x

Genel Bilgiler

x

x

x

x

x

 Deri,göz, sindirim kanalý,sinuslar ,anus ve vajinada yani melanositlerin bulunduðu herhangi bir yerde görülebilir. Ancak en sýk deride görülür. Deri melanomunun görülme sýklýðý ,ülkeden ülkeye deðiþmekle birlikte son 50 yýlda sürekli bir artýþ göstermiþtir.  Ülkeler arasýndaki bu deðiþiklik,  genetik, fenotipik ve ultraviyole (UV) ýþýnlarýna maruz kalmayla ilgilidir.  

RÝSK FAKTÖRLERÝ :

Önemli risk faktörleri, Ultraviyole (UV) ýþýnlarýna maruz kalma ve genetik yatkýnlýktýr.  Aralýklý olarak cildin zarar göreceði þekilde güneþ ýþýnlarýna maruz kalmak önemlidir, aðýr derecede güneþ yanýðý öyküsü (2 günden fazla süren aðrý ve bül ), genç insanlarda bile riski iki kat arttýr.  

 Deri tipi, pigmentasyon  ve   kalýtýmda þüpheli genler kiþiye ait risk faktörleridir.   Açýk renk deri, mavi göz, kýzýl saç ve kolay çillenme yüksek risk iþaretidir.

TEÞHÝS:

 Klinik olarak þüpheli bir deri lezyonundan alýnan parçanýn patoloji uzmaný tarafýndan incelenmesi (biyopsi yapýlarak ) sonucu melanom tanýsý konur. Hastayý, yakýnlarýný veya doktoru risk  konusunda uyaran -yüksek riskli lezyonlarýn tanýnmasý için -  ABCDE kriterleridir; asimetri(Asymetry), kenar düzensizliði(Border), alacalý renk,renk alacalanmasý,rengin koyulaþmasý,açýlmasý  (Color), >6mm çap (Diametre) ve geniþleme (Enlargement). Son zamanlarda fark edilen deðiþiklik veya kanama ya da kaþýnma hikayesi gösteren lezyonlar özellikle yüksek riskli   kabul edilmelidir. Melanomlarýn yaklaþýk % 5 i amelanotiktir (pigmentsiz) ve erken dönemlerinde çoðunun 6 mm’den daha küçük çapta olduðu unutulmamalýdýr.  Hastanýn hikayesi dikkatle dinlenmeli,muayenesi yapýlmalý,lezyon cerrahi olarak çýkarýlmalý ve kesin taný için patolojiye gönderilmelidir.

Biyopsi nasýl yapýlmalýdýr ?

Melanomda en önemli bilgi lezyonun milimetre olarak kalýnlýðýdýr. Bu nedenle biyopsi tekniði   önemlidir. Ýdeal olan lezyonun 1-2 mm saðlam sýnýrla tamamýnýn çýkarýlmasý (eksizyonel biyopsi) ve formol içinde patolojiye gönderilmesidir. Lezyonun bulunduðu yer (lokalizasyonu ) veya büyüklüðü nedeni ile tamamýnýn çýkarýlmasý  mümkün deðilse, deðiþimin en belirgin olduðu yerden (yerlerden)  insizyonel veya punch biyopsi de yapýlabilir. Önemli olan patoloji uzmanýna küp ya da silindir þeklinde doðru þiþelenmiþ parçanýn temin edilmesidir.Melanom olmasýndan þüphelenilen lezyonlarda sýyýrma (shave) þeklinde  biyopsi asla yapýlmamalýdýr.Koter ile yakýlmasý veya dondurulmasý söz konusu olamaz.

            Patoloji raporunun okunmasý (T tümör):Tümöre ait özellikler

Bir patoloji raporundaki melanom tanýsý  hasta ve yakýnlarýný, kimi zaman hekimleri sýra dýþý endiþelere sevk etmektedir. Ýnternet ortamýnda yapýlan taramalarda hastaya ait patoloji özellikleri bilinmediði için hasta en kötü senaryoyu kendisi için uygun bulmaktadýr. Bu patolojik özellikler nelerdir ?

Taný :Maliðn melanon

Milimetre olarak kalýnlýk (Breslow thickness)  <1mm  1-4 mm  >4 mm

Clark’s Level :I-V arasý deðer verilir,>1 mm melanomlarda önemi yoktur.

