Komplikasyonlar
Ülseratif kolitte kolon kanseri riski nedir?
Ülseratif proktit ve proktosigmoidit dediğimiz kolonun sona yakın kısımlarının tutulumu durumlarında normal populasyondan farklı olmayan bir kolon kanseri gelişme riski vardır yani normal populasyonla aynıdır. Ancak splenik fleksuradan daha proksimal taraflarda olan kolon tutulumlarında, hastalığa tutulum zamanı ve hastalığın varolma süresi uzadıkça kolon kanseri riski artmaktadır. Ülseratif kolitte kolon kanseri riski pankolit yani tüm kolonu tutan kolitlerde ve 8 yılı aştıktan sonraki durumlarda, primer sklerozan kolanjit olan vakalarda artmaktadır. Pankolit olan vakalarda 8 yılı aştıktan sonra kanser riski artmakta ve %0,5 ile %1 oranında her yıl bu risk artarak ilerlemektedir. 15 yaşın altında hastalığı başlayan kişilerde ve 50 yaşına kadar pankolit olan hastalarda kanser riski fazladır. Ailesinde kolon kanseri öyküsü olan ülseratif kolit vakalarında da kolon kanser riski diğer hastalara göre daha da yüksektir. Ülseratif kolit vakalarında ileri dönemde kolon taramaları yapıp yapmamak hala tartışmalıdır. Ancak kolon kanseri riski arttığından dolayı pratikte kolektomi yapılmayan hastalarda bu taramalar yapılmaktadır. Tarama yapılan hastalarda displazi görülebilir. Bu displazi mukozada görülen bir lezyon veya mass (kitle) ile beraber olursa (buna DALM (displasia associated lesion or mass) lezyonu denir). Bunlarda elektif olarak kolektomi gerekmektedir. DALM lezyonları ülseratif kolite bağlı kolon kanseri gelişen vakaların %20’sinde görülmemektedir. Bu ise bu lezyonlar açısından takipte negatif bir etki bırakmaktadır.
Önleme ve proflaksi
Ülseratif kolit hastalarında takip veya tarama kolonoskopileri yapılmalı mıdır? Nasıl yapılır?
Bu hastalarda prospektif kontrollü çalışmalar olmamakla beraber retrospektif yani geriye dönük çalışmalarda tarama kolonoskopilerinin hastaların yaşamını kurtarma açısından faydalı olduğu kabul edilmektedir. Önerilen ise hastalığın başlangıcından 8 yıl geçen vakalarda her yıl veya 2 yılda bir kolonoskopi yapılmalı ve bu sıklık 15 yıldan sonra her yıla düşürülmelidir. Kolonoskopi esnasında çoklu biyopsiler alınmalıdır (25’den fazla olmalıdır). Ayrıca mukozada gözle görülen en ufak bir lezyondan da biyopsi alınmalıdır.
Ülseratif kolitte kanser riskine karşı profilaktik kolektomi yapılması önerilir mi?
Bu konuda söz sahibi bazı kişiler 10 yıllık bir pankolit hastalığından sonra kolektomiyi hala önermektedirler. Ancak bunda bir kesinlik yoktur. Kabul edilen öneriler ise şudur. Eğer DALM lezyonu yada low-grade (düşük grade) veya high-grade (yüksek -grade) displazi ikinci bir tecrübeli patolojist tarafından da onaylanırsa bunlarda elektif kolektomi yapılmalıdır. Şu gruplarda ise profilaktik kolektomi düşüncesi ağır basmaktadır. - Bunlar primer sklerozan kolanjiti olan
- 20 yılı geçmiş ülseratif kolitli vakalar,
- ailesinde kolon kanser öyküsü bulunan ve/veya genç yaşta hastalığı başlayan kişilerdir.
Tedavi
Ülseratif kolit tedavisinde 6-MP ve Azothiopurinin ne zaman kesilmesi denenebilir?
Cevap: Ülseratif kolit idame tedavisinde eğer 6-MP ve Azothiopurin kullanıldı ise 2 yıllık bir remisyondan sonra bu ilaçların kesilmesi denenmelidir.
Ülseratif kolit ve amebik kolit birlikteliği (İnvasiv amibik kolit , invasive amebic colitis) hakkında neler bilmeliyiz?
