Genel Bilgiler

Giriş

Spastik kolon, altta yatan bir organik bozukluk olmadan, karýn aðrýsý ve deðiþen barsak hareketleri ile giden bir fonksiyonel hastalýktýr. bu yüzden bu hastalýðýn tanýsý diðer sebepler dýþlanarak konulabilir.

Toplumda oldukça sýk görülür, %15-20 leri bulur. Spastik kolonun diðer adlarý irritabl barsak sendromu, spastik kolit, mükoz kolitdir.

fonksiyonel hastalýk kelimesi genelde boþluklu ve kaslý organlar için kullanýlýr. Bunlar barsaklar,mide, mesane gibi organlardýr. Fonksiyonel hastalýk denince, bu organlarýn sinirleri ve kaslarýnda normal çalýþmasýndan sapmalar ile oluþan durum anlaþýlýr. Bu organlarý yöneten sinirler hem organýn üzerindeki sinirler hemde spinal kord ve beyinden oluþur.

Taným olarak fonksiyonel barsak hastalýklarýnda ülser gibi  çýplak gözle veya çölyak hastalýðý gibi mikroskopla görünen bir lezyon bulunamaz.

Son yýllarda intestinal infeksiyon sonrasý görülen irritabl barsak sendromu vakalarý ve diðer spastik kolo vakalarýnda intestinal duvarda özellikle serotonin azlamasý ve reseptörlerine baðlý deðiþikliklerin saptanmasý fonksiyonel ismin tartýþmaya açmýþtýr. artýk görülebilen ve ölçülebilen bazý etkenler bulunmuþtur aslýnda. Ancak þimdilik tanýmlama  ile ilgili bir deðiþiklik söz konusu deðildir.

Etioloji, sebepler, risk faktörleri

Patofizyoloji, patogenez, hastalığın oluşum mekanizması

Klasik patofizyolojik teoriler üç ana grupt ayer alýr. Bunlar Gastrointestinal motilite deðiþiklikleri, viseral hiperaljezi, psikopatolojik bozukluklardýr. 

• Ýnce barsak ve kalýn barsakta motilite deðiþiklikleri olabilir.
  
  • Ýnce barsaklarda artan veya azalan gýda geçiþ zamanlarý görülebilir. ayný þekilde normalde kolonda olan geriplandaki yavaþdalglar ve bunlarýn üstüne binen zirve yapan dalgalar deðiþkenlikler gösterebilir. bu hastalarda genel olarak bir düz kas aþýrý reaksiyonu söz konusu olabilmektedir. örneðin artmýþ idrar sýklýðý, nokturi, acil sýkýþmalarda görülebilir. metakoline aþýrý cevap test edilebilir.

• Viseral hiperaljezi:
  • normal barsak hareketlerinin ve barsak aðrýlarýnýn aþýrý bir þekilde algýlanmasý olayýna diyoruz. ince barsak ve rektosigmoid bölge balon çalýþmalarýnda bu hastalarda diðer kiþilerden çok daha önce aðrý oluþur. hipersensitivite genellikle yavaþ geliþen distansiyondan deðilde hýzlý geliþen distansiyonlarda daha fazla olur.
  • Enhanced perception of normal motility and visceral pain characterizes IBS. Rectosigmoid and small bowel balloon inflation produces pain at lower volumes in patients than in controls. Notably, hypersensitivity appears with rapid but not gradual distention.
• Psikopatolojik bozukluklar.
  • Bu hastalýk grubundaki hastalarda normal populasyonla karþýlaþtýrýldýklrýnda daha sýk olarak panik atak, anksiyete  bozukluklarý ve hipokondriaza görülür.
  • bu hastalarda yüksek oranda fiziksel ve cinsel taciz öyküsü alýnabilmektedir.
  • psikopatolojimi irritabl barsaðý, irritabl barsakmý psikopatolojiyi çaðýrýr tam anlaþýlamamýþtýr.
• Yakýn zamanalarda mikroskopik inflamasyon bazý hastalarda gösterilmiþtir.
  • Bu bulgu IBS deki patolojk bulgu olmadýðý ile ilgili inanýþý yýkmaktadýr. ayrýca bazý hastalarda geçirilen akut gastroenteritlerden sonra IBS geliþebilmektedir. postenfeksiyoz IBS de kadýn cinsiyet, daha uzun süreli enterit, sebep olan patojen, kusmanýn eþlik etmemesi ve genç yaþ belirleyici faktörlerdendir.
  • Laparoskopik tamkat biyopislerde, myenterik pleksusun lenfositlerle infiltrasyonu ve intraepitelyal lenfositler görülmüþtür. ayrýcamyenterik pleksusun nöronal dejenerasyonu dikkati çekmiþtir.
  • postenfeksiyöz IBS hastalarýnda kolonda mukozal lenfositlerde ve enteroendokrine hücrelerde  artýþ görülmüþtür. Bu enteroendokrin hücreler IBS de oluþan ishale aþýrý serotonin salgýlanmasýna yol açarak sebep olurlar.
• Son zamanlarda bakteriyal aþýrý çoðalma bu hastalardaki þiþkinlik ve gazdan sorumlu tutulmakta ve antibiyotik ve probiotiklerle olan tedaviye zemin oluþturmaktadýrlar.

