Günümüzde doğum ve gebeliklerde sıklıkla karşımıza çıkan normalin üst
sınırındaki bu iri bebekler, pek çok komplikasyonlara neden
olabilmektedir. Bu komplikasyonları en aza indirebilmek ancak iyi bir
obstetrik izlem, muayene ve ultasonografik görüntüleme ile mümkün
olabilmektedir.
Obstetrisyenin gebelik izlemi ve doğumdaki bilgi ve tecrübesi doğum travmalarına bağlı gelişebilecek sekelleri önleyebilecektir.
Aşırı
fetal büyümede; LGA ( Large for Gestational Age) , gestasyonel yaşa
göre 90. persantilin üzeri olarak tanımlanmakta ve tüm gestasyonel
yaşlar için uygun bir tanımdır.
Makrozomi ise (Yapılan son
kohort çalışmalara ve ACOG’a göre) 4500 gr. üzeri doğan fetusleri
kapsar, burada gestasyonel yaş kayıt tutulur.
• Önceki gebeliklerde makrozomi öyküsü. • Gebelik öncesi anne kilosu. • Gebelikte kilo alımı. • Multiparite/ Grand multiparite. • Annenin doğum kilosu. • Annenin boyu. • 50 gr yükleme testinin pozitifliği ( 100 gr OGTT normal olsa bile) •
Diabet veya gestasyonel diabet öyküsü (Maternal glukoz intoleransı
olgularının %40’ında makrozomi gelişir, Tüm toplumda glukoz intolerans
oranı %1-3 arasındadır.) • Surmatürasyon. • Etnik yapı (Hispanik kökenli kadınlar) • Erkek fetus. • Anne yaşının 17’nin altında veya 35 yaşının üzerinde olması.
PRENATAL TANI
Prenatal tanı; obstetrik anamnez, klinik muayene ve ultrason yardımıyla konulabilir.
Obstetrik
anamnezde kişinin diabet veya gestasyonel diabet öyküleri, önceki
gebeliklerindeki doğum zorlukları ve bebeklerin doğum kiloları, gebe
kişinin kendisinin kaç kilo doğduğu, anne adayının yaşı ve gestasyonel
yaş, gebelik öncesi kişinin kilosu ve gebelikte kaç kilo aldığı
sorulacak sorular arasında olmalıdır.
Klinik muayenede Leopold
manevralarıyla abdominal palpasyon ve symphysis pubis- uterin fundus
arası mesafenin ölçülmesini içerir. Leopold manevralarıyla palpasyon, ultrason değerlendirmeleriyle fetal ağırlık tahminine eşit veya yaklaşık öneme sahiptir (Chauhan et all Aust N Z Obstet Gynaecol 1995, Babinszki Am J Obstet Gynaecol 1999).
Symphysis-
fundus arası mesafenin ölçümü ise kısıtlı öneme sahiptir. Teorik olarak
symphysisin üst kenarı ile fundus arası mesafenin 40 cm nin üzerinde
olmasıyla tanı konulur. Ancak bu ölçümün leopold manevrası ile kombine
edilerek değerlendirilmesi daha doğru olacaktır.
Ultrason: Günümüzde pek çok ultrasonda üç parametreden yola çıkarak otomatik olarak tahmini fetal ağırlık hesaplanabilmektedir.
Ancak
fetus makrozomik ise pek çok tahmini fetal ağırlık tesbitinde hatalar
ortaya çıkmaktadır. Örneğin; Headlock formülüyle 4500 gr üzerindeki
fetuslerde yanılma payı %13 iken non-makrozomiklerde bu oran yalnızca
%8’ler civarındadır.
Ultrasona bağlı teşhislerde sensitivite %
22-44, spesifite % 99 civarında olup bu değerler yalnızca leopold
manevrasına bağlı teşhislere oldukça yakındır.
1999 yılında
yapılan bir çalışmaya göre; fetal makrozominin teşhisinde en önemli
sonografik ölçüm olarak AC> 35 cm olmasının %90 olasılıkla prediktif
değeri olduğu ileri sürülmüştür (Allahyar J et all. Obstet Gynecol
1999).
1992 de Balouet ve ark. Sartorius kası hizasından
uyluktan cilt altı yağ tabakasını transvers kesitte ölçerek SGA’lı
fetuslerin tahmini ağırlıklarını hesaplamakta kullanmışlar, ancak henüz
bu metod makrozomiler için henüz standardize edilmemiştir.
