Behçet Hastalığı - soru cevaplarla

Behçet hastalığı Ortadoğu, Asya ve Japonyada sık görülen bir hastalıktır. Ortadoğu ve Asya bölgelerinde daha çok erkekleri tutarken, Amerika’da daha çok bayanları tutmaktadır.  Genellikle 20’li 30’lu yaşlarda görülen bir hastalık olmakla birlikte her yaşta da görülebilir. Behçet hastalığı özellikle toplardamarlara saldıran ve atar damarları da etkileyebilen bir otoimmün hastalıktır. Behçet hastalığının gerçek sebebi, tetikleyicisi bilinmemektedir. Otoimmün hastalıklarda, vücudun savunma sistemi vücudun kendi dokularına saldırır ve dokularda hasar oluşur.

En sık görülen dört yakınma;

• ağız içerisindeki aftlar,
• genital bölgedeki aftlar,
• göz içerisinde inflamasyon ve
• cilt problemleridir.

Göz içi iltihaplanma; üveit, retinit ve irit olarak karşımıza çıkar ve Behçet hastalarının yarısında görülür. Göz içi iltihaplanma olduğunda bulanık görme, gözde kızarıklık ve ağrı oluşur.

Diğer yakınmalar; artrit, damarlarda pıhtılaşmalar, santral sinir sisteminde ve sindirim sistemi yollarında inflamasyon olarak sayılabilir. Behçet hastalığında tutulan damarların çeşitliliği fazladır. Küçük arterlerden büyük arterlere, küçük venlerden (toplar damarlardan) büyük olanlarına kadar bir çok damar tutulabilmekte ve bu duruma bağlı olarak klinik tablo çok değişken olabilmektedir. Bununla birlikte Behçet hastatalığının özellikle bazı organ sistemlerini daha fazla tuttuğunu da bilmekteyiz.

Göz tutulumu; Behçet hastalığında anterior üveit, posterior üveit veya her ikisi birden görülebilir. Anterior üveit vakalarında; gözde ağrı, bulanık görme, ışığa hassasiyet, göz yaşarması ve gözde kızarıklık görülür. Posterior üveit vakalarında; gözde daha az yakınma yaparken gerçekte daha tehlikelidir. Çünkü retina tabakasında farkında olmadan hasar ilerler ve körlüğe sebep olabilir.

 Ağız bulguları; Aftöz ülserler Behçet hastalığında mutlaka olması gereken bulgudur. Küçük bir mukozal incinmeden sonra kolayca oluşurlar. Büyük aftöz ülserler ve sık aftöz ülserlerde görülür. Behçet hastalığında aftöz ülserler ilk fark edilen yakınmalardan olup diğer yakınmalar oluşmadan çok önceleri görülürler. Bu ağrılı aftöz ülserler dudak kenarlarında, dil üzerinde ve yanak kenarlarında olabilmektedir. Aftöz ülserler genelde tek veya çoklu olabilirler. 10-14 gün içerisinde iyileşir fakat yenileri çıkar. Küçük yaralar genellikle herhangi bir skar dokusu bırakmaz ancak büyük yaralar skar dokusu (iz) bırakabilir.

Cilt bulguları; cilt tutulumunda özellikle ayak ön yüzünde veya üst uyluklarda kırmızı kabarıklıklar şeklinde lezyonlar görülebilir. Behçet hastalarının ciltleri çizildiğinde veya iğne batırıldığında bu bölgede kolayca cilt döküntüleri oluşabilmektedir. Bu durum paterji testi olarak hastalarda tanı amaçlı kullanılmaktadır. Paterji testinde küçük steril bir iğne cilde batırılır, 1-2 gün sonra bu bölge incelendiğinde iğne batma yerinde kırmızı bir kabarıklık oluşur. Bu test uzakdoğu ve Japonyadaki behçet hastalarının %50’inde pozitif  bulunurken Amerikadaki hastalarda ise daha az rastlanmaktadır. Bu reaksiyon görüldüğünde behçet tanısı güçlenmektedir. Behçet hastalığında bir diğer cilt lezyonu, sivilceye benzer küçük püstüler cilt lezyonlarıdır, bunlar folikülit olarak da isimlendirilir. Bir diğer cilt bulgusu eritema nodozumdur. Bu kırmızı, kabarık ve hassas nodüller genelde ayak ön yüzünde ve ayak bileği çevresinde olmakla beraber yüzde, boyunda ve kollarda görülebilirler. Diğer hastalıklarda da eritema nodozum gözlenmektedir. Behçet hastalığındaki görülen eritema nodozum diğerlerinden farklı olarak ülserleşmektedir.

