Plasenta dekolmanı ile eş anlamlı kelimeler; plasental dekolman,
ablasyo plasenta, ablatio placentae, abruptio placenta, eş kısmının
önceden ayrılması.
Hamileliğin 20. haftasından sonra plasentanın bebeğin doğmasından
önce rahim duvarına yapışık olduğu yerden kısmen (partial dekolman)
veya tamamen (komplet dekolman) ayrılmasına “plasental dekolman” denir.
Bu durum, her yüz gebeliğin birisinde görülmektedir.
Plasenta,
anne rahmindeki bebeğin gelişimi için bebeğe göbek bağı ile bağlanan,
bebeğin eş kısmı olup bebeğin gelişimi için son derece önemli bir
organdır.
Bebeğin rahim içinde sağlıklı bir şekilde gelişimi için eş kısmının da sağlıklı bir işlev görmesi son derece önemlidir.
Normalde
bebeğin doğumu sonrasında plasenta görevini tamamlayarak yerleşmiş
olduğu yerden kendisini bırakarak vücut dışına atılır. Buna “doğumun
üçüncü evresi” denilmektedir. Plasentanın uterus (rahim) duvarından
ayrılarak atılması sonrasında rahim kası kasılarak içinde açık olan kan
damarlarını kapatır ve bu şekilde kanamanın durması sağlanır.
Ablasyo
plasenta (plasental dekolman), bebeğin eş kısmının doğumdan önce rahim
duvarından ayrılması durumu olup hem anne hem de bebek için hayatı
tehtid eden önemli bir gebelik komplikasyonudur.
SINIFLANDIRMA Plasental dekolman kanamanın şekline ve ayrılan plasentanın oranına göre sınıflandırılmaktadır.
Dışarıya kanama (aşikar kanama):
Rahim içindeki kanama dışarıya drene olabilmektedir. Bu durumda
hamilede hissedilen ağrı hafif veya yoğun bir şekilde olabilir.
Gizli kanama: Kanama
plasenta ile rahim duvarı arasında kaldığından dışarıya kan akamaz ve
içeride hapsolur (retroplasental hematom). Bu durumda genellikle çok
yoğun rahim kasılmaları ve bunun sonucunda hastada hissedilen aşırı
ağrı şikayeti vardır. Bu durum aşikar kanamadan çok daha ciddi sonuçlar
doğurabilmektedir.
Gizli kanama sonucunda gebede kanama
profili bozukluğu, yaygın damar içi pıhtılaşma ve pıhtılaşma
faktörlerinin azlığı ile karakterize ölümcül bir komplikasyon olan
“Dissemine intravaskuler koagulasyon (DİC)” gelişebilir. Rahim kasının
sürekli kasılması sonucunda “uterin tetani” gelişir ve rahim içindeki
bebeğin ölümü dakikalarla sınırlıdır.
NEDENLER Abrubtio
placentaya yol açan mekanizmalar tam olarak bilinmemesine rağmen olayın
plasentayı besleyen kan damarlarındaki problemlerden kaynaklandığı
düşünülmektedir.
Plasentanın kan desteği değişik nedenlerden
dolayı azalınca rahim içindeki “desidua” dokusundaki nekroz (ölüm)
sonrasında küçük damarlar çatlar ve kanama başlar. Rahmin içi dolu
olduğu için kanamayı kesmek üzere kasılamaz ve bu şekilde kanama daha
da artar. Plasenta arkasında oluşan basınç ayrılmayı daha da
hızlandırır.
Plasental ayrılma plasentanın kenarındaysa kan
süzülerek vajinadan dışarı akar. Ortada ise kan, plasenta ile rahim
arasında sıkışır. Yüksek basınç altıdaki kan amniyon zarını geçerek
amniyon sıvısına karışabilir. Benzer şekilde rahim kas tabakası içinde
de ilerleyebilir (Couvulaire uterus).
Gebeliğe ait desidua
dokusu yüksek oranda pıhtılaşma faktörleri içerdiğinden kan hemen
pıhtılaşır ancak daha sonra ortama gelen bazı maddelerin etkisi ile
pıhtı çözülür. Bu durum devam ettiğinde anneyi ölümle tehtid eden bir
çeşit damar içi pıhtılaşma bozukluğu olan “Dic tablosu” ortaya çıkar.
