HORMON REPLASMAN TEDAVİSİ (HRT)

MENAPOZDA HORMON TEDAVİSİ  /  GENEL BİLGİLER

Tıp bilimindeki gelişmeler menapoz hastasının karşılaştığı problemlerin büyük bir kısmının estrojen eksikliğine bağlı olduğunu ortaya çıkarmıştır.

Menopoz tedavisinde de temel prensip kadında eksik olan hormonların dışarıdan karşılanmasıdır. Bu şekilde menopozdaki hormon tedavisi aslında bir "eksik olanı yerine koyma (replasman)" tedavisidir.

Menopozda hormon tedavisi ilk olarak 1960’lı yıllardan itibaren kullanılmaya başlanmıştır. İlk başlarda eksik olan estrojen hormonu tek başına verilmiştir.  Ancak günümüzde; yüksek dozda estrojenin diğer bir kadınlık hormonu olan progesteronla birlikte verilmemesinin beraberinde çeşitli riskleri getirdiği ortaya çıkmış ve bu aşamadan sonra estrojenin dozunun azaltılması ve beraberinde progesteron hormonunun verilmesiyle bu riskler ortadan kaldırılmıştır.

Bu şekilde hormon tedavisi protokolü uygulanan kadınlarda menopoz şikayetlerinin ve kemik erimesi problemlerinin daha az görüldüğü tespit edilmiştir.

Hormon Replasman Tedavisinin (HRT’nin) Yararları Nelerdir?




Menopoz çağındaki bir kadın için HRT’nin pek çok faydalı etkileri mevcuttur.

 

Tüm bu yararları özetlemek gerekirse;

Estrojen tedavisi etkisini en hızlı şekilde sıcak basmalarında gösterir. Menopoz sıcak basma şikayeti olan hastaların %75’inde düzelme sağlar.

HRT uyku bozukluklarını düzeltir.

Menopoz döneminde ortaya çıkan anksiyete (sıkıntı), depresyon (içe dönüklük) ve hafıza bozuklukları gibi sorunlarda da etkilidir.

Alt ürogenital sistemdeki olumsuz değişiklikleri önlemek amacıyla bu dönemde kullanılan lokal veya sistemik estrojen; vaginal kuruluk, ilişkide ağrı hissi gibi atrofik vaginadan kaynaklanan problemleri ortadan kaldırır.

Alt idrar yollarında menopoz sonucu gelişen sık idrara çıkma (pollaküri), zor idrara çıkma (disüri) ve idrar kaçırma gibi şikayetlerde düzelme sağlar.

Estrojen eksikliği sonucu ciltte incelme ve kırışıklar artmaktadır. Ciltte kuruma, incelme, saçlarda kuruma ve tırnak kırılmaları gibi şikayetler menopozla birlikte ortaya çıkmaktadır.  Estrojen tedavisi ile bu şikayetler geriler.

HRT ile osteoporozun durdurulduğu ve bazı olgularda da tedavi edildiği iyi bilinmektedir.

40 yaşlarında yaklaşık olarak her yıl kemik kitlesinin % 0.5’ini kaybedilirken menopozla birlikte bu kayıp %3-4’lere çıkmaktadır. 
Bu kayıp kemik metabolizmasında rol oynayan estrojenin eksikliğinden kaynaklanmaktadır.

Menopozla beraber başlanan HRT ile kemik kaybı azaltılmaktadır. HRT alan kadınlarda kemik kaybı sonucu olan kalça kırıkları % 50 daha az görülmektedir. 


Hormon Tedavileri ile Kalp, Beyin Hastalıkları ve Meme Kanseri İlişkisi
Menopoz öncesi yaşlarda kadınlarda kalp krizi ve damar sertliği (ateroskleroz) gibi kardiovasküler hastalıklar oldukça nadirken menapozla birlikte artar.

60 yaşından sonra bir kadının kalp krizine yakalanma riski aynı yaşlardaki bir erkekle neredeyse aynıdır. 

Menepoz öncesinde kalp hastalıkları riskleri kadınlarda erkeklere göre az iken menopoza giriş ile birlikte artması 2000’ li yıllar öncesinde estrojen hormonu eksikliğine bağlanmaktaydı ve kadınlara kalp hastalıklardan korunmak amacıyla estrojen hormonu tedavisi uygulanmaktaydı.

Ancak 2002 yılında yapılan WHI çalışması sırasında menopoz döneminde estrojen tedavisi alan kadınların kalp hastalıklarından korunmadığı, bilakis kalp ve damar hastalıklarının arttığı izlendi. Bu nedenle günümüzde artık menapoz dönemindeki kadınlara kalp hastalıklarından korunma amaçlı (prolaktik) estrojen tedavileri verilmemektedir.