Akciğer tutulumu; akciğerde damarsal anevrizmalar görülebilir, bunlar patladığı zaman ciddi akciğer içi kanamalara sebep olabilecektir.

Eklem tutulumu; Behçet hastalığında artrit veya artralji görülebilir. Genellikle dizde, ayak bileklerinde, el bileğinde ve dirseklerde görülebilmektedir. Tuttuğu eklemlerde artrit geliştiğinde şişlik, ağrı, kızarıklık ve ağrıya bağlı eklemde sertlik, hareketsizlik oluşabilmektedir. Behçet hastalığında artritin özelliği; birkaç hafta sürmesi ve iyileşirken eklemde herhangi bir hasar bırakmamasıdır. Artrit vakaların %50’sinde görülmektedir.

Beyin tutulumu; santral sinir sistemi, omurilik ve bunları saran meninksler tutulabilir ve meningoensefalit tablosu oluşur. Hastalarda ateş, baş ağrısı, ense sertliği, hareket koordinasyonunda bozukluk görülebilir. Behçet hastalarında bu bulgular olduğu zaman mutlaka acilen doktara başvurulmalıdır. Çünkü bu tablo tedavisiz bırakıldığında kalıcı felçler oluşabilmektedir. Behçet hastalığında santral sinir sisteminin beyaz maddesi etkilenebilir. Beyinde, beyin sapında beyaz madde etkilendiğinde baş ağrısı, konfüzyon, felçler, kişilik değişiklikleri, nadiren bunama görülebilir. Behçet hastalığı aynı zamanda menenjit tablosuda yapabilir. Bunlarda herhangi bir enfeksiyon kaynağı bulanamayacağından dolayı Behçet hastalığındaki menenjite aseptik menenjitte denmektedir.   

Genital ülserler; behçet hastalığında %50 vakada ağızdaki ülserlere benzer şekilde genital ülserler çıkabilmektedir. Birkaç tekrardan sonra bu bölgelerde skar dokusu mukozada görülebilecektir. Erkeklerde testis torbalarında derin ağrılı ülserler, bayanlarda dış genital yollarda, vulva üzerinde ağrılı ülserler oluşabilmektedir.

Gastrointestinal tutulum; Behçet hastalığında tüm gastrointestinal sistemde ağızdaki veya genital bölgedeki ülserlere benzer ülserler oluşabilmektedir. Behçet hastalığında gastrointestinal sistemin tutulumu ağızdan anüse kadar olan bölgeyi içerir, bu benzer şekilde ülserlerle giden ülseratif kolit ve Crohn hastalığı gibi hastalıklarla  karışabileceğinden dikkatli olunması gerekmektedir.  

Behçet Hastalığında Tanı

Behçet hastalığının tanısı oldukça zordur. Çünkü bu hastalığı onaylayacak tek bir test yoktur. Klinikte görülen yakınmaların birçoğu aynı anda görülmez, değişik zamanlarda görülebilir.  Bu ise tanıyı düşünmekte zorluk oluşturacağından birçok hastada aylar hatta yıllar sonra tanı konulabilmektedir.

