Genel Bilgiler

Giriş

FMF ailevi akdeniz ateþi

Tekrarlauan karýn aðrýsý, ateþ, eklem bulgularý nadiren serozit tablosu eklenmesi ile karakterize bir hastalýktýr. akdeniz havzasýnda türkler,ermeniler ve yahudilerde sýk görülür.

Epidemioloji, sıklık

Klinik Bulgular

FMF spontan ve kendiliðinden oluþan tekrarlayýcý ateþ ve serozal yüzey  inflamasyonu ile giden bir hastalýktýr. Otozomal resesif geçiþli bir hastalýktýr. Genel olarak en çok Yahudiler, Ermeniler, Türkler, kuzey Afrikalýlar, Araplar, Yunanlýlar ve italyanlarda görülür.

Genellikle ilk atak on yaþ civarýnda görülmekle birlikte vakalarýn %90 ýnda ilik atak 20 yaþ altýnda görülür. Tipik bulgular tekrarlayan ateþ, bir yada birden fazla seröz alanýn iltihabý (peri ton- karýn aðrýsý, eklem- artrit gibi) ve bu bölgelerde aðrýlar olarak söylenebilir. Ataklar bir ila 3 gün sürebilir. Sonra yavaþça kendiliðinden geçer. Ataklar arasýnda hasta tamamen normaldir. Ateþ ve aðrý baþladýðýnda kýsa sürede zirve yapar. Bazý faktörler ataklarý tetiklediði düþünülse de kesin olarak kabul edilmiþ deðildirler.

Soðuk, stres, mensturasyon, þiddetli egzersiz bunlardan bazýlarýdýr. Ýlginç olarak gebeliðin ikinci yarýsýnda hormonal deðiþikliklerden dolayý ataklar azalmakta veya sönmektedir.

Peritonit

Hastalarýn %90 dan fazlasý karýn aðrýsý þikayeti gösterir. Baþlangýçta bölgesel olsada daha sonra tüm karný tutar. Hassasiyet, karýnda  sertlik, adinamik ileus görülebilir. Bu bulgular akut cerrahi karýnla çok fazla karýþtýðýndan birçok vaka acil cerrahi müdahale geçirir ve bu esnada iltihaplandýðý zannedilen appendix sýklýkla alýnýr.
Geçirilen peritonit ataklarý, karýn içinde yapýþýklýklara neden olarak ince barsak týkanmalarýna neden olabilir. Benzer yapýþýklýklar bayanlarda kýsýrlýða neden olabilir.

plevrit

Ataklar plevrayý tuttuðunda, nefes alýrken göðüs aðrýlarý olabilir. Göðüs aðýrlýlarý genelde tek taraflý olur. Peritonit de olduðu gibi bu aðrýlarda bir ila 3 gün sürer.

Sinovit

Artrit de bu hastalýðýn sýk bulgularýndan bir tanesidir. Düzeyi afrikalýlarda daha çok görülür. Bir veya birkaç eklemi tutar. En çok etkilenen eklemler þunlardýr:Diz, ayak bileði, kalça, el bileði sýklýk sýrasýyla görülür. Hastalar nadiren, ateþli eklem romatizmasý (ARF) hastalýðýnda olduðu gibi gezici tipte artritler gösterebilir. Ataklar  esnasýnda eklem sývýsýnda artýþ görülür.

FMF hastalýðýnda artrit diðer yakýnmalardan ayrý bir þekilde görülebilir. Birkaç hafta veya bir kaç ay sürebilir. Sinovit genellikle hasar býrakmadan tamamen düzelir. Nadir vakalarda kalýcý þekil bozukluðu, fonksiyonel kýsýtlýlýk, osteoporoz ve aseptik nekroz görülebilir.

Erizipel benzeri cilt lezyonlarý

Doðu Akdeniz havzasýndaki hastalarda daha çok görülür gelinlikle bacak ayak bileði çevresinde cilt en kabarýk kýzarak ve aðrýlý lezyonlardýr. Antibiyotik gerekmez, iyileþme tamdýr. Çocuklarda FMF in ilk bulgusu olabilir. Görünüm olarak akut enfeksiyöz küpselülite benzeyebilir.

