Wilson hastalığı ..doktormatik

Karaciğerde bakır safra yollarına atılır ve oradan barsağa geçen bakır vücuttan uzaklaştırılır. wilson hastalarında 13. kromozmda olan bir bzoukluk nedeni ile ATP7B proteini yapılamaz hale düşer. Bakırı atan bu protein görevini yapamayınca hepatositlerde bakır birikimi başlar. Biriken bakır önc ekaraciğerde daha sonra diğer organlarda hasar oluşturur.

Hasar oluşan ve etkilenen diğer organlar şunlardır:

• beyin -putamen ve kaudat
• kornea
• böbrekler
• eritrositler 
• eklemler

Wilson hastalığı en sık 6-20 yaşlarda görülerbilir. 5 yaş altında bulgu vermez. ilk bulguların 40 yaş üstü görünmesi ise %1-4 arasındadır.

milyonda 30 sıklıkta görülür.

otozomal resesif bir hastalıktır. bu şu anlama gelir.hem anne hemde baba bozuk geni taşıyor iken oluşan fetusta hastalık riski %25 tir.

• genetik, metabolik bir hastalıktır.
• bakır metabolizması bozukluğudur.
• vücud dokularında bakır birikimi olur.

• 42% hepatik,
  • siroz, akut fulminan yetmezlik, kronik aktif hepatit
  • halsizlik
    
• 34% neurolojik
  • ağızdan salya akması,
  • konuşma  ve koordinasyon bozuklukları,
    
  • amenore,
    
  • dizartri,
    
  • jinekomasti,
    
  • gecikmiş puberte
• 10% pisikiyatrik,
  • davranış bozuklukları,
• < 10% hematolojik, endokrinolojik veya böbrek şikayetleri ile gelirler
• 10-15% Coombs negatif intravaskülrt hemoliz (bakır eritrosit zarlarını okside eder)
  
• hemolize bağlı solukluk veya sarılık,
  
• anemi, kansızlık
  
• ağızdan salya akması

• bakır nefropatisi
  • proximal tubular disease (Fanconis, glucosuria),
  • acute tubular necrosis (ATN), veya
  • distal renal tubular acidosis (RTA) olarak görülebilir.
  • 
    
• bilürubin safra taşları, intravasküler aku meloiz nedeni ile olur. 
• ani serum bakırı yükselmelerinde akut intravasuküler hemoliz (coombs negatif hemolitik anemi krizi) ve akut fulminan hepatik yetmezlik olabilir.
• böbrek taşları ve kalp rahatsızlıkları

kesin tanı için olması gereken şartlar

• KF halkası + düşük seruloplasmin
• düşük seruloplasmin + karaciğer kuru dokuda bakır > 250 mcg/g olması 
• KF halkası + hepatic copper > karaciğer kuru dokuda bakır > 250 mcg/g olması

yapılacak testler

• seruloplasmin,
  • %85-95 düşer, akut faz reaktanı olduğu durumlarda kaut olay geçtikten sonra tekrarlanmalıdır.
• slit lamp göz muayenesi,
• 24-saat idrarda bakır,
  • > 100 mcg/24 saat, yakınmalı hastalarda
• serum plazma serbest bakır düzeyi artar
• CBC, PLT, idrar tetkiki
• AST> ALT olabilir alkolik hepatitde olduğu gibi
• D-penisilinamin provakasyon tesi
  • seruloplasmin ve 24 saat idrarda bakır testleri ile tanı konamazsa 500 mg d -penisilinamin verilip 24 saat idrar toplanır. >500 mg idarda bakır çıkarsa tanısaldır. 100-500 mg arası değerlerde karar verilemez.

