullanýlmasý önerilmez. Aktif kömür tedavisine 24 saat içerisinde baþlanýrsa maksimum fayda görülecektir. Mantar toksinlerinin enterohepatik sirkülasyonda döngüsü yaklaþýk beþ gün kadar sürebilir. Bu yüzden de tekrarlayan aktif kömür uygulamasý faydalý olacaktýr. Sadece aktif kömürle tedavi edilen vakalarda mortalite oraný % 9 larda olmuþtur. 

Silibin, Silymarin

Amatoksin zehirlenmelerinde silibin karaciðere toksin alýmýný azaltýr. ve safra yollarýna atýlýmýný artýrýr. Ayrýca hücresel koruyucu etkileri vardýr. Silibin Akdeniz milk thistle bitkisinden elde edilir. Eðer bulunabilirse intravenöz olarak 5 mg/kg yükleme dozundan sonra 20 mg/kg gün dozunda infüzyon yapýlýr. Altý gün boyunca veya hasta klinik olarak iyileþince kadar sürdürülür. Amerika’da silibin Legalon SIL olarak mevcuttur. Her ampulünde 350 mg silibin vardýr. 

Silymarin yine Akdeniz milk thistle bitkisinden ekstrakte edilmiþtir. Silymarin kapsülleri  %50 oranýnda silibin içerir oral absorpsiyonu %20 ile 40 oranýnda gerçekleþir. Günlük 10 gram silymarin kapsülleri tedavide öneriler ancak bunun yanýnda IV penisilin G ve NAC da önerilir.  diðer karacý hastalýklarýnda silymarin dozu 150-360 mg iken mantar zehirlenmesinde bu günlük on grama kadar çýkýlýr. Silymarin kullanýrken bulantý, kusma nedeniyle zorlanan hastalarda ondansetron 16 mg gün dozunda bulantý için kullanýlabilir.

Penisilin G

Amatoksin mantar zehirlenmesinde silibin veya silymarin bulunamayan yerlerde penisilin G intravenöz olarak kullanýlabilir. Kullaným dozu 300 000 - 1 000 000 Unite/kg/güm (maximum 40 M unite/gün) dýr. Ancak penisilin allerjisi olan kiþilerde verilmemelidir. Sýnýrlý sayýda dataya dayanarak penisiline alternatif olarak  seftazidim 4,5 gram olarak her iki saatte bir verilebileceði söylenmektedir.

Penisilin G nin yan etkileri silibine göre daha fazla olabilir. Yüksek doz penisilin G nadir olarak koma, konvülziyonlar, refrakter elektrolit dengesizlikleri, hiperkalemi, hipernatremi,  ciddi granülositopeni, akut interstisyel nefrit ve renal tübüler hasar yapabilir.

N- Asetil sistein (NAC)

N- Asetil sistein 20-21 saat boyunca asetaminofen zehirlenmesinde olduðu gibi sürekli IV infüzyon olarak öneriler. Baþlangýç olarak 15 ile 60. Dakika içerisinde (önerilen 60 dakikadýr) 150 mg/kg dozunda  NAC yüklemesi yapýlýr. Sonraki dört saat içerisinde 12,5 mg/kg/saat dozunda verilir. Daha sonraki 16 saat boyunca ise 6,25/kg/saat saatte infüzyon yapýlýr. Bu tedavi protokolü ile toplamda 20-21 saat içerisinde kilograma 300 mg NAC verilmesini öngörür.