Behçet hastalığı kriterleri

1. Oral ülserler(yılda en az üç kere olması)
2. Aşağıdakilerden herhangi 2 tanesinin bulunması

a)Tekrarlayıcı genital ülserler

b)Gözde inflamasyon ve/veya görme kaybı

c)Cilt lezyonları

d)Pozitif paterji testi

Bu bulgular yanında doktor diğer benzer hastalıkları mutlaka ekarte etmelidir. Lupus eritamotozus, Crohn hastalığı ve romatoid artrit gibi hastalıklar gerekli testlerle ayrılmalıdır. Ayrıca bu hastalar mutlaka göz uzmanı tarafından muayene edilmeli, dermatoloji uzmanı tarafından diğer hastalıkları ayırt edebilmek için oral, genital ve cilt lezyonlarından gerekirse biyopsi yapılmalıdır.

Sonuç olarak Behçet hastalığına özgü tanı koyabilecek bir behçet testi yoktur. Bu yakınmalarla beraber özellikle oral ve genital ülserler, herhangi bir ülsere lezyondan veya organlardan alınan biyopsilerde özellikle vaskülitin gösterilmesi tanıda oldukça değerlidir. 

• Reküren oral aftöz ülserler; yılda en az üç kez olmak şartı ile (buna ek olarak aşağıdakilerden iki tanesinin görülmeside istenmektedir)
• Reküren genital ülserler,
• Üveit ve retinal vaskülit şeklinde göz lezyonları olması bunun bir göz hastalıkları uzmanı tarafından tespit edilmesi,
• Cilt lezyonları (eritema nodozum, pseudofolikülit, papülopüstüler lezyonlar, akneiform lezyonlar, bunların kortikosteroid almayan yetişkinlerde görülmesi kriterdir),
• Pozitif paterji testi; 24-48 saat arasında bir hekim tarafından okunmuş olmalıdır.

Behçet hastalığı otoimmün bir hastalık olduğundan diğer otoimmün hastalıklarda olduğu gibi kortikosteroidler akut inflamatuar dönemde tedavide kullanılabilir. Gerçekte behçet  hastalığını tamamen geçiren bir tedavi yoktur. Bu hastalık rekürrens ve remisyonlarla giden bir hastalıktır (alevlenmeli ve yatışmalı periyotlarla gidebilir). Bazı hastalar normale yakın bir hayat sürebilirken, bazı hastalarda körlük ve körlük kadar ciddi diğer arazlar oluşabilir. Behçet hastalığı bir çeşit vaskülit olduğu ve birçok organı tutabildiği için genelde bu hastalar birden fazla doktora gidip tedavi görmektedir. Hastanın tedavisinin tek doktor tarafından koordine edilmesi tedavi planını ve yan etkileri takip etmek bakımından daha uygundur. Behçet  hastaları genellikle Romatologlar tarafından daha çok izlenmektedir. Diğer sistemleri tutması nedeniyle Behçet hastalarının sıklıkla gittiği diğer branşlar ise şunlardır.

Kadın doğum uzmanları: kadınlardaki genital aftöz ülserler için gidilir.

Üroloji uzmanları: erkeklerdeki genital yaralar için gidilir.

Dermatoloji uzmanları: hem bayan hem erkeklerdeki genital yaralar için gidildiği gibi ciltteki ve mukoz yüzeylerindeki problemler nedeniyle gidilir.

Göz uzmanları: göz içi iltihaplanmaları nedeniyle gidilir.

Gastroenteroloji uzmanları: gastrointestinal yoldaki rahatsızlıklar için gidilir.

Hematoloji bölümüne, kan hastalıkları ile ilgili sorunlar için gidilir. Nöroloji uzmanına, santral sinir sistemi tutulumunda gidilir.

Topikal ilaçlar

Topikal ilaçlar genellikle aftöz ülserlerin tedavisinde kullanılır. Genellikle içerisinde kortikosteroid içerirler, bazen anestezik ve antienflamatuar ilaçta bulunur. Bunlar ağrıyı azaltmak içindir.

