Prof. Dr. Gülüm Altaca Hemoroidlerle ilgili soruları cevaplıyor.

Prof. Dr. Gülüm Altaca
Kadıköy Florence Nightingale
Genel Cerrahi Uzmanı

HEMOROİD ve ANAL FİSSÜRLER

S: Hemoroid ne demektir?

C: Halk arasında basur, mayasıl gibi terimlerle adlandırılan hemoroidler makattaki normal damarsal yapıların şişmiş halidir. Hem damarların şişmesi, hem de bu damarları destekleyen çevre dokunun zayıflaması sonucu oluşurlar. Bir kısım venler kalın barsağın (rektum) içinde, bir kısım venler de makat çevresindeki deri altındadır. Bunlara iç ve dış hemoroid denir.

S: Hemoroidler kimlerde olur, nasıl oluşur?

C: Hemoroidler kabızlık, aşırı ıkınma ve tuvalette uzun süreli oturma sonucu oluşur. Gebelik, obezite ve bazı karaciğer hastalıklarında da görülebilir.

S: Ne gibi belirtiler verir?

C: Hemoroid belirtileri dört başlıkta toplanabilir. Bunlar makattan kanama, hemoroidlerin şişmesi ve ağrıması, hemoroidlere kan oturması ve kaşıntıdır.

Makattan Kanama: genellikle dışkılama sonrası tuvalet kağıdında görülür, ancak tahriş çok olduğunda tuvalet taşında ya da klozetin içinde kanama görülebilir; hatta hastalarda hemoroid kanamasından ciddi kan kaybı bile görülebilir.  

Hemoroid şişmesi, sarkması ve ağrı: Hemoroidler üzüm tanesi gibi makattan dışarı doğru sarkabilirler. Bu tür hemoroid ağrılı ve kaşıntılı olabilir. Hemoroidler makattan dışarı çıkıp elle tekrar itilebileceği gibi bazen de şişer ve içeri itilemez. Bu durumda bu bölge çok ağrılıdır. Bazen tüm makat çevresinde bir kaç hemoroid paketi dışarı sarkmış olabilir, bazen de sarkan hemoroidlerin tümü şişer, içeri itilemez ve ileri derecede ağrılıdır.

Trombüs (kan oturması): Hemoroidin içinde kan pıhtısı oluşabilir. Bu şekilde olduğunda hemoroid paketi büyür ve ağrılıdır. Makatın kenarında ağrılı bir şişlik ele gelir. Bu ağrılı şişlik kaşımayla, ıkınmayla ya da tuvalet kağıdının sürtmesiyle kanayabilir.

Kaşınma: Hemoroidal çıkıntılar arasındaki dışkı parçacıklarını tam temizleyememek kaşıntı
oluşturabilir. Tam tersine makatı temizlemeye çalışırken hemoroidal çıkıntıyı hırpalama sonucunda oluşan akıntı da kaşınmaya yol açabilir.

S: Hemoroid Problemleri Ne Sıklıkta Görülür?

C: Hem kadınlarda hem de erkeklerde hemoroidal sorunlar çok sıktır. En sık neden kabızlıktır. Çevremizdeki kişilerin hemen yarısında 50 yaşına kadar en az bir kez hemoroid sorunu olmuştur. Çoğu kişide zaman zaman hemoroid kanaması olur, ama genellikle çok fazla ve ciddi değildir. Kadınlarda hamilelikte bebeğin baskısıyla ve kabızlık sonucu sorun başlayabilir.

