Norovirus Gastroenteriti

Norovirus Gastroenteritine dikkat!

Doc Dr Mustafa Altındiş

AKU Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji AD.

Rotaviruslardan sonra, akut infantil gastroenteritin ikinci en önemli sebebi noroviruslardır.

Küçük çocuklar ve yaşlılar için tehlikeli olan norovirusün mide bulantısı, kusma ve ishale neden olduğu, ateşi çok artırmadığı bilinmekte. En son Almanya’da görülen norovirus salgınında, virusun 16 bin 800 kişiye bulaştığı, 3 kişinin ise virus nedeniyle yaşamını yitirdiği belirtildi.

Hamburg kentinde Ocak ayının ilk haftalarında yaklaşık 470 kişinin, ülkenin güneyindeki Bavyera eyaletinde 500, kuzeybatıdaki Kuzey Ren Vestfalya eyaletinde de 3 bin 400 kişinin virusle enfekte olduğu bildirildi. Almanya Robert Koch Enstitüsü’nün Başkanı Reinhard Kurth, Focus dergisine yaptığı açıklamada, kış boyunca yaklaşık 1 milyon kişinin virüsü kapmış olabileceğini bildirmiştir. Kalabalık mekanlarda virüsün çok kolay bulaştığına dikkat çeken uzmanlar, virusten korunmak için hijyene önem verilmesi gerektiğini bildiriyor ().

Norovirusler nelerdir?

Noroviruslar daha önceleri “Norwalk-like viruslar” olarak bilinen ve caliciviruslar olarak adlandırılan bir virus grubunun üyeleridir. Bu virusle enfeksiyon, dünya çapında viral gastroenterit hastalıkların major sebebidir. Norovirusla infeksiyon mide ve bağırsakları etkileyerek gastroenterit ya da “mide gribi” olarak adlandırılan hastalığa yol açar. Ayrıca, norovirusların gastrointestinal hastalıklara sebep olabilecek bakteri ve parazitlerle de ilişkisi yoktur.

Caliciviridae ailesinde insanlarda gastroenterite neden olan iki genus Norwalk-like viruslar (NLV) ve sapporo-like viruslar (SLV) bulunur. Norwalk like virus, insanlarda gastroenterit sebebi olarak tanınan ilk virustur. Daha sonraları caliciviridae ailesinin diğer üyeleri tanınmış ve bu ailenin üyeleri NLV, “Small Round-Structured Viruses” (SRSV) veya salgının olduğu yere göre verilen isimlerle tanımlanmıştır. Yakın zamanlarda NLV grubu, Norovirus ve SLV grubu ise Sapovirus olarak isimlendirilmiştir.

Norovirus, yaklaşık 27 nm büyüklüğünde bir RNA virusudur. Kapsidi ikosahedral yapıdadır. Virusun yüzeyinde 32 adet kupa şeklinde çöküntüler bulunur. Norovirus genomu pozitif polariteli tek sarmallı RNA’dır ve 7,6 kb uzunluğundadır. Ayrıca 3 adet ORF’ları (Open Reading Frame) vardır. ORF1; RNA bağımlı RNA polimeraz ve helikaz gibi yapısal olmayan proteinleri kodlar. ORF2; major kapsid proteini (VP1) veORF3 ise minor kapsid proteinini (VP2) kodlar.

Norovirus ve sapoviruslar çok fazla genetik varyasyonlar gösterirler. Genetik farklılıklara en çok viral RNA rekombinasyonları neden olur. Ayrıca virusun RNA bağımlı RNA polimeraz enziminin RNA sentezi sırasında hata yapmaya eğilimli olması da bu farklılıkların meydana gelmesinde rol oynar ve böylece yeni suşlar ortaya çıkar.

Noroviruslar, GI, GII, GIII, GIV ve GV olmak üzere 5 genotipik gruba ayrılırlar. Ayrıca bu genotipler, major kapsid proteinini kodlayan gen sırasının analizine göre en az 29 genetik kümeye (cluster) ayrılır.

