Periton, karın içindeki organları ve karın duvarını incecik bir zar tarzında örten dokudur.
Peritonda
oluşan hasarlar (operasyonlar, travma vb.), geçirilen iç organ
enfeksiyonları (appendisit, genital enfeksiyonlar gibi) ve
endometriyozis, yapışıklıklara (adezyonlara) neden olabilir.
Yapışıklıklar da yumurtaların kanallara ulaşmasını ya da kanal içinden rahime doğru ilerlemesini engelleyebilir.
Üreme
çağındaki kadınlarda oldukça sık karşılaşılan "endometriyozis" rahim
içini döşeyen dokunun (endometriyum) başka bir bölgede (ör.
yumurtalıklar, karın içi gibi) bulunması halidir.
Bu durumda
adet kanaması sırasında bu dokudan da kanama olduğundan şiddetli ağrı
(dismenore) oluşabilir. Ayrıca bu kanamanın verdiği hasara bağlı olarak
cinsel temas sırasında ve değişik zamanlarda kasık ağrısı gelişebilir.
ENDOMETRİOZİS
Endometriozis nedir? Rahim
içerisinde yer alan; her ay gebeliğe ev sahipliği yapacak şekilde
hazırlanan ve gebelik olmadığı zaman, yeterli hormon desteğinden yoksun
kalması nedeniyle menstruasyon kanaması halinde dökülen özel hücre
tabakası "endometrium" olarak adlandırılır.
Bu hücre tabakası vücutta sadece rahim içerisinde yer almaktadır.
Bu hücrelerin vücutta rahim dışında başka bir alanda yer alması "endometriozis" hastalığı olarak tanımlanmaktadır.
Bu
durum en sık olarak yumurtalıklarda, rahim arkası boşlukta (Douglas
boşluğu), vajen ile barsağın son bölümü arasında, barsakların
yüzeyinde, tüplerin üzerinde veya çevresinde, rahmi tutan bağların ve
mesanenin üzerinde, veya karın zarı yüzeylerinde gözlenmektedir.
Endometriosis
odakları, hormonların bir adet dönemi boyunca neden olduğu değişimleri
aynen yaşar ve adet döneminde bu hücrelerde de kanama ve dökülme olur.
Karın iç boşluğunda kanamayı sınırlamaya yönelik iltihabi savunma
hücreleri, endometriozis odaklarını kuşatır. Bu bölgede iltihabi
cevabın neden olduğu bir süreç başlar. İyileşme sırasında çevre
dokulara yapışıklıklar oluşur ve her adet döneminde bu durum
tekrarlanarak devam eder.
Endometriyozis tüplerde yumurtanın
taşınmasından yumurtlama fonksiyonun bozulmasına, döllenen embrionun
rahim içine yuvalanmasındaki bozukluklara kadar pek çok etkilerle
kısırlık oluşturabilir. Kadınlarda kısırlık haricinde; ilişkinin
sancılı olması (disparuni), sancılı adet görme (dismenore) ve kronik
kasık ağrısı (pelvik ağrı) sebebidir.
Ayrıca endometriotik
odaklar yumurtalık (over) içerisinde yer aldığında, her ay hormonların
etkisi ile rahim iç zarına benzer şekilde kanamaya neden olduklarından,
"endometrioma" adı verilen yumurtalık kistlerine neden olmaktadır.
Endometriozis
herkeste farklı derecede hastalık yapar. Kimi durumda neredeyse
kanserden ayrılamayacak derecede genital organlara, alt karın boşluğuna
ve komşu organlara (barsak, idrar kesesi gibi) zarar verebilir. Bazen
sadece hafif bir kistik hastalık veya minik odaklar şeklinde
görülebilir. Kimde nasıl bir tablo yaratacağı önceden kestirilemez.
Çok
şiddetli ve yaygın endometrioziste şiddetli belirtiler olmayabileceği
gibi, çok hafif hastalık durumunda şikayetler ciddi ve dayanılmaz
olabilir.
Endometriozis tahmin edilenden daha sık gözlenen bir rahatsızlıktır.
Tüm
kadınların %3-5’inde, çocuk sahibi olmakta güçlük çeken çiftlerde ise
%40’a varan oranlarda endometriozis varlığı saptanmaktadır.
Endometriozisin
bilinen bir genetik bir kökene sahip olmadığı bilinmekle birlikte
ailesel yatkınlık gösteren bir hastalık olması dikkat çekicidir.
Endometriosis Neden Oluşur? Endometriosis
hastalığına hangi faktörlerin sebep olduğu bilinmemektedir. Nedeni
açıklamaya yönelik çeşitli teoriler öne sürülmektedir.
En
fazla kabul gören görüş; genetik olarak yatkınlığı bulunan kadınlarda,
karın içerisinde yer alan belirli yüzeylerde veya dokularda hücrelerin
yapısal değişikliğe uğraması, endometrium dokusunun menstruasyon
sırasında tüpler vasıtası ile karın boşluğuna geçmesinin bu değişimi
kolaylaştırması ile yeni endometriozis odaklarının oluşması teorisidir.