Makrozomilerdeki komplikasyonları maternal (anneye ait) ve fetal (bebeğe ait) komplikasyonlar olarak ayırırsak;
MATERNAL KOMPLİKASYONLAR (Anneye ait) • Vaginal, perineal laserasyonlar ve hematomlar: Özellikle 3. ve 4. derecede deşürirler. • Uterin atoni • Sezaryen sıklığındaki artışlar.
FETAL KOMPLİKASYONLAR (Bebeğe ait) • Omuz distozileri • Fraktürler (klavikula ve humerus ) • Perinatal asfiksi, düşük 5. dakika APGAR skorları • Mekonyum aspirasyonu. • Brachial plexus yaralanmaları. (Özellikle C5 veya C6 yaralanması sonucunda Erb-Duchenne paralizisi.) • Yenidoğanın metabolik komplikasyonları: hipoglisemi, hipokalsemi, hiperbilirubinemi ve polisitemi.
Omuz
distozileri, makrozomilerdeki en önemli komplikasyonlardır. 4500 gr’ın
üzerinde görülme riski %9.2 ile % 24 arasında belirtilmiştir (Acker et
all. Obstet Gynecol 1985, Menticoglu et all Obstet Gynaecol 1992).
Burada
önemle belirtmekte fayda vardır ki; omuz distozileri her ne kadar
makrozomik bebeklerde görülse de normal doğum kilolularda da
rastlanabilir. Omuz distozilerinin %50 si 4000 gr’ın altındaki
bebeklerde görülür.
Doğum kilosundan bağımsız olarak diabetli
annelerin bebekleri omuz distozisi, klavikula kırıkları ve brachial
pleksus yaralanmaları açısından risk altındadırlar (Nesbitt et all. Am
J Obstet Gynecol 1998).
Bu yüzden maternal diabetin önceden bilinmesi bile fetal morbiditeyi olumlu yönde etkilemektedir.
Maternal
glukoz intoleransına bağlı olarak makrozomik fetuslerin total vucüt
yağlarının artması, omuz ve üst ekstremite çaplarının büyümesi, üst
ekstremite cilt katlantılarının artması ve HC/ AC oranlarının azalması
sonucunda oluşan" vucüt şeklindeki deformasyon" distozi sıklığını da
arttırmaktadır (Mc Farland et all. J Matern Fetal Med 1998).
Omuz
distozileri, yumuşak doku veya omuz çaplarındaki artışlar sonucunda
pelvis içindeki fetusun ilerleyememesi sonucunda gelişir. Bu durumda
ilk yapılacak işlem annenin uyluklarının kendine doğru çekilerek
fleksiyonudur ("McRoberts manevrası").
Sonuç alınamazsa;
suprapubik bası uygulanması, posterior omuzun önce çıkarılması,
epizyonun rektuma kadar genişletilmesi ve son çare olarakta
klavikulaların kırılması sayılabilir. Klavikulanın makrozomik
fetuslerde kırılması çok kolay olamayabilir.
Ayrıca "Wood
manevrası" da uygulanabilir. Bunun için sağ el fetusun arka omuzunun
arka kısmına yerleştirilirilerek omuz 180 derece döndürülerek tutulmuş
olan ön omuz kurtarılır.
Başın tekrar uterus içine itilerek
fleksiyon konumuna alınmasıyla acil sezaryen uygulaması ("Zavanelli
manevrası") ise günümüzde neredeyse terkedilmiştir.
American
College of Obstetrics and Gynecologists’ e göre omuz distozisinden
şüphenilen fetuslerde aşağıdaki basamaklar sırayla uygulanmalıdır
(1991):
1. Yardım çağırın: Bir asistan, anestezist ve pediatrist. Traksiyona başlamadan önce mesaneyi boşaltın.
2. Posteriore kadar uzayabilecek geniş bir epizyotomi açın.
3. Uygulamadaki kolaylığı nedeniyle bir kişi kafayı aşağıya doğru traksiyona alırken başka bir asistan suprapubik bası uygulasın.
4.
McRoberts manevrası için iki asistan tarafından hastanın bacakları
iyice abdomenine doğru çekilerek uyluk fleksiyona alınır. Bu şekilde
büyük olasılıkla bebeğin çıkması sağlanmış olur.
5. Wood’s screw manevrası uygulanır.
6. Posterior kol çıkartılmaya çalışılır, fakat tam ekstansiyondaysa bu işlemi yapmak çok zor olacaktır.
7.
Tüm teknikler başarısızlığa uğrarsa diğer manevralara geçilmelidir.
