Genel Bilgiler

Norovirus Gastroenteritine dikkat!

Doc Dr Mustafa Altýndiþ

AKU Týp Fakültesi Mikrobiyoloji AD.

Rotaviruslardan sonra, akut infantil gastroenteritin ikinci en önemli sebebi noroviruslardýr.

Küçük çocuklar ve yaþlýlar için tehlikeli olan norovirusün mide bulantýsý, kusma ve ishale neden olduðu, ateþi çok artýrmadýðý bilinmekte. En son Almanya’da görülen norovirus salgýnýnda, virusun 16 bin 800 kiþiye bulaþtýðý, 3 kiþinin ise virus nedeniyle yaþamýný yitirdiði belirtildi.

Hamburg kentinde Ocak ayýnýn ilk haftalarýnda yaklaþýk 470 kiþinin, ülkenin güneyindeki Bavyera eyaletinde 500, kuzeybatýdaki Kuzey Ren Vestfalya eyaletinde de 3 bin 400 kiþinin virusle enfekte olduðu bildirildi. Almanya Robert Koch Enstitüsü’nün Baþkaný Reinhard Kurth, Focus dergisine yaptýðý açýklamada, kýþ boyunca yaklaþýk 1 milyon kiþinin virüsü kapmýþ olabileceðini bildirmiþtir. Kalabalýk mekanlarda virüsün çok kolay bulaþtýðýna dikkat çeken uzmanlar, virusten korunmak için hijyene önem verilmesi gerektiðini bildiriyor ().

Norovirusler nelerdir?

Noroviruslar daha önceleri “Norwalk-like viruslar” olarak bilinen ve caliciviruslar olarak adlandýrýlan bir virus grubunun üyeleridir. Bu virusle enfeksiyon, dünya çapýnda viral gastroenterit hastalýklarýn major sebebidir. Norovirusla infeksiyon mide ve baðýrsaklarý etkileyerek gastroenterit ya da “mide gribi” olarak adlandýrýlan hastalýða yol açar. Ayrýca, noroviruslarýn gastrointestinal hastalýklara sebep olabilecek bakteri ve parazitlerle de iliþkisi yoktur.

Caliciviridae ailesinde insanlarda gastroenterite neden olan iki genus Norwalk-like viruslar (NLV) ve sapporo-like viruslar (SLV) bulunur. Norwalk like virus, insanlarda gastroenterit sebebi olarak tanýnan ilk virustur. Daha sonralarý caliciviridae ailesinin diðer üyeleri tanýnmýþ ve bu ailenin üyeleri NLV, “Small Round-Structured Viruses” (SRSV) veya salgýnýn olduðu yere göre verilen isimlerle tanýmlanmýþtýr. Yakýn zamanlarda NLV grubu, Norovirus ve SLV grubu ise Sapovirus olarak isimlendirilmiþtir.

Norovirus, yaklaþýk 27 nm büyüklüðünde bir RNA virusudur. Kapsidi ikosahedral yapýdadýr. Virusun yüzeyinde 32 adet kupa þeklinde çöküntüler bulunur. Norovirus genomu pozitif polariteli tek sarmallý RNA’dýr ve 7,6 kb uzunluðundadýr. Ayrýca 3 adet ORF’larý (Open Reading Frame) vardýr. ORF1; RNA baðýmlý RNA polimeraz ve helikaz gibi yapýsal olmayan proteinleri kodlar. ORF2; major kapsid proteini (VP1) veORF3 ise minor kapsid proteinini (VP2) kodlar.

Norovirus ve sapoviruslar çok fazla genetik varyasyonlar gösterirler. Genetik farklýlýklara en çok viral RNA rekombinasyonlarý neden olur. Ayrýca virusun RNA baðýmlý RNA polimeraz enziminin RNA sentezi sýrasýnda hata yapmaya eðilimli olmasý da bu farklýlýklarýn meydana gelmesinde rol oynar ve böylece yeni suþlar ortaya çýkar.

Noroviruslar, GI, GII, GIII, GIV ve GV olmak üzere 5 genotipik gruba ayrýlýrlar. Ayrýca bu genotipler, major kapsid proteinini kodlayan gen sýrasýnýn analizine göre en az 29 genetik kümeye (cluster) ayrýlýr.