Yine aynı çalışmada menopoz döneminde kullanılan östrojen tedavilerinin kadınlarda serebrovaskuler olay (inme, felç) riskini arttırdığı gösterilmiştir.

W.H.I çalışmasının belki de en göze çarpan sonuçlarından bir tanesi de menopozda 5 yıl süreyle estrojen kullanımı ile normalde 10.000 kadının 30’unda görülen meme kanserleri olasılığının 10.000 ’de 39 ’a çıkartmasıdır.

Klasik yaklaşım, adet kesilmesinden hemen sonra veya cerrahi menopoza giren hastalara ameliyatlarından 10-15 gün sonra Hormon Replasman Tedavisine (HRT) başlanmasıdır.

Ancak bir çok kadında menopoz öncesi dönemde henüz adet görüyorken sıcak basmaları ve terleme başlamıştır. Bu gün iyi biliyoruz ki estrojen eksikliğine bağlı vucut değişiklikleri özellikle kemik erimesi son adeti görmeden 1-2 yıl önce başlamaktadır. Bu nedenle menopozlu yıllara yaklaşmış gecikmeli adet gören ve sıcak basması gibi yakınmaları olan kadınlara HRT adet kesilmesinden önce de başlanabilir.

Premenopoz yıllarında doğum kontrol hapı kullanan kadınlarda menopoz tedavisine geçme zamanı da önemlidir. Çünkü doğum kontrol hapları da estrojen ve progesteron içerse de hormon dozu menopozlu yıllara göre fazladır. Bu ilaçlar kullanıldığı sürece adetler düzenli olarak görülecek ve menopoza girilse de fark edilmeyecektir.

Bununla birlikte tam olarak menopoza girmemiş bir kadında menopoz hormon tedavisinin gebelikten koruyucu etkisi yoktur. Bu nedenle 40’lı yılları aşmış olan ve doğum kontrol hapı kullanan kadınların yılda bir kez hormon ölçümü yaptırarak menopoza girip girmedikleri öğrenmelidirler.

Menopoza girildiği hormon testleri ile gösterilen kadınlarda doğum kontrol hapları kesilerek çok daha düşük dozda hormon içeren HRT başlanmalıdır.

Menopozda HRT amacı ile kullanılan ilaçlar doğum kontrol haplarına oranla yaklaşık olarak dörtte bir oranında hormon içerirler.
Hiç tedavi almamış ve menopoza yıllar önce girmiş olan bir kadında da HRT (Hormon Replasman Tedavisi) başlanabilir.

Hormon tedavisine başlamadan önce hangi tetkikler yapılmalıdır?

Aslında Hormon tedavisine başlamadan önce yapılan tetkiklerin bir çoğu, bu yaş grubu içindeki kadının risk altında olduğu hastalıkları taramak amacıyla yapılmaktadır.

Tedavi öncesi tüm hastaların ayrıntılı bir anamnezleri (tıbbi öykü) alınarak; şeker hastalıkları, hipertansiyon gibi sistemik rahatsızlıkları, kanser öyküleri, ailedeki kanser öyküleri, daha önce HRT alıp almadıkları, kullandığı ilaçların olup olmadığı açılarından detaylıca sorgulanır.

Daha sonra olabilecek gizli veya aşikar bir hastalığı ortaya koymak için genel bir sistemik muayeneye geçilir. Bu fizik muayenenin içersinde;

Boy kilo ölçümü
Tansiyon ölçümü
Akciğer ve kalp muayenesi
Karın muayenesi yeralır.

Sistemik muayeneyi takiben hasta jinekolojik muayene ve değerlendirmeye alınarak üreme organlarına ait herhangi bir patoloji varsa saptanmaya çalışılır.
Jinekolojik muayenede ilk önce Vulva, vagina ve serviks olası patolojiler açısından incelenir. Bu arada rahim ağzı (serviks) kanserinin tarama testi olan servikal "Pap smear testi" için örnek alınıp patoloji laboratuarına gönderilir.

Rahim ve yumurtalığa ait herhangi bir tümör muayene sırasında saptanabilse de yapılan transvaginal ultrason (vajen içi ultrasonu) ile kesin netlikte ortaya konur.

Transvaginal ultrason ile uterusun (rahimin) kas tabakası değerlendirilir, buradan gelişen myomlar varsa saptanır. Ayrıca rahim kanserinde ultrason bulgusu olarak "endometrium" denilen rahim iç zarında kalınlaşma olur. Bu nedenle endometrium kalınlığı ölçülerek rahim kanseri taraması yapılır.