Bunlar ön klavikula veya humerusun kırılması veya Zavanelli
manevrasıdır.
Distozilerin bir sonucu olarak gelişen perinatal
asfiksilerin sonucunda solunum sıkıntısıyla doğan bebekler daha
sıklıkla yenidoğan bakım ünitelerine gereksinim duyarlar. Ancak
makrozomik fetuslerin travay sırasında kalp atım değişikliklerine
rastlanmamıştır. Bu nedenle asıl problem doğum sırasında bebeğin
hipoksik kalmasıdır.
Fraktürler , tüm doğumların % 0.3-0.7 sinde
görülmektedir. Makrozomide özellikle klavikula fraktürleri insidansı 10
kat artmaktadır. Ama genelde iyileşme kalıcı bir sekel olmaksızın
olabilmektedir.
Brachial pleksus yaralanmaları ise bin vaginal
doğumun 0.5-1.89’ unda gözlenir. 4500 gr üzerindeki bebeklerde 18-20
kat fazladır. Tüm makrozomilerde görülme sıklığı % 4-8 arasındadır.
Omuz distozilerinin %10’unda brachial pleksus zedelenmeleri vardır. Brachial
pleksus zedelenmelerinin % 80-90’ı bebek 1 yaşına gelmeden iyileşir.
Ancak 4500 gr üzerindeki bebeklerde persistan zedelenmeler oluşabilir.
MAKROZOMİDE NE ZAMAN SEZARYEN GEREKLİ? İyi
planlanmış araştırmaların henüz eksikliğinden dolayı klinik ve ultrason
ile 5000 gr’ın altıdaki fetuslerde cost-effektivitesinden dolayı
öncelikle normal doğum denenmeli ve proflaktik sezaryenden
kaçınılmalıdır.
Proflaktik sezaryen operasyonu için cut-off
değer 5000 gr’ın üstü olmalıdır. Uygulanan sezaryenlerde kesi yeterince
geniş şekilde olmalıdır. Tabi ki gebenin yaşı, gestasyonel yaş,
gravida- parite, tedavi gebeliği olup olmadığı da düşünülerek karar
gebe için kişiselleştirilmelidir.
Vaginal doğumlar sırasında
doğum indüksiyonu amacıyla dikkatli biçimde oksitosin uygulanılması ise
sezaryen riskini arttırmaz, ancak fetus ve anne komplikasyonlarını
azaltıcı herhangi bir fayda da sağlamaz.
Makrozomik fetuslerin
doğumunda doğumun ikinci evresini kısaltmak amacıyla midpelvik forceps
uygulamaları omuz takılması riskini arttırır. 4500 gr’ın üstündeki
fetuslere uygulanan midpelvik forcepsle omuz distozisi görülme sıklığı
%50 olarak saptanmıştır. Bu yüzden "midpelvik arrest" durumunda forceps
aplikasyonu yerine acil sezaryen uygulanmalıdır. Özetlemek gerekirsemakrozomik fetusler hakkında bildiklerimiz; Fetal
makrozomiyi halen kesin olarak teşhis etmek mümkün değildir.
Makrozomiden şüphenildiğinde ultrason ölçümlerinin Leopold
manevralarına göre bir üstünlüğü yoktur (A seviyesi kanıtlar).
Şüpheli
fetal makrozomi, travayın indüklenmesi için bir endikasyon oluşturmaz.
Çünkü indüksiyon maternal ve fetal sonuçları olumlu yönde etkilemez.
Maternal diabetin olmadığı ve 5000gr’a kadar olan tahmini ağırlıklı fetuslerde vaginal doğum kontrendike değildir.
Tahmini
doğum ağırlığı 4500 gr’ın üzerindeki fetuslerde ve uzamış ikinci evreli
travaylarda sezaryen endikasyonu vardır (B seviyesi kanıtlar).
Her
ne kadar fetal makrozomi teşhisi kesin olmasa da maternal diabeti
olmayan 5000 gr’ın üzeri fetuslerle, maternal diabeti olan 4500 gr’ın
KAYNAK:HERA KADIN SAĞLIK MERKEZİ
Bu yazıyı yazan Doktora ulaşım bilgileri:
Prof. Dr. Yusuf AKCAN
Gastroenteroloji Uzm.
Ozel Istanbul Onkoloji Hastanesi
Tel. : 0 530 286 29 80
Tel. : 0 532 652 52 06
Cevizli Mah. Toros Cad. No : 86 PK:34846 Maltepe / Istanbul