Ülserasyon (var/yok)

Mitoz sayýsý (mitotic rate)

Vasküler (ven/lenf) invazyonu (Vascular invasion)

Mikrosatellit (var/yok) .(Microsatellite)

Regresyon “ben”in kendiliðinden gerilemesi (Regresion)

Uzak metastaz taramasý (M.metastaz) :Patoloji raporundaki bilgiler ve hastanýn muayenesi ameliyat öncesi yapýlmasý gereken tetkikleri ve ameliyatýn þeklini belirler. Hastanýn muayenesinde lenf bezlerinde büyüme tespit edilmez ise (patoloji raporundaki bilgiler klavuzluðunda) ;

            Akciðer (düz akciðer filmi,akciðer bilgisayarlý tomografisi)

            Karýn (Batýn ultrasonografisi,batýn bilgisayarlý tomografisi)

            Tüm vücut taramasý (PET-BT, PET-CT)

            Ýlgili lenf bölgelerinin ultrasonografi ile kontrolü (özellikle baþ-boyun melanomlarýnda)

EVRELEME:

Kýsaca Evre I ve Evre   II de hastalýk  lokaldir, yani bulunduðu yerde sýnýrlýdýr,Evre  III de hastalýk lenf bezlerine metastaz yapmýþtýr ,Evre IV de hastalýk daha yaygýndýr.   

CERRAHÝ TEDAVÝ:

 Tanýdan sonra, hemen hemen tüm deri melanomlarý için primer tedavi cerrahidir. Cerrahi tedavi derideki primer tümöre, lenf bezlerine ve uzak metastazlara yönelik olabilir.

Derideki primer tümörün cerrahi tedavisi: Geniþ lokal eksizyon

Primer melanomun (Evre I-III)  cerrahi tedavisi ,primer tümörün geniþ eksizyonu ve tutulmuþ veya tutulum için yüksek risk taþýyan bölgesel lenf nodlarýnýn çýkarýlmasýdýr. Sentinel lenf nodu (bekçi,nöbetçi lenf bezi)  biyopsisinin  uygulamaya girmesi  ve geniþ  eksizyon sýnýrlarýnýn daraltýlmasý    melanomun cerrahi tedavisini   deðiþtirmiþtir.

 <1mm kalýnlýðýndaki primer lezyonlu hastalar için 1 cm lik eksizyon sýnýrý güvenli ve etkilidir. 1mm- ve 4 mm arasýnda deðiþen   hastalar için eksizyon sýnýrý    2 cm  olarak belirlenmiþtir.Genel olarak, lezyon kalýnlýðý >4mm olan hastalarda 2-3 cm eksizyon sýnýrý önerilmektedir.Ýn-situ melanomlar için eksizyon sýnýrlarý.  Teorik olarak in situ melanom metastatik yayýlým riski taþýmýyor olsa da nüks invaziv olabilir ve bu yüzden saðlýðý tehdit edebilir. 0.5 cm  eksizyon sýnýrý yeterli gibi görünüyorsa da    morbidite üzerinde minimal bir etki olacaksa, daha geniþ eksizyon sýnýrlarýnýn kullanýmý önerilir. Geniþ eksizyon sonrasý ortaya çýkan yara primer kapatýlabilir, onarým için deri grefti (ince/kalýn) veya tam kalýnlýkta doku kaydýrýlmasý gerekebilir. Subungual melanomlar (parmak týrnak altý) anatomik olarak özel bir yerdedir. Bu nedenle, güvenli ameliyat , parmaðýn bir bölümünün (distal falanks)   kesilmesi ile mümkün olacaktýr.   Subungual melanom tüm melanomlarýn sadece % 3 ünü oluþturur .Benzer þekilde göz kapaklarý ve kulak lokalizasyonu da özeldir.Her hasta ayrý ayrý deðerlendirilmeli ve cerrahi tedavi planlanmalýdýr. Lenf bölgelerine yapýlan cerrahi :Bu amaçla iki ayrý cerrahi iþlem uygulanmaktadýr.

SENTÝNEL LENF NODU BÝYOPSÝSÝ (BEKÇÝ/NÖBETÇÝ LENF BEZÝNÝN ÇIKARILMASI).

RADÝKAL VEYA MODÝFÝYE LENF NODU DÝSSEKSÝYONU  (BÖLGEDEKÝ TÜM LENF BEZLERÝNÝN TEMÝZLENMESÝ).

Teorik olarak , hastalýðýn geliþmesinde, lenf nodlarý   erken olarak çýkarýlabilirse, hastalýðý yok etmek mümkündür.Muayenede büyümüþ lenf bezi bulunan hastalarda,bölgedeki tüm lenf bezleri temizlenir. Muayenede lenf bezleri ele gelmeyen hastalarda yapýlan sentinel lenf nodu biyopsisinin, hem erken dönemdeki lenf nodu metastazlarýný ortadan kaldýrarak hem de tüm lenf bezlerinin çýkarýlmasýndan  fayda görecek hastalarýn seçimini saðlayarak sað kalýmý olumlu yönde etkileyebileceðini ileri sürülmektedir.