Gastrointestinal yol; gastrointestinal organlarýn kendi üzerinde bulunan sinir aðý dýþýnda omirilikten gelen sinirler ve beyinden gelen sinir aktiviteleri ile yönetilir. Dolayýsý ile gastrointestinal traktusun fonksiyonel bozukluklarý eðer sinirler aracý ile oluyorsa bu bozukluðun yeri gastrointestinal traktusun kendi duvarý, omurilik veya beyin olabilir. Tüm bu sinir aðlarý ve sinir ileti yollarýnýn gastrointestinal sistemle ilgili yaptýðý görevler; gastrointestinal sistemden bilgi almak ve bu bilgileri beyinde deðerlendirdikten sonra tekrar gerisin geriye elektriksel uyarýlar ile bazý görevleri komuta etmektir. Gastrointestinal traktusa sinirler aracýlýðý ile verilen komutlar sonunda olan iþlevler þunlardýr:

Yakınmalar

Spastik kolonda en fazla etkilenen baðýrsak fonksiyonlarý arasýnda transport (baðýrsak içindeki gýdalarýn nakli) gelmektedir. Transport yavaþladýðý zaman bu hastalarda bulantý, kusma, karýnda þiþkinlik, dolgunluk hissi ve karýnda distansiyon (geniþleme) görülmektedir. Transport hýzlandýðýnda ise oluþacak yakýnma ishaldir. Transportla ilgili deðiþikliklerin yapacaðý yakýnmalar aslýnda çok basit deðildir. Örneðin; midede oluþacak hýzlý bir transit geçiþ hem mide hem de baðýrsaklardaki geçiþi yavaþlatacak bir reflekse yol açabilmektedir. Dolayýsýyla bu hastalarda net transport etkisi önceden tahmin edilemeyebilir.Kalýn baðýrsaklarda ise geçiþ zamaný azalýr veya çoðalýrsa kabýzlýk ve ishal sýrasý ile oluþacak olan yakýnmalardýr. Kalýn baðýrsaklarla ilgili diðer yakýnmalar arasýnda mukus sekresyonu, dýþkýnýn sümükümsü bir madde ile kaplý olmasý ve baðýrsaklarýn yeterince boþalamama hissi sýk ifade edilmektedir. Ýnce baðýrsaklarda meydana gelen geçiþ yavaþlamalarý ayný zamanda bakteriyel aþýrý çoðalmayý da tetikleyebilmektedir. Yavaþ geçiþ nedeniyle kalýn baðýrsaklardaki bakteriler yukarýlara týrmanýp ince baðýrsaklarý da kolonize edebilirler. Burada daha fazla gýda bulabileceklerinden dolayý daha fazla miktarda gaz oluþturacaklardýr. Burada þu noktaya dikkat etmek gerekir: fonksiyonel gastrointestinal traktus hastalýklarýnda (spastik kolon gibi) görülen yakýnmalar ile bu organlarda görülen diðer gerçek hastalýklardaki yakýnmalar aynýdýr. Bu yüzden fonksiyonele barsak hatalýklarýnda ister spastik kolon (irritabl barsak hastalýðý) ister non ülser dispepsi olsun, diðer organik hastalýklardan ayýrt etmek için gerekli testler yapýlmalýdýr.

komplikasyon

Laboratuvar testleri

Roma III kriterleri, klinik araþtýrmalar için standardizasyonu saðlamak için spastik kolon tanýsýnda kullanýlýr.  

Hasta son üç ayda her ayýn en az 3 günü karýn aðrýsý abdominal rahatsýzlýk hissi yaþýyor olmasý yanýnda aþaðýdakilerden en az 2 veya daha fazlasýna sahip olmalýdýr.

• Aðrýlarýn dýþkýlama ile geçmesi
• Aðrýlarýn baþlamasýnýn dýþkýlama sýklýðýnda deðiþikliklere rastlamasý
• Aðrýlarýn baþlamasýnýn dýþký þeklinde veya görünümünde deðiþikliklere rastlamasý

Bu hastalarda diðer hastalýklarý ekarte etmek için gereken standart testler vardýr.  Bunlar temel kan testleri (tam kan sayýmý, tsh, ca ve elektrolitler dahil kan biyokimyasý), dýþkýda parazit incelemesi, gizli kan bakýlmasý yapýlmalýdýr. Laktoz intolaransý için test veya direk laktozdan fakir diyetle deneme tedavisi yapýlabilir. Düz karýn grafisi çekilmedir. Bundan sonra diðer testler yine doktor önerisi ile yapýlabilir.

Spastik kolonlu hastalarda ayrýntýlý tetkiklere geçerken hastanýn önde gelen yakýnmalarýna dikkat ederek daha seçici olmaya çalýþýlmalýdýr. Böylece birçok ek gereksiz tetkikten kurtulma þansý olabilir. Yani önce yakýnmalar ve ona göre en özellikli tetkikleri yapmak gerekir. Örnek vermek gerekirse;

1.   Kusmalarý olan bir kiþide üst gastrointestinal endoskopi öncelikli olarak yapýlabilir. Gastrik boþalma zamaný çalýþmalarý, elektrogastrografi mide boþalmasýný göstermek üzere yapýlabilir.

