Delta hepatiti, HDV enfeksiyonu ve tedavisi

Delta hepatiti değişik klinik seyirler gösterebilir asemptomatik taşıyıcılık durumundan hızlıca ilerleyen progresif kronik karaciğer hastalığına kadar bir seyir gösterebilir. Birçok durumda delta enfeksiyonu, hepatit b replikasyonunu baskılamaktadır. Bu hastalarda karaciğer hasarı, sadece HDV virüsü yüzünden olacaktır. Nadiren hepatit b ve hepatit Delta aynı anda çoğalabilir. Ve her ikisi birden karaciğerde hasar yapabilir bu durumda karaciğer hasarı toplamda daha fazla olabilir.

Klinik seyir
Klinik seyir birçok faktörden etkilenebilir genetik bunların başında gelir. Dünyadaki en yaygın genotip tip I dir. Delta enfeksiyonu hepatit b üzerine bindiğinde siroza gidiş hızlanabilir. Fakat bu durum bütün hastalarda böyle olmak zorunda değildir. Bazı coğrafik alanlarda delta enfeksiyonu daha sinsi ve yavaş bir seyir gösterebilir ve hatta asemptomatik delta taşıyıcılarından bahsedilebilir. Klinik olarak bariz siroz gelişen hepatit deltalı hastalarda karaciğer nakli gerektirmeden beş ila on yıl yaşama şansları yüzde 49- 50 civarındadır. Hepatit b ve delta her ikisi birden çoğaldığında, illere karaciğer yetmezliğine doğru daha hızlı bir seyir gösterdikleri görülmüştür. Uzakdoğuda genotip II daha sık görülmektedir. Bu tipte kronik delta enfeksiyonlarında daha az progresif karaciğer hastalığı bilinmektedi.
 

Tedavi
Tedavide amaç:
hepatit b ve Delta virüslerini süprese etmek, baskılamaktır. İlk hedef hepatit delta replikasyonunu baskılamak bununla birlikte karaciğer enzimlerini normale indirmek, karaciğer biyopsisinde inflamasyonu azaltmak, HDV RNA düzeyini serumda kaybı olduğunu görmek, aynı şekilde karaciğer biyopsinde hepatit delta antijeninin kaybolduğunu görmektir.
Sekonder hedef ise hepatit b eradikasyonudur. Ve HBs Ag (hepatitbe yüzey antijeni) kaybolup, anti hbs gelişmesinin sağlanmasıdır, fakat bu şu andaki tedavilerle sağlanamamaktadır. Hastalarda delta enfeksiyonunu eradike edilip hepatit b kalırsa tekrar HDV enfeksiyonu gelişme riski mevcuttur, ancak bu kişiler delta virüsüne tekrar maruz kaldıklarında daha hafif ve kendi kendini sınırlayan bir hepatit olarak geçecektir.

Standart İnterferon alfa tedavisi
Günümüzde hepatit delta enfeksiyon için onay alan tek tedavi standart interferon alfa tedavisidir. Daha önce kullanılan steroidle, levamisole, bu konuda başarısız bulunmuştur. interferon alfanın in vitro olarak, hepatit delta virüsü üzerinde antiviral bir etkisi gösterilmemiştir, buna rağmen etkili olması hepatit b virüsü üzerindeki antiviral etkileri ve immunomodülatör etkilerinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Daha da ilginci, hepatit delta virüsü, interferon alfanın etkilerini in vitro olarak bozabilmektedir böylece viral kalıcılığı ve tedavi direncini körüklemektedir .

Literatürde standart interferon alfa ile yapılan çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmalarda düşüp dozla yapılanlarda önemli bir fayda görülememiştir. 9 milyon ünite haftada 3 kez yaklaşımında ise belirgin olmamakla birlikte bir miktar biyokimyasal fayda görüldüğü öne sürülmektedir.

Pegile interferon tedavileri
Pegile interferonun tek başına ve pegile interferon artı ribavirin yirmi dört hafta verilen hastalar takip edilmiştir. Bu hastalar tedavi bitiminden sonra ektra 24 hafta daha takip edilmişlerdir. bu hastalarda belirgin bir başarı görülmemiştir. En geniş çalışmada otuz sekiz hasta yer almıştır. Ancak bu hastaların büyük çoğunluğu daha önce standart alfa interferon tedavisine yanıtvermeyenlerden seçilmiştir, buda başarının düşmesine neden olmuş olabilir.

Pegile interferon artı adefovir çalışmasında, adefovirin eklenmesinin bir katkısı görülmediği gibi mono terapi olarak adefovir HDV üzerinde etkili bulunmamıştır .

