Tekrarlayan gebelik kaybı veya tıbbi literatürdeki ismiyle “Habituel
abortus” veya eski Türkçe ile “Mükerrer düşükler” ; gebeliğin ilk üç
ayında ard arda en az üç kez ortaya çıkan ve kendiliğinden olan
düşüklere verilen addır.
Çiftlerin yaklaşık %2’ sinde bu sorun
vardır. Bu durumun tanı ve tedavisi üremeyle ilgilenen tıp dallarının
en güç konularından birini oluşturur.
Düşük (abortus),
gebeliğin en sık rastlanan komplikasyonudur. Aslında bazı aylarda
kadınlar daha gebe olduklarını bile farkına varmadan, adet kanaması ile
"sessiz düşük" yapabilir. Yani her döllenme, sağlıklı gebelikle
sonuçlanmaz. Bazen döllenme olur, fakat döllenme ürünü rahim içine
yerleşmez ve sessizce, adet kanaması ile birlikte düşer. Bu durum
sadece gebelik testleriyle anlaşılabilir. Biz buna “kimyasal gebelik”
diyoruz.
Tekrarlayan Düşük Sebepleri 1. Uterus (Rahim) yapısal bozuklukları ve serviks (rahim ağzı) yetersizliği 2. Endokrin (hormonal) bozukluklar 3. Enfeksiyonlar 4. Kromozomal bozukluklar 5. Otoimmün hastalıklar (Bağışıklık sistemi hastalıkları) 6. Çevresel ve diğer faktörler olarak sıralayabiliriz.
Her birini ayrı ayrı ele almak gerekirse;
1) Uterus (Rahim) anatomik bozuklukları ve serviks (rahim ağzı) yetersizliği Rahim
ağzı yetersizliği özellikle gebeliğin 4. ve 6. ayları arasında rahim
ağzının sancısız bir şekilde açılması ve gebelik zarlarının
yırtılmasıyla fetusun (bebeğin) dışarı atılmasıyla ortaya çıkan
durumdur.
Tedavisi genellikle cerrahidir. Üçüncü ayın sonunda
rahim ağzına usulüne uygun şekilde dikiş konulabilir (McDonald ve
Shirodkar ameliyatları).
Uterusun yapısal bozuklukları ise
myomlar, rahim içi yapışıklıklar (adezyonlar), rahim içinde bir
bölmenin olması (Uterin septum), çift rahim (Uterus didelfis) ve diğer
şekil bozukluklarıdır.
Tekrarlayan gebelik kaybı olanlarda bu
bozuklukların sıklığı %10-15’tir. Bu bozukluklar; ya damarlanmayı kötü
yönde etkileyerek ya da uterus boşluğunun boyutlarını küçültüp
değiştirerek, fetusun yerleşeceği bölgeyi uygunsuz hale getirmektedir.
Bu anormalliklerin cerrahi olarak düzeltilmesi düşük oranlarını azaltmaktadır.
2) Endokrin (hormonal) bozukluklar En sıklıkla üç tür bozukluk tekrarlayan gebelik kaybı nedeni olarak akla gelmektedir. Bunlar; Diyabet (Şeker hastalığı) Tiroid bezi hastalıkları Bir adet düzeni problemi olan “corpus luteum yetmezliği” dir.
Kontrol
altındaki diyabet hastalığının düşük riskini arttırmadığı iyi bilinir.
Yani gebe kalan bir diyabet hastasının kan şekeri iyi bir şekilde
kontrol edilirse düşük ihtimali artmamaktadır.
Tiroid
hastalığının gebelik kaybına neden olduğuna dair bilimsel kanıtlar
yetersizdir. Bu nedenle tekrarlayan düşüğü olanlarda tiroid homonlarına
bakılmasının şart olmadığı söylenmektedir.
Adet düzeniyle
ilgili problemler çoğunlukla “ovulasyon” yani yumurtlamayla ilgili
aksaklıklarda görülür. Özellikle gebeliğin devamı için gerekli olan
“progesteron” hormonunun yetersizliğine yol açan bozuklukların
tekrarlayan düşüklere neden olabileceği düşünülmektedir.