Diðer bulgular

• Pericardit
• Vaskülitler, PAN, Heneoch-Schonlein purpura

komplikasyon

Sekonder amiloidoz (AA)

Bu komplikasyon daha çok tedavisiz kalmýþ olan vakalarda görülmektedir. Kolçisin tedavisinden önce Türk hastalarýn %60 ýnda, sephardik Yahudilerin %30 unda görülmekte idi. Amiloidoz, hala Türklerde ve Ermenilerde önemli bir sorundur. Amiloidoz geliþmesindeki risk faktörleri, tanýda gecikme, kolçisin bulamama ve tedaviye uyumsuzluk olarak sayýlabilir.
FMF e baðlý amiloidoz da var olan amiloid tipi Amyloid A  (AA) dýr. Bu protein, atak sýrasýnda oldukça yüksek miktarlarda kanda görülen serum amiloid A proteininden türemektedir. Amiloid depolanmasý sadece ataklar sýrasýndaki serum amiloid protein A proteininden mi üremektedir yoksa altta baþka yatan genetik faktörler de varmýdýr tam olarak bilinmemektedir.
Genetik faktörleri destekleyen bulgular vardýr. FMF tip II olarakta adlandýrýlan formda, daha önce klinik olarak belirgin ataklar geçirmeyen hastalarda da amiloidoz geliþtiði görülmüþtür. En sýk görülen FMF gen mutasyonlarýndan V726A ya kýyasla M694V mutasyonunda artrit ve amiloidoz daha sýk görülür. Bu yüzden baþka modifiye edici proteinlerden þüphelenilmektedir. Amiloid depolanmasý, böbrek, karaciðer, dalak ve gastrointestinal sistemde görülür. Renal amiloidoz, FMF de en korkulacak komplikasyondur. Sinsice baþlar, önce proteinüri daha sonra nefrotik sendrom ve en sonunda böbrek yetmezliðine sonlanýr. Proteinüri geliþtikten sonra, son dönem böbrek yetmezliðine gidiþ iki ila on üç yýlý bulabilir. Gastrointestinal sistem tutulumunda malabsorbsiyon görülebilir. Amiloidoz varlýðý patolojik olarak rektal biyopsi veya kemik iliði biyopsisinde gösterilir. Öte yandan kolçisin ile kontrol altýna alýnamayan proteinüri renal amiloidoz lehine alýnabilir.

Laboratuvar testleri

Akut atak esnasýnda beyaz küre yükselir ve nötrofil hakimiyeti vardýr. Diðer Akut faz reaktanlarý, sedimantasyon, beta-2 mikroglobulin, crp, SAA (serum amiloid protein) ve fibrinojen de kanda yükselir. Ataklar arasý dönemlerde idrarda açýklanamayan proteinüri  renal amiloidozu düþündürmelidir.
Fmf geni 1997 de bulunmuþtur, bu tarihten sonra genetik olarak test yapmak mümkün olmuþtur. MEFV geni olarak adlandýrýlan fmf geni deðiþik mutasyonlar sonucunda hastalýk oluþturmaktadýr. Bununla birlikte Vakalarýn % 40 ýna yakýnýnda genetik mutasyon tespit edilememektedir. Bu günümüzde birden çok mutasyon tespit edilmiþ ve bunlar ticari olarak bakýlýr hale gelmiþtir.
Günümüzde FMF için var olan genetik testler tüm mutasyonlarý içermediðinden, tek baþýna genetik testlere dayalý olarak taný konulmaz, klinik bulgular ve diðer tanýlarýn ayýrt edilmesi hala taný açýsýndan çok önemlidir.

FMF taný kriterleri:

major bulgular

Medikal tedaviler

Tedavide amaç

Ataklarý engellemekte baþarýsý kabul edilen tek ilaç kolçisin dir. Kolçisinin bu etkileri ilk defa 1972 yýlýnda keþfedildi. Kolçisin, FMF e baðlý ataklarýn sýklýðýný, þiddetini azaltmakta oldukça etkilidir. Günlük dozu 1-3 mg dýr. Artritik ataklarda etkisi daha zayýftýr.  Çok nadir hasta ilaca dirençli olabilir. Bu durumda, özellikle ayrýca tanýda yeralan diðer hastalýklar tekrar gözden geçirilmelidir. Ýlacý en aðýzdan alýndýktan sonra gastrointestinal sistemden emilimi kiþiden kiþiye deðiþebilir. Bazý çalýþmalarda, kolçisin tedavisine cevap vermeyen hastalarýn kanýnda, kolçisin düzeyinin düþük olduðu görülmüþtür. Ayrýca kandaki düzeyden ziyade lökositlerdeki düzeyin daha önemli olabileceði ifade dilmektedir. 
Ýlaca dirençli vakalarda, ÝV kolçisin ve interferon alfa denenmiþ ve baþarýlý sonuçlar bildirilmiþtir. Ancak denemeler kýsa süreli zamanlar içindir, daha uzun çalýþmalar bildirilmemiþtir.