Alternatif çalışmalar ve alternatif tedaviler

Ribavirin: ribavirin in vitro olarak HDV virüsünün replikasyonunu inhibe etmektedir ancak yapılan çalışmalarda hasta üzerinde etkili bulunmamıştır.

Foscarnet: HDV ve HBV koenfeksiyomnuna bağlı akut fulminan hepatitlerde birkaç vakada faydalı olduğu gösterilmiştir.

Suramin, dağ sıçanlarında yapılan çalışmalarda düşük viral inokülasyonlarla yapılan çalışmalarda, HDV ye karşı engelleyici olduğu in vivo olarak gösterilmiştir. Suramin in vitro olarak, virüs alımını ve uncoating (virüs dış kılıfını geçici olarak çıkarması) engellleyerek, HDV engellemektedir.

lamivudin:
yapılan çalışmalarda, lamivudin etkisiz bulunmuştur. intereferon ile birlikte veya tek başına HDV enfeksiyonunda etkisi gösterilmemiştir.

Antisense oligonükletidler: Hepatit delta için geliştirilmeye çalışılsada henüz elde net bir bulgu yoktur. Antisense oligonükleotidler, yüksek özgüllükle RNA ve DNA bölgelerine bağlanırlar. böylece bazı proteinlerin ekspresyonunu önlerler.

Prenylation inhibisyonu : Prenilasyon, bazı proteinlere farnesil ve geranylgeranyl, izoprenoid molekülü bağlayarak C terminale yakın bir yerde Cystein rezidüsüne bağlanarak bu proteinlerin membranlarla ilişkisini artırmaktadır. Prenilasyon budur. HDV nin prenilasyonu, yani membranlarla olan ilişkisi engellenirse HDV membranlarla ilişkiye geçemeyeceğinden engellenecektir.
Prenilasyon inhibitörlerinden FTI- 277 ve FTI-2153 nin çalışmalarda HDV viremisinin farelerde temizlenmesinde etkili olduğu gösterilmiştir.

Özet
Akut HDV hepatiti tedavisi:
Akut hepatit D vakalarında, foscarnet birkaç vakada başarılı bulunduysa da yine hiçbir tedavi almadan takip edilen vakalarda da düzelme görülebilmiştir. Buda foscarnetin gerçekten etkili olup olmadığı şüpheli hale getirmektedir. Foscarnet, in vitro olarak paradoks bir şekilde HDV replikasyonunu artırmakta iken, in vivo olarak muhtemelen hepatit b virüsünü engellediği için HDV virüsünü engellediği kabul edilmektedir

HDV virüs enfeksiyonunun engellenmesi
Hepatit delta virüs enfeksiyonunun engellenmesi en güzel hepatit b virüsü için aşılanarak olmaktadır. Bilindiği gibi hepatit delta virüsü varlığını sürdürebilmesi için hepatit b virüsüne ihtiyaç duymaktadır. Hepatit beye virüsü olmayan yerde delta virüsü barınamamakta ve yaşayamamaktadır.
 

Şu anki standart tedavi:
HDV ye karşı geliştirilen aşılar, hepatit b taşıyıcı olan hayvanlarda çalışılmıştır. Kısmi bir koruyuculuk sağlamıştır. her ne kadar hepatit D enfeksiyonlarında tedavi başarısı düşük olsada kronik delta hepatitinde ve aktif karaciğer hastalı olan kişilerde enzim yüksekliği var ise ve biyopside hepatit durumu mevcut ise tedavi edilmelidir ve erken tedavi edilmelidir. Hastalık süresi kısa olduğunda cevap şansı artmaktadır. Asemptomatik delta taşıyıcılarında ALT seviyesi normal ise bunlar takip edilmelidir, hemen tedavi verilmesi önerilmez.
Şu anda onaylanmış tek tedavi haftada üç kez 9 milyon ünite ve on iki aylık standart interferon alfa tedavisidir. Daha uzun önerenler var ise de, bu kesinleşmiş biri bilgi değildir. Gelecek datalarla birlikte pegile interferon standart interferon alfanın yerini alabilir. Ancak buda henüz kesinleşmiş bir bilgi değildir. İnterferon tedavisine Nükleozid veya nükleotid analoglarının eklenmesinin herhangi bir avantajı yoktur.

Prof. Dr. Yusuf AKCAN Gastroenteroloji Uzm. Ozel Istanbul Onkoloji Hastanesi Tel. : 0 530 286 29 80 Tel. : 0 532 652 52 06   Cevizli Mah. Toros Cad. No : 86 PK:34846 Maltepe / Istanbul ( Gulsuyu Metro duragi karsisi)