Tablo 1: Norovirus Genotip Grupları.

Norovirus suşları, her genetik kümenin prototip virusları ile kıyaslanarak sınıflandırılır. Bir genetik kümenin norovirus suşları, referans suş olan prototip virusun VP1 bölgesine ait aminoasit sırası ile en az % 80 benzerlik gösterir. İnsanları infekte eden sadece GI, GII ve GIV genogruplarıdır. Genogrup II, norovirus gastroenteritlerinin %90’ından sorumludur, bunu GI izler. Genogrup IV insanlarda oldukça nadir bulunur ve önemi tam olarak bilinmemektedir. Genogrup III sığırlar ve domuzları ve GIV ise fareleri infekte eder.

Avrupa ve ABD’de 2002 yılında artan salgınlardan GII.4 suşları sorumlu bulunmuştur. İlginç olan; ABD’de 1995 ve 1996 yıllarındaki salgınlarda da aynı suşun tespit edilmiş olmasıdır.

Norovirusla infeksiyonun semptomları nelerdir?

Norovirus infeksiyonu; mide, ince ve kalın bağırsaklarda bir iltihaplı hastalık olan gastroenterite sebep olur. Gastroenteritin semptomları; bulantı, kusma ve/veya kramplı ishaldir. Bazı insanlar baş ağrısı, ateş/üşüme ve kas ağrılarından da şikayetçidir. Semptomları genellikle kısadır ve yalnızca 1 - 2 gün sürer. Bununla birlikte bu kısa süre içerisinde gün içinde insanlar çok hasta hissedebilir, kusabilir, genellikle hırçın ve dikkatsiz olabilir. Semptomlar genellikle virusun alımından 24 ila 48 saat sonra başlar, ancak en erken virusa maruz kalmadan 12 saat sonra ortaya çıkar. Hasta insanların bu virusu uzun süreli taşıyıcı kalabildikleriyle ilgili bir kanıt yoktur, fakat virus hasta insanların gaita kusmuklarında olabilir, hasta hissetmeye başladıkları günden itibaren iki hafta içerisinde daha iyi hissederler.

Norovirusun yayılımı nasıldır?

Noroviruslar, infekte insanların gaita ya da kusmuklarında bulunurlar. İnsanlar şu yollarla virusla enfekte olabilirler:

·Norovirusla kontamine yiyecek ya da içecekleri tüketerek;

·Norovirusla kontamine yüzey ya da objelere dokunup, ellerini ağızlarına sürerek;

·Hastalık semptomları gösteren kişilerle direkt kontakt kurarak (örneğin, hastalıklı kişilerin bakımını yaparak, ya da yiyeceklerini paylaşarak, ya da aynı kaptan yiyerek).

Yiyecek, içecek ve formitler(mobilya, parmaklıklar, halılar, kapılar gibi yüzeyler) çok çabuk noroviruslarla kontamine olabilirler, çünkü virus çok küçüktür ve infeksiyon dozu da çok azdır(bir insanı hasta etmek için 100 norovirus parçacığından azı yeterlidir). Kontaminasyon, kontamine ellerle veya gaita ya da kusmuk bulaşmış çalışma yüzeyleriyle direkt temasla veya kusmuktan yayılan küçücük bir damlacığın hava yoluyla yiyecek, su ve yüzeylere taşınmasıyla gerçekleşebilir. Buna rağmen virus, insan vücudu dışında çoğalamaz. Yiyecek, su ve yüzeylerin kontaminasyonu hastalığa yol açar.

Bazı yiyecekler bir restorana veya markete ulaştırılmadan önce norovirusla kontamine olabilir. Birçok salgına, kontamine sularda yetişen kabuklu deniz hayvanlarının tüketimi sebep olmuştur. Salatalar ve donmuş meyveler gibi diğer ürünler de kaynakta kontamine olabilirler.