S: Kaç tür hemoroid vardır? Bazen iç veya dış hemoroid gibi tanımlamalar duyuyoruz, bunları ve varsa başka sınıflamaları anlatır mısınız?
C: Hemoroidler iç ve dış hemoroid olarak ikiye ayrılır. Dış hemoroidler makatın en son yaklaşık 1-2 santimetrelik alanında bulunur. Makatın bu bölümü ağrıya duyarlı olduğundan dış hemoroidler içine kan oturup şiştiğinde çok ağrılı olabilir. Makatın bu son kısmından itibaren bi,raz daha iç kısımlara doğru olan hemoroidlere de iç hemoroid denilir. Bunlar makattan sarkarak yukarıda söz ettiğimiz tüm belirtileri oluştururlar. İç hemoroidler de ayrıca 4 tiptir:

Birinci derece- hafifçe şişebilir, yalnızca kanama yapar,
İkinci derece – makattan dışarı çıkar, kendi kendine içeri girer,
Üçüncü derece – makattan dışarı çıkar, ancak içeri itmeyle girer,
Dördüncü derece- Tamamen dışarıdadır, itmekle de içeri girmez

S: Halk arasında çok görülen bir hastalık olmasına karşın bu sorunla pek doktora gitmeyiz, kişiler çoğunlukla kanamaları çok olduğunda ya da aşırı ağrı duyduklarında hekime başvurabilirler. Aslına ne zaman bu yakınmalarla doktora başvurmamız gerekir?

C: Makattan kanama olduğunda doktora gitmelisiniz. Bu şekilde kanamanın hemoroid nedeniyle mi, yoksa barsağın içindeki başka bir nedenle mi olduğuna doktorunuz karar verecektir. Bunu anlayabilmek için muayeneden başka, anoskop denilen bir aletle
makatınızın içi incelenir, gerekirse kalın barsağın son 25-30 cm.nin görülebilmesi için rektoskopi denilen yöntem kullanılabilir. Ya da sigmoidoskopi ya da kolonoskopi ile barsağınızın daha çok bölümünün içi incelenebilir. Doktorunuz ayrıca barsaklarınızı görüntülemek için bilgisayarlı tomografi ya da bilgisayarlı tomografi ile birlikte radyolojik olarak yapılan kolonoskopi isteyebilir. Bu her zaman yapılan kolonoskopiden daha az zahmetli bir işlemdir ve tarama yöntemi olarak kullanılmaktadır.

Kanamanız olmasa da makatta içeri girip çıkan bir kitle varsa yine doktorunuza gitmelisiniz. Bunun hemoroid olup olmadığına doktorunuz karar vermelidir.

S: Hemoroid kansere yol açar mı?

C: Hemoroidi olan ve ara sıra kanaması olan hastalarda kalın barsağın son kısmının (rektum ve anüs) kanserlerinin tanısında gecikmeler olabilmektedir. Hemoroid hastalığı kansere yol açmaz; ancak hastalar “nasılsa uzun zamandır hemoroidim var, bu sefer de ondan kanama oluyordur” diyerek doktora gitmezse, o bölgede oluşabilen kanserler gözden kaçabilir. Bu nedenle makattan kanamanız olduğunda mutlaka doktorunuza görünmelisiniz. Makattan kanamanız hemoroide bağlı olsa bile, kolonoskopi gibi ileri incelemeler ile polip ve kanserler bulunabilmektedir.

S: Hemoroid tedavisi nasıl yapılır? Hastalar nelere dikkat etmelidir?

C: Hemoroidleri önlemek için de, tedavisi için de öncelikle kabız kalmamak gereklidir. Bunun için posalı diyet gerekir. Taze meyveler, yeşil yapraklı sebzeler, tam tahıllı ekmek ve gevrekler yenmeli, günde en az 6-8 bardak su içmelidir, ilkbahar ve yaz aylarında su miktarı daha da artırılmalıdır. Tuvalet temizliğinde yumuşak, nemli tuvalet kağıdı ya da ıslak mendil kullanmalı, hemoroidler tahriş edilmemelidir. Gerekirse, zorlayarak temizlemektense, suyla yıkama, duş ya da banyo yapılabilir. Yıkamadan sonra makatı yumuşak bir bez ya da tuvalet kağıdıyla kurulamak gerekir.  