Dekolman
doğum eylemi başlamadan da görülebileceği gibi düzenli rahim
kasılmaları başladıktan sonra yani doğum eylemi sırasında da ortaya
çıkabilir.
DEKOLMAN PLASENTA RİSK FAKTÖRLERİ Plasental dekolmanın kesin nedenleri bilinmemektedir. Bununla birlikte bazı risk faktörleri tanımlanmıştır.
Hipertansiyon (en önemli ve en sık risk faktörüdür) Preeklampsi (gebelik toksemisi, gebelik zehirlenmesi) Önceki gebeliklerde dekolman varlığı (bu durumun tekrarlama olasılığı %10-17’dir) Amnion suyun erken gelmesi (EMR, erken membran rüptürü) Anne yaşının 35’in üzerinde olması Rahim anomalileri Myom’lar (rahimde ur) Diabetes mellitus (şeker hastalığı) Karın bölgesine travmalar (darbeler) Sigara kullanımı (sigara, rahim içindeki damar yapısını zedelemektedir) Alkol ve uyuşturucu madde bağımlılığı (özellikle kokain) Çoğul gebelikler (özellikle doğum sırasında ilk bebek doğduktan hemen sonra ikinci bebeğin suyunun gelmesi ile dekolman gelişebilir) Amniyon sıvısının fazla olması (polihidramnios) Kordon bağının normalden kısa olması
Dekolmanın kimde, ne zaman, ne şekilde ve nasıl ortaya çıkacağı önceden kestirilemez ve önceden anlamak için herhangi bir test yoktur. Bu nedenle düzenli gebelik takipleri şarttır.
DEKOLMANIN ETKİLERİ Gebe Üzerine Etkiler Modern gebelik izlemleri ile dekolmana bağlı anne ölümleri (mortalite) oranı %1’den daha aşağılara indirilmiştir.
Dekolmanın
annede yaratacağı en önemli komplikasyon “kanama”dır. Problemler genel
olarak kanamaya bağlı şok ve DIC (disseminated intravascular
coagulation) nedeni ile gelişmektedir.
Son yıllarda
geliştirilen kan ve kan ürünlerinin transfuzyonları ve uygun yoğun
bakım şartlarının iyileştirilmesi anne ölümlerindeki azalmaların sebebi
olarak görülmektedir.
Uzamış ve ani (abondan) kanama
durumlarında ise kanın pıhtılaşma sistemi bozulup DIC tablosu ortaya
çıktığında durum daha da ciddileşir.
Yine, kanamanın şiddetine
bağlı olarak hastada “akut böbrek yetmezliği”(ABY) gelişebilir. İdrar
çıkışının saatte 30 ml’nin altında olması böbrek hasarının bir
göstergesidir.
Kanamaya bağlı olarak annede doğum sonrası
“derin anemi”(kansızlık) görülebilir. Dekolmanı takiben doğum sonrası
kan kaybı da normalden fazla olmaktadır.
Couvelarie adı
verilen tabloda rahim kas dokusunun içi dahi kanla doludur ve bu
nedenle doğum sonrasıda yeteri kadar kasılamaz (uterin atroni). Rahimin
yeterince kasılamaması da kanama miktarının artmasına neden olur.
Bebek Üzerine Etkiler Bebek
üzerine en büyük etki de yine bebeğe giden kan miktarının azalmasına
bağlıdır. Plasentanın erken ayrılması sonucunda bebeğe giden kan ve
oksijen miktarının azalması ise annedeki kanama nedeni ile kan hacminin
azalması (hipovolemi) ve rahimin kasılma yeteneğinin azalması ile
ilişkilidir.
Bebeğe giden kan miktarının düşmesi sonucunda
bebeğin damarlarında dolaşan kan bebeğin özellikle beyin, böbrek üstü
bezleri ve kalp gibi hayati organlara yönlenmesine sebep olur. Ancak
ilerleyen zamanlarda bebeğin hemodinamik dengesinin bozulması ile
bebekte ani bir “sıkıntı hali (fetal distres)” dakikalar içinde
gerçekleşecektir. Bu durumdaki bebeğin acilen doğurtulması gereklidir,
çünkü geç kalınması rahim içindeki bebeğin ölümü ile sonuçlanabilir.
Ancak
diğer taraftan günü gelmeden doğurtulan bebeklerde erken doğuma bağlı
prematurite problemlerin de gerçekleşme olasılığı oldukça yüksektir.