Tablo 1: Norovirus Genotip Gruplarý.

Norovirus suþlarý, her genetik kümenin prototip viruslarý ile kýyaslanarak sýnýflandýrýlýr. Bir genetik kümenin norovirus suþlarý, referans suþ olan prototip virusun VP1 bölgesine ait aminoasit sýrasý ile en az % 80 benzerlik gösterir. Ýnsanlarý infekte eden sadece GI, GII ve GIV genogruplarýdýr. Genogrup II, norovirus gastroenteritlerinin %90’ýndan sorumludur, bunu GI izler. Genogrup IV insanlarda oldukça nadir bulunur ve önemi tam olarak bilinmemektedir. Genogrup III sýðýrlar ve domuzlarý ve GIV ise fareleri infekte eder.

Avrupa ve ABD’de 2002 yýlýnda artan salgýnlardan GII.4 suþlarý sorumlu bulunmuþtur. Ýlginç olan; ABD’de 1995 ve 1996 yýllarýndaki salgýnlarda da ayný suþun tespit edilmiþ olmasýdýr.

Norovirusla infeksiyonun semptomlarý nelerdir?

Norovirus infeksiyonu; mide, ince ve kalýn baðýrsaklarda bir iltihaplý hastalýk olan gastroenterite sebep olur. Gastroenteritin semptomlarý; bulantý, kusma ve/veya kramplý ishaldir. Bazý insanlar baþ aðrýsý, ateþ/üþüme ve kas aðrýlarýndan da þikayetçidir. Semptomlarý genellikle kýsadýr ve yalnýzca 1 - 2 gün sürer. Bununla birlikte bu kýsa süre içerisinde gün içinde insanlar çok hasta hissedebilir, kusabilir, genellikle hýrçýn ve dikkatsiz olabilir. Semptomlar genellikle virusun alýmýndan 24 ila 48 saat sonra baþlar, ancak en erken virusa maruz kalmadan 12 saat sonra ortaya çýkar. Hasta insanlarýn bu virusu uzun süreli taþýyýcý kalabildikleriyle ilgili bir kanýt yoktur, fakat virus hasta insanlarýn gaita kusmuklarýnda olabilir, hasta hissetmeye baþladýklarý günden itibaren iki hafta içerisinde daha iyi hissederler.

Norovirusun yayýlýmý nasýldýr?

Noroviruslar, infekte insanlarýn gaita ya da kusmuklarýnda bulunurlar. Ýnsanlar þu yollarla virusla enfekte olabilirler:

·Norovirusla kontamine yiyecek ya da içecekleri tüketerek;

·Norovirusla kontamine yüzey ya da objelere dokunup, ellerini aðýzlarýna sürerek;

·Hastalýk semptomlarý gösteren kiþilerle direkt kontakt kurarak (örneðin, hastalýklý kiþilerin bakýmýný yaparak, ya da yiyeceklerini paylaþarak, ya da ayný kaptan yiyerek).

Yiyecek, içecek ve formitler(mobilya, parmaklýklar, halýlar, kapýlar gibi yüzeyler) çok çabuk noroviruslarla kontamine olabilirler, çünkü virus çok küçüktür ve infeksiyon dozu da çok azdýr(bir insaný hasta etmek için 100 norovirus parçacýðýndan azý yeterlidir). Kontaminasyon, kontamine ellerle veya gaita ya da kusmuk bulaþmýþ çalýþma yüzeyleriyle direkt temasla veya kusmuktan yayýlan küçücük bir damlacýðýn hava yoluyla yiyecek, su ve yüzeylere taþýnmasýyla gerçekleþebilir. Buna raðmen virus, insan vücudu dýþýnda çoðalamaz. Yiyecek, su ve yüzeylerin kontaminasyonu hastalýða yol açar.

Bazý yiyecekler bir restorana veya markete ulaþtýrýlmadan önce norovirusla kontamine olabilir. Birçok salgýna, kontamine sularda yetiþen kabuklu deniz hayvanlarýnýn tüketimi sebep olmuþtur. Salatalar ve donmuþ meyveler gibi diðer ürünler de kaynakta kontamine olabilirler.