Endometrium kalınlaşmış şekilde gözleniyorsa buradan yapılacak bir biyopsi (parça alımı) ile patolojik yönden değerlendirilir.

Yumurtalıklar da yine transvaginal ultrasonla net bir şekilde değerlendirilir. Yumurtalığa ait kist tümör gibi patolojiler rahatlıkla tespit edilir.

Kadın üreme organlarının muayenesinden sonra "meme muayenesi" de yapılarak muayene bitirilir. Daha sonra hastadan çeşitli laboratuar ve görüntüleme tetkikleri istenir. Bunlar:

• Tam kan sayımı
• Tam idrar tetkiki
• Sedimantasyon
• Lipid profili (total kolesterol, trigliserid, HDL, LDL)
• Açlık kan şekeri
• Karaciğer fonksiyon testleri (SGOT SGPT)
• Böbrek fonksiyon testleri (BUN, Kreatinin, Ürik asid)
• Kemik markerları (Kalsiyum, Fosfat, ALP, Osteokalsin)
• Gaitada gizli kan
• Kemik Mineral Dansitometrisi (KMD)
• İki taraflı mamografi ve meme ultrason tetkikidir.

Hormon tedavisi özellikle kimlere uygulanmalıdır?

Günümüzde menopoz patofizyolojisinin daha iyi anlaşılması ile birlikte menopozda estrojen ve progesteron hormonu kullanım alanlarını genişletilmiştir.

Sıcak basmaları ve terleme şikayeti olanlarda
Ruhsal değişimler, anksiyete (sinirlilik), irritabilite, hafıza zayıflığı ve konsantrasyon güçlüğü çekenlerde
Alt ürogenital yollarda atrofiye bağlı, vaginal kuruluk, cinsel ilişkide ağrı, idrar yolu problemi olan kadınlarda
Libido kaybı (cinsel isteksizlik) şikayeti olan kadınlarda
Cilt incelmesine bağlı şikayetleri olanlarda
Osteoporos riski veya problemi olanlarda menopoz döneminde hormon tedavisine başlamak uygun olacaktır.

Bütün bu durumların dışında hiç bir yakınma olmasa da menopoza girmiş olan bir kadına hormon tedavisi başlanabilir.

HRT Kimler İçin Uygun Değildir?

Bazı durumlarda ise HRT kullanımı sakıncalıdır:
• Nedeni saptanmamış vaginal kanamalar
• Aktif karaciğer veya böbrek hastalığı olanlar
• Akut derin ven trombozu, kalp hastalığı ve tromboembolik hastalık öyküleri olanlar
• Meme kanseri öykülüler
• Rahim kanseri geçirmişler
• Endometriozis rahatsızlığı öyküsü bulunanlar
• Hipertrigliseridemi hastalıkları olanlarda HRT uygun değildir.

Kadında bulunan bazı durum ve hastalıklar ise HRT kullanımını engellememektedir. Bunlar;
Migren, sigara kullanımı, obesite, hipertansiyon ve Alzheimer hastalığı olanlardır.

Hormon tedavisi kullanma yöntemleri nelerdir?

Hormon tedavisi (HRT) bir çok farklı şekilde uygulanabilmektedir. Hastada yöntemi kullanmaya başlamadan önce bazı sorular cevaplanmalıdır.

Kişinin uterusu (rahmi) var mı? Yani daha önceden bir operasyonla rahmi alınmış mı?
Seçilecek ilacın içeriğinde bulunan hormonlar kişide yan etki yapabilir mi? Yani mide, barsak, karaciğer veya böbrek rahatsızlıkları var mı?
Kişi tedavi ile bir süre daha adet kanaması (çekilme kanaması) görmek istiyor mu? Yoksa artık adet görmekten sıkılmış ve adetsiz bir şekilde mi yaşamak istiyor?

Hormon replasman tedavileri;
Oral (ağızdan)
Transdermal (cilde yapıştırılan flasterler şeklinde)
Transvaginal (hazne içi) yollarla uygulanabilir.

ORAL (Ağızdan alınan) HRT

Ağızdan kullanılan menopoz ilaçlarda, kadının ihtiyacı olan hormonlar tablet içersinde ve barsaklardan emilecek şekilde düzenlenmiştir.

HRT’de kullanılan ilaçlar estrojen (E2), Progesteron (P) hormonunu içerir. Bu hormon deriveleri HRT tedavisinde tek başlarına veya birbirleri ile kombine olarak kullanılırlar.

