Spastik kolon, irritabl barsak sendromu

Spastik kolon, altta yatan bir organik bozukluk olmadan, karın ağrısı ve değişen barsak hareketleri ile giden bir fonksiyonel hastalıktır. bu yüzden bu hastalığın tanısı diğer sebepler dışlanarak konulabilir.

Toplumda oldukça sık görülür, %15-20 leri bulur. Spastik kolonun diğer adları irritabl barsak sendromu, spastik kolit, mükoz kolitdir.

fonksiyonel hastalık kelimesi genelde boşluklu ve kaslı organlar için kullanılır. Bunlar barsaklar,mide, mesane gibi organlardır. Fonksiyonel hastalık denince, bu organların sinirleri ve kaslarında normal çalışmasından sapmalar ile oluşan durum anlaşılır. Bu organları yöneten sinirler hem organın üzerindeki sinirler hemde spinal kord ve beyinden oluşur.

Tanım olarak fonksiyonel barsak hastalıklarında ülser gibi  çıplak gözle veya çölyak hastalığı gibi mikroskopla görünen bir lezyon bulunamaz.

Son yıllarda intestinal infeksiyon sonrası görülen irritabl barsak sendromu vakaları ve diğer spastik kolo vakalarında intestinal duvarda özellikle serotonin azlaması ve reseptörlerine bağlı değişikliklerin saptanması fonksiyonel ismin tartışmaya açmıştır. artık görülebilen ve ölçülebilen bazı etkenler bulunmuştur aslında. Ancak şimdilik tanımlama  ile ilgili bir değişiklik söz konusu değildir.

Klasik patofizyolojik teoriler üç ana grupt ayer alır. Bunlar Gastrointestinal motilite değişiklikleri, viseral hiperaljezi, psikopatolojik bozukluklardır. 

• İnce barsak ve kalın barsakta motilite değişiklikleri olabilir.
  
  • İnce barsaklarda artan veya azalan gıda geçiş zamanları görülebilir. aynı şekilde normalde kolonda olan geriplandaki yavaşdalglar ve bunların üstüne binen zirve yapan dalgalar değişkenlikler gösterebilir. bu hastalarda genel olarak bir düz kas aşırı reaksiyonu söz konusu olabilmektedir. örneğin artmış idrar sıklığı, nokturi, acil sıkışmalarda görülebilir. metakoline aşırı cevap test edilebilir.

• Viseral hiperaljezi:
  • normal barsak hareketlerinin ve barsak ağrılarının aşırı bir şekilde algılanması olayına diyoruz. ince barsak ve rektosigmoid bölge balon çalışmalarında bu hastalarda diğer kişilerden çok daha önce ağrı oluşur. hipersensitivite genellikle yavaş gelişen distansiyondan değilde hızlı gelişen distansiyonlarda daha fazla olur.
  • Enhanced perception of normal motility and visceral pain characterizes IBS. Rectosigmoid and small bowel balloon inflation produces pain at lower volumes in patients than in controls. Notably, hypersensitivity appears with rapid but not gradual distention.
• Psikopatolojik bozukluklar.
  • Bu hastalık grubundaki hastalarda normal populasyonla karşılaştırıldıklrında daha sık olarak panik atak, anksiyete  bozuklukları ve hipokondriaza görülür.
  • bu hastalarda yüksek oranda fiziksel ve cinsel taciz öyküsü alınabilmektedir.
  • psikopatolojimi irritabl barsağı, irritabl barsakmı psikopatolojiyi çağırır tam anlaşılamamıştır.
• Yakın zamanalarda mikroskopik inflamasyon bazı hastalarda gösterilmiştir.
  • Bu bulgu IBS deki patolojk bulgu olmadığı ile ilgili inanışı yıkmaktadır. ayrıca bazı hastalarda geçirilen akut gastroenteritlerden sonra IBS gelişebilmektedir. postenfeksiyoz IBS de kadın cinsiyet, daha uzun süreli enterit, sebep olan patojen, kusmanın eşlik etmemesi ve genç yaş belirleyici faktörlerdendir.
  • Laparoskopik tamkat biyopislerde, myenterik pleksusun lenfositlerle infiltrasyonu ve intraepitelyal lenfositler görülmüştür. ayrıcamyenterik pleksusun nöronal dejenerasyonu dikkati çekmiştir.
  • postenfeksiyöz IBS hastalarında kolonda mukozal lenfositlerde ve enteroendokrine hücrelerde  artış görülmüştür. Bu enteroendokrin hücreler IBS de oluşan ishale aşırı serotonin salgılanmasına yol açarak sebep olurlar.
• Son zamanlarda bakteriyal aşırı çoğalma bu hastalardaki şişkinlik ve gazdan sorumlu tutulmakta ve antibiyotik ve probiotiklerle olan tedaviye zemin oluşturmaktadırlar.