 SENTÝNEL LENF NODU BÝYOPSÝSÝ (SLNB)

Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) sentinel veya selektif lenfadenektomi olarak da bilinir. Sentinel (bekçi,nöbetçi) lenf nodu, belirli bir deri bölgesinden lenf akýmýný alan ilk lenf nodu olarak tanýmlanýr.   Bu lenf nodu bulunur ve patoloji incelemesi yapýlabilirse , lenf nodu istasyonunun geri kalan kýsmýnýn metastaz durumu hakkýnda bilgi verir. >1 mm kalýnlýðýndaki tüm melanomlar  SLNB için adaydýr. Kalýnlýðýn <1 mm olmasý halinde Clark Level IV ve ülserasyonu olan melanomlarda SLNB yapýlýr.   

 Sentinel nodun saptanmasý için ameliyattan 2-3 saat önce, biyopsi nedbesinin çevresinde derinin içine  Technetium -99 (Tc99 ) ( radyoaktif- radyokolloid madde )enjekte edilir ve görüntü alýnýr (   lenfosintigrafi ) , ameliyatýn hemen baþýnda ayný yere ( biyopsi nedbesinin çevresinde derinin içine) vital boya (metilen veya isosulfan mavisi )   enjekte edilir. Ýlgili lenf bölgesine uygun deri kesileri yapýlýr.El  gamma probu (el radyoaktivite sayacý)  ile yüksek radyoaktivite sayýlan (ameliyat günü sabahý yapýlan  radyokolloidi tutan lenf bezleri)     ve maviye boyalý (ameliyatýn hemen baþýnda yapýlan  metilen veya  izosulfan blue ile boyanan  lenf bezileri ) lenf bezleri   sentinel lenf nodudur,cerrahi olarak çýkarýlýr ve patolojiye gönderilir. Özel durumlarda ameliyat sýrasýnda patolojik inceleme (frozen,imprint) yapýlabilir, yanlýþ “temiz” olarak rapor edilebilir,bu nedenle tercih edilen  laboratuarda ayrýntýlý incelemedir. Sentinel nod(lar)un bulunmasýnda ve  çýkarýlmasýndaki  yüksek baþarý oraný ve iþlemin minimal morbiditesi nedeni ile yöntem, lenf nodu nodal metastazý  riski taþýyan hastalarýn tedavisinde de facto olarak standart hale gelmiþtir. Sentinel lenf nodunun patoloji incelemesinde metastaz tespit edilmez ise hastaya ilave cerrahi yapýlmaz, genel olarak ilaç verilmez ,hasta evre I veya II de kalýr. SNB nin  patoloji incelemesinde metastaz saptanýrsa hasta evre III e çýkar, ve etkilenmiþ lenf istasyonunundaki tüm lenf bezleri temizlenir. Ayrýca bu hastalar adjuvan  interferon     tedavisi  ve/ veya klinik çalýþmalara dahil olmak için aday  olurlar.

Baþ ve boyun bölgesinde SLNB uygulamasý diðer vücut bölgelerine göre daha zordur.   Primer tümör  bölgesi  ve lenf nodu istasyonu arasýndaki yakýnlýk, yüksek sinir hasarý riski ve  SNB uygulamasýndan sonra oluþan nedbenin   sonraki “tüm lenf bezlerinin temizlenmesi” ameliyatýný    zorlaþtýrma ihtimali nedeniyle çoðu zaman deneyimli ekipler tarafýndan  yapýlmaktadýr.  

 RADÝKAL VEYA MODÝFÝYE LENF NODU DÝSSEKSÝYONU  (BÖLGEDEKÝ TÜM LENF BEZLERÝNÝN TEMÝZLENMESÝ).

Sentinel lenf nodunda metastaz tespit edilen hastalara ve klinik yada radyolojik olarak büyümüþ lenf bezi tespit edilen   hastalara RADÝKAL VEYA MODÝFÝYE LENF NODU DÝSSEKSÝYONU   yapýlýr. Amaç, riskli olan bölgesel  lenf bezlerinin tümüyle çýkarýlmasýdýr,  

Koltuk altý lenf bezleri :Genellikle kolda ve gövdenin üst yarýsýnda olan deri melanomlarýnda koltuk altý etkilenir.Sentinel veya   lenf nodu koltuk altýnda ise       koltuk altýndaki tüm  lenf bezlerinin temizlenmesi iþlemi yapýlýr. Bu ameliyatýn major komplikasyonlarý; enfeksiyon (%7) , seroma  (%25) ve sinir fonksiyon bozukluðu veya aðrýdýr (%20).

Kasýk lenf bezleri : Genel olarak bacaklarda ve gövdenin alt yarýsýnda olan deri melanomlarýnda kasýktaki lenf bezleri etkilenir. Tedavi amacý ile tek baþýna  kasýk veya karýn arka bölümünde yer alan lenf bezlerinin temizlenmesi gerekir.Yan etkileri yüksek bir ameliyattýr;yara enfeksiyonu/iyileþme (%30-%50),seroma (525) ve lenfödem (%25) komplikasyonlara dahildir.