Epidemiyolojisi:

Noroviruslarla herkes infekte olabilir. Birçok farklý norovirus ýrký vardýr ve genetik faktörlerdeki farklýlýktan dolayý,ýrk spesifik immünitesi uzun süreli deðildir, belki de sadece birkaç aydýr. Bu yüzden norovirus infeksiyonu bir insanýn ömrü boyunca nüksedebilir. Noroviruslar, öncelikle büyük çocuklar ve eriþkinleri infekte ederler.Rotaviruslardan sonra, akut infantil gastroenteritin ikinci en önemli sebebi noroviruslardýr.Özellikle geliþmekte olan ülkelerde norovirus infeksiyonlarý erken çocukluk çaðý sýrasýnda görülmeye baþlar ve antikor prevalansýnýn artýþý eriþkin çaða kadar sürer. Çin’de, Bejing’de yapýlan bir çalýþmada 7 aylýk bebeklerin noroviruslarýn seroprevalans oraný %41, 1 yaþýnda %65, 3 yaþýnda %85 ve 8-9 yaþýnda %100 bulunmuþtur (Grafik:1). Oysa geliþmiþ ülkelerde norovirusa karþý antikorlar genellikle hayatýn geç döneminde kazanýlýr, eriþkinlerin %50’sinden fazlasý antikora sahiptir.

Grafik1:Bejing’de yapýlan bir çalýþmadayaþ gruplarýna göre norovirus seroprevalansý.

Seroprevalans çalýþmalarý Londra, Ýtalya, Çin, Güney Afrika ve Kenya’da 2 yaþýndan küçük çocuklarýn %50-90’ýnýn caliciviruslara karþý antikorlarý olduðunu göstermiþtir. RT-PCR ile noroviruslar sporadik akut gastroenteriti olan çocuklardan alýnan dýþký örneklerinde %5-20 oranlarýnda bulunmuþtur. Bununla birlikte Ýngiltere’de 2005 yýlýnda yapýlan bir araþtýrmaya göre, akut gastroenterite neden olan etkenlerin baþýnda 606,700 olguyla noroviruslar, Campylobacter spp. (422,200 olgu), rotaviruslar (344,600 olgu) ve tifo dýþý Salmonella spp. (106,800 olgu) gibi etkenleri geride býrakarak, ilk sýrada yer almýþtýr.

Norovirus gastroenteriti nasýl tanýmlanýr?

Gastroenterit salgýný gibi özel durumlarda, hastalýk etkeni olarak norovirusun teþhisine gereksinim vardýr. Bu gibi durumlarda genellikle enfekte hastalarýn gaitalarýnda, özel testler kullanýlarak norovirus bulunabilir. Gaita testleri sonuçsuz kaldýðýnda veya yapýlamadýðý durumlarda, bazen norovirusa karþý antikor aramak için kan testleri de yapýlabilir. Bir salgýnýn kaynaðýný araþtýrmaya yardýmcý olmak açýsýndan, yiyecek taþýyýcýlarýndan gaita veya bir kan örneði alýmý uygun olacaktýr.

Bir insan sýklýkla norovirus gastroenteriti olabilir mi?

Evet, bir insan hayatý süresince birçok kereler norovirusla infekte olabilir. Bunun sebebi; çok farklý norovirus tipleri olmasý ve virusun bir tipiyle infekte olmanýn, daha sonra baþka bir tipiyle infeksiyonunu önlememesidir. Bu sebepten dolayý, norovirusa karþý bir aþý geliþtirmek zordur.

Kimler norovirus infeksiyonuna maruz kalabilir?

Herkes bu viruslarla infekte olabilir. Birçok farklý norovirus altgrubu vardýr, ve altgrup spesifik immünitesi uzun süreli deðildir, belki de sadece birkaç aydýr. Bu yüzden norovirus infeksiyonu bir insanýn ömrü boyunca nüksedebilir. Ek olarak, genetik faktörlerdeki farklýlýktan dolayý, bazý insanlarýn infekte olup, bunu daha þiddetli hastalýklara çevirmesi de söz konusu olabilir.

Norovirus infeksiyonlu insanlara mevcut tedavi uygulamasý nedir?