Epidemiyolojisi:

Noroviruslarla herkes infekte olabilir. Birçok farklı norovirus ırkı vardır ve genetik faktörlerdeki farklılıktan dolayı,ırk spesifik immünitesi uzun süreli değildir, belki de sadece birkaç aydır. Bu yüzden norovirus infeksiyonu bir insanın ömrü boyunca nüksedebilir. Noroviruslar, öncelikle büyük çocuklar ve erişkinleri infekte ederler.Rotaviruslardan sonra, akut infantil gastroenteritin ikinci en önemli sebebi noroviruslardır.Özellikle gelişmekte olan ülkelerde norovirus infeksiyonları erken çocukluk çağı sırasında görülmeye başlar ve antikor prevalansının artışı erişkin çağa kadar sürer. Çin’de, Bejing’de yapılan bir çalışmada 7 aylık bebeklerin norovirusların seroprevalans oranı %41, 1 yaşında %65, 3 yaşında %85 ve 8-9 yaşında %100 bulunmuştur (Grafik:1). Oysa gelişmiş ülkelerde norovirusa karşı antikorlar genellikle hayatın geç döneminde kazanılır, erişkinlerin %50’sinden fazlası antikora sahiptir.

Grafik1:Bejing’de yapılan bir çalışmadayaş gruplarına göre norovirus seroprevalansı.

Seroprevalans çalışmaları Londra, İtalya, Çin, Güney Afrika ve Kenya’da 2 yaşından küçük çocukların %50-90’ının caliciviruslara karşı antikorları olduğunu göstermiştir. RT-PCR ile noroviruslar sporadik akut gastroenteriti olan çocuklardan alınan dışkı örneklerinde %5-20 oranlarında bulunmuştur. Bununla birlikte İngiltere’de 2005 yılında yapılan bir araştırmaya göre, akut gastroenterite neden olan etkenlerin başında 606,700 olguyla noroviruslar, Campylobacter spp. (422,200 olgu), rotaviruslar (344,600 olgu) ve tifo dışı Salmonella spp. (106,800 olgu) gibi etkenleri geride bırakarak, ilk sırada yer almıştır.

Norovirus gastroenteriti nasıl tanımlanır?

Gastroenterit salgını gibi özel durumlarda, hastalık etkeni olarak norovirusun teşhisine gereksinim vardır. Bu gibi durumlarda genellikle enfekte hastaların gaitalarında, özel testler kullanılarak norovirus bulunabilir. Gaita testleri sonuçsuz kaldığında veya yapılamadığı durumlarda, bazen norovirusa karşı antikor aramak için kan testleri de yapılabilir. Bir salgının kaynağını araştırmaya yardımcı olmak açısından, yiyecek taşıyıcılarından gaita veya bir kan örneği alımı uygun olacaktır.

Bir insan sıklıkla norovirus gastroenteriti olabilir mi?

Evet, bir insan hayatı süresince birçok kereler norovirusla infekte olabilir. Bunun sebebi; çok farklı norovirus tipleri olması ve virusun bir tipiyle infekte olmanın, daha sonra başka bir tipiyle infeksiyonunu önlememesidir. Bu sebepten dolayı, norovirusa karşı bir aşı geliştirmek zordur.

Kimler norovirus infeksiyonuna maruz kalabilir?

Herkes bu viruslarla infekte olabilir. Birçok farklı norovirus altgrubu vardır, ve altgrup spesifik immünitesi uzun süreli değildir, belki de sadece birkaç aydır. Bu yüzden norovirus infeksiyonu bir insanın ömrü boyunca nüksedebilir. Ek olarak, genetik faktörlerdeki farklılıktan dolayı, bazı insanların infekte olup, bunu daha şiddetli hastalıklara çevirmesi de söz konusu olabilir.

Norovirus infeksiyonlu insanlara mevcut tedavi uygulaması nedir?