Adet
düzeni ile ilgili problemlerin nasıl oluyor da düşüğe sebep
olabildiğini daha iyi anlamak için normal fizyolojiyi anlatmakta fayda
bulunmaktadır.
Yumurtlama olup yumurta atıldıktan sonra
yumurtalıklarda kalan kalıntısal yapıya “Corpus luteum” veya renginden
dolayı “sarı cisimcik” adı verilir. Corpus luteum’un görevi, döllenme
sonrası gebeliğin devamını sağlamak amacıyla progesteron hormonunu
üretmektir. Progesteron hormonunun görevi ise, yeni oluşan bir
gebeliğin vücut tarafından reddedilerek atılmasını engellemektir.
Progesteron
hormonunun salgılanma süresi, gebeliğin oluşmadığı durumlarda corpus
luteum’un ömrü kadar, yani 14 gün olmasına rağmen gebeliğin oluştuğu
durumlarda 3 aya kadar devam ederek daha sonrasında yerini plasentaya
devreder.
Corpus luteum, gebelik oluşmasına rağmen daha kısa
zaman içinde yaşlanır ve görevini plasentaya devredemeden yok olursa bu
durumda “Corpus luteum yetmezliği” nden bahsedilir ve gebelik düşükle
sonuçlanır.
Corpus luteum yetmezliğinin tanısı rahim iç zarından alınan biopsi (Endometrial biyopsi) ile konur.
Corpus
luteum yetmezliğinin tedavisi ise eksikliğin ortaya çıkmaya başladığı
dönemde progesteron hormonun ilaçlarla yerine konmasıdır. Bu tedaviye
genellikle gebeliğin ilk üç ayında devam edilir.
3) Enfeksiyonlar Virüs ve bakterilerin neden olduğu enfeksiyonların gebelik kaybına neden olabileceği düşünülmektedir.
Listeria
monocytogenes, Toksoplasma türleri, Mycoplasma hominis, Ureaplasma
urealiticum bu mikroorganizmalardan en sık görülenlerdir. Ne var ki
bunların tek bir kez düşüğe neden olduğu bilindiği halde tekrarlayan
düşük sebebi oldukları tam olarak kanıtlanamamıştır.
4) Kromozomal bozukluklar Tekrarlayan
düşüklerde çiftlerin %5’inde anne-babaya ait kromozomal bozukluk
bulunmuştur. Bu sıklık genel toplumdakinden belirgin bir şekilde
yüksektir.
Anne ile babanın taşıyıcı olduğu ve hastalık
oluşturmayan genetik problemleri, gebelikte aşikar hale geçerek yaşamla
bağdaşmayan düşüklerle sonuçlanabilmektedir.
Düşük tekrarını
öngörmede çiftlerde genetik inceleme yapılması yardımcı olabilmektedir.
Edinilen bulgular genetik danışmanlıkta dayanak oluşturmaktır.
Düşük materyalinin kromozomal analizi de tedavi yönteminin başarısızlığı araştırılırken yararlı olmaktadır.
5) Otoimmün hastalıklar (Bağışıklık sistemi hastalıkları) 1980’li
yıllarda araştırmacılar anti-fosfolipid antikoru denen, vücutta
normalden sapma sonucunda oluşan, savunma sisteminin düzenlenmesinde
etkili olan fakat tam olarak tanımlanamayan bir faktörün uyarısıyla
yapılan oluşumların tekrarlayan düşük nedeni olabileceğini öne
sürmüşlerdir. Bu maddeler ile fetus ölümü arasında net ilişkiler
saptanmıştır.
Bu maddelerin etki mekanizması; plasentanın yetersiz kanlanmasına yol açan damar bozuklukları oluşturmasıdır.
Bu
tür hastaların bebek sahibi olabilmeleri için steroid tedavisi, düşük
doz aspirin tedavisi “antikoagulan (pıhtılaşma engelleyici)” denen
heparin adlı bir maddeyle tedavisi gerekebilmektedir.