Oral ilaçlar

-Kortisin

-Pentoksifilin

-Steroidler

-Sulfalazin

-NSAİD ilaçları(nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, ibuprofen gibi)

Kortikosteroidler; Behçet hastalığında özellikle akut alevlenmelerde faydalıdır. Uzun süreli kronik behçet tedavisinde ise pek başarılı bir yeri yoktur. Özellikle santral sinir sistemi tutulumu ve göz tutulumlarında uzun süre kullanımda yeterli görülmemektedir. Pomad (merhem) şeklinde cilt yaraları, ağız içi yaralarında kullanılabilir. Enjeksiyon olarak artrit durumlarında eklem içine kullanılabilmektedir. Bunun dışında akut alevlenmeler sırasında kortikosteroidler hastalığın yatıştırılması için kullanılmaktadır. Kortikosteroidlerin uzun dönem kullanılması durumunda osteoporoz, kilo alımı, gecikmiş yara iyileşmesi, sürekli substernal yanma ve artmış kan basıncı gibi yan etkiler görüldüğü için bu ilaçların kullanımını sınırlandırmaktadır. Bu yüzden kısa süreli ve düşük dozda kullanılmaya çalışılmalıdırlar.

İmmünsupresan (İmmün baskılayıcı ajanlar);  bunlardan azothiopurin (imuran) sık  kullanılan immünsupresan ajanlardandır. Organ nakillerinde ve diğer otoimmun hastalıklarda sık kullanılan bir ajandır. Kullanımı sırasında mide rahatsızlıkları yapabilir ve kemik iliğinde yeni kan hücrelerinin oluşumunu bir miktar baskılayabilir. Steroid kullanmak zorunda olan uzun süreli behçet hastalığında steroid yerine kulanılabilir yada steroid dozunu azaltmak için yardımcı olarak kullanılabilir. Özellikle santral sinir sistemi tutulunda ve göz tutulumunda imuran kullanılmaktadır.

Klorambusil; benzer şekilde bir immünsupresan bir ajandır. Üveitli hastalarda ve meningoensefalitli hastalarda kullanılmakta olan bir ajandır. Yan etki olarak kalıcı kısırlık ve kan kanseri yapabileceğinden dolayı kan  hücreleri beyaz küreler ve trombositler kontrol aralıklarla kontrol edilmelidir.

Kolşisin; Gut hastalığında kullanılır. Gut, ürik asit kristalleri ile oluşan bir artrit çeşididir. Yine Behçet hastalığında da artrit görülmektedir. Kolşisin vücuttaki inflamasyonu azaltıcı etkisi ile faydalı olmaktadır. Mukoz membranlardaki lezyonlar, artrit ve cilt lezyonları için Behçet hastalığında kullanılabilmektedir. Yan etki olarak bulantı, kusma ve ishal görülebilir. Doz azaltımı ile bu yan etkilerde azaltılmaktadır.

Siklofosfamid, kanser tedavisinde de kullanılan stotoksik bir ilaçtır. Sklofosfamid vücutta karaciğer tarafında acrolein ve fosforamid adında iki parçaya bölnür bunlar aktif maddelerdir. Bunlar DNA üzerinden kanser hücrelerini durdurmaya yararlar. Ancak bu sitotoksik ajanlar normal immün sistemi de baskılayabiliyor ve normal hücreleride öldürebiliyorlar. Yan etkisi yüksek olduğu için çok kontrolsüz ve ciddi behçet hastalarında ancak kullanılırlar.

Siklosporin, azotioprin gibi immün baskılayıcı bir ajandır ve çoğunlukla organ nakillerinde kullanılan bir ajandır. Böbrek ve karaciğer hastalığı olan kişilerde doz ayarlaması gerekmektedir. Başka ilaçlar  siklosporinin kullanımı ve kandaki seviyesi ile ilgili  değişikliklere neden olabileceğinden dolayı ek olarak alınan diğer ilaçlarda doktora söylenmelidir.

Tümör nekrotizan  faktör alfa blokerleri- ENBREL(etanercept); etanercept enjeksiyon şeklinde kullanılan tümör nekrozis faktör alfanın blokeridir. Öncelikle romatoid artrit, ankilozan spondilit ve psöriyatik artritte eklemdeki inflamasyonu engellemek için kullanılmıştır. TNF alfa inflamasyon durumlarında vücudun yaptığı reaksiyonu arttırır ve bu sayede ağrı, ateş, şişme gibi bulguların oluşmasına sebep olur. TNF alfa bloke edilirse ateş, şişme, eklemlerde kızarıklık gibi durumlarda engellenecektir. Etanercept TNF alfayı bloke eden sentetik bir proteindir. Laboratuar ortamında üretilmektedir.

