Kronik Hepatit b tedavisinde ilaç seçeneklerine ne şekilde karar verilir?

interferonun avantajı sınırlı bir süre için kullanılması, rezistan veya mutant HBV tiplerinin gelişmemesi, cevap alındığı takdirde daha kalıcı cevap oluşmasıdır. Dezavantajı ise yan etkilerinin daha fazla olması,  dekompanse hastalarda kullanılamamasıdır. Oysa ki oral antiviral ajanlar dekompanse siroz hastalarında dahi kullanılabilir.

Ana avantajı fiyatının düşük olmasıdır. Ayrıca yan etki açısından daha güvenlidir. Güvenlik ile ilgi uzun yıllar kullanıma sahiptir. Gebelikte kullanılabilir. Virüs supresyonu açısından adefovir göre daha hızlı ve potent bir supresyona sahip iken, entecavir,  telbivudin ve tenofovirden geridir. Bu yeni jenerasyon oral anti viraller lamivudine üstündür.   

Dezavantajı: lamivudin de gelişen yüksek oranda mutant virüs direncidir. YMMD motifi 5 yıllık tedavide > %50yi aşmaktadır. Yeni anti viraller geliştikçe lamivudinin tedavideki yeri azalmaktadır. Ancak HIV ve HBV kombinasyonu olan hastalarda ikinci ilaç olarak hala yeri vardır. 

Avantajı: Lamivudine direnç gelişen mutant Hepatit B virüslerine etkili olması, lamivudin  ile kıyaslandığında daha az ilaç direnci geliştirmesidir. Adefovirde direnç gelişmesi bir yılda yok denecek kadar azdır. Beş yılın sonunda ise %30 lara ulaşmaktadır. Lamivudin dışındaki telbivudin veya entecavir dirençli Hepatit B vakalarında da adefovir kullanılabilir.

Dezavantajı: Önerilen dozlarda lamivudine göre virüs supresyonu bir miktar daha zayıftır. Önerilen doz 10 mg da beş yıldan sonra %10 vakada kreatin düzeyinde yükselme olabilir. Yüksek dozlarda ise nefrotoksisite riski mevcuttur.  Tenofovirin kullanıma girmesinden sonra adefovirin kullanımı hızlıca düşmektedir.  

Potent antiviral aktiviteye sahiptir ve ilaç direnci oldukça düşüktür. Ancak lamivudin dirençleri Hepatit B lilerde tercih edilmez. Naive hastalarda iyi bir seçenektir. Entecavirin etkili şekilde önerilebileceği bir hasta grubu da dekompanse sirozlu hastalardır. İlaç direnci beş yıl sonunda % 1 lerdedir. Lamivudin dirençli hastalara entecavir verildiği takdirde, entecavir direnci %50 lere çıkmaktadır. Yan etki açısından, hayvan çalışmalarında insana verilen dozun 24 ile 40 katı verildiğinde artmış tümör oranları görülmüştür ancak bu bilginin insanlar için önemi açık değildir. 

Lamivudin ve adefovire kıyaslandığında çok hafif daha etkili görünse de direnç gelişimi  mevcuttur ve daha pahalıdır. Bu nedenle primer tedavide yeri sınırlıdır. Ayrıca miyopati ve periferal nöropati gibi yan etkiler bildirilmiştir.

Adefovire göre daha potent bir aktiviteye sahiptir. Hem wild tipte hemde lamivudine dirençli HBV de kullanılabilir.  Naive hastalarda da yine 1. Seçenek olarak kullanılabilir. Bunun yanında lamivudin, telbivudin ve entecavire dirençli vakalarda ikinci ilaç olarak tercih edilebilir. Adefovire yetersiz cevap veren hastalarda tenofovir kullanılabilir. Bununla birlikte adefovire dirençli Hepatit B vakalarında sınırlı kullanıma sahiptir. Tenofovire karşı gelişen viral direnç beş yıllık çalışmalarda çok az olarak görülmüştür. Çalışmalarda direnç gelişen az sayıda hastada emtricitabine eklenmiştir

HBV hastalarında anti virallere cevabı tahmin etmede karaciğer enzimlerinin rolü : 

ALT iki katın altında olduğu zaman lamivudin, telbivudin, entecavir, adefovir, interferon ve muhtemelen tenofovir de HBe serokonversiyon açısından yeterli başarıyı göstermemektedir. Dolayısıyla alt yüksekliği tedaviye cevap alma açısından önemlidir.

