koledokolitiazis nedir ve ilgili diğer bilinmesi gerekenler

Normalde safra sıvısını karaciğer yapar. Karaciğer içerisinde yapılmış olan safra sıvısı önce küçük kanallardan daha büyük kanallara taşınır. Daha sonra karaciğer dışında sağ ve sol hepatik kanallara safra akımı gelir.  Sağ ve sol hepatik kanallar birleştiği zaman "common hepatik kanala" veya ana hepatik kanal oluşur. Sağ sol ve bunların birleşmesiyle oluşan ana hepatit kanallar karaciğer dışında seyrederler. 12 parmak barsağına doğru aşağıya doğru yol alırken, safra kesesinin kanalı ana hepatik kanalla birleşir ve koledok adını alır. Koledok safra kesesi kanalı ve karaciğerden gelen kanallarının birleşmesinden sonraki kısmın adıdır. Koledok aşağıya iner 12 parmak barsağına orta yan kısımdan ince barsak içine akış gösterir. Koledok ince bağırsağa akmadan az önce pankreas kanalı ile birleşir. Bu iki kanalın  birleşip ince barsağa aktığı açıklıktan (papilla) az önce gösterdikleri hafif genişliğe ampulle vateri denir.

Safra kesesi normalde safra sıvısını yapmaz. Ancak karaciğerden aşağıya doğru safra yolları ile gönderilen safrayı emerek kendi içerisinde depolar ve konsantre eder. Konsantre ettiği için safra sıvısı safra kesesi içinde daha yoğun ağdalıdır. Bu nedenle safra kesesi içerisinde çamurlaşmalar ve taş oluşumu sık görülür. Her kişinin kendi safra içeriği genetik olarak farklı olduğundan bazı kişilerde safra tuzları daha az kolesterol daha yüksek olduğunda, bu kişilerde safra taş oranı yükselir.

Bayanlarda, doğum kontrol hapı kullananlarda, gebelerde, uzun süreli açlıklarda ve yaş ilerledikçe safra kesesi taşları sıklığı artar.

Safra kesesindeki bu taşlar koledok içerisine düştüğü zaman, ince bağırsağa açılan papiller ağzından geçemediği zaman burada bir tıkanıklığa yol açar. Bu tıkanıklık esnasında koledok bu taşı daha ileri atabilmek için şiddetli kasılmalar gösterir. Bu kasılmalar kolik tarzı şiddetli bulantı, kusma ve sancılara neden olur. Bu ağrılar sıklıkla hastayı Acil Servis’e götürür. 4 5 saat kadar sürebilir. Taşın kanaldan çıkması veya kanalı içerisine geri dönerek yüzmeye başlaması ile tıkanıklık rahatlar. Hastanın ağrıları geçer. Ancak tıkanıklık esnasında safra yollarında ve en sonunda ortak kanal haline geldikleri pankreas kanalında basınç artışı oluşmaktadır. Koledoktaki tıkanıklık sonucunda  safra tuzları ve bilirübinler ince barsağa geçemeyeceğinden dolayı bilirübin ve safra tuzları kana karışır. Bu durum idrarda koyu kırmızılığa ve gözlerde sarılığa yol açar. Safra tuzları ise kaşıntıya neden olur.  Diğer yandan pankreas kanalındaki basınç ise akut pankreatit gelişmesine neden olabilir. Safra kesesindeki taşlar ve bunların koledok kanalına düşmesi sonucunda oluşan pankreatitler akut pankreatitin en sık sebebidir.

yan görüşlü endoskopla 12 parmak barsağına kadar girilerek safra yollarının açıldığı ağıza (papilla) kateter yardımıyla kontrast madde verilerek bu yolların radyolojik olarak görüntülenmesine denir. Bu işlemi esnasında endoskopinin içerisindeki kanaldan küçük aletlerle, kanalın çıkış ağızı genişletilerek (sifinkteretomi veya papillotomi olarak adlandırılır.) koledok kanalı içerisindeki taşlar balon veya basketleri çıkartılarak safra akışı sağlanır.

safra yolları ve koledok içerisindeki taşların MR ile gösterilmesi işlemine verilen addır. Bu işlemde yolları açma koledok alt ucuna müdahale şansınız yoktur. Sadece görüntüleme işlemi yapar. Koledok içersinde taşın şüphesi düşükse ercp den önce mrcp çektirilmesi hasta açısından daha kolay bir işlemdir.

Ultrason ile koledok geniş bulunmuş (normalin üst sınırı 6 mm dir) sure içerisinde taş olduğu raporda belirtiliyor ise bu durumda mrcp pek düşünülmez.

safra kesesi içerisinde taşların bulunmasına  kolelitiazis denir.

koledok altı ucunun taş ile tıkanması sonucunda safra akışının durması ve bulduran safra sıvısı üzerine enfeksiyon bilmesi durumuna kolanjit denir. Ancak bunun dışında safra yollarının küçük veya büyük safra kanallarının  her türlü iltihabına inflamasyonuna da kolanjit denir. Örneğin primer sklerozan kolanjitte, azda olsa karaciğer içersindeki küçük safra yollarında ve daha çok karaciğer dışı safra yollarında otoimmün  bir şekilde iltihaplanma oluşması görülür.

Safra kesesinin duvarlarının değişik nedenlerle iltihaplanmasına ve demlenmesine ve enfeksiyon haline kolesistit denir. Kolesistitin en sık sebebi safra kesesi taşlarıdır ancak bunun dışında diyabetik hastalarda taş olmadığında kolesisitit gelişebilir.

Genellikle ercp işlemiyle yapılır. Safra yollarının alt ucuna yani koledok alt ucuna yan görüşü endoskopla girilerek papillotomi işlemi yapılarak yaklaşık 8 10 milimetre genişletilir. Daha sonra taşın gerisine balon kateteri gerisine geçirilir. Taşın gerisine geçtikten sora balon şişirilir. Balon şişmiş vaziyette koledok kanalı içerisinden sıvazlanarak çıkartılır. Bu şurada balonun önünde kalan taşlar çıkmış olur. Taşları çıkarmak için bazen baskette kullanılır. Bazı vakalarda Sert taşlar taş kırıcı basketlerle (litotriptör) ile kırılmak zorunda kalınabilir. Taşlar kırıldıktan sonra çıkartılır.

Bu işlemler dışında bazen koledokoskop (ercp cihazının içerisinden geçen daha küçük bir endoskop) ile lazer kullanarak veya hidro litotripsi (ultrasonik şok dalgaları) ile taşları koledok içerisinde direk kontak ile kırılabilmektedir.

gebelikte koledokolitiazis vakası ile karşılaşıldığında bu aşılarda ercp işleme sırasında kullanılan röntgen ışınları kullanılamayacağından tecrübeli ellerde koledok içerisi kanülle edildikten sonra kontrast verip röntgen çekmek yerine koledok içerisindeki sıvı kateter içine aspire edilir. Gelen sıvı sarı yeşil yani safralı ise koledok içerisinde olunduğu anlaşılarak kılavuz tel ilerlediler ve bunu üzerinden papillotomi yapılır, aynı şekilde hukuk balomda basket işlemleri yapılabilir.

Genel olarak tüm dünya üzerinde safra kese taşları olan ve koledokta taş nedeniyle tıkanıklık veya pankreatit geçirilen vakalarda önce ercp ile koledoktan sıfır akımı sağlandıktan sonra kolesistektomi önerilir.