Giriþ

FMF ailevi akdeniz ateþi

Tekrarlauan karýn aðrýsý, ateþ, eklem bulgularý nadiren serozit tablosu eklenmesi ile karakterize bir hastalýktýr. akdeniz havzasýnda türkler,ermeniler ve yahudilerde sýk görülür.

Klinik Bulgular

FMF spontan ve kendiliðinden oluþan tekrarlayýcý ateþ ve serozal yüzey  inflamasyonu ile giden bir hastalýktýr. Otozomal resesif geçiþli bir hastalýktýr. Genel olarak en çok Yahudiler, Ermeniler, Türkler, kuzey Afrikalýlar, Araplar, Yunanlýlar ve italyanlarda görülür.

Genellikle ilk atak on yaþ civarýnda görülmekle birlikte vakalarýn %90 ýnda ilik atak 20 yaþ altýnda görülür. Tipik bulgular tekrarlayan ateþ, bir yada birden fazla seröz alanýn iltihabý (peri ton- karýn aðrýsý, eklem- artrit gibi) ve bu bölgelerde aðrýlar olarak söylenebilir. Ataklar bir ila 3 gün sürebilir. Sonra yavaþça kendiliðinden geçer. Ataklar arasýnda hasta tamamen normaldir. Ateþ ve aðrý baþladýðýnda kýsa sürede zirve yapar. Bazý faktörler ataklarý tetiklediði düþünülse de kesin olarak kabul edilmiþ deðildirler.

Soðuk, stres, mensturasyon, þiddetli egzersiz bunlardan bazýlarýdýr. Ýlginç olarak gebeliðin ikinci yarýsýnda hormonal deðiþikliklerden dolayý ataklar azalmakta veya sönmektedir.

Peritonit

Hastalarýn %90 dan fazlasý karýn aðrýsý þikayeti gösterir. Baþlangýçta bölgesel olsada daha sonra tüm karný tutar. Hassasiyet, karýnda  sertlik, adinamik ileus görülebilir. Bu bulgular akut cerrahi karýnla çok fazla karýþtýðýndan birçok vaka acil cerrahi müdahale geçirir ve bu esnada iltihaplandýðý zannedilen appendix sýklýkla alýnýr.
Geçirilen peritonit ataklarý, karýn içinde yapýþýklýklara neden olarak ince barsak týkanmalarýna neden olabilir. Benzer yapýþýklýklar bayanlarda kýsýrlýða neden olabilir.

plevrit

Ataklar plevrayý tuttuðunda, nefes alýrken göðüs aðrýlarý olabilir. Göðüs aðýrlýlarý genelde tek taraflý olur. Peritonit de olduðu gibi bu aðrýlarda bir ila 3 gün sürer.

Sinovit

Artrit de bu hastalýðýn sýk bulgularýndan bir tanesidir. Düzeyi afrikalýlarda daha çok görülür. Bir veya birkaç eklemi tutar. En çok etkilenen eklemler þunlardýr:Diz, ayak bileði, kalça, el bileði sýklýk sýrasýyla görülür. Hastalar nadiren, ateþli eklem romatizmasý (ARF) hastalýðýnda olduðu gibi gezici tipte artritler gösterebilir. Ataklar  esnasýnda eklem sývýsýnda artýþ görülür.

FMF hastalýðýnda artrit diðer yakýnmalardan ayrý bir þekilde görülebilir. Birkaç hafta veya bir kaç ay sürebilir. Sinovit genellikle hasar býrakmadan tamamen düzelir. Nadir vakalarda kalýcý þekil bozukluðu, fonksiyonel kýsýtlýlýk, osteoporoz ve aseptik nekroz görülebilir.

Erizipel benzeri cilt lezyonlarý

Doðu Akdeniz havzasýndaki hastalarda daha çok görülür gelinlikle bacak ayak bileði çevresinde cilt en kabarýk kýzarak ve aðrýlý lezyonlardýr. Antibiyotik gerekmez, iyileþme tamdýr. Çocuklarda FMF in ilk bulgusu olabilir. Görünüm olarak akut enfeksiyöz küpselülite benzeyebilir.