Ülseratif kolit ve amebik kolit birlikteliği (İnvasiv amibik kolit , invasive amebic colitis) hakkında neler bilmeliyiz? Ülseratif kolit ve amebik kolit ülkemizde ve bizim coğrafyamıza yakın akdeniz havzası ülkelerinde daha sık görülmektedir. Amibin kendisi altta yatan hastalığı olan bir bağırsağa daha kolay yerleşmekte yani ülseratif kolitli bir bağırsağa daha kolay yerleşmekte ve nekrotik mukozal döküntülerin içerisinde daha kolay barınabilmektedir. Bu yüzden bazı vakalarda amebik koliti ülseratif kolitli bir bağırsaktan atmak malesef kolay olmamaktadır. Buna kronik invaziv amebiyazis, invaziv amibik kolit adları da verilmektedir. Kronik invaziv amebiyazisin klasik tedavisi oral metronizol tedavisi eğer hasta bunu tolere edemiyorsa İV olarak yine metronizol 10 gün full dozda tedavi alması ardından ,intraluminal amebisitleri alması şeklindedir. Bunlar paramomisin, diodoquinol olmaktadır. Ülkemizde bunlar eczanelerde bulunmamakta ve yurdışıdan getirilmesi gerekmektedir. Ülseratif kolit ve amebik kolit birlikteliğinde steroid kullanılması sakıncalıdır. Steroid amibin vücuda yayılmasına amebik diseminasyona neden olmakta ve hastanın amebik diseminasyondan kaybedilmesine sebep olabilmektedir. Dikkat edilecek bir nokta ise entemoeba histolitika ve entemoeba dispar dediğimiz amipler birbirine çok benzemektedir. Bunlardan entemoeba histolitika esas patojen ve tedavi edilmesi gereken amip iken entemoeba dispar ise tedavi edilmesine gerek olmayan bir amiptir. Dolayısıyla vakanın gerçekte hangi amipe sahip olduğunu anlamak önemlidir. Bunun için sadece dışkı örneğinde amip kistlerine bakılması değil dışkıda entomeoba histolitika amip antijenin ve kanda entomeoba histolitika antikorlarının bakılması önem arzetmektedir. Ayrıca dışkı mikroskopisinde trofozi içinde yutulmuş eritrosit görülmesi de E. histolitika lehinedir. Yanlışlıkla patojen olmayan bir amip yani entemoeba dispar varkan steroid tedavisinden kaçınılabilir, yada tam tersi hastadaki amip gerçekte entemoeba histolitika olup korkmadan steroid verilebilir. Bu takdirde de amebik biseminasyona bağlı hasta kaybedilebilir. Kişiler tecrübelerimle (Doç. Dr. Yusuf AKCAN); kronik invaziv amebik vakalarında steroidden kaçınmak zorunda olduğumuzda ve hastalar olağan metranidazol ve luminal antiamebisitlerle cevap vermediğinde hastayı kolektomiye vermeden önce yerine İV sklosporin+metronizol kombinasyonun denenmesi hasta ile tartışılmalıdır. Bu tedaviyi 3 vakamda başarı ile uyguladım. IV siklosporinin in vitro olarak amipleri öldürme etkisi vardır. Bu etki nedeni ile siklodpoin bir immun süpresif olmasına rağmen faydalı olabilmiştir. Bu 3 vakada hasta kolektomiden kurtuldu. Bu bilgi Hepatogastroenteroloji Kongresinde kongre bildirisi şeklinde sunulmuştur. Bu bilgi klasikleşmiş bir bilgi olmadığından fayda –zarar (siklosporinin böbrek toksisitesi ve teorik immunsüresyon etkisi nedeni ile amibik disseminasyon?) oranı göz önüne alınarak ve hasta onayı alınarak kullanılmaldır.
Ülserafif kolitde cerrahi endikasyonlar nelerdir?
Son 40 yılda ülseratif kolit cerrahisi, endikasyonları oldukça değişmiştir. Medikal tedavinin gelişmesi ile akut toksik megakolon ve karsinom gelişme insidansı daha da düşmüştür.Giderek cerrahiler sadece dirençli hastalıklara ve ilaç tedavisi alınırken displazi geliştiği durumlara uygulanır olmuştur. Cerrahiye bağlı morbidite ve mortalite giderek zaman içerisinde düşmüştür. Ülseratif kolit cerrahilerinde acil müdahale, albümin seviyesinin düşüklüğü ver erkek cinsiyet olması cerrahi sonrası prognozda olumsuz faktörlerdir. Akut fulminan vakaların %85’i 1 yıl içerisinde kolon cerrahisine gitmek zorunda kalmaktadır. Tüm ülseratif kolit vakalarının ancak %10 ve %20’si bu gruba girmektedir. Hafif ve orta şiddetteki ülseratif kolit vakalarının gidişatını tahmin etmek biraz zordur. 25 yıl sonunda toplamda %30 vaka cerrahiye gitmekte ve kolektomi yapılmaktadır. Acil fulminan vakalar dışında elektif kolektomi endikasyonları ise şunlardır: - 6 ile 9 aylık bir takip sonunda steroidleri azaltamamak ve steroidlerden kurtulamamak
- Tedaviye rağmen hayat kalitesinin oldukça düşmesi (sürekli aşırı halsizlik, günde 6 dan fazla dışkılama ve bunun düşmemesi)
- Anemi
- Displazi veya kanser odağının gelişmesi kolektomi için mutlak endikasyonlardır.
Ülserafif kolitde cerrahi metodlar ve özellikleri nelerdir?