2.   Abdominal distansiyonu beraberinde aþýrý gaz ve þiþkinliði olan kiþilerde üst gastrointestinal ve ince baðýrsak baryumlu grafileri öncelikli olarak týkanýklýklarý dýþlamak için çekilebilir. Hidrojen nefes testi bakteri aþýrý çoðalmasýný göstermek için bu durumda öncelikli olarak yapýlabilir.

3. Aðrý olmadan kabýzlýk olan kiþilerde öncelikle kolonoskopi, baryum lavmanlý grafiler, baðýrsak geçiþ zamaný gösteren testler, anorektal motilite çalýþmalarý öncelikle olarak yapýlabilir.  Manometrik çalýþmalar rektomanometrik kronik motilite çalýþmalarý veya antroduodenal motilite çalýþmalarýna gerek kalacak olursa hastanýn bunlarý yapan ileri merkezlere sevk edilmesi gerekecektir.

Medikal tedaviler

Spastik kolon tedavisi diðer birçok hastalýða göre araþtýrýlmasý daha zordur. Hayati bir özelliði de olmadýðýndan daha az araþtýrmaya tabi tutulmaktadýr. Bu yüzden tedavilerdeki hedefi tutturma malesef daha zordur. Bu hastalarda þu anda tek bir tedavi ile yakýnmalarýn çözülmesi saðlanmamaktadýr. Tedaviler þu ana kadar daha çok yakýnmalara yönelik olarak gitmek durumunda kalmýþtýr. Son zamanlarda altta yatan mekanizmaya yönelik keþiflerden sonra bazý tedaviler mekanizmaya yönelmeye baþlamýþtýr. Gerçekte bu mekanizmalarý tam olarak bilmek ve bu mekanizmalar üzerinden tedavilerin belirlenmesi durumunda daha baþarýlý olacaðý umulmaktadýr.

Kabýzlýk aðýrlýklý spastik kolonlarda tedavi diðer kabýzlýklarda olduðu gibi ilk önce fiber katkýlarýný eklemekle ve su alýmýný arttýrmakla baþlayabilir. Tegaserod (Zelmac), 2007 yýlýnda kadýnlarda kabýzlýk ile giden spastik kolonda önerilmiþ ve satýþa sunulmuþ idi. Ayný yýlýn sonlarýna doðru 11614 hastanýn 13’ünde kardiovasküler olay geliþmesi üzerine satýþý FDA tarafýndan yasaklanmýþtýr. Baðýrsaklarda hareketin ana medyatörü, nörotransmiteri serotonindir. Serotonin baðýrsaklardaki sinir uçlarýndan salgýlanýr ve bu yandaki diðer sinirleri de aktive eder. Serotoninle olan bu aktivasyon sonunda baðýrsaklar kasýlmasýný arttýrabilir veya gevþetebilir. Serotonin baðlandýðý reseptör tipine baðlý olarak kasýlmayý arttýrabilme veya yavaþlatma özelliðine sahiptir. Seratonin 5 hidroksi triptamin 4 (5-HT4) reseptörlerine baðlandýðý zaman baðýrsaklarýn kasýlmasýný arttýrabilmektedir. Ayný zamanda tegaserod baðýrsaklardaki duyusal sinirleri etkileyebilmekte ve beyne daha az aðrý uyarýsý gitmesini saðlayabilmektedir. Tegaserod kullanýmýnda yan etki olarak ishal görülmektedir. Ýshal ilk 1-2 haftalýk kullanýmda görülür daha sonra ilaç kullanýldýðý halde kendiliðinden geçmektedir. Tegaseroda fonksiyonel olarak benzeyen cisapride baðýrsak kontraksiyonlarýný arttýrabilmektedir. Ancak buda kalpte elektrik ritim sorunlarý yarattýðý gerekçesi ile marketten kaldýrýlmýþtýr. 

Spastik kolonun ishal aðrýlýklý olan þekillerinde kullanýlabilecek ilaçlardan ilki loperamid’dir. Loperamid baðýrsak kontraksiyonlarýný azaltýr. Plaseboya göre %30 daha etkindir ancak aðrýyý geçirip geçirmediðiyle ilgili bir açýklýk yoktur. Loperamid’den sonra Alosetronda ishal aðýrlýklý spastik kolonda kullanýlabilir ancak yan etkileri nedeniyle diðer daha basit tedavilere cevap vermeyen ishal aðýrlýklý irritabl baðýrsak sendromunda kullanýlýr. Alosetron bir seratonin reseptör blokeridir. 5 hidroksi triptamin 3 (5-HT3) reseptörlerine baðlanýr ve serotoninin buraya baðlanmasýný engeller böylece kontraksiyonlarý engellemiþ olur. Alosetron 2000 yýlýnda FDA tarafýndan onaylanmýþtýr ancak ciddi gastrointestinal yan etkiler geliþtirmesi nedeniyle ayný yýl marketten kaldýrýlmýþtýr. 2002 yýlýnda ise kýsmi olarak üretici firma sponsorluðunda dikkatli bir þekilde bazý özel vakalarda (bayanlarda ve diðer tedaviye cevap vermeyen vakalarda) kullanýlmasýna izin verilmiþtir. Alosetronun yan etkileri loperamide olduðu gibi kabýzlýktýr. %10 vakada ilaç azaltýlmasý veya kesilmesi gerekebilmektedir. Çok nadir olsa da görülen bir diðer yan etki iskemik kolittir. Bu vakalarýn bazýlarýnda baðýrsakta inflamasyon ve kan dolaþýmýnýn bozulmasýna sebep olmuþ ve ölümlere yol açmýþtýr.

