SEXTANT Omurganın kemik yapısı içinde bulunan omurilik ve sinir köklerini fizyolojik yüklenmelere karşı koruması durumuna “spinal stabilite”, bunun bozulduğu durumlara ise “spinal instabilite” denilmektedir. Travma, tümör, enfeksiyon yanı sıra bazı doğumsal patolojiler omurgada instabiliteye yol açmaktadır. Yüzyıllar boyunca ortaya çıkan insabilite nedeniyle ortaya çıkabilecek nörolojik defisitlerin önlenmesi amacıyla uzun süreli yatak istirahatı ve çeşitli korseler kullanılmıştır. Ancak bu uygulamaların zorluğu, uzun süreli iş kaybı ve ortaya çıkan ek problemler nedenleri ile yeni arayışlara gidilmiştir. Tıp alanındaki gelişmelere paralel olarak spinal dizilimin yeniden sağlanması ve/veya korunması için çeşitli materyaller ile destekleme teknikleri (spinal enstrümentasyon) geliştirilmiştir. Omurgaya destek sağlamak amacıyla Wilkins 1887 yılında pediküler telleme, Hadra 1891 yılında interspinöz telleme, Don King 1944 yılında faset vidalama, Boucher 1959 yılında pediküle doğru vidalama, Harrington 1962 yılında rod uygulaması yapılmıştır. Tüm bu yöntemler üç kolon olarak bölünen omurganın sadece bir kolonunu sabitlediği için yetersiz kalmıştır. Spinal enstrümentasyonda bir dönüm noktası olarak kabul edilen ve Roy-Camille tarafından 1963 yılında uygulanmaya başlayan transpediküler vida uygulaması günümüzde halen yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu uygulamanın avantajları: üç kolon stabilizasyonu, gergin bant uygulama ve korreksiyon yapabilmedir. Lokalizasyon güçlüğü ve rijit yapı nedeni ile paravertebral yapıların yaralanması riski ise başlıca dezavantajları oluşturur.
Transpediküler vida uygulaması ile spinal stabilitenin sağlanması konusunda büyük bir aşama kaydedilmiş, ancak yenilik arayışları durmadan devam etmiştir. Son yıllarda tıp alanında öne çıkan doğal yapının korunması ve minimalizasyon her alanda olduğu gibi spinal cerrahide de yerini almıştır. İntervertebral diske yapılan perkütanöz uygulamalar ve endoskopik girişimler, yine endoskopik kafes ve vida-rod uygulamaları kabul görmüş yöntemler olarak birçok klinikte rutin olarak kullanılma girmiştir. Tüm bu gelişmeler sonucunda transpediküler vida uygulamasını minimalize eden ve “sextant” ürün ismi ile üretilen perkütan transpediküler vida uygulaması yeni bir yöntem olarak spinal cerrahide yerini almıştır. Bu yöntemde cilde açılan birer santimetrelik kesiler ile vidalar pediküle yollanmakta, yine bir santimetrelik bir insizyondan yollanan rod, vidalar ile konnekte edilmektedir. Bu yöntemle klasik açık cerrahi yöntemin başlıca dezavantajları olan kanama ve kasların sıyrılması sonrasında ortaya çıkan kas yetmezliğine bağlı sekonder instabilite riskleri ortadan kalkmaktadır. Ancak torakal ve lomber bölgede uygulanabilen bu yöntem; kemik füzyon yapılmayacağı için ek olarak intervertebral kafes eklenme gerekliliği, uygulama güçlüğü, dekompresyon yapılmaması nedeni ile ortaya çıkan endikasyon darlığı ve yöntemin iki veya üç seviyede uygulanmasına izin veren teknik yapı gibi çeşitli dezavantajlara sahiptir. Burada kısaca özetlenecek olursa: tek veya iki seviyeli instabilitesi olan ve kanal darlığı, disk herniasyonu, ligaman hipertrofisi gibi ek patolojilerin olmadığı olgular yöntem için hedef hasta grubunu oluşturur. Uygulama ameliyathane koşullarında, genel anestezi altında, hasta prone pozisyonda, skopi eşliğinde yapılmaktadır. Öncelikle skopi ile patolojinin olduğu segment belirlenir. Daha sonra orta hattın yaklaşık 4 santimetre lateraline hedef pedikül üzerine gelecek şekilde cilt insizyonu yapılır. Buradan Cemşidi iğnesi ile skopi eşliğinde pedikül aracılığı ile omurga cismine girilir. Daha sonra iğne içinden geçirilen bir Kischner teli pedikül yolu ile omurga cismine yerleştirilir (resim 1a ve b). Daha sonra bu telin etrafından geçirilen ve giderek çapları büyüyen bujiler ile ciltten pediküle kadar olan dokular özellikle de kaslar disseke edilerek vidanın ilerletileceği yol açılır. Bu aşamadan sonra yine tel üzerinden ve yerleştirilen buji içerisinden ilerletilen yiv açıcı ile pedikül içinden omurga cismine doğru giden vida yolu hazırlanır(resim 2). Buji çıkarıldıktan sonra yine tel üzerinden geçirilen vida transpediküler olarak yerleştirilir (resim 3a ve b). Benzer işlemle ikinci vida yerleştirildikten sonra (resim 4 a ve b) bu iki vidanın yerleştirilmesini sağlayan üst bağlantıları birbirine konnekte edilir ve bunlara eklenen 3.bir parçanın ucuna konulan sivri bir uç ile yine perkütan olarak yerleştirilecek olan rod’un yolu açılır. Son olarak yol açıcı sivri uç çıkarılarak ucuna rod konulur ve açılan yoldan ilerletilerek vidaların içine yerleştirilir (resim 5 a, b, c ve d). İşlem bittiğinde görülen sadece küçük kesilerdir (resim 6). Vidaların yollandığı bağlantıların içinde bulunan tepe somunları sıkılarak işlem sonuçlandırılır (resim 7 a ve b). Olgu bir korse ile aynı akşam ayağa kaldırılır ve kontrol filmleri sonrası (resim 8 a ve b) ertesi gün evine yollanabilir.
Sonuç olarak uygun olgularda ve uygun ellerde perkütan transpediküler vida uygulaması minimal invaziv bir cerrahi yöntem olarak spinal cerrahide yerini almıştır.
|