Triamcinolone; topikal bir steroiddir. Yüzeyel cilt yaralarında, aftöz ülserlerde inflamasyonu, kızarıklığı, şişliği, ve ağrıyı almak için kullanılır. Bu ilaç alerjik egzama ve psöriazizde gibi durumlarda lokal olarak kullanılan bir steroiddir.

Metotreksat; romatoidartrit tedavisinde de kullanılan antimetabolit bir ilaçtır. İmmün suprasen etkisi de mevcuttur. Bu etkisinden faydalanılarak artritlerde kullanılabilir.

Prednizon; normalde aktif olmayan bir steroid maddedir. Karaciğerde prednizolona çevrilmek zorundadır. Prednizolona çevirme karaciğer hastalarında zor olacağından bunlarda tercih edilmemesi gerekir. Prednizon artrit, astım, bronşit, bazı cilt alerjik reaksiyonları, ülseratif kolit, kron gibi  birçok otoimmün hastalıkta kullanılabilen bir steroiddir.

Remicade (infliximab); Enjekte edilebilen TNF alfa blokeri bir ajandır. İnflamasyonu azaltmak amacı ile kullanılabilir.

Sulfasalazin; 5 aminosalisilik asit ve sulfapiridinden oluşan bir moleküldir. Direk alındığı zaman bir etkisizdir. Bağırsakta bakteriler tarafından ikiye ayrılması gerekmektedir. Bu iki parça 5 aminosalisilik asit ve sulfapiridindir. Bunlardan hangisi antiinflamatuar etkiye sahiptir tartışma konusudur. Ancak 5 aminosalisilik asitin (5 ASA) antiinflamatuar etkisi artık kabul edilmektedir.

Cellcept; bu ilaç içinde ingredient olarak mikofenolatmofetil içerir. Bu immünsupresan ajan grubundan bir ilaçtır. Organ transplantasyonlarında rejeksiyonu engellemek için kullanılan immün baskılayıcı ajanlar arasındadır.

Talidomid; normalde cüzzam (mycobacterium leprae) hastalığında kullanılan bir ilaçtır. Mycobacterium lepraeye karşı immün sistemde bazı değişiklikler yaparak lepraedeki cilt reaksiyonlarının oluşmasını engellemektedir. Bir nevi immün baskılayıcı etki göstermektedir. Tam etkilenmemekle birlikte değişik hastalıklarda  kullanılmaktadır. Bunlardan bir tanesi ise HIV enfeksiyonudur.

Trental (pentoksifilin);özellikle arterlerde kanın akışkanlığını arttıran, kolaylaştıran bir maddedir. Kanın kolay akması sayesinde dokulara daha kolay oksijen sağlanacaktır. Behçet hastalığıda bir vaskülittir ve damar içerisinde akışkanlıkla ilgili sorunlar yaşanmaktadır.

Kombinasyon tedavileri; Siklosporinle beraber azotioprin beraber kullanılabilir. Sık kullanılan başka bir kombinasyon ise prednizonla beraber diğer immünsupresan ajanlardır. Özellikle imuran, prednisolonla sık beraber kullanılır.

Behçet hastalığında istirahat ve egzersiz

Hastalara akut alevlenmeler sırasında dinlenmesi ancak yakınmalar geçer geçmez hastalara yüzme ve yürüme gibi orta dereceli egzersizler önerilir. Bu sayede Behçet hastaları eklemlerinin daha güçlü ve esnek olmasını sağlayabilirler.

Prof. Dr. Yusuf AKCAN Gastroenteroloji Uzm. Ozel Istanbul Onkoloji Hastanesi Tel. : 0 530 286 29 80 Tel. : 0 532 652 52 06   Cevizli Mah. Toros Cad. No : 86 PK:34846 Maltepe / Istanbul ( Gulsuyu Metro duragi karsisi)