Gastrointestinal yol; gastrointestinal organların kendi üzerinde bulunan sinir ağı dışında omirilikten gelen sinirler ve beyinden gelen sinir aktiviteleri ile yönetilir. Dolayısı ile gastrointestinal traktusun fonksiyonel bozuklukları eğer sinirler aracı ile oluyorsa bu bozukluğun yeri gastrointestinal traktusun kendi duvarı, omurilik veya beyin olabilir. Tüm bu sinir ağları ve sinir ileti yollarının gastrointestinal sistemle ilgili yaptığı görevler; gastrointestinal sistemden bilgi almak ve bu bilgileri beyinde değerlendirdikten sonra tekrar gerisin geriye elektriksel uyarılar ile bazı görevleri komuta etmektir. Gastrointestinal traktusa sinirler aracılığı ile verilen komutlar sonunda olan işlevler şunlardır:

Spastik kolonda en fazla etkilenen bağırsak fonksiyonları arasında transport (bağırsak içindeki gıdaların nakli) gelmektedir. Transport yavaşladığı zaman bu hastalarda bulantı, kusma, karında şişkinlik, dolgunluk hissi ve karında distansiyon (genişleme) görülmektedir. Transport hızlandığında ise oluşacak yakınma ishaldir. Transportla ilgili değişikliklerin yapacağı yakınmalar aslında çok basit değildir. Örneğin; midede oluşacak hızlı bir transit geçiş hem mide hem de bağırsaklardaki geçişi yavaşlatacak bir reflekse yol açabilmektedir. Dolayısıyla bu hastalarda net transport etkisi önceden tahmin edilemeyebilir.Kalın bağırsaklarda ise geçiş zamanı azalır veya çoğalırsa kabızlık ve ishal sırası ile oluşacak olan yakınmalardır. Kalın bağırsaklarla ilgili diğer yakınmalar arasında mukus sekresyonu, dışkının sümükümsü bir madde ile kaplı olması ve bağırsakların yeterince boşalamama hissi sık ifade edilmektedir. İnce bağırsaklarda meydana gelen geçiş yavaşlamaları aynı zamanda bakteriyel aşırı çoğalmayı da tetikleyebilmektedir. Yavaş geçiş nedeniyle kalın bağırsaklardaki bakteriler yukarılara tırmanıp ince bağırsakları da kolonize edebilirler. Burada daha fazla gıda bulabileceklerinden dolayı daha fazla miktarda gaz oluşturacaklardır. Burada şu noktaya dikkat etmek gerekir: fonksiyonel gastrointestinal traktus hastalıklarında (spastik kolon gibi) görülen yakınmalar ile bu organlarda görülen diğer gerçek hastalıklardaki yakınmalar aynıdır. Bu yüzden fonksiyonele barsak hatalıklarında ister spastik kolon (irritabl barsak hastalığı) ister non ülser dispepsi olsun, diğer organik hastalıklardan ayırt etmek için gerekli testler yapılmalıdır.

Roma III kriterleri, klinik araştırmalar için standardizasyonu sağlamak için spastik kolon tanısında kullanılır.  