BELİRTİLER Abruptio
placentanın temel bulgusu gebeliğin herhangi bir döneminde ortaya çıkan
ani ağrı ve rahim kasılmalarıdır. Ağrı klasik olarak “bıçak saplanır
tarzda” dır ve doğum sancılarından farklı olarak gidip gelme şeklinde
değil süreklidir.
Ağrı ile beraber kanama da görülebilir. Kanama az veya çok yoğun bir şekilde olabilir.
TANI Gebeliğin
20. haftasından sonra karın bölgesinde ortaya çıkan ani ve şiddetli
ağrı varlığında abruptio plasenta düşünülmelidir. Vajinal kanamanın
olması ve bebeğin kalp seslerinin dinlenildiğinde düşüşlerin olması
(fetal distres) tanıyı güçlendirmektedir.
Kesin tanı muayene
ve ultrasonik değerlendirme ile konur. Bazı durumlarda ultrasonda
plasenta arkasına yerleşmiş kan pıhtılarını (hematoma) görmek mümkün
olmayabilir.
Gebenin muayenesinde rahimin sürekli tahta gibi
sert olması ve hiç gevşememesi tipik bir bulgusudur. Bu sert rahim elle
dokunmaya karşı da oldukça hassas ve ağrılıdır.
Tanısı
gecikmiş durumlarda annenin kan basıncının düşmesine bağlı “şok
bulguları” gelişmektedir; yani annede damar içi kan hacminin azalması
ile birlikte soğuk soğuk terleme, halsizlik, baygınlık, çarpıntı ve
ölüm hissi oluşmaktadır.
İZLEM ve TEDAVİ Ablasyo
plasenta varlığı kesin olarak teşhis edildiğinde öncelikle anne
adayının genel durumu değerlendirilir; tansiyon, nabız, idrar çıkışı ve
solunumu kaydedilir, damar yolu açılarak sıvı desteği sağlanır. Kan
bankası ve hasta yakınları ile görüşülerek kullanılacak olası kan ve
kan ürünleri hasta adına ayırtılır.
Dekolman plasenta
durumunda tek ve en etkili tedavi seçeneği bir an önce doğumun
başlatılmasıdır. Ancak bebeğin gebelik haftası küçükse anneye verilen
bir takım steroid ilaçlar ile bebeğin akciğerlerinin gelişimi için bir
süre beklenebilir. Annenin durumunun trajik bir şekilde kötüye gitmesi, hemodinamik sürecin hızlı bir şekilde bozulması, bebeğin kalp atımlarının NST tetkikinde düşmesi durumunda ise acil doğum kaçınılmazdır.
Doğum yöntemi olarak rahim ağzında açıklık varsa suni sancı ile normal doğum denenebilirken, bebeğin bir an önce doğurtulması kesin olarak gerekliyse acil sezaryen tercih edilmelidir.
Bebeğin rahim içinde ölü olması durumunda (intrauterin exitus) da öncelikle normal doğum düşünülmelidir. Ancak bu durumda bile bazen sezaryen ameliyatı zorunluluğu oluşabilir.
Dekolman plasenta sonrası annede çıkan şok veya Dic gibi komplikasyonlar durumunda kan ve kan ürünleri ile kalp güçlendirici bir takım ilaçlar ile uygun şekilde tedavi edilmelidir. Solunum sıkıntısı oluşursa oksijen desteği sağlanır.
Özellikle ağır şok ve DİC gelişimi sonrasında annede ölüm riski (mortalite) de oldukça artmaktadır.
KAYNAK:HERA KADIN SAĞLIK MERKEZİ
Bu yazıyı yazan Doktora ulaşım bilgileri:
Prof. Dr. Yusuf AKCAN
Gastroenteroloji Uzm.
Ozel Istanbul Onkoloji Hastanesi
Tel. : 0 530 286 29 80
Tel. : 0 532 652 52 06
Cevizli Mah. Toros Cad. No : 86 PK:34846 Maltepe / Istanbul
Dışarıya kanama (aşikar kanama):
Rahim içindeki kanama dışarıya drene olabilmektedir. Bu durumda
hamilede hissedilen ağrı hafif veya yoğun bir şekilde olabilir. 
Hipertansiyon (en önemli ve en sık risk faktörüdür)