Genellikle noroviruslara karþý ilaç tedavisi ve koruyucu aþý yoktur. Norovirus infeksiyonlarýna antibiyotiklerle de müdahale edilemez. Norovirus hastalýklarý, saðlýklý bireylerde kýsadýr. Ýshal ve kusmalý hastalýklarý olan insanlarýn, su kayýplarýný önlemek adýna çokça sývý tüketmeleri gerekmektedir. Su kaybý çocuklar, yaþlýlar, hastalar arasýnda norovirus infeksiyonunun en ciddi sonucudur. Ýnsanlar, oral rehidrasyon sývýlarý (ORF), meyve sularý ya da su içmek suretiyle su kaybý ihtimallerini azaltabilirler. Sporcu içecekleri hastalýk süresince kaybedilen nutrient ve mineralleri yerine koyamaz.

Norovirus infeksiyonlarýndan korunma nasýl olmalýdýr?

Noroviruslar, infekte insanlarýn gaita ya da kusmuklarýnda bulunurlar. Ýnsanlar þu yollarla virusla enfekte olabilirler:

•Norovirusla kontamineli yiyecek ya da içecekleri tüketerek;

•Norovirusla kontamineli yüzey ya da objelere dokunup, ellerini aðýzlarýna sürerek;

•Hastalýk semptomlarý gösteren kiþilerle direkt kontakt kurarak (örn: hastalýklý kiþilerin bakýmýný yaparak, ya da yiyeceklerini paylaþarak, ya da ayný kaptan yiyerek).

Yiyecek, içecek ve formitler (mobilya, parmaklýklar, halýlar, kapýlar gibi yüzeyler) çok çabuk noroviruslarla kontamine olabilirler, çünkü virus çok küçüktür ve infeksiyon dozu çok düþüktür (bir insaný hasta etmek için 100 norovirus parçacýðýndan azý yeterlidir). Kontaminasyon, kontamine ellerle veya gaita ya da kusmuk bulaþmýþ çalýþma yüzeyleriyle direkt temasla, veya kusmuktan yayýlan küçücük bir damlacýðýn hava yoluyla yiyecek, su ve yüzeylere taþýnmasýyla gerçekleþebilir. Buna raðmen virus, insan vücudu dýþýnda çoðalamaz. Yiyecek, su ve yüzeylerin kontaminasyonu hastalýða yol açar.

Bazý yiyecekler bir restorana veya dükkana ulaþtýrýlmadan önce norovirusla kontamine olabilir. Birçok salgýna, kontamine sularda yetiþen kabuklu deniz hayvanlarýnýn tüketimi sebep olmuþtur. Salatalar ve donmuþ meyveler gibi diðer ürünler de kaynakta kontamine olabilirler.

Daha önce de deðinildiði gibi, norovirus infeksiyonunu önleyen aþý yoktur. Salgýnlar sanitasyon ve hijyen standartlarýnýn yükseltilmesi ile önlenebilir. Aþaðýdaki korunma adýmlarý izlenerek noroviruslarla temas þansý azaltýlabilir:

•Sýk sýk eller yýkanmalýdýr. Özellikle tuvaletler ve bebek bezi deðiþimlerinden sonra, yemekten ya da yemek hazýrlamadan önce.

•Hastalýk durumundan sonra kontamine yüzeyler tamamen temizlenip, dezenfekte edilmelidir.

•Hastalýk durumundan sonra hemen giysi ya da çamaþýrlar deðiþtirilip, yýkanmalýdýr (sýcak su ve sabun ile).

•Tuvaletlerdeki kusmuk ve/veya gaitalar su ile temizlenip uzaklaþtýrýlmalý ve etrafýn temiz olduðundan emin olunmalýdýr.

Norovirusla infekte insanlar, yiyecek, su ya da diðer nesneleri kontamine edebilecekleri iþlerden kaçýnmalýdýrlar. Bunlar, semptomsuz kiþilerle temasa girecek olurlarsa, 3 gün içerisinde hastalýk hýzla etraftaki saðlýklý bireylere yayýlýr. Bir hasta insanla kontamine olabilecek besinler, hijyen koþullarý ile saklanmalýdýr.