Menopoz etkilerini önlemek için kullanılan esas hormon estrojendir. Ancak progesteron ilave edilmeden kullanılan estrojen rahim üzerinde kanser yapıcı etki gösterebilir. Bu nedenle rahimi alınmamış menopoz hastalarında estrojenin kanserojenik etkisini önlemek için progesteron hormonu da tedaviye eklenir.

Daha önce rahim operasyonu (histerektomi) ile rahimi alınmış kişilerde ise progesteron hormonu ilavesine gerek yoktur. Ağızdan veya yapıştırma şeklinde yalnızca estrojen hormonu yeterlidir.

Oral (ağızdan) tedavilerde hormonlar sürekli veya kesintili olarak verilmektedir. HRT alan kadında bir adet siklusu (dönemi) 30 gün olarak kabul edilir.

Henüz tam olarak menopoza girmemiş kadınlarda vücutta bir miktar daha estrojen salgılandığı için 21 günlük (siklik) ilaçlar da kullanılabilir. Bu ilaçlarda 21 günün sonunda aynı doğum kontrol haplarında olduğu gibi 7 gün ara verilir ve bu arada adet kanaması olur.

Rahmi alınmamış hastalarda ağızdan kullanılan ilaçlar genelde E2 (estrojen)+P (progesteron) şeklindedir. Estrojene progesteron ilavesi iki şekilde olabilir:

Siklik HRT
Devamlı kombine tedavi (sürekli HRT)

SİKLİK (Aralıklı) HRT

Siklik hormon replasman tedavisinde estrojen 30 veya 21 gün süresince devamlı olarak alınırken progesteron tedaviye son 10-12 gün boyunca eklenir. Bu şekilde menopoz öncesi hormonal düzeyler aynen taklit edilir. Bu tedavi metodunda hastalar düzenli olarak adet kanaması görürler.

Siklik HRT metodu genel olarak menopozun ilk yıllarında olan kadınlar için uygundur. Bu ilk dönemlerde kadınlar genellikle adet kanaması görmek istemektedirler. Bu tedavi metodunda da doğal siklus taklit edildiği için doğal siklus adetlerine benzer yakınmalar olabilir. Örneğin adet öncesi gerginlik hissi, memelerde hassasiyet gibi şikayetler olabilir.

Siklik HRT uygulanması düşünülen hedef kitle halen adet görmek isteyen ve menopozla yeni tanışmış olan kadınlardır. Bu kadınlar bu şekilde bir süre daha düzenli olarak yaşamlarının bir bölümünde adet görmeye devam ederler.

DEVAMLI KOMBİNE TEDAVİ (Sürekli HRT)

Devamlı kombine tedavi protokolünde ise estrojen ve progesteron her gün aynı dozlarda alınır. Bu yöntemde kadın ihtiyacı olan hormonu alırken adet kanaması görmez. Çünkü her gün alınan progesteron endometriumun (rahim iç zarının) kalınlaşmasını ve dolayısıyla kanamayı engeller.

Devamlı kombine tedavi, postmenopozdaki dönemde ileriki yıllarda istenen tedavi şeklidir. Çünkü bu yıllarda adet görmek tedirginlik yaratabilir ve bu dönemdeki kadın adet görmeyi tercih etmez.

Ancak devamlı kombine tedavinin başlangıcında (özellikle ilk 3 ay) düzensiz lekelenme tarzında adet kanamaları olabilmektedir.

TRANSDERMAL HRT (Cilt Flasterleri)

Bu yöntemde hormon emdirilmiş flasterler cilde belirli aralıklarla yapıştırılır. Bu flasterden her gün belirli miktar hormon kana geçmekte ve bu şekilde hormon ihtiyacı karşılanmaktadır.

Avantajı kullanım kolaylığı nedeni ile tercih sebebi olmasıyken, dezavantajı ise ciltte allerjik reaksiyon yapabilmesidir.

Uterusu (Rahimi) ameliyatla alınmış ve trigliseridi yüksek olan hastalarda kullanımı idealdir.

TRANSVAJİNAL HRT

Estrojen eksikliğine bağlı "urogenital atrofi" şikayeti olan kadınlar için uygun bir yöntemdir. Emilen dozun ayarlanamaması nedeni ile uzun süreli kullanımı önerilmez.

Transvajinal HRT lokal olarak (vajen içine) fitil, jel ve krem formlarında kullanılabilir. İdrar problemleri, vajinal kuruluk ve çatlamalar ile cinsel ilişkide ağrıları gidermede oldukça etkindirler.