Başlangıçta HBe Ag negatif kronik Hepatit B hastalarında tedavi cevabının tahmini: Bu hastalarda cevap tahmini biraz daha zordur.  Tedavinin daha uzun süreli olması gerekecektir. HBs antijeni negatif oluncaya kadar  bu hastalarda tedavi sürdürülmektedir. Bu nedenle alt yüksekliği, histolojik anormallikler görüldükten sonra tedaviye başlanmalıdır. Bu grup için genellikle İnterferon, entecavir veya tenofovir tercih edilir. Çünkü lamivudin veya telbivudinin etkisi uzun süre kullanımda giderek düşecektir. Aynı şekilde adefovirde de direnç gelişme sorun olacaktır. Entecavir ve tenofovir de uzun süre direncin daha az olduğunu biliyoruz. Kompanse karaciğer hastalığı olanlarda ve genç hastalarda da interferon ilk tercih olarak, entecavir veya tenofovir yanında HBe negatif olan hastalarda düşünebilir. İnterferon da bu tip hastalarda kalıcı cevap oranı yine %10-15 civarındadır. Bu kalıcı cevap oranının düşük olması nedeniyle bazı otörler  HBe antijeni negatif hastalarda interferonu tedavide ilk sıraya koymamaktadırlar.  

Entecavir, adefovir veya tenofovire göre daha iyi bir seçenektir. Entecavir için renal bozukluğa sebep olma gibi bir sorun bildirilmemiştir.  Ancak altta yatan böbrek hastalığı olan kişilerde bu anti viraller doz ayarlamasına tabi olmalıdır.

İnterferon tedavisinde başarısızlık durumunda, lamivudin  dahil tüm anti viraller kişisel değerlendirme sonucunda naive hastalarda olduğu gibi herhangi birisi yukardaki seçenekler gözönünde bulunduracak şekilde başlanabilir.

Breakthrough enfeksiyon: Breakthrough enfeksiyon demek tedavi iyi yolsa giderken birden virüs ilaçtan etkilenmemeye başlar ve enfeksiyon artması demektir. Bu durumda, Lamivudin veya telbivudin direnci olan vakalarda adefovir veya tenofovire geçilebilir veya eklenebilir. Tenofovir ekleme yerine monoterapi olarak da değiştirilmesinde sakınca olmadığını bildiren yayınlar mevcuttur. Entecavir direnci olanlarda tenofovir eklenmelidir. Adefovire göre tenofovir tercih edilir.  Entecavir direncinde, tenofovirin mono terapi değil, ekleme olması istenir.   

İnteferon dikkatli bir şekilde verilebilir ancak entecavir veya tenofovir uzun süre tedavi gerektiği durumlarında tercih edilmelidir. Lamivudine direnci sıkıntı doğuracağından dolayı entecavir lamivudinin yerini almıştır. Kompanse sirozla hastalarda adefovir ve tenofovir kullanılacak olursa bu böbrek fonksiyonları yakın takip edilmelidir.Adefovir kullanılacak olursa karaciğer enzimleri, DNA seviyesi etkinlik  açısından takip edilmelidir. Zira Adefovirde etkinlik düşük olabilir.

İnterferon kontrendikedir bu antiviraller kullanılabilir. Entecavir tercih edilen seçenek olmalıdır. Adefovir veya tenofovir ilk seçenek olduğu taktirde böbrek fonksiyonların takibi gereklidir.   Entecavir grubunda da laktik asidoz gelişme riskinden bahsedilsede sık görülmez. Bu hasta grubunda entecavir 1. Tercih bulunmuştur. Ancak bu tip hastaların karaciğer nakli merkezlerinde takibi uygun olur.

Kemoterapi veya immunosüpresif alan ve hbv pozitif falan hastalarda profilaktik olarak tedavi boyunca lamivudin verilmesi söz konusu olabilir.