Genellikle noroviruslara karşı ilaç tedavisi ve koruyucu aşı yoktur. Norovirus infeksiyonlarına antibiyotiklerle de müdahale edilemez. Norovirus hastalıkları, sağlıklı bireylerde kısadır. İshal ve kusmalı hastalıkları olan insanların, su kayıplarını önlemek adına çokça sıvı tüketmeleri gerekmektedir. Su kaybı çocuklar, yaşlılar, hastalar arasında norovirus infeksiyonunun en ciddi sonucudur. İnsanlar, oral rehidrasyon sıvıları (ORF), meyve suları ya da su içmek suretiyle su kaybı ihtimallerini azaltabilirler. Sporcu içecekleri hastalık süresince kaybedilen nutrient ve mineralleri yerine koyamaz.

Norovirus infeksiyonlarından korunma nasıl olmalıdır?

Noroviruslar, infekte insanların gaita ya da kusmuklarında bulunurlar. İnsanlar şu yollarla virusla enfekte olabilirler:

•Norovirusla kontamineli yiyecek ya da içecekleri tüketerek;

•Norovirusla kontamineli yüzey ya da objelere dokunup, ellerini ağızlarına sürerek;

•Hastalık semptomları gösteren kişilerle direkt kontakt kurarak (örn: hastalıklı kişilerin bakımını yaparak, ya da yiyeceklerini paylaşarak, ya da aynı kaptan yiyerek).

Yiyecek, içecek ve formitler (mobilya, parmaklıklar, halılar, kapılar gibi yüzeyler) çok çabuk noroviruslarla kontamine olabilirler, çünkü virus çok küçüktür ve infeksiyon dozu çok düşüktür (bir insanı hasta etmek için 100 norovirus parçacığından azı yeterlidir). Kontaminasyon, kontamine ellerle veya gaita ya da kusmuk bulaşmış çalışma yüzeyleriyle direkt temasla, veya kusmuktan yayılan küçücük bir damlacığın hava yoluyla yiyecek, su ve yüzeylere taşınmasıyla gerçekleşebilir. Buna rağmen virus, insan vücudu dışında çoğalamaz. Yiyecek, su ve yüzeylerin kontaminasyonu hastalığa yol açar.

Bazı yiyecekler bir restorana veya dükkana ulaştırılmadan önce norovirusla kontamine olabilir. Birçok salgına, kontamine sularda yetişen kabuklu deniz hayvanlarının tüketimi sebep olmuştur. Salatalar ve donmuş meyveler gibi diğer ürünler de kaynakta kontamine olabilirler.

Daha önce de değinildiği gibi, norovirus infeksiyonunu önleyen aşı yoktur. Salgınlar sanitasyon ve hijyen standartlarının yükseltilmesi ile önlenebilir. Aşağıdaki korunma adımları izlenerek noroviruslarla temas şansı azaltılabilir:

•Sık sık eller yıkanmalıdır. Özellikle tuvaletler ve bebek bezi değişimlerinden sonra, yemekten ya da yemek hazırlamadan önce.

•Hastalık durumundan sonra kontamine yüzeyler tamamen temizlenip, dezenfekte edilmelidir.

•Hastalık durumundan sonra hemen giysi ya da çamaşırlar değiştirilip, yıkanmalıdır (sıcak su ve sabun ile).

•Tuvaletlerdeki kusmuk ve/veya gaitalar su ile temizlenip uzaklaştırılmalı ve etrafın temiz olduğundan emin olunmalıdır.

Norovirusla infekte insanlar, yiyecek, su ya da diğer nesneleri kontamine edebilecekleri işlerden kaçınmalıdırlar. Bunlar, semptomsuz kişilerle temasa girecek olurlarsa, 3 gün içerisinde hastalık hızla etraftaki sağlıklı bireylere yayılır. Bir hasta insanla kontamine olabilecek besinler, hijyen koşulları ile saklanmalıdır.