Ülseratif kolit tedavisinde ne gibi cerrahi metodlar kullanılır. - Total proktokolektomi ve ileostomi
- Total proktokolektomi koch pouchla beraber olan (bu metoda kontinent ileostomide denir)
- Total proktokolektomi ileal pouch anal anastomoz ile beraber olan (IPAA)
- Kolektomi ileorektal anastomoz ile beraber
Bunlardan en çok kullanılan IPAA’dır. Bir çok hasta bu yöntemi tercih etmektedir. Diğer yöntemlere göre daha çok tercih edilmesinin nedeni IPAA’da anal anastomoz yapıldığı içindir. Yani kişi dışkısını yine makatdan olağan yerinden yapmaktadır. Burada ayrıca ince bağırsaklar ileal pouch – bir nevi kese veya torba- oluşturuluyor, bu pouch ucunda anal bölgeye bağlanıyor ve kişi normal anüsünden dışkılama yapıyor. Bu sayede karnında bir kolostomi yani dışarı açık ağzı olan torbadan dışarıdan dışkıyı temizleme zorluğunu yaşamıyor. IPAA’nın endike olmadığı (gerekmediği) veya kontraendike (uygun olmadığı) durumlar mevcuttur. Yaşlı hastalar, ilerlemiş rektal kanserler, daha önce anal sfinkterden cerrahi veya başka sebepten zarar görmüş kişiler bunlar kısmi olarak kontraendikedir. Chorn hastalığında da ise IPAA önerilmez. IPAA tekniği zaman içerisinde giderek gelişmiştir. Önceleri geçici ileostomi açılarak anal anastomoz korunmaya çalışılırken günümüzde tek kerelik ameliyatlarda bitirilmektedir. IPAA ameliyatlarının riskleri ve beklenen gidişatı nasıldır. Bu ameliyatlar eğer elektif şartlarda(acil olmayan durumlarda) yapılarsa ameliyata bağlı ölüm oranı % 1’in altındadır. Majör kanamalar ve batın içi iltihap oldukça nadirdir. Uzun vadede ileal pouch anal anastomozun fonksiyone olarak kullanılabilmesi başarısı %85-90’lardadır. Hasta memnuniyeti oldukça yüksektir. Bu hastalar diğer ülseratif kolitli hastalara ameliyatı memnuniyetlerinden dolayı önermektedir. SF-36 ile yapılan hayat kalitesi ölçümlerinde bu ameliyattan sonra kişilerin hayat kalitelerinin normal olduğu görülmektedir. Hastaların %85 dışkı kontrollerini yapabilmektedir. IPAA hastalarının genelde günde 6 kez dışkılama yaptıkları görülmektedir. Operasyonla ilgili hastaların bilmesi gereken yada tartışılması gereken komplikasyonlar şunlardır. Erkeklerde retrograd ejekülasyon (meninin mesane içerisine geri kaçması), iktidarsızlık, ereksiyonun sağlanamaması, bayanlarda ağrılı cinsel ilişki gibi bu bölgeye yapılan ameliyattan dolayı riskler sözkonusu olabilmektedir. Bazı son çalışmalarda bu ameliyatı geçiren bayanların kendi yaştaşlarına göre hamile kalma ihtimali biraz daha düşmektedir. Ancak bu hastalar için tüp bebek gibi diğer ek üreme metodları kullanılabilecektir. IPAA hastalarında uzun dönemdeki en önemli komplikasyon poşittir (ileal pouch’un iltihaplanmasıdır). İleal poşit yakınmaları; sık dışkılama, sıkışarak acilen dışkılamaya çıkma, dışkı kaçırma, kanama ve halsizlik olabilmektedir. Uzun dönem takiplerde IPAA hastalarının %50’si en az bir kez pouchit atağı geçirmektedir. Pouchitin altta yatan sebebi çokludur. Bir tanesi bakteriyal aşırı çoğalma sayılabilir. Poşit tedavisinde metronidazol ve siprofloksasin gibi antibiyotiklerin kullanımı ile hızlıca düzelebilenler olabilmektedir ancak bazı hastalar kronik seyir göstermektedir. Bunlarda probiyotik kullanımı son zamanlarda daha başarılı sonuçlar vermektedir. Diğer tedaviler ise topikal antienflamatuar ajanlar, yağ asitleri ve sistemik kortikosteroidlerdir. Ancak bunlarda başarı ve etklinlik biraz daha düşüktür. IPAA’da %28 vakada ince barsak obstruksiyonu ve %14 vakada klinik dehidratasyon (vücudun susuz kalması) görülebilmektedir.
Bu yazıyı yazan Doktora ulaşım bilgileri:
 |
Prof. Dr. Yusuf AKCAN
Gastroenteroloji Uzm.
Ozel Istanbul Onkoloji Hastanesi
Tel. : 0 530 286 29 80
Tel. : 0 532 652 52 06
Cevizli Mah. Toros Cad. No : 86 PK:34846 Maltepe / Istanbul
( Gulsuyu Metro duragi karsisi)
|
|
