Hepatorenal sendrom medikal tedavisi

Treatment  gözden geçirme:

·          Dilüsyonel hiponatremisi olan hastalarda 

o    Günlük bir litre ile sývý kýsýtlamasý

o    vaptanlar (IV conivaptan or oral tolvaptan)

·          Karaciðer nakli

o     Nakil olabilecek kiþileri Nakil merkezine naklet

o     Nakil öncesi   hepatorenal sendromu medikal olarak tedavi  etmek prognozu olumlu yönde etkiliyor.

o     Aþaðýdaki hastalarda combine Karaciðer ve böbrek nakli düþünülmelidir 

·          12 haftadan daha uzun süreli renal destek ihtiyacý olan hastalar

·          Karaciðer yetmezliði ve kronik böbrek hastalýðý birlikte olan vakalarda,  GFR < 30 ml / dakika olanlar, sekiz haftadan daha uzun süreli akut böbrek yetmezliði nedeniyle diyaliz ihtiyacý olanlar,  böbrek biyopsisinde > %30  glomeruloskleroz veya fibroz  olanlar

·          Akut renal yetmezlik veya hepatorenal sendrom olup kreatinin > 2 mg / dl  olup sekiz haftadan daha uzun süreli diyaliz tedavisi alan

·          Siroz ile birlikte son dönem böbrek yetmezliði olur semptomatik olarak portal hipertansiyon veya hepatic venöz basýnç gradientinin > 10 milimetre civa olanlar

·          Nakili öncesi tedaviler

o      Vazokonstriktörler + albumin tedavisi ilk seçenektir.  tip 1  veya tip 2 hepatorenal sendrom vakalarýnda ( serum kreatinin seviyesi > 2 mg /dl olanlar)

·         terlipressin

·         norepinephrine

·         vasopressin   + albumin

·         vasopressin  + octreotide   + albumin

·         octreotide  + albumin

·         octreotide + midodrine  + albumin

o     HRS tip 1 vakalarýnda gergin asitsývýsý olan hastalarda  geniþ volümlü parasentez uygulanmasý  gerginliði azaltmak için Albümin desteðinde yapýlabilir.

o    long-term hemodializ 

·         transjugular intrahepatic portocaval shunt (TIPS) 

 ilaçlar

Vasoconstrictors plus albumin:

o    albumin   dozunu à ilk gün genel olarak 1 g/kg  olarak verilir. Daha sonraki günlerde 20-40 g/ gün olarak devam edilir.  Maksimum günlük doz 100 g/ gündür.

o      Ortalama arteriyal basýncýn 10 milimetre civadan daha fazla yükseltilmesi, yaþam süresini uzatýr.

• terlipressin 

• terlipressin (vasopressin 1 agonist)  Glypressin  1 mg flakon  olarak satýlýr.

o     Baþlangýç dozu her  4 6 saatte bir 0.5-1 mg IV dir.  Üç günden sonra bazal  kreatinin seviyesi  %25 azalmadýðý ise Maksimum günlük doz 12 mg olacak þekilde her 4. 6 saatte bir  2 mg  dozuna yükseltilebilir.

o     Iki hafta içerisinde   kreatinin seviyesi 1.5 mg eski litrenin altýna düþmedi ise   Glypressin stoplanýr  

o    Glypressin tedavisinde kardiovasküler olayý riski artmaktadýr.

o     Glypressin tedavisi sonrasýnda bu hepatorenal sendromu geri döndürülse de tedavi býrakýldýðýnda kür edepsiz oranlarý da yüksek (%55) olabilmektedir.

o    Glypressin tedavisi HRS tip birde önerilmektedir tip 2 de transplant öncesi yaþam  süresine etkisi yoktur.

·          norepinephrine (noradrenaline)

o     Uygulanan doz 0.5-3 mg/ saati  sürekli IV infüzyon þeklinde olmalýdýr.  Arteryel basýncý artýracak þekilde ve renal fonksiyonlarý iyileþtirecek þekilde gerektiðinde doz artýmý yapýlabilir.

o     Beraberinde albumin infüzyonu yapýlmalýdýr

o    Norepinefrin, Glypressin kadar etkili bununla beraber daha az yan etki yapmaktadýr.

·           Vazokonstriktör  kombinasyonlarý (midodrine, octreotide)

o     Albumin ile beraber

§  Midodrine

§  alpha 1 agonist , sistemik vazokonstriktör

§  dozu 2.5-7.5 mg oral  3 X 1,  sekiz saatte bir 12.5 mg  kadar doz artýrýlabilir.

·         octreotide

§  somatostatin  analoðu

§   splanknik  damarlarýn vazodilatasyonu  engeller

§   Genel doz her sekiz saatte bir  100 microgram verilir,  böbrek fonksiyonlarýnýn düzelmesine göre gerekirse 3. X 200 mikrograma çýkýlabilir.

o     octreotide plus midodrine plus albumin kombinasyonu paylý olarak çalýþmalarda bulunmuþtur.

o     Tek baþýna octreotide + albumin ,  bunlarýn yanýna vasopressin eklendiði  durumlara göre daha az etkindir.

 Diðer tedaviler

·           Vaptanlar, 

dilüsyonel hiponatremi ile birlikte hepatorenal sendromu olan vakalarda kullanýlabilir

o    IV conivaptan (mixed vasopressin 1/vasopressin 2 [V1/V2]-receptor antagonist)  ABD ve Avrupa’da  dilüsyonel hiponatremi için onaylanmýþtýr.

o    oral  Selektif V2-receptor  antagonistleri

·         tolvaptan

§  ABD ve Avrupa’da onaylanmýþtýr

§   mortalite, siroz,  veya böbrek yetmezliðine etkisi bildirilmemiþtir.

§   Kanama riskini artýrdýðý için dikkatli kullanýlmalýdýr.

·         lixivaptan

§   Sývý  ekskresyonunu arttýrýr, serum ozmolaritesini arttýrýr,  serum sodium düzeyini artýrýr. Kalp yetmezliði, siroz ve SIADH  durumlarýnda kullanýlabilir.

§   Ayaktan tedavide kullanýlabilir.

·         satavaptan  

Ayak dan kullaným için onaylanmamýþtýr

·         N-acetylcysteine

o    N-acetylcysteine IV  beþ günlük tedavide 12 hastada HRS hastalarýnda faidesi gösterilmiþtir

·           diüretikler

o     Dikkatle kullanýlmalýdýr HRS hastalarýnda.

·          Elektrolit  bozukluðu yapabilir

·          Genellikle etkisizdir

o     Hiperkalemi riski açýsýndan potasyum koruyucu diüretiklerden sakýnýlmalýdýr.