Diðer bulgular

• Pericardit
• Vaskülitler, PAN, Heneoch-Schonlein purpura

Sekonder amiloidoz (AA)

Bu komplikasyon daha çok tedavisiz kalmýþ olan vakalarda görülmektedir. Kolçisin tedavisinden önce Türk hastalarýn %60 ýnda, sephardik Yahudilerin %30 unda görülmekte idi. Amiloidoz, hala Türklerde ve Ermenilerde önemli bir sorundur. Amiloidoz geliþmesindeki risk faktörleri, tanýda gecikme, kolçisin bulamama ve tedaviye uyumsuzluk olarak sayýlabilir.
FMF e baðlý amiloidoz da var olan amiloid tipi Amyloid A  (AA) dýr. Bu protein, atak sýrasýnda oldukça yüksek miktarlarda kanda görülen serum amiloid A proteininden türemektedir. Amiloid depolanmasý sadece ataklar sýrasýndaki serum amiloid protein A proteininden mi üremektedir yoksa altta baþka yatan genetik faktörler de varmýdýr tam olarak bilinmemektedir.
Genetik faktörleri destekleyen bulgular vardýr. FMF tip II olarakta adlandýrýlan formda, daha önce klinik olarak belirgin ataklar geçirmeyen hastalarda da amiloidoz geliþtiði görülmüþtür. En sýk görülen FMF gen mutasyonlarýndan V726A ya kýyasla M694V mutasyonunda artrit ve amiloidoz daha sýk görülür. Bu yüzden baþka modifiye edici proteinlerden þüphelenilmektedir. Amiloid depolanmasý, böbrek, karaciðer, dalak ve gastrointestinal sistemde görülür. Renal amiloidoz, FMF de en korkulacak komplikasyondur. Sinsice baþlar, önce proteinüri daha sonra nefrotik sendrom ve en sonunda böbrek yetmezliðine sonlanýr. Proteinüri geliþtikten sonra, son dönem böbrek yetmezliðine gidiþ iki ila on üç yýlý bulabilir. Gastrointestinal sistem tutulumunda malabsorbsiyon görülebilir. Amiloidoz varlýðý patolojik olarak rektal biyopsi veya kemik iliði biyopsisinde gösterilir. Öte yandan kolçisin ile kontrol altýna alýnamayan proteinüri renal amiloidoz lehine alýnabilir.

Akut atak esnasýnda beyaz küre yükselir ve nötrofil hakimiyeti vardýr. Diðer Akut faz reaktanlarý, sedimantasyon, beta-2 mikroglobulin, crp, SAA (serum amiloid protein) ve fibrinojen de kanda yükselir. Ataklar arasý dönemlerde idrarda açýklanamayan proteinüri  renal amiloidozu düþündürmelidir.
Fmf geni 1997 de bulunmuþtur, bu tarihten sonra genetik olarak test yapmak mümkün olmuþtur. MEFV geni olarak adlandýrýlan fmf geni deðiþik mutasyonlar sonucunda hastalýk oluþturmaktadýr. Bununla birlikte Vakalarýn % 40 ýna yakýnýnda genetik mutasyon tespit edilememektedir. Bu günümüzde birden çok mutasyon tespit edilmiþ ve bunlar ticari olarak bakýlýr hale gelmiþtir.
Günümüzde FMF için var olan genetik testler tüm mutasyonlarý içermediðinden, tek baþýna genetik testlere dayalý olarak taný konulmaz, klinik bulgular ve diðer tanýlarýn ayýrt edilmesi hala taný açýsýndan çok önemlidir.

FMF taný kriterleri:

major bulgular

Tedavide amaç

Ataklarý engellemekte baþarýsý kabul edilen tek ilaç kolçisin dir. Kolçisinin bu etkileri ilk defa 1972 yýlýnda keþfedildi. Kolçisin, FMF e baðlý ataklarýn sýklýðýný, þiddetini azaltmakta oldukça etkilidir. Günlük dozu 1-3 mg dýr. Artritik ataklarda etkisi daha zayýftýr.  Çok nadir hasta ilaca dirençli olabilir. Bu durumda, özellikle ayrýca tanýda yeralan diðer hastalýklar tekrar gözden geçirilmelidir. Ýlacý en aðýzdan alýndýktan sonra gastrointestinal sistemden emilimi kiþiden kiþiye deðiþebilir. Bazý çalýþmalarda, kolçisin tedavisine cevap vermeyen hastalarýn kanýnda, kolçisin düzeyinin düþük olduðu görülmüþtür. Ayrýca kandaki düzeyden ziyade lökositlerdeki düzeyin daha önemli olabileceði ifade dilmektedir. 
Ýlaca dirençli vakalarda, ÝV kolçisin ve interferon alfa denenmiþ ve baþarýlý sonuçlar bildirilmiþtir. Ancak denemeler kýsa süreli zamanlar içindir, daha uzun çalýþmalar bildirilmemiþtir.