Hasta son üç ayda her ayın en az 3 günü karın ağrısı abdominal rahatsızlık hissi yaşıyor olması yanında aşağıdakilerden en az 2 veya daha fazlasına sahip olmalıdır.

• Ağrıların dışkılama ile geçmesi
• Ağrıların başlamasının dışkılama sıklığında değişikliklere rastlaması
• Ağrıların başlamasının dışkı şeklinde veya görünümünde değişikliklere rastlaması

Bu hastalarda diğer hastalıkları ekarte etmek için gereken standart testler vardır.  Bunlar temel kan testleri (tam kan sayımı, tsh, ca ve elektrolitler dahil kan biyokimyası), dışkıda parazit incelemesi, gizli kan bakılması yapılmalıdır. Laktoz intolaransı için test veya direk laktozdan fakir diyetle deneme tedavisi yapılabilir. Düz karın grafisi çekilmedir. Bundan sonra diğer testler yine doktor önerisi ile yapılabilir.

Spastik kolonlu hastalarda ayrıntılı tetkiklere geçerken hastanın önde gelen yakınmalarına dikkat ederek daha seçici olmaya çalışılmalıdır. Böylece birçok ek gereksiz tetkikten kurtulma şansı olabilir. Yani önce yakınmalar ve ona göre en özellikli tetkikleri yapmak gerekir. Örnek vermek gerekirse;

1.   Kusmaları olan bir kişide üst gastrointestinal endoskopi öncelikli olarak yapılabilir. Gastrik boşalma zamanı çalışmaları, elektrogastrografi mide boşalmasını göstermek üzere yapılabilir.

2.   Abdominal distansiyonu beraberinde aşırı gaz ve şişkinliği olan kişilerde üst gastrointestinal ve ince bağırsak baryumlu grafileri öncelikli olarak tıkanıklıkları dışlamak için çekilebilir. Hidrojen nefes testi bakteri aşırı çoğalmasını göstermek için bu durumda öncelikli olarak yapılabilir.

3. Ağrı olmadan kabızlık olan kişilerde öncelikle kolonoskopi, baryum lavmanlı grafiler, bağırsak geçiş zamanı gösteren testler, anorektal motilite çalışmaları öncelikle olarak yapılabilir.  Manometrik çalışmalar rektomanometrik kronik motilite çalışmaları veya antroduodenal motilite çalışmalarına gerek kalacak olursa hastanın bunları yapan ileri merkezlere sevk edilmesi gerekecektir.

Spastik kolon tedavisi diğer birçok hastalığa göre araştırılması daha zordur. Hayati bir özelliği de olmadığından daha az araştırmaya tabi tutulmaktadır. Bu yüzden tedavilerdeki hedefi tutturma malesef daha zordur. Bu hastalarda şu anda tek bir tedavi ile yakınmaların çözülmesi sağlanmamaktadır. Tedaviler şu ana kadar daha çok yakınmalara yönelik olarak gitmek durumunda kalmıştır. Son zamanlarda altta yatan mekanizmaya yönelik keşiflerden sonra bazı tedaviler mekanizmaya yönelmeye başlamıştır. Gerçekte bu mekanizmaları tam olarak bilmek ve bu mekanizmalar üzerinden tedavilerin belirlenmesi durumunda daha başarılı olacağı umulmaktadır.