6) Çevresel ve diğer faktörler Gebelik
kaybı anne yaşıyla artmaktadır. 35 yaş üzeri kadınlarda genç kadınlara
oranla normal gebelik ihtimali büyük ölçüde azalır. 40 yaşın üzerindeki
kadınlarda düşük riski %50’ye yaklaşır. Kadınlar bu riskler konusunda
eğitilmelidir.
Kadınların işe başlamasının düşük riskini artırmadığı İskandinav ülkelerindeki çalışmalarda gösterilmiştir. Bununla
birlikte hastaların çalıştıkları yerde gebeliği riske sokacak
kimyasallarla karşılaşmadıklarından emin olmak gereklidir.
Sigara ve alkol kullanımı düşük riskini artırmaktadır. Pasif sigara dumanının etkisi hakkında ise net bilgiler yoktur.
Psikolojik faktörlerin incelenmesi zor olduğu için tekrarlayan düşük nedeni olup olmadıkları net değildir.
Tekrarlayan Gebelik Kaybı Olan Hastaların İzlemi Düşük riski, düşük sayısı arttıkça artar. Üst üste 4 düşükten sonra tekrarlama riski %50’ye kadar yükselmektedir. Tekrarlayan gebelik kaybı olan hastayı ele alırken en önemli yaklaşım eğitim ve destektir.
Hastalar
çoğunlukla herhangi bir bulgu olmasa da kaybın anne yaşıyla birlikte
artacağı konusunda eğitilmeli, erken doğum ve dış gebelik gibi diğer
gebelik komplikasyonlarının artmış riski altında olduklarını
bilmelidirler.
Sağlıklı bir gebeliğin zarar görmesinin zor
olduğu ve normalde rahim kramplarının artmasına neden olan cinsel
ilişki ve egzersiz gibi aktivitelerin sağlıklı bir gebeliği
bozmayacağını söylemek yararlıdır.
Genellikle 35 yaş altındaki
kadınlarda üç düşükten, daha ileri yaştakilerdeyse iki düşükten sonra
laboratuar çalışmaları yapılmalıdır. Bu laboratuar yükünü ve sağlık
hizmetlerinin maliyetini belli oranda azaltmak içindir.
Bununla
birlikte bazen bir çift uzun bir zaman beklemek isterken bir başkası
tüm araştırma programının ilk düşükten sonra uygulanmasını isteyebilir.
Düşük yapan çiftler tam bir değerlendirme ile başarılı bir
tedavi sonrasında gebe kalınca ilk üç ayda yoğun doktor desteğine
ihtiyaç duyarlar.
Son yıllarda ortaya atılan “Trombofili”
durumunda ise plasentaya giden kan akımı oluşan küçük tıkaçlar
sayesinde düşmekte ve rahim içindeki bebek kaybedilmektedir. Bu durumun
tespiti sonrası kanda pıhtılaşmayı önleyici bazı ilaçlar ve
“metioninden fakir diyet” tavsiye edilmektedir.
Tekrarlayan
gebelik kayıpları ile karşılaşan aileler, bunun bir kader olmadığına
inanmalıdır. Bu inançla ve sabırla doktoru ile işbirliği içinde gerekli
önlemler alınmalıdır. Nedene yönelik tedavi sonrası, başarılı gebelik
oranlarının çok yüksek olabileceği (%90) unutulmamalıdır.
Yine, ultrasonografik olarak 8. gebelik haftasında kalp atımının saptanmasının düşük riski %3-5’elere düşmektedir.
KAYNAK: HERA KADIN SAĞLIK MERKEZİ
Bu yazıyı yazan Doktora ulaşım bilgileri:
Prof. Dr. Yusuf AKCAN
Gastroenteroloji Uzm.
Ozel Istanbul Onkoloji Hastanesi
Tel. : 0 530 286 29 80
Tel. : 0 532 652 52 06
Cevizli Mah. Toros Cad. No : 86 PK:34846 Maltepe / Istanbul
Diyabet (Şeker hastalığı)
