Karaciğer kitlelerine yaklaşım I

Karaciğer kitleleri, lezyonları değerlendirilirken, karaciğer kitlesinin ilk tespit edildiği andaki durum dikkate alınmalıdır. Yani tesadüfen mi bulundu? Yoksa hastanın bir yakınması var mıydı? 

Ayrıca hastanın diğer bazı özellikleri akılda tutulmalıdır. Bunlar hastanın yaşı, cinsiyeti, oral kontraseptif kullanıp kullanmadığı, kronik karaciğer hastalığı veya siroz öyküsü veya risk faktörlerinin bulunup bulunmadığı, öyküde karaciğer dışı (ekstrahepatik) herhangi bir kanserinin olup olmadığı bilinmelidir. Seyahat öyküsü amibik veya piyojenik apse gelişmesi açısından önemli olabilir. Hikayedeki bütün bu özellikler akılda tutulurken uygun görüntüleme yöntemleri seçilmeli, tümör markerları istenmeli ve tüm bunlarla tanıya gidilmelidir.

Bu bilgilerin ışığında uygun görüntüleme metotları seçilerek vakaların %98 inde biyopsi yapmadan tanıya varılabilmektedir. Karaciğer lezyonlarla yemek yapılan bir çalışmada, 160 kişilik bir vaka grubunda ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılmadan hastalara öykü ve uygun görüntüleme metotlarıyla ve tümör markerları ila yaklaşıldığında ön tanılarıni %98 oranında doğru olduğu bu hastalara yapılan cerrahi müdahelede görülmüştür.

 

Karaciğer lezyonlarında yaklaşımda karaciğer lezyonun büyüklüğü de önemlidir. 1 cm çapın altındaki lezyonlar çok büyük olasılıkla tesadüfen bulunmuş bening lezyonlardır. Hemanjiomlar, küçük kistler, bening bilyer hamartomlar bu lezyonların çoğunluğunu oluştururlar. Ayrıca bir cm nin  altındaki lezyonları görüntüleme metodlarıyla tanımlamak veyahut da biyopsi almak çaplarının küçüklüğünden dolayı oldukça zordur. Bu vakalarda en uygun yapılacak şey klinik takiptir. Daha büyük lezyonlarda ise hikaye ve görüntüleme metodları ve birazdan bahsedeceğimiz yaklaşımla tanıları konacaktır.

 

Fokal karaciğer lezyonlarında ince iğne aspirasyon biyopsisinin yeri sınırlıdır. Şöyle ki bazı lezyonlardan alınan örnekler tanı koydurucu olmaktan uzak olabilir. Örneğin adenomlar,  fokal nodüler hiperplazi lezyonlarında alınan örnekler tanı koydurucu olmayabilir. Ayrıca ince iğne aspirasyon biyopsinin riskleri mevcuttur. İğne giriş çıkış yolunda kanserin yayılması ve kanama riski mevcuttur. Hemanjiom ve adenom gibi lezyonlarda kanama riski var. İğne biopsi hattında tümör yayılma riski %3 civarındadır. Ayrıca maliyet etkinlik açısından histolojik tanı yaklaşımının biyopsi almadan yapılacak tanı yaklaşımlarına bir üstünlüğü yoktur.

Genel olarak karaciğer metastazları hipoekoik ve çok sayıda olurlar. Lezyonların ortası heterojen ve kenarları hipoekoik bir hat gösterir. Metastatik lezyonlar açısından transabdominal ultrasonun MR veya  BT ye göre etkinliği daha düşüktür, daha düşük sensitiviteye (hassasiyete)  sahiptir.

Trifazik çekimlerde yani kontrast verilmeden, arteryal fazda ve geç portal fazda alınan grafilerde metastazlar daha kolay değerlendirilir. Kolon, mide ve pankreastan gelen metastatik lezyonlar  etraftaki daha parlak parankime göre daha siyah yani düşük attenuasyonda görüntü verirler. 

Hiper vasküler metastazlarda ise (nöroendokrin tümörler, renal hücreli karsinom, meme kanseri, melenom, tiroit kanseri) lezyon hızlıca belirir ve arteriyal fazda çevre karaciğere göre daha parlak şekilde ve daha hızlı bir şekilde görülür. Butip metastazları portal fazda  veya tek fazlı çekimlerdegörmek ayırmak zor olur. 

Gadolonium veya veya superparamagnetik demir oksit ajanlarıyla kontrast -duyarlandırlmış  (contrast -enhanced) çekimlerde, bilgisayarlı tomografiye göre daha az kontrast verildiği için trifazik çekimlerde metastazlar daha iyi gösterilebilir. Aynı şekilde hipervasküler metastazlarda ayrım daha kolay olur.

Öncelikle hastalarda altta yatan bir karaciğer hastalığı, siroz bulguları olup olmadığı değerlendirilmelidir. 

Sirotik hastalarda displastik nodülleri veya regeneratif nodülleri, hepatosellüler karsinomdan ayırmak bazen zor olmaktadır. Şu an güncel olarak böyle bir durumda MR tercih edilmelidir. Çünkü MR kontrast- duyarlamasıyla ayrımı daha kolay yapabilmektedir. Ayrıca dejeneratif nodüller içerisinde demir varlığından dolayı da ayrıca görüntüleme daha kolay yapılabilecektir.

 

Kolanjiokarsinom altta yatan risk faktörleri olduğu durumlarda daha dikkatli bir şekilde ele alınmalıdır. Bu risk faktörleri arasında kronik kolestatik karaciğer hastalıkları, primer sklerozan kolanjit,  uzun süreli koledokosel,  intrahepatik litiyaziz,  parazitik safra yolu enfeksiyonları geçmişte thorotrast kontrast madde kullanımı sayılabilir. ERCP de sitolojik fırça ile örnek almak gerekebilir ancak bunun tanı koyma oranı yüksek değildir. Bazen primer sklerozan kolanjitte görülen darlıkların kolanjiokarsinomdan ayrılması mümkün olmayabilir. Alınan histolojik örneklerin  meme, akciğer ve pankreas metastazlarından histolojik olarak ayrımı zordur. Bu noktada cytokeratin immunhistokimyasal boyama faydalı olacaktır.