Ayrıca immünolojik kökenli olarak kişinin bağışıklık sisteminin
zayıf olmasının da endometriosise neden olabileceği ifade edilmektedir. Teşhis Nasıl Konulmaktadır? Kadında endometriozis şüphesi yaratan en önemli şikayetler ağrılı menstruasyon (dismenore), cinsel ilişkide ağrı (disparuni) ve infertilite şikayetleridir.
Özellikle menstruasyonun başladığı yaşlardan daha sonra ortaya çıkan ve artan şiddeti zaman içerisinde artan adet ağrıları endometriozis konusunda uyarıcıdır.
Muayene ile endometriozisin tanımlanması oldukça zordur. Vajen ile rektum arasındaki dokuda yer alan odakların saptanması şiddetli bir endometriozis varlığını düşündürür.
Yapılan ultrason incelemeleri ile de endometriosis tanısı konulamaz. Bu şekilde yalnızca endometriosusa bağlı olarak gelişmiş over kisti olan endometrioma (çikolata kistleri) görülebilir.
Endometrioziste kesin tanı ancak laparoskopi ile direkt olarak görülerek konulmaktadır.
Endometrioma (Çikulata kistleri) Çikulata kistleri, rahimin içini döşeyen "endometrium" adı verilen zar tabakasının yumurtalıklarda bulunması ve her adet döneminde kanayarak kistleşmesi sonucunda oluşur.
Her adet döneminde kanayan kist içerisinde uzun süre kalan kan zamanla pıhtılaşıp eriyerek, çikolata rengi ve kıvamında bir sıvı halini alır. Bu nedenle bu kistler "çikolata kisti" olarak anılmaktadır.
Çukulata kistleri "endometriosis" denilen bir rahatsızlık ile beraber olup genelde etrafa yapışıklıklar gösterir. Çikulata kistlerinin görülmesi endometriozisin şiddetli olduğunu gösterir.
Ultrasonografide yumurtalık içerisinde yer alan yoğun granüllü kistik kitlelerin görülmesi ile tanısı konulabilir.
Teşhis Nasıl Konulmaktadır? Kadında endometriozis şüphesi yaratan en önemli şikayetler ağrılı menstruasyon (dismenore), cinsel ilişkide ağrı (disparuni) ve infertilite şikayetleridir.
Özellikle menstruasyonun başladığı yaşlardan daha sonra ortaya çıkan ve artan şiddeti zaman içerisinde artan adet ağrıları endometriozis konusunda uyarıcıdır.
Muayene ile endometriozisin tanımlanması oldukça zordur. Vajen ile rektum arasındaki dokuda yer alan odakların saptanması şiddetli bir endometriozis varlığını düşündürür.
Yapılan ultrason incelemeleri ile de endometriosis tanısı konulamaz. Bu şekilde yalnızca endometriosusa bağlı olarak gelişmiş over kisti olan endometrioma (çikolata kistleri) görülebilir.
Endometrioziste kesin tanı ancak laparoskopi ile direkt olarak görülerek konulmaktadır.
Endometrioma (Çikulata kistleri) Çikulata kistleri, rahimin içini döşeyen "endometrium" adı verilen zar tabakasının yumurtalıklarda bulunması ve her adet döneminde kanayarak kistleşmesi sonucunda oluşur.
Her adet döneminde kanayan kist içerisinde uzun süre kalan kan zamanla pıhtılaşıp eriyerek, çikolata rengi ve kıvamında bir sıvı halini alır. Bu nedenle bu kistler "çikolata kisti" olarak anılmaktadır.
Çukulata kistleri "endometriosis" denilen bir rahatsızlık ile beraber olup genelde etrafa yapışıklıklar gösterir. Çikulata kistlerinin görülmesi endometriozisin şiddetli olduğunu gösterir.
Ultrasonografide yumurtalık içerisinde yer alan yoğun granüllü kistik kitlelerin görülmesi ile tanısı konulabilir.
Tedavi Endometrioma’ların
tedavisi cerrahi operasyonla kistlerin çıkartılmasıdır. Bu cerrahi
operasyonlar için genelde laparoskopi yöntemleri kullanılmaktadır.
Yandaki resimde operasyonla çıkarılmış bir çukulata kistini görmektesiniz.
Çukulata kisti çıkartılan hastaların %50’si 6 ay içinde tedaviye gerek kalmadan hamile kalmaktadır. 4 cm’den küçük kistler ise beklenip izlenebilir veya bir takım ilaç tedavileri denenebilir.
Endometriosis İnfertilite İlişkisi Şiddetli
endometriozis varlığında, üreme organları arasındaki anatomik ilişkinin
bozulması ve yapışıklıklar nedeni ile tüplerde meydana gelen
tıkanıklıkların infertiliteye yol açtığı şüphe götürmez.
Minimal
veya orta derecede endometriozisin ne oranda ve ne şekilde
infertiliteye yol açtığı ise tartışma konusudur. Mutlak olan gerçek,
endometriozis infertiliteye çok sık olarak eşlik ettiğidir.