Görütüleme

• T2-MRI da kaudat ve putamende atrofi ve yoğunluk artışı
• Beyinde fokal kavitelerle giden dejeneratif değişiklikler

• bilyer tıkanıklıklar
• alkolik siroz
• kriptojenik siroz
• ITP,
• viral veya ilaca bağlı hepatitler

İlaçlar:

Çelasyon: ömür boyu sürmelidir. çelasyonun ani kesilmesinde oluşacak ani bakır yükselmesi ölümcü karaciğer yetmezliği ve akut hemolize yol açabilir.

• D-penicillamine (dimethylcysteine) ilk tercihtir. serum bakırını düşürür
  • başlangıçta 1-2 g/gün 4 dozda yemeklerden 30 dak önce veya 2 sat sonra verilir.
  • idame dozu 0.5-1 g/gündür, maksimum doz 3-4 g/güne acil durumlarda çıkılabilir.
  • Beraberinde piridoksin 25 mg/gün verilmelidir.
  • Tedavi başlangıcında ilk günlerde yakınmalarda geçici artış olabilir.
  • Yan etkiler:
    • Erken hipersensitivite: % 20, ilk 1-3 haftada
      • ateş
      • kaşıntılı makulopaüler döküntüler
      • LAP
      • granulositopeni
      • trombositopeni
      • bu durumda ilaç 0.25 g/gün e düşülür ve günde 20-30 mg prednison eklenir. hipersensitivite ortadan kalkınca ilaç 2 haftada tam doza döülür, daha sonra steroid yavaşçca kesilir.
    • Geç reaksiyonlar: % 3-7% 
      • Nefrotik sendrom
      • Goodpasture-benzeri sendrom
      • İlaç-güdümlü lupus,
      • Kolestaz
      • Disgeuzi
      • myastenia gravis,
      • IgA eksikliği
      • polimyozit
      • trombositopeni
      • Agranulositoz
      • aplastik anemi
      • hemorajik penicillamin dermatopatisi
      • bozulmuş yara iyileşmesi- ameliyatlar önsesi dozu azalat , 0.25-0.5 g/gün
      • elastosis perforans serpiginosa (EPS)
      • pemfigus
      • lichen planus
      • aftöz stomatit
• EDTA (trientene, triethylene tetramine dihydrochloride) - serum bakırını artırır
  •  
    • 750-2,000 mg/gün üç dozda ve aç karnına alınır.
    • Demiri de çelate ettiğinden beraberinde demir replasmanı gerekebilir.
    • extrapiramidal bulgular düzelmeyebilir.
• Çinko- Bakırın intestinal emilimini azaltır
  •  
    • elemental çinko sulfat veya asetat formu 150 mg gün yemeklerden 1 saat önce üç bölünmüş dozda verilir.
    • Asetat formu daha az GİS irritasyonu yapar.
    • çinko asetat, tükrük, mide özsuyu ve safraya salınan bakırın geri emiliminide engeller.

• tetrathiomolybdate  nörolojik bulguları düzeltmede trientenden daha etkilidir.
  •  3x20 mg gün yemek aralarında kullanılır.
  • Çinko sulfat ile beraberde kullanılabilir.
  • ammonium tetrathiomolybdate 120-410 mg/gün dozda kullanlabilir.

tedavi esnasında rutin takip yapılacak parametreler

• serum bakır ve seruloplazmin
• Karaciğer enzimleri ve INR
• Fizik muayene
• tedavi alırken yılda bir 24 saatte idrarda bakır ölçümü
• tam kan sayımı,
• idrar tetkili, d- penislinamin alanlarda proteinürü yönünden

yapılmalıdır

• aile efradı slit lamp göz muayenesi ve seruloplazmin düzeyi bakarak taranmalıdır.
• 4 yaş altında taramaya gerek yoktur.

Prof. Dr. Yusuf AKCAN Gastroenteroloji Uzm. Ozel Istanbul Onkoloji Hastanesi Tel. : 0 530 286 29 80 Tel. : 0 532 652 52 06   Cevizli Mah. Toros Cad. No : 86 PK:34846 Maltepe / Istanbul ( Gulsuyu Metro duragi karsisi)