Tedavide kabýzlýk ve ishal dýþýnda 3. yakýnma karýn aðrýsýdýr. Spastik kolonlu hastalarda karýn aðrýsýnda en çok kullanýlan grup ilaç düz kas gevþetecilerdir (antipazmatik olarakda bilinir). Düz kas gevþeticiler aðrý için kullanýlmaktadýr. Bunlardan en çok kullanýlanlar hyoscyamine ve methscopolamine’dir. Bazen bu ilaçlara sedatif ilaçlarda eklenebilmektedir. Ancak sedatiflerin aðrýya olan faydasý net ve kanýtlanmýþ deðildir.

Psikoterapik ilaçlar; spastik kolonda sýklýkla depresyon görülebilmektedir.Ancak depresyonun spastik kolonun sebebi, sonucu yada hiç ilgisiz olup olmadýðý bilinmemektedir. Bununla birlikte trisiklik antidepresanlar (TCA) (amitiriptilin, dizipramin ve trimipramin) sýklýkla kullanýlýr. TCA grup antidepseranlar genellikle kabýzlýk yaptýklarýndan ishal aðýrlýklý hastalarda kullanýlmasý tercih edilir. Bununla beraber yeni grup antidepresanlardan SSRI (selektif serotonin reuptake inhibitörü) grubu baðýrsak aktivitesini arttýrma yönünde bir yan etki gösterdiðinden kabýzlýðýn hakim olduðu spastik kolonlu hastalarda tercih edilmelidir. Psikolojik tedaviler genellikle spastik kolon nedeniyle günlük hayat kaliteleri ileri derecede bozulan vakalarda uygulanýrlar. Bu tip tedaviler kognitif davranýþsal tedavi, hipnoz, psikodinamik, kiþiler arasý psikoterapi ve gevþeme-stres yönetimi gibi metodlarý içerirler. Psikolojik tedaviler ile aðrý ve ishal yakýnmasý düzeltilebilmektedir.

Ýrritabl baðýrsak sendromunda aþýrý bakteri çoðalmasý eþlik ettiði zaman tedavide antibiyotikler ve probiyotikler faydalý olabilir. Probiyotiklerden etkili olanlarý laktobacilus ve bifidobacteria cinsi bakterileri içerir. Bunlarý içinde bulunduran probiyotikler etkilidir. Marketlerden alýnan probiyotiklerin zamanýna dikkat etmek gerekir. Bunlar etkisiz kalabilir,  bakteriler ölmüþ olabilir. Sonuçta probiyotikler canlý ve baðýrsaðý rahatlatan normal flora elemanlarýdýr. Dýþ ortamda canlýlýklarýný kaybedebilirler.

Spastik kolon ile beraber aþýrý bakteri çoðalmasý düþünülen hastalarda antibiyotiklerde denenebilir. Kullanýlabilecek antibiyotikler

·          Neomicin oral olarak 10 gün

·          Levofloksasin ve ciprofloksasin 7 gün

·          Metronidozol 7 gün

·          Metranidozol ile levofloksasin birlikte 7 gün

·          Rifaximin 7 gün verilebilir.

Rifaximin baðýrsakta absorbe edilmediði için barsak florasýnda etkili olabilir ve emilmediði için yan etkisi oldukça azdýr. Rifaximin 1200 mg günlük dozu ile 7 gün boyunca yüksek dozda verilince, 400 mg ve 800 mg dozlara göre daha etkindir. Ticari olarak ulaþýlabilecek diðer probiyotikler arasýnda VSL3 veya plora-Q gelmektedir. Bunun dýþýnda bifidobacteriuminfantis 35624 isimli probiyotik ise spastik kolonlu hastalarda bakteriyel aþýrý çoðalmayý tedavi için onay alabilen tek probiyotiktir. Diðerleri araþtýrmalarda kanýtlanmýþ veya onay almýþ deðildir.

Spastik kolonda bazý diyetler hastalar tarafýndan þikayetlerini arttýrdýðý keþfedilebilir ancak bunlar gerçekte sebep olmayabilir. Fakat bu kiþiler yinede diyetten bazý yiyecekleri kýsýtlayarak yakýnmalarýný azaltmaya çalýþýrlar. Salatalar, yaðlý yiyecekler, süt (laktoz), fruktoz, sorbutol ve sukroz gibi deðiþik gýda maddeleri diyetten çýkartýlarak yakýnmalar kontrol altýna alýnmaya çalýþýlabilir. Diyette fiberi arttýrmak özellikle kabýzlýk aðýrlýklý spastik kolonda faydalý olabilir. Ancak fiber artýrýmýnýn aðrýya bir faydasý görülmemektedir. Laktoz intolaransý ve spastik kolon her ikiside toplumda sýk görüldüðünden dolayý bunlar birbirinin üzerine binebilir. Dolayýsý ile bu durumda laktozu kýsmakla bir miktar þikâyet azalsa da altta yatan spastik kolon nedeniyle þikâyetler tam geçmeyebilir. Olayýn tamamen laktoz intolarensýna baðlý olup olmadýðý hidrojen solunum testleri ile anlaþýlabilir.