Baþ ve boyunda melanomun yerleþim yerine göre  parotis (kulak önündeki tükrük bezi) , boyun (sað veya sol çene ucu,kulak ve köprücük kemiði arasýndaki bölge  ), ense  ve kulak arkasýndaki lenf bezleri risk altýndadýr.  Lenf akýmýnýn istikametini tayin etmek zordur, fakat genel olarak yüz ve saçlý derinin ön bölümündeki lezyonlar parotis ve boyuna ;  saçlý derinin arka bölümündeki  lezyonlar boyun,ense ve kulak arkasýndaki lenf  istasyonlarýna drene olur.     Orta hatta yakýn lezyonlar her iki tarafa da drene olabilir. Lenf nodlarýný tümüyle temizlemek için   lenf istasyonunun seçimi, lezyonun lokalizasyonuna,muayene bulgularýna, ameliyat öncesi yapýlan baþ/boyun bilgisayarlý ve ultrasonografik görüntülemeye veya ameliyat öncesi yapýlan lenfosintigrafik   bulgulara göre yapýlýr.Günümüzde eðilim ,boyundaki bazý yapýlarý koruyarak (sternokleidomastoid kas internal juguler ven ve spinal accessory sinir )   fonksiyonel boyun disseksiyonu yapýlýr.

 ÝLERLEMÝÞ MELANOMUN TEDAVÝSÝ

Lokal nüks

Melanomun bulunduðu yerde nüksetmesi  agresif bir biyoloji göstergesidir. Nüks oraný (%2-%3) düþük olmasýna raðmen hastalýða baðlý ölüm % 80 kadar yüksektir.   1-3 cm gibi cömert bir cerrahi sýnýrla eksizyon önerilen tedavidir.

Ýzole ekstremite perfüzyonu

Kol ve bacakta yerleþen  melanomlarda kimi zaman  ameliyat mümkün deðildir. Ýzole organ (ekstremite)   perfüzyonu   alternatif bir tedavi þeklidir.Ýzole ekstremite perfüzyonu (ÝEP), kol veya bacak damarlarýnýn kanüle edilmesi ve yüksek dozda ilaç ihtiva eden kanla mekanik perfüzyonundan ibarettir. Ekstremitenin kan dolaþýmý vücudun kalan bölümünden ayrýldýðý için ,  yüksek doz ilacýn iç organlara olan   toksisitesi minimize edilir.

Kemoterapi

Yoðun araþtýrmalara raðmen, sistemik hastalýklý hastalarda toplam sað kalým üzerinde inandýrýcý düzelme gösteren çok az ilaç vardýr. 1995 de FDA EVRE III ve EVRE IIB melanomun tedavisi için yüksek doz interferon (INF) tedavisine onay vermiþtir.Bulantý/kusma,halsizlik,kemik iliði baskýlanmasý,karaciðer  fonksiyonlarýna olumsuz etkileme  ve nöropsikiyatrik etki (majör depresyon,psikoz) gibi önemli yan etkileri  vardýr. Tedavi   bir yýl sürdüðü için hastalar; yaþ, performans durumu ve önceki týbbi durumu göz önüne alýnarak dikkatle seçilmelidir.  

 Stage IV melanomlu hastalar için     tek ajan ve kombine kemoterapiler, interleukin (IL)-2,ve biyokemoterapi düþünülen tedavi yöntemleridir. Radyoterapi

Melanomanýn  özellikle radyodirençli bir kanser olduðu düþünülür, bu nedenle tedavide radyoterapinin kullanýmý sýnýrlýdýr.  En çok cesaret verici cevap  baþ ve boyunda alýnmaktadýr. Melanomun özel bir formu olan desmoplastik melanomda radyoterapiye yanýt iyidir

 Uzak metastazlarýn cerrahi eksizyonu

Sistemik melanomun klinik gidiþi çok deðiþkendir ve önceden tahmin yürütmek zordur. Yavaþ büyüyen tümörler yýllarca hayati tehdit etmeden kalabilir ve az sayýda metastatik odaklarýn varlýðý yaþam kalitesinin kötüleþmesine sebep olabilir. Sistemik melanomlu hastalarda ilave cerrahinin amaçlarý aðrýnýn giderilmesi, yara temizliði,ve bazý olgularda sað kalýmda  uzatma olmalýdýr. Cerrahinin faydalý olmasý için dikkatli hasta seçimi gerekir. Hastalarýn, cerahinin amaçlarýný, sýnýrlarýný ve içerdiði riskleri tam olarak anlamasýna ihtiyaç vardýr.