Kabızlık ağırlıklı spastik kolonlarda tedavi diğer kabızlıklarda olduğu gibi ilk önce fiber katkılarını eklemekle ve su alımını arttırmakla başlayabilir. Tegaserod (Zelmac), 2007 yılında kadınlarda kabızlık ile giden spastik kolonda önerilmiş ve satışa sunulmuş idi. Aynı yılın sonlarına doğru 11614 hastanın 13’ünde kardiovasküler olay gelişmesi üzerine satışı FDA tarafından yasaklanmıştır. Bağırsaklarda hareketin ana medyatörü, nörotransmiteri serotonindir. Serotonin bağırsaklardaki sinir uçlarından salgılanır ve bu yandaki diğer sinirleri de aktive eder. Serotoninle olan bu aktivasyon sonunda bağırsaklar kasılmasını arttırabilir veya gevşetebilir. Serotonin bağlandığı reseptör tipine bağlı olarak kasılmayı arttırabilme veya yavaşlatma özelliğine sahiptir. Seratonin 5 hidroksi triptamin 4 (5-HT4) reseptörlerine bağlandığı zaman bağırsakların kasılmasını arttırabilmektedir. Aynı zamanda tegaserod bağırsaklardaki duyusal sinirleri etkileyebilmekte ve beyne daha az ağrı uyarısı gitmesini sağlayabilmektedir. Tegaserod kullanımında yan etki olarak ishal görülmektedir. İshal ilk 1-2 haftalık kullanımda görülür daha sonra ilaç kullanıldığı halde kendiliğinden geçmektedir. Tegaseroda fonksiyonel olarak benzeyen cisapride bağırsak kontraksiyonlarını arttırabilmektedir. Ancak buda kalpte elektrik ritim sorunları yarattığı gerekçesi ile marketten kaldırılmıştır. 

Spastik kolonun ishal ağrılıklı olan şekillerinde kullanılabilecek ilaçlardan ilki loperamid’dir. Loperamid bağırsak kontraksiyonlarını azaltır. Plaseboya göre %30 daha etkindir ancak ağrıyı geçirip geçirmediğiyle ilgili bir açıklık yoktur. Loperamid’den sonra Alosetronda ishal ağırlıklı spastik kolonda kullanılabilir ancak yan etkileri nedeniyle diğer daha basit tedavilere cevap vermeyen ishal ağırlıklı irritabl bağırsak sendromunda kullanılır. Alosetron bir seratonin reseptör blokeridir. 5 hidroksi triptamin 3 (5-HT3) reseptörlerine bağlanır ve serotoninin buraya bağlanmasını engeller böylece kontraksiyonları engellemiş olur. Alosetron 2000 yılında FDA tarafından onaylanmıştır ancak ciddi gastrointestinal yan etkiler geliştirmesi nedeniyle aynı yıl marketten kaldırılmıştır. 2002 yılında ise kısmi olarak üretici firma sponsorluğunda dikkatli bir şekilde bazı özel vakalarda (bayanlarda ve diğer tedaviye cevap vermeyen vakalarda) kullanılmasına izin verilmiştir. Alosetronun yan etkileri loperamide olduğu gibi kabızlıktır. %10 vakada ilaç azaltılması veya kesilmesi gerekebilmektedir. Çok nadir olsa da görülen bir diğer yan etki iskemik kolittir. Bu vakaların bazılarında bağırsakta inflamasyon ve kan dolaşımının bozulmasına sebep olmuş ve ölümlere yol açmıştır.

Tedavide kabızlık ve ishal dışında 3. yakınma karın ağrısıdır. Spastik kolonlu hastalarda karın ağrısında en çok kullanılan grup ilaç düz kas gevşetecilerdir (antipazmatik olarakda bilinir). Düz kas gevşeticiler ağrı için kullanılmaktadır. Bunlardan en çok kullanılanlar hyoscyamine ve methscopolamine’dir. Bazen bu ilaçlara sedatif ilaçlarda eklenebilmektedir. Ancak sedatiflerin ağrıya olan faydası net ve kanıtlanmış değildir.