Giriþ

Spastik kolon, altta yatan bir organik bozukluk olmadan, karýn aðrýsý ve deðiþen barsak hareketleri ile giden bir fonksiyonel hastalýktýr. bu yüzden bu hastalýðýn tanýsý diðer sebepler dýþlanarak konulabilir.

Toplumda oldukça sýk görülür, %15-20 leri bulur. Spastik kolonun diðer adlarý irritabl barsak sendromu, spastik kolit, mükoz kolitdir.

fonksiyonel hastalýk kelimesi genelde boþluklu ve kaslý organlar için kullanýlýr. Bunlar barsaklar,mide, mesane gibi organlardýr. Fonksiyonel hastalýk denince, bu organlarýn sinirleri ve kaslarýnda normal çalýþmasýndan sapmalar ile oluþan durum anlaþýlýr. Bu organlarý yöneten sinirler hem organýn üzerindeki sinirler hemde spinal kord ve beyinden oluþur.

Taným olarak fonksiyonel barsak hastalýklarýnda ülser gibi  çýplak gözle veya çölyak hastalýðý gibi mikroskopla görünen bir lezyon bulunamaz.

Son yýllarda intestinal infeksiyon sonrasý görülen irritabl barsak sendromu vakalarý ve diðer spastik kolo vakalarýnda intestinal duvarda özellikle serotonin azlamasý ve reseptörlerine baðlý deðiþikliklerin saptanmasý fonksiyonel ismin tartýþmaya açmýþtýr. artýk görülebilen ve ölçülebilen bazý etkenler bulunmuþtur aslýnda. Ancak þimdilik tanýmlama  ile ilgili bir deðiþiklik söz konusu deðildir.

Klasik patofizyolojik teoriler üç ana grupt ayer alýr. Bunlar Gastrointestinal motilite deðiþiklikleri, viseral hiperaljezi, psikopatolojik bozukluklardýr. 

• Ýnce barsak ve kalýn barsakta motilite deðiþiklikleri olabilir.
  
  • Ýnce barsaklarda artan veya azalan gýda geçiþ zamanlarý görülebilir. ayný þekilde normalde kolonda olan geriplandaki yavaþdalglar ve bunlarýn üstüne binen zirve yapan dalgalar deðiþkenlikler gösterebilir. bu hastalarda genel olarak bir düz kas aþýrý reaksiyonu söz konusu olabilmektedir. örneðin artmýþ idrar sýklýðý, nokturi, acil sýkýþmalarda görülebilir. metakoline aþýrý cevap test edilebilir.

• Viseral hiperaljezi:
  • normal barsak hareketlerinin ve barsak aðrýlarýnýn aþýrý bir þekilde algýlanmasý olayýna diyoruz. ince barsak ve rektosigmoid bölge balon çalýþmalarýnda bu hastalarda diðer kiþilerden çok daha önce aðrý oluþur. hipersensitivite genellikle yavaþ geliþen distansiyondan deðilde hýzlý geliþen distansiyonlarda daha fazla olur.
  • Enhanced perception of normal motility and visceral pain characterizes IBS. Rectosigmoid and small bowel balloon inflation produces pain at lower volumes in patients than in controls. Notably, hypersensitivity appears with rapid but not gradual distention.
• Psikopatolojik bozukluklar.
  • Bu hastalýk grubundaki hastalarda normal populasyonla karþýlaþtýrýldýklrýnda daha sýk olarak panik atak, anksiyete  bozukluklarý ve hipokondriaza görülür.
  • bu hastalarda yüksek oranda fiziksel ve cinsel taciz öyküsü alýnabilmektedir.
  • psikopatolojimi irritabl barsaðý, irritabl barsakmý psikopatolojiyi çaðýrýr tam anlaþýlamamýþtýr.
• Yakýn zamanalarda mikroskopik inflamasyon bazý hastalarda gösterilmiþtir.
  • Bu bulgu IBS deki patolojk bulgu olmadýðý ile ilgili inanýþý yýkmaktadýr. ayrýca bazý hastalarda geçirilen akut gastroenteritlerden sonra IBS geliþebilmektedir. postenfeksiyoz IBS de kadýn cinsiyet, daha uzun süreli enterit, sebep olan patojen, kusmanýn eþlik etmemesi ve genç yaþ belirleyici faktörlerdendir.
  • Laparoskopik tamkat biyopislerde, myenterik pleksusun lenfositlerle infiltrasyonu ve intraepitelyal lenfositler görülmüþtür. ayrýcamyenterik pleksusun nöronal dejenerasyonu dikkati çekmiþtir.
  • postenfeksiyöz IBS hastalarýnda kolonda mukozal lenfositlerde ve enteroendokrine hücrelerde  artýþ görülmüþtür. Bu enteroendokrin hücreler IBS de oluþan ishale aþýrý serotonin salgýlanmasýna yol açarak sebep olurlar.
• Son zamanlarda bakteriyal aþýrý çoðalma bu hastalardaki þiþkinlik ve gazdan sorumlu tutulmakta ve antibiyotik ve probiotiklerle olan tedaviye zemin oluþturmaktadýrlar.