Hemoroidin tipine ve derecesine göre tedavi seçenekleri değişir. 1 ve 2. derece hemoroidlerde ameliyatsız tedavi önerilir. 3. ve 4. derece hemoroidlerde ise cerrahi tedavi uygundur.

1. ve 2. derece hemoroidlerde tedavi:
- Diyet
- Oturma banyosu (günde 4-5 kez sıcak su banyosu)
- Ağrı kesici ve inflamasyon giderici fitil ve kremler
- Skleroterapi (hemoroidin içine ince iğneyle ilaç verilerek kurutma)
- Bant ligasyonu (Hemoroidin köküne lastik bant konulur, hemoroid pakesi sonradan
kuruyup düşer)
Genellikle 1. ve 2. derece hemoroidlerde cerrahi tedavi gerekmez.
Bunlarda diyetle yatışma olmazsa skleroterapi (hemoroidin içine ilaç zerk edilerek kurumasının sağlanması) ve bant ligasyonu yapılabilir. Ancak bu işlemler hem çok ağrılı olabilir, hem de çoğu zaman geçici iyileşme sağlar. Kalıcı ve tam iyileşme sağlamayabilir.
3. ve 4. derece hemoroitlerde tedavi:
- Cerrahi tedavi
- Cerrahiye ek olarak diyet ve oturma banyosu

S: Hemoroid ameliyatları çok ağrılı olur diye halk arasında bir inanış vardır, bu doğru mudur?

C: Cerrahi Tedavi Seçenekleri Şunlardır: Hemoroid ameliyatları günümüzde gelişen teknolojiyle son derece konforlu bir şekilde yapılmaktadır. Ameliyattan sonra eskiden olduğu gibi korkutucu ağrılı günler olmamakta, hasta isterse aynı gün, isterse bir gece hastanede kaldıktan sonra evine gidebilmektedir. Hastalar bir kaç gün içinde çalışmaya başlayabilmektedir. Anestezi uzmanlarımız hastaya uygun genel ya da spinal (belden) anestezi uygulamaktadırlar.

S: Kaç tip ameliyat uyguluyorsunuz?
C: Hemoroid Ameliyat tipleri şunlardır:
- Açık hemoroidektomi

- Kapalı hemoroidektomi

- Stapler hemoroidektomi (dikişsiz, içten zımbalı, Longo)

-Damar mühürleme cihazlarıyla hemoroidektomi (dikişsiz)

Ağrının çok az ve yara iyileşmesinin oldukça hızlı sonuçlandığı yeni teknikler kullanıldığında hem hastanın evde bakım süreci kısalmakta, hem de hasta işine erken dönebilmektedir.

S: Longo ameliyatı nedir?

C: Dört tip ameliyat çeşidinin hepsinin uygulanabileceği hasta grubu farklı olmakla birlikte, en ağrısız olan ve çabuk iyileşme sağlayan Longo hemoroid ameliyatıdır. Aslında dikiş koymaya yardımcı olan stapler (zımba) denilen aletle yapılan hemoroid ameliyatına verilen isimdir. İlk olarak 1993’te Longo isimli bir cerrah tarafından uygulanmıştır. Bu ameliyatta dikişler içten, stapler denilen dikiş atmayı kolaylaştırıcı bir cihazla konulur. Hemoroidlerin olduğu dış bölgede dikiş yoktur. Bu durum ameliyat sonrası ağrıyı çok azaltır.

S: Bir de, makattan kanamalara yol açan başka hastalıklar var mı acaba?

C: Tabi, hemoroidlerden başka en sık olarak anal fissür olarak adlandırılan makattaki çatlaklar kanamaya yol açar. Tabi, kalın barsaktaki ve makattaki polipler ve kanserler da sıklıkla makattan kanamaya yol açarlar.

Akut fissürlerin çoğu tıbbi tedavi ile iyileşir. Kronik fissürler (4-6 haftada geçmeyenler) çoğu zaman artmış kas spazmına bağlıdır ve cerrahi tedavi gerektirir (Makatta istemsiz kaslar ve istemli dışkılamayı sağlayan iki grup kas mevcuttur). Tedavi makattaki basıncı azaltmaya yöneliktir.