Ancak
genellikle bir arada görülen bu iki tablo arasındaki sebep-sonuç
ilişkisini kurmak kolay olmamaktadır. İnfertilite sebebiyle yapılan
laparoskopilerin %21-48’inde endometriozis varlığı gözlenirken,
infertilite dışında başka bir sebeple (tüplerin bağlanması gibi)
yapılan laparoskopilerde bu oranın %1.3-5 olduğu dikkati çekmektedir.
Diğer
bir ilginç bilgi ise, şiddetli erkek faktör infertilitesi nedeniyle
donör (başka bir verici) sperm kullanılarak yapılan aşılama
tedavilerinde, endometriozise sahip kadınlarda gebelik şansının
belirgin oranda düşük olduğudur.
Endometriosus’ da Cerrahi Tedavi Hastalığın ciddiyeti kadının infertilite öyküsü, gebe kalma isteği, yaşı cerrahi tedavinin biçimini ve ağırlığını belirler. Ne yazık ki, kadının rahminin bile çıkarılması % 30 hastada ağrının kalkmasını sağlayamaz.
Tüp-yumurtalık ilişkisinin bozulduğu hastalarda ilk cerrahi çok etkilidir, ancak tekrarlayan girişimler fertiliteyi düzeltmede daha etkisizdir.
Laparoskopi ile gerçekleştirilen en sık cerrahi işlemler; yumurtalık-tüp-rahimi çevreleyen yapışıklıkların kesilmesi, endometriotik lezyonlar, ovarian kistlerin çıkarılması, lezyonların yakılması, koterizasyon ya da vaporizasyonudur.
Laparoskopi ile rahimi arkadan asan "uterosakral sinirin yakılması ve kesilmesi (LUNA)" işlemi, ağrıyı özellikle adetler sırasında görülen şiddetli ağrıyı gidermede oldukça faydalıdır ve bu tür şikayetlerde % 85 oranında iyileşme sağlanabilmektedir.
Çok daha şiddetli ağrılarda ise "presakral nörektomi" dediğimiz işlemle bu bölgeye gelen sinirler kesilir.
Yumurtalıktaki endometriomalar mutlaka zarıyla soyularak çıkartılmalıdır. Aksi taktirde çok kısa süre içerisinde kistin tekrarladığı görülecektir. Kist duvarının tamamen çıkarılamadığı durumlarda kalan kist kapsülü argon ışını, CO2 laser ya da elektrik enerjisi ile tahrip edilmelidir. Endometriosus’ da Tıbbi Tedavi Tıbbi tedavide amaç yumurtlamayı baskılamak, adetleri uzun bir süre durdurmak ve hastalığı geriletmektir. Bu amaçla doğum kontrol hapları veya "GnRH analoğu" olarak adlandırılan ve yalancı menopoz hali yaratan ilaçlar (Danazol, Lucrin, Synarel, Zoladex, Decapeptyl, Suprefact) kullanılmaktadır.
Tedavide GnRH analogları yanı sıra " danazol" isimli ilaç uzun zamandır kullanılmaktadır.
Maalesef hem GnRH analogları hem de Danazol kesildikten sonra odaklar yeniden alevlenmekte ve şikayetler yeniden artmaktadır. O yüzden bu ilaçlar ancak belli durumlarda uygulanabilmektedirler.
Sonuçta infertilite tedavisi başlanacaklarda, öncelikle endometriosis tedavisinin uygulanıp uygulanmayacağı veya cerrahi tedaviden sonra oluşan anatominin ovulasyon indüksiyonu + intrauterin inseminasyonu (IUI, aşılama) için uygun olup olmadığı, dış gebelik riski gibi sorular tartışılıp bir karara varılır.
Hastanın fertilite potansiyeli tekrar değerlendirilmeli ve tedavi "kişiye özgü" hale getirilmelidir.
Endometriosisde tedavi basamakları: 1. Bekleyip gebeliğin oluşup oluşmadığını görmek.(Ekspektan yaklaşım) 2. Cerrahi (Operatif) Laparoskopi 3. Ovulasyon indüksiyonu ve intrauterin inseminasyon (aşılama). 4. In Vitro Fertilizasyon (tüp bebek).
Çocuk istemi olmayan endometriozis olgularında en iyi korunma yöntemi doğum kontrol hapıdır. Çünkü doğum kontrol hapları endometriotik odakları baskılayarak özellikle şiddetli kasık ağrısı ve dismenore (sancılı adet görme) şikayetleri olan kişiler üzerinde tedavi edicidir.
KAYNAK:HERA KADIN SAĞLIK MERKEZİ
Bu yazıyı yazan Doktora ulaşım bilgileri:
Prof. Dr. Yusuf AKCAN
Gastroenteroloji Uzm.
Ozel Istanbul Onkoloji Hastanesi
Tel. : 0 530 286 29 80
Tel. : 0 532 652 52 06
Cevizli Mah. Toros Cad. No : 86 PK:34846 Maltepe / Istanbul
Yandaki resimde operasyonla
