Spastik kolon, irritabl barsak sendromu

Medikal tedaviler

Spastik kolon tedavisi diğer birçok hastalığa göre araştırılması daha zordur. Hayati bir özelliği de olmadığından daha az araştırmaya tabi tutulmaktadır. Bu yüzden tedavilerdeki hedefi tutturma malesef daha zordur. Bu hastalarda şu anda tek bir tedavi ile yakınmaların çözülmesi sağlanmamaktadır. Tedaviler şu ana kadar daha çok yakınmalara yönelik olarak gitmek durumunda kalmıştır. Son zamanlarda altta yatan mekanizmaya yönelik keşiflerden sonra bazı tedaviler mekanizmaya yönelmeye başlamıştır. Gerçekte bu mekanizmaları tam olarak bilmek ve bu mekanizmalar üzerinden tedavilerin belirlenmesi durumunda daha başarılı olacağı umulmaktadır.

Kabızlık ağırlıklı spastik kolonlarda tedavi diğer kabızlıklarda olduğu gibi ilk önce fiber katkılarını eklemekle ve su alımını arttırmakla başlayabilir. Tegaserod (Zelmac), 2007 yılında kadınlarda kabızlık ile giden spastik kolonda önerilmiş ve satışa sunulmuş idi. Aynı yılın sonlarına doğru 11614 hastanın 13’ünde kardiovasküler olay gelişmesi üzerine satışı FDA tarafından yasaklanmıştır. Bağırsaklarda hareketin ana medyatörü, nörotransmiteri serotonindir. Serotonin bağırsaklardaki sinir uçlarından salgılanır ve bu yandaki diğer sinirleri de aktive eder. Serotoninle olan bu aktivasyon sonunda bağırsaklar kasılmasını arttırabilir veya gevşetebilir. Serotonin bağlandığı reseptör tipine bağlı olarak kasılmayı arttırabilme veya yavaşlatma özelliğine sahiptir. Seratonin 5 hidroksi triptamin 4 (5-HT4) reseptörlerine bağlandığı zaman bağırsakların kasılmasını arttırabilmektedir. Aynı zamanda tegaserod bağırsaklardaki duyusal sinirleri etkileyebilmekte ve beyne daha az ağrı uyarısı gitmesini sağlayabilmektedir. Tegaserod kullanımında yan etki olarak ishal görülmektedir. İshal ilk 1-2 haftalık kullanımda görülür daha sonra ilaç kullanıldığı halde kendiliğinden geçmektedir. Tegaseroda fonksiyonel olarak benzeyen cisapride bağırsak kontraksiyonlarını arttırabilmektedir. Ancak buda kalpte elektrik ritim sorunları yarattığı gerekçesi ile marketten kaldırılmıştır. 

Spastik kolonun ishal ağrılıklı olan şekillerinde kullanılabilecek ilaçlardan ilki loperamid’dir. Loperamid bağırsak kontraksiyonlarını azaltır. Plaseboya göre %30 daha etkindir ancak ağrıyı geçirip geçirmediğiyle ilgili bir açıklık yoktur. Loperamid’den sonra Alosetronda ishal ağırlıklı spastik kolonda kullanılabilir ancak yan etkileri nedeniyle diğer daha basit tedavilere cevap vermeyen ishal ağırlıklı irritabl bağırsak sendromunda kullanılır. Alosetron bir seratonin reseptör blokeridir. 5 hidroksi triptamin 3 (5-HT3) reseptörlerine bağlanır ve serotoninin buraya bağlanmasını engeller böylece kontraksiyonları engellemiş olur. Alosetron 2000 yılında FDA tarafından onaylanmıştır ancak ciddi gastrointestinal yan etkiler