S: Makatta çatlaklar da kabızlık sonucu mu oluşur?

C: Genellikle kabızlık sonucu makatta yırtılmalar ile başlar. Makatı kasan kasların spazmına bağlı kan akımında bozukluk olur. Anal fissürü olanların % 5’inde makattaki kaslar arasında kronik abse vardır. Genellikle 30-50 yaş arasında görülür: % 90’ı arka orta hatta, % 10’u ön orta hattadır. Ön fissürler kadınlarda daha sıktır  (özellikle doğum sonrası görülür). Fissür birden fazlaysa ya da değişik yerleşimdeyse Crohn Hastalığı, Sfiliz, Tüberküloz gibi hastalıklar araştırılmalıdır.

S: Anal fissür ne gibi belirtiler verir?

C: Ağrılı dışkılama, açık kırmızı renkte kanama, kaşıntı olur. Makatta çatlak görülebilir, birlikte “sentinel pili” denilen makatta dışa doğru bir çıkıntı olabilir. 6 haftadan uzun süren semptomlar, sentinel pili oluşması, muayene bulgularında çatlağın kenarlarının belirginleşmesi ve içinden iç sfinkter kasının görülmesi kronikleşme belirtileridir.

S: Anal fissürleri nasıl tedavi ediyorsunuz?

C: Posalı yiyecekler, müshil ilaçları ve lokal olarak uygulanan anestezik madde içeren pomatlar semptomlarda düzelme sağlar. Akut fissürlerin % 50’si bu tedaviyle iyileşir. Ancak bu şikayetleriniz olduğunda doktorunuza hemen gitmeli ve uygun tedaviyi uygulamalısınız. 4-6 hafta içinde hastalığınız bu tedaviye yanıt vermeyecek hale gelebilir ve tedavi için ameliyat gerekebilir. Ayrıca anal sfinkter dediğimiz makatı çevreleyen ve kasılmayı sağlayan kasları  gevşetici ilaçlar tedavide denenebilir (GTN, diltiazem, botilismus toksin gibi).

S: Ne zaman ameliyat uygulanıyor?

C: Cerrahi tedavide hasta bir şey hissetmeyecek şekilde anestezi desteği ile makattaki basıncı
arttıran kasların küçük bir bölümü kesilir. Makatta yukarıda söz edilen kas gruplarından bir
tanesinin 1/3’lük kısmının kesilmesi dışkılama fonksiyonlarını genellikle etkilemez. Gereken hastalarda fissürün tamamen çıkartılması ya da bu çatlağın üzerinin normal mukoza
ile örtülmesi gibi ameliyatlar da yapılmaktadır. Aynı seansta varsa makattan dışarı doğru uzanan doku parçası da alınır. Bu yöntemlerle hastaların % 95’inde uzun süreli iyileşme sağlanır. Bazı hastalarda (özellikle yaşlılarda) %5-10 oranında bir miktar inkontinans olabilir (gaz kaçırma ya da çamaşırda hafif lekelenme gibi). Ancak tedaviyi planlarken uygun hasta
belirlenmesi ve cerrahi tekniğin uygun yapılmasıyla bu oran azalmaktadır.

S: Son olarak, hemoroid ve anal fissür olmaması için neler yapılmalıdır?
Dışkılama hissi geldiğinde bir an önce tuvalete çıkmalısınız. Tuvalette çok oturmayın, çünkü makat bu sırada tamamen gevşemiş olur ve çok oturulduğunda venler kanla dolar. Ne kadar uzun oturursanız hemoroidler üzerine baskı o kadar fazla olur. Kabızlığı önlemek için aktif olun. Yürüyün, hareket edin, egzersiz yapın. Diyetinizde lifli gıdalar olmasına dikkat edin. Yine de kabızlık oluyorsa doktorunuzdan yardım isteyin.