Hormon tedavisi kullanımı sırasında dikkat edilmesi gereken noktalar nelerdir?

İlaçlar düzenli olarak kullanılmalı doktor kontrolü dışında başlanmamalı ve bırakılmamalıdır.
İlaç kullanımı sırasında düzenli olarak doktor ziyaretleri yapılmalıdır. Kontroller başlangıçta 3. ve 6. ayda, daha sonra ise yıllık takipler şeklinde olmalıdır.
Düzenli meme muayenesinin yapılması şüpheli bir durumda doktora başvurulmalıdır.
Düzenli olarak mamografi çektirilmelidir.
Düzensiz vaginal kanamalarda doktora başvurulmalıdır.

HRT ne kadar kullanılmalıdır?

Hormon tedavisi (HRT) kısa süreli menopoz şikayetlerini önlemek amacı ile kullanılıyorsa 2-3 yıl süreyle kullanılır ve doz azaltılarak kesilir. Ancak menopoza bağlı kardiovasküler hastalık riski ve kemik erimesi riskleri ilaç bırakılınca devam edilecektir.

Günümüzdeki yaklaşım ise en azından 65 yaşına kadar doktor kontrolü altında hormon replasman tedavisinin kullanılmasının faydalı olacağıdır.

Hormon Tedavisinin (HRT) Olası Yan Etkileri

Memelerde irileşme ve dolgunluk hissi: Hormon tedavisinin başlangıcında alınan hormonun memeyi de etkilemesine bağlı olarak memelerde hafif bir gerginlik hissi olması normaldir ve bu durum zamanla azalacaktır.

Düzensiz vaginal kanama: Alınan hormon ilacının türüne bağlı olarak düzenli veya düzensiz kanama olabilir. Üç aylık tedaviden sonra düzensiz kanama şikayeti büyük ölçüde ortadan kalkar.

Mide şikayetleri: Her gün alınan ilaçlar bazı kadınlarda mide yanması gibi şikayetlere neden olabilir.

Kan basıncının yükselmesi: Çok nadir de olsa hormon replasman tedavisi kan basıncını yükseltebilir. Ancak genel olarak ilaçların tansiyonu düşürücü etkisi vardır.

Şiddetli baş ağrıları: Bazı hastalarda şiddetli baş ağrılarına neden olabilir. Bu gibi durumlarda ilaç kesilebilir.

Safra kesesi hastalığı: Hormon tedavisi içindeki estrojen safra kesesindeki taşın büyümesini hızlandırır. Ancak yeni taş oluşumuna neden olmaz. Bu nedenle safra kesesi taşı olanlarda HRT başlamak sakınca yaratabilir.

Hormon tedavisi kanser yapar mı?

Hormon tedavisi ile en çok yapılan spekülasyon ilaçların kanser yaptığı iddiasıdır. Bu iddia doğal olarak hormon tedavisinin uzun süre kullanılmamasına da neden olmaktadır.

Hormon tedavisinin kanser yapıp yapmadığı konusunda yapılan çalışmaları özetleyecek olursak, Hormon Replasman Tedavisinin (HRT’nin);

Yumurtalık kanserleri ile ilişkisi yoktur.

Rahim kanseri riskini arttırmaz. Çünkü hormon tedavisi için alınan ilaçların içersine progesteron hormonu konmaktadır. Progesteron rahim kanserini önleyici etkidedir.

Hormon tedavisi ile meme kanseri riskinde bir miktar artış olabileceği düşünülmektedir. Ancak bu etki yukarıda belirtildiği üzere 5 veya daha uzun bir zaman diliminde kullanımı ile ortaya çıkmaktadır.

Yapılan çalışmalar sonucunda hormon tedavisi ile yeni bir meme kanseri oluşturulmadığı ancak gizli durumdaki çok küçük boyutlardaki meme kanserinin erken dönemde açığa çıkmasına neden olduğu ortaya konmuştur.

Gizli durumdaki meme kanserinin erkenden ortaya çıkması da aslında istenilen bir durumdur. Böylelikle yıllarca gizli kalarak vücuda iyice yayılacak kanser dokusunun erkenden tanınması mümkün olacaktır.

KAYNAK:HERA KADIN SAĞLIK MERKEZİ

Prof. Dr. Yusuf AKCAN Gastroenteroloji Uzm. Ozel Istanbul Onkoloji Hastanesi Tel. : 0 530 286 29 80 Tel. : 0 532 652 52 06   Cevizli Mah. Toros Cad. No : 86 PK:34846 Maltepe / Istanbul ( Gulsuyu Metro duragi karsisi)