Gastrointestinal yol; gastrointestinal organlarýn kendi üzerinde bulunan sinir aðý dýþýnda omirilikten gelen sinirler ve beyinden gelen sinir aktiviteleri ile yönetilir. Dolayýsý ile gastrointestinal traktusun fonksiyonel bozukluklarý eðer sinirler aracý ile oluyorsa bu bozukluðun yeri gastrointestinal traktusun kendi duvarý, omurilik veya beyin olabilir. Tüm bu sinir aðlarý ve sinir ileti yollarýnýn gastrointestinal sistemle ilgili yaptýðý görevler; gastrointestinal sistemden bilgi almak ve bu bilgileri beyinde deðerlendirdikten sonra tekrar gerisin geriye elektriksel uyarýlar ile bazý görevleri komuta etmektir. Gastrointestinal traktusa sinirler aracýlýðý ile verilen komutlar sonunda olan iþlevler þunlardýr:

Spastik kolonda en fazla etkilenen baðýrsak fonksiyonlarý arasýnda transport (baðýrsak içindeki gýdalarýn nakli) gelmektedir. Transport yavaþladýðý zaman bu hastalarda bulantý, kusma, karýnda þiþkinlik, dolgunluk hissi ve karýnda distansiyon (geniþleme) görülmektedir. Transport hýzlandýðýnda ise oluþacak yakýnma ishaldir. Transportla ilgili deðiþikliklerin yapacaðý yakýnmalar aslýnda çok basit deðildir. Örneðin; midede oluþacak hýzlý bir transit geçiþ hem mide hem de baðýrsaklardaki geçiþi yavaþlatacak bir reflekse yol açabilmektedir. Dolayýsýyla bu hastalarda net transport etkisi önceden tahmin edilemeyebilir.Kalýn baðýrsaklarda ise geçiþ zamaný azalýr veya çoðalýrsa kabýzlýk ve ishal sýrasý ile oluþacak olan yakýnmalardýr. Kalýn baðýrsaklarla ilgili diðer yakýnmalar arasýnda mukus sekresyonu, dýþkýnýn sümükümsü bir madde ile kaplý olmasý ve baðýrsaklarýn yeterince boþalamama hissi sýk ifade edilmektedir. Ýnce baðýrsaklarda meydana gelen geçiþ yavaþlamalarý ayný zamanda bakteriyel aþýrý çoðalmayý da tetikleyebilmektedir. Yavaþ geçiþ nedeniyle kalýn baðýrsaklardaki bakteriler yukarýlara týrmanýp ince baðýrsaklarý da kolonize edebilirler. Burada daha fazla gýda bulabileceklerinden dolayý daha fazla miktarda gaz oluþturacaklardýr. Burada þu noktaya dikkat etmek gerekir: fonksiyonel gastrointestinal traktus hastalýklarýnda (spastik kolon gibi) görülen yakýnmalar ile bu organlarda görülen diðer gerçek hastalýklardaki yakýnmalar aynýdýr. Bu yüzden fonksiyonele barsak hatalýklarýnda ister spastik kolon (irritabl barsak hastalýðý) ister non ülser dispepsi olsun, diðer organik hastalýklardan ayýrt etmek için gerekli testler yapýlmalýdýr.

Roma III kriterleri, klinik araþtýrmalar için standardizasyonu saðlamak için spastik kolon tanýsýnda kullanýlýr.  

Hasta son üç ayda her ayýn en az 3 günü karýn aðrýsý abdominal rahatsýzlýk hissi yaþýyor olmasý yanýnda aþaðýdakilerden en az 2 veya daha fazlasýna sahip olmalýdýr.

• Aðrýlarýn dýþkýlama ile geçmesi
• Aðrýlarýn baþlamasýnýn dýþkýlama sýklýðýnda deðiþikliklere rastlamasý
• Aðrýlarýn baþlamasýnýn dýþký þeklinde veya görünümünde deðiþikliklere rastlamasý

Bu hastalarda diðer hastalýklarý ekarte etmek için gereken standart testler vardýr.  Bunlar temel kan testleri (tam kan sayýmý, tsh, ca ve elektrolitler dahil kan biyokimyasý), dýþkýda parazit incelemesi, gizli kan bakýlmasý yapýlmalýdýr. Laktoz intolaransý için test veya direk laktozdan fakir diyetle deneme tedavisi yapýlabilir. Düz karýn grafisi çekilmedir. Bundan sonra diðer testler yine doktor önerisi ile yapýlabilir.

Spastik kolonlu hastalarda ayrýntýlý tetkiklere geçerken hastanýn önde gelen yakýnmalarýna dikkat ederek daha seçici olmaya çalýþýlmalýdýr. Böylece birçok ek gereksiz tetkikten kurtulma þansý olabilir. Yani önce yakýnmalar ve ona göre en özellikli tetkikleri yapmak gerekir. Örnek vermek gerekirse;

1.   Kusmalarý olan bir kiþide üst gastrointestinal endoskopi öncelikli olarak yapýlabilir. Gastrik boþalma zamaný çalýþmalarý, elektrogastrografi mide boþalmasýný göstermek üzere yapýlabilir.