Psikoterapik ilaçlar; spastik kolonda sıklıkla depresyon görülebilmektedir.Ancak depresyonun spastik kolonun sebebi, sonucu yada hiç ilgisiz olup olmadığı bilinmemektedir. Bununla birlikte trisiklik antidepresanlar (TCA) (amitiriptilin, dizipramin ve trimipramin) sıklıkla kullanılır. TCA grup antidepseranlar genellikle kabızlık yaptıklarından ishal ağırlıklı hastalarda kullanılması tercih edilir. Bununla beraber yeni grup antidepresanlardan SSRI (selektif serotonin reuptake inhibitörü) grubu bağırsak aktivitesini arttırma yönünde bir yan etki gösterdiğinden kabızlığın hakim olduğu spastik kolonlu hastalarda tercih edilmelidir. Psikolojik tedaviler genellikle spastik kolon nedeniyle günlük hayat kaliteleri ileri derecede bozulan vakalarda uygulanırlar. Bu tip tedaviler kognitif davranışsal tedavi, hipnoz, psikodinamik, kişiler arası psikoterapi ve gevşeme-stres yönetimi gibi metodları içerirler. Psikolojik tedaviler ile ağrı ve ishal yakınması düzeltilebilmektedir.

İrritabl bağırsak sendromunda aşırı bakteri çoğalması eşlik ettiği zaman tedavide antibiyotikler ve probiyotikler faydalı olabilir. Probiyotiklerden etkili olanları laktobacilus ve bifidobacteria cinsi bakterileri içerir. Bunları içinde bulunduran probiyotikler etkilidir. Marketlerden alınan probiyotiklerin zamanına dikkat etmek gerekir. Bunlar etkisiz kalabilir,  bakteriler ölmüş olabilir. Sonuçta probiyotikler canlı ve bağırsağı rahatlatan normal flora elemanlarıdır. Dış ortamda canlılıklarını kaybedebilirler.

Spastik kolon ile beraber aşırı bakteri çoğalması düşünülen hastalarda antibiyotiklerde denenebilir. Kullanılabilecek antibiyotikler

·          Neomicin oral olarak 10 gün

·          Levofloksasin ve ciprofloksasin 7 gün

·          Metronidozol 7 gün

·          Metranidozol ile levofloksasin birlikte 7 gün

·          Rifaximin 7 gün verilebilir.

Rifaximin bağırsakta absorbe edilmediği için barsak florasında etkili olabilir ve emilmediği için yan etkisi oldukça azdır. Rifaximin 1200 mg günlük dozu ile 7 gün boyunca yüksek dozda verilince, 400 mg ve 800 mg dozlara göre daha etkindir. Ticari olarak ulaşılabilecek diğer probiyotikler arasında VSL3 veya plora-Q gelmektedir. Bunun dışında bifidobacteriuminfantis 35624 isimli probiyotik ise spastik kolonlu hastalarda bakteriyel aşırı çoğalmayı tedavi için onay alabilen tek probiyotiktir. Diğerleri araştırmalarda kanıtlanmış veya onay almış değildir.

Spastik kolonda bazı diyetler hastalar tarafından şikayetlerini arttırdığı keşfedilebilir ancak bunlar gerçekte sebep olmayabilir. Fakat bu kişiler yinede diyetten bazı yiyecekleri kısıtlayarak yakınmalarını azaltmaya çalışırlar. Salatalar, yağlı yiyecekler, süt (laktoz), fruktoz, sorbutol ve sukroz gibi değişik gıda maddeleri diyetten çıkartılarak yakınmalar kontrol altına alınmaya çalışılabilir. Diyette fiberi arttırmak özellikle kabızlık ağırlıklı spastik kolonda faydalı olabilir. Ancak fiber artırımının ağrıya bir faydası görülmemektedir. Laktoz intolaransı ve spastik kolon her ikiside toplumda sık görüldüğünden dolayı bunlar birbirinin üzerine binebilir. Dolayısı ile bu durumda laktozu kısmakla bir miktar şikâyet azalsa da altta yatan spastik kolon nedeniyle şikâyetler tam geçmeyebilir. Olayın tamamen laktoz intolarensına bağlı olup olmadığı hidrojen solunum testleri ile anlaşılabilir.

Prof. Dr. Yusuf AKCAN Gastroenteroloji Uzm. Ozel Istanbul Onkoloji Hastanesi Tel. : 0 530 286 29 80 Tel. : 0 532 652 52 06   Cevizli Mah. Toros Cad. No : 86 PK:34846 Maltepe / Istanbul ( Gulsuyu Metro duragi karsisi)