Giriş Sebebi bilinmeyen, intrahepatik safra yollarında fibröz dokusu gelişimi ve buna bağlı sarılık ve safra stazına bağlı karaciğer yetmezliğine sebebp olan bir hastalıktır.
Epidemioloji, sıklık Prevalans 6/100 000 Tanı anından itibaren ortalama yaşam süresi 12 yıldır. Prognozu değiştirebilecek tek şey karaciğer naklidir Yahudiler de daha yüksek oranda görünür Vakaların yüzde 70i erkeklerdir ortalama yaş 40 civarındadır. PSC olup beraberinde inflamatuar barsak hastalığı olmayan hastalar ise genelde bayanlar ve yaşlılardır Hastalık ilerleyici bir hastalıktır sonunda portal hipertansiyon ve siroz ve siroza bağlı komplikasyonlar gelişir.
Etyoloji, Sebepler, Risk Faktörleri Sebepler gerçek sebebi bilinmemektedir. Çok faktörlüdür
genetik yatkınlık
Çevresel ajanlara anormal immün cevap patogenez de önemlidir
Patogenez Hastalığın etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Ancak bununla birlikte otoimmun bir mekanizması olduğu düşünülmektedir. Buna sebepler şunlardır; hastaların % 75 ila 90 ında inflamatuar barsak hastalıkları eşlik eder öte yandan inflamatuar barsak hastalığı olan kişilerin ise % 4 ünde primer sklerozan kolanfit görülür. Primer sklerozan kolanjit hastalarında kanda serum antikorları da yüksek bulunmaktadır. Özellikle anti nötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) % 87 vakada, anti kardiyolipin antikorları (aCL) % 66 vakada, anti nükleer antikorlar (ANA) % 53 vakada görülür. Patogenezde tekrarlayan veya kronik bakteriyel enfeksiyonlar, safra içersindeki toksik materyellerin mukozaya olan etkilerinden dolayı primer sklerozan kolanjit gelişme ihtimali olduğu söyleyenler vardır. Ayrıca genetik bir yatkınlığın olabileceğini gösteren bulgular da mevcuttur bunlar arasında bu hastalarda HLA b8, HLA DR3 ve HLA drw52a daha yüksek bulunmaktadır. İskemik hasarlar safra yollarında yine benzer durumları oluşturduğundan dolayı patogenezde iskeminin rolü olabileceği düşünülmüştür. Ayrıca ANCA pozitif olan diğer vaskülitlerde de benzer bilyer hasarlar görülmektedir. Tüm bunları topladığımızda en makul açıklama şöyle olabilir genetik olarak yatkınlığı olan kişilerde safra yollarının toksik ajanlara maruz kalması veya bakteri gibi diğer antijene maruz kalması sonucunda ortaya çıkan anormal bir immün yanıt bu hastalığın gelişmesine yol açıyor diyebiliriz.
Semptom ve Yakınmalar PSC de yakınmalar ve bulgular
sarılık
kilo kaybı
nadiren kaşıntı izleri
görülebilir
Hepatomegali
Splenomegali vakaların üçte birinde görülür
hastalık ilerledikçe siroza ait bulgularda gözönüne çıkmaya başlayabilir
spider angiomata
assit - karında sıvı toplanması
kas atrofisi
Komplikasyonlar
Rekürren kolanjit atakları
Kolanjiyokarsinom
Siroz
inflamatuar barsak hastalığı ülseratif kolit veya crohn hastalığı birlikte eşlik eden hastalık olarak değerlendirilmelidir.
Laboratuvar testleri, özel testler ALP seviyeleri - kolestaz enzimi olarak bu hastalarda üç ila beş katı kadar yükselebilir. ALP karaciğer veya kemik kaynaklı olabilir bu durum bir kimyasal olarak ayırt edilebilir. PSC li hastalarda eğer hipotiroidizm, hipofosfatemi, çinko veya magnezyum eksikliği var ise bunlarda ALP normal görülebilir. Serum aminotransferazları(ALT ve AST) bir miktar yükselebilir ancak çok belirgin değildir Serum bilirübin seviyeleri özellikle direk bilirübin yüksek görünür ancak dalgalanmalarda olabileceğinden dikkatli olmak gerekir serum albümin düzeyi hastalığın ilerleyen dönemlerinde düşer eğer hastalığın başlangıç evrelerinde albümin düşüklüğü dikkati çeker ise birlikte bulunabilecek olan inflamatuar barsak hastalığı akılda tutulmalıdır. hipergamaglobunemi %30 Ig M yüksekliği %50 p-ANCA, aCL, ANA ise sırasıyla yüzde 84 yüzde 66 ve yüzde 53 vakada görülebilir AMA, AMA-M2 PBS (primer bilyer siroz) den ve overlap sendromlarından ayırmaya yarıyabilir.
Endoskopik bulgular ERCP Tanı kriteri olarak kabul edilir. ERCP de intrahepatik ve ekstra hepatik safra yollarında birden fazla darlıklar ve genişlemeler görülecektir. Ercp ile safra yollarından sitolojik örnek alınabilir ve bu sayede kolanjiyokarsinom ayırt edilmeye çalışılır. ercp ile ayrıca, ana darlıklara balon uygulanabilir veya stant takılabilir. bu hastaya süre kazandırabilir. %5-6 oranında pankreatit riski dezavantajıdır.
Patolojik Bulgular Karaciğer biyopsisi En sık görülen karakteristik bulgu soğan zarı fibrozudur bu durumda inter lobiler ve septal safra kanalların etrafında periductal konsantrik fibroz görülür. vakaların yaklaşık % 10 unda görülür. Bu yüzden karaciğer biyopsisi her zaman tanısal olamaz. obliteratif fibroz kolanjit görüldüğünde bu tanısal kabul edilir.
Staging - derecelendirme Stage 1 - portal hepatit safra kanallarında dejenerasyon ve inflamatuar hücre işgali Stage 2- hastalığın peri portal alanın dışına taşıması ve safra kanallarında duktopeni olması yani safra kanal sayısının azalması Stage 3- septal fibrozis ve nekroz Stage 4- bariz siroz olarak derecelendirilir
Ayirici Tanılar
abdominal vasküler yaralanmalar ki bunlar safra yollarına besleyen damarlarda olduğu taktirde bu bölgede iskemi sonrası fibroz geliştirerek PSC ye benzer lezyonlar gösterebilir.
akalküloz kolesistit
otoimmün hepatit
koledok darlıkları
koledok tümörleri
safra yolu obstrüksiyonları
safra yollarına travma
kolanjiyokarsinom
Kolanjit
koledokolitiyaziz - safra yollarında ana safra yolunda taş
papiller tümörler
primer biliyer siroz
PSC ayrıcı tanısında yer alırlar.
Medikal tedaviler, ilaçlar, ilaç dışı tedavi önerileri Kolesteramin ve rifampin bunlar kaşıntı için kullanılabilir Antibiyotikler enfeksiyon ve kolanjit için Osteoporoz gelişimi açısından vitamin D ve kalsiyum replasmanı (yağda eriyen vitaminlerin kolestaz nedeniyle eksikliği oluşur bunlardan bir tanesi vitamin D dir ve eksikliğinde osteoporoz gelişebilir) UDCA (ursodeoksikolik asit) PSC nin ilerlemesini yavaşlatmak ve geciktirmek için kullanılabilir ERCP balon dilatasyonu ve stent uygulamaları ile majörü darlık var ise ana darlık var ise bunları açmak için kullanılabilir
Primer siklerozan kolanjit tedavisinde araştırmalarda kullanılan diğer ajanlar:
Prednisone
metotreksat
Kolçisin
takrolimus
Siklosporin
yer almıştır. Prednisone otoimmün kolanjit şeklindeki vakalarda faydalı olmuştur. Ancak, bunun dışında diğer ajanların hiç birisi hastalık için kalıcı bir fayda veya karaciğer nakline gidişte gecikme sağlamamıştır. UDCA (ursodeoksikolik asit) UDCA (ursodeoksikolik asit) nın safra asitlerinin karaciğer hücreleri üzerindeki zararlı etkisini engellediği gösterilmiştir. Ayrıca karaciğer içerisinde antioksidanların oluşumuna katkı sağlar. PSC , hastalarında en çok çalışılan ilaç UDCA dır. 15 mg/kg/gün dozunda halsizliği düzeltebilir karaciğer enzimlerini düzeltebilir daha yüksek dozlarda 20- 30 mg/kg/gün dozunda karaciğer enzimlerini düzeltir safra kanallarındaki inflamasyonu azaltır karaciğerdeki fibroz gelişimini azaltabilir. Ayrıca bir çalışmada PSC ve kronik ülseratif kolit hastası olan kişilerde UDCA nın kolon kanseri riskini azalttığı bildirilmiştir . UDCA (ursodeoksikolik asit) nın bu faydalarına rağmen primer siklerozan kolanjitte kesin bir tedavi ajan olarak kabul edilmemiştir
Dominant darlıkların tedavisi (baskın daarlığın tedavisi) vakaların % 7-20 sinde dominant bir darlık olabilmektedir. Bunlara tecrübeli ellerde dilatasyon veya stentleme uygulanabilir ayrıca dominant darlıktan ERCP esnasında fırçasitolojisi alınmalıdır.
Cerrahi tedavi Dominant darlık vakalarında cerrahi de bir seçenektir dar kesim alınır proksimalinekoledoko-jejunostomi uygulanabilir. Bu tip Ameliyat sonrasında hastalarda klinik düzelme siroza gidişte gecikme karaciğer nakli ihtiyacında gecikme sağlanabilir. Ancak yine bu tip ameliyatlardan sonra ilerde yapılacak biri karaciğer naklinin zora girebileceği de söylenmektedir.
Karaciğer nakli hastalarda varis kanamaları geliştiğinde, portal gastropati olduğunda, dirençli assit olduğunda, rekürren kolanjit nedeni de ilerleyici aşırı kas erimesi olduğunda hepatik ensefalopati geliştiğinde karaciğer nakli endikasyonu vardır. Değişik merkezlerde 10 yıllık yaşam süresi yüzde 70lerde beş yıllık yaşam süreleri yüzde 86lardadır bununla birlikte PSC vakaların yaklaşık yüzde 20sinde nakil sonrasında tekrarlayabilmektedir.
Not: Aşağıdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek tıkla site içi arama yapabilirsiniz..
Bu yazıyı yazan Doktora ulaşım bilgileri:
Prof. Dr. Yusuf AKCAN
Gastroenteroloji Uzm.
Ozel Istanbul Onkoloji Hastanesi
Tel. : 0 530 286 29 80
Tel. : 0 532 652 52 06
Cevizli Mah. Toros Cad. No : 86 PK:34846 Maltepe / Istanbul
( Gulsuyu Metro duragi karsisi)
İlgili Kelimeler Listesi: primer siklerozan kolanjit, PBS, PSC, sarılık, tıkanma sarılığı
Not: Aşağıdaki linklerden ilgili diğer
konuları
okuyabilir,
mavi
linkler
hızlı
site içi
arama
yapabilirsiniz