2.   Abdominal distansiyonu beraberinde aþýrý gaz ve þiþkinliði olan kiþilerde üst gastrointestinal ve ince baðýrsak baryumlu grafileri öncelikli olarak týkanýklýklarý dýþlamak için çekilebilir. Hidrojen nefes testi bakteri aþýrý çoðalmasýný göstermek için bu durumda öncelikli olarak yapýlabilir.

3. Aðrý olmadan kabýzlýk olan kiþilerde öncelikle kolonoskopi, baryum lavmanlý grafiler, baðýrsak geçiþ zamaný gösteren testler, anorektal motilite çalýþmalarý öncelikle olarak yapýlabilir.  Manometrik çalýþmalar rektomanometrik kronik motilite çalýþmalarý veya antroduodenal motilite çalýþmalarýna gerek kalacak olursa hastanýn bunlarý yapan ileri merkezlere sevk edilmesi gerekecektir.

Spastik kolon tedavisi diðer birçok hastalýða göre araþtýrýlmasý daha zordur. Hayati bir özelliði de olmadýðýndan daha az araþtýrmaya tabi tutulmaktadýr. Bu yüzden tedavilerdeki hedefi tutturma malesef daha zordur. Bu hastalarda þu anda tek bir tedavi ile yakýnmalarýn çözülmesi saðlanmamaktadýr. Tedaviler þu ana kadar daha çok yakýnmalara yönelik olarak gitmek durumunda kalmýþtýr. Son zamanlarda altta yatan mekanizmaya yönelik keþiflerden sonra bazý tedaviler mekanizmaya yönelmeye baþlamýþtýr. Gerçekte bu mekanizmalarý tam olarak bilmek ve bu mekanizmalar üzerinden tedavilerin belirlenmesi durumunda daha baþarýlý olacaðý umulmaktadýr.

Kabýzlýk aðýrlýklý spastik kolonlarda tedavi diðer kabýzlýklarda olduðu gibi ilk önce fiber katkýlarýný eklemekle ve su alýmýný arttýrmakla baþlayabilir. Tegaserod (Zelmac), 2007 yýlýnda kadýnlarda kabýzlýk ile giden spastik kolonda önerilmiþ ve satýþa sunulmuþ idi. Ayný yýlýn sonlarýna doðru 11614 hastanýn 13’ünde kardiovasküler olay geliþmesi üzerine satýþý FDA tarafýndan yasaklanmýþtýr. Baðýrsaklarda hareketin ana medyatörü, nörotransmiteri serotonindir. Serotonin baðýrsaklardaki sinir uçlarýndan salgýlanýr ve bu yandaki diðer sinirleri de aktive eder. Serotoninle olan bu aktivasyon sonunda baðýrsaklar kasýlmasýný arttýrabilir veya gevþetebilir. Serotonin baðlandýðý reseptör tipine baðlý olarak kasýlmayý arttýrabilme veya yavaþlatma özelliðine sahiptir. Seratonin 5 hidroksi triptamin 4 (5-HT4) reseptörlerine baðlandýðý zaman baðýrsaklarýn kasýlmasýný arttýrabilmektedir. Ayný zamanda tegaserod baðýrsaklardaki duyusal sinirleri etkileyebilmekte ve beyne daha az aðrý uyarýsý gitmesini saðlayabilmektedir. Tegaserod kullanýmýnda yan etki olarak ishal görülmektedir. Ýshal ilk 1-2 haftalýk kullanýmda görülür daha sonra ilaç kullanýldýðý halde kendiliðinden geçmektedir. Tegaseroda fonksiyonel olarak benzeyen cisapride baðýrsak kontraksiyonlarýný arttýrabilmektedir. Ancak buda kalpte elektrik ritim sorunlarý yarattýðý gerekçesi ile marketten kaldýrýlmýþtýr. 

Spastik kolonun ishal aðrýlýklý olan þekillerinde kullanýlabilecek ilaçlardan ilki loperamid’dir. Loperamid baðýrsak kontraksiyonlarýný azaltýr. Plaseboya göre %30 daha etkindir ancak aðrýyý geçirip geçirmediðiyle ilgili bir açýklýk yoktur. Loperamid’den sonra Alosetronda ishal aðýrlýklý spastik kolonda kullanýlabilir ancak yan etkileri nedeniyle diðer daha basit tedavilere cevap vermeyen ishal aðýrlýklý irritabl baðýrsak sendromunda kullanýlýr. Alosetron bir seratonin reseptör blokeridir. 5 hidroksi triptamin 3 (5-HT3) reseptörlerine baðlanýr ve serotoninin buraya baðlanmasýný engeller böylece kontraksiyonlarý engellemiþ olur. Alosetron 2000 yýlýnda FDA tarafýndan onaylanmýþtýr ancak ciddi gastrointestinal yan etkiler geliþtirmesi nedeniyle ayný yýl marketten kaldýrýlmýþtýr. 2002 yýlýnda ise kýsmi olarak üretici firma sponsorluðunda dikkatli bir þekilde bazý özel vakalarda (bayanlarda ve diðer tedaviye cevap vermeyen vakalarda) kullanýlmasýna izin verilmiþtir. Alosetronun yan etkileri loperamide olduðu gibi kabýzlýktýr. %10 vakada ilaç azaltýlmasý veya kesilmesi gerekebilmektedir. Çok nadir olsa da görülen bir diðer yan etki iskemik kolittir. Bu vakalarýn bazýlarýnda baðýrsakta inflamasyon ve kan dolaþýmýnýn bozulmasýna sebep olmuþ ve ölümlere yol açmýþtýr.

Tedavide kabýzlýk ve ishal dýþýnda 3. yakýnma karýn aðrýsýdýr. Spastik kolonlu hastalarda karýn aðrýsýnda en çok kullanýlan grup ilaç düz kas gevþetecilerdir (antipazmatik olarakda bilinir). Düz kas gevþeticiler aðrý için kullanýlmaktadýr. Bunlardan en çok kullanýlanlar hyoscyamine ve methscopolamine’dir. Bazen bu ilaçlara sedatif ilaçlarda eklenebilmektedir. Ancak sedatiflerin aðrýya olan faydasý net ve kanýtlanmýþ deðildir.

Psikoterapik ilaçlar; spastik kolonda sýklýkla depresyon görülebilmektedir.Ancak depresyonun spastik kolonun sebebi, sonucu yada hiç ilgisiz olup olmadýðý bilinmemektedir. Bununla birlikte trisiklik antidepresanlar (TCA) (amitiriptilin, dizipramin ve trimipramin) sýklýkla kullanýlýr. TCA grup antidepseranlar genellikle kabýzlýk yaptýklarýndan ishal aðýrlýklý hastalarda kullanýlmasý tercih edilir. Bununla beraber yeni grup antidepresanlardan SSRI (selektif serotonin reuptake inhibitörü) grubu baðýrsak aktivitesini arttýrma yönünde bir yan etki gösterdiðinden kabýzlýðýn hakim olduðu spastik kolonlu hastalarda tercih edilmelidir. Psikolojik tedaviler genellikle spastik kolon nedeniyle günlük hayat kaliteleri ileri derecede bozulan vakalarda uygulanýrlar. Bu tip tedaviler kognitif davranýþsal tedavi, hipnoz, psikodinamik, kiþiler arasý psikoterapi ve gevþeme-stres yönetimi gibi metodlarý içerirler. Psikolojik tedaviler ile aðrý ve ishal yakýnmasý düzeltilebilmektedir.

Ýrritabl baðýrsak sendromunda aþýrý bakteri çoðalmasý eþlik ettiði zaman tedavide antibiyotikler ve probiyotikler faydalý olabilir. Probiyotiklerden etkili olanlarý laktobacilus ve bifidobacteria cinsi bakterileri içerir. Bunlarý içinde bulunduran probiyotikler etkilidir. Marketlerden alýnan probiyotiklerin zamanýna dikkat etmek gerekir. Bunlar etkisiz kalabilir,  bakteriler ölmüþ olabilir. Sonuçta probiyotikler canlý ve baðýrsaðý rahatlatan normal flora elemanlarýdýr. Dýþ ortamda canlýlýklarýný kaybedebilirler.

Spastik kolon ile beraber aþýrý bakteri çoðalmasý düþünülen hastalarda antibiyotiklerde denenebilir. Kullanýlabilecek antibiyotikler

·          Neomicin oral olarak 10 gün

·          Levofloksasin ve ciprofloksasin 7 gün

·          Metronidozol 7 gün

·          Metranidozol ile levofloksasin birlikte 7 gün

·          Rifaximin 7 gün verilebilir.

Rifaximin baðýrsakta absorbe edilmediði için barsak florasýnda etkili olabilir ve emilmediði için yan etkisi oldukça azdýr. Rifaximin 1200 mg günlük dozu ile 7 gün boyunca yüksek dozda verilince, 400 mg ve 800 mg dozlara göre daha etkindir. Ticari olarak ulaþýlabilecek diðer probiyotikler arasýnda VSL3 veya plora-Q gelmektedir. Bunun dýþýnda bifidobacteriuminfantis 35624 isimli probiyotik ise spastik kolonlu hastalarda bakteriyel aþýrý çoðalmayý tedavi için onay alabilen tek probiyotiktir. Diðerleri araþtýrmalarda kanýtlanmýþ veya onay almýþ deðildir.

Spastik kolonda bazý diyetler hastalar tarafýndan þikayetlerini arttýrdýðý keþfedilebilir ancak bunlar gerçekte sebep olmayabilir. Fakat bu kiþiler yinede diyetten bazý yiyecekleri kýsýtlayarak yakýnmalarýný azaltmaya çalýþýrlar. Salatalar, yaðlý yiyecekler, süt (laktoz), fruktoz, sorbutol ve sukroz gibi deðiþik gýda maddeleri diyetten çýkartýlarak yakýnmalar kontrol altýna alýnmaya çalýþýlabilir. Diyette fiberi arttýrmak özellikle kabýzlýk aðýrlýklý spastik kolonda faydalý olabilir. Ancak fiber artýrýmýnýn aðrýya bir faydasý görülmemektedir. Laktoz intolaransý ve spastik kolon her ikiside toplumda sýk görüldüðünden dolayý bunlar birbirinin üzerine binebilir. Dolayýsý ile bu durumda laktozu kýsmakla bir miktar þikâyet azalsa da altta yatan spastik kolon nedeniyle þikâyetler tam geçmeyebilir. Olayýn tamamen laktoz intolarensýna baðlý olup olmadýðý hidrojen solunum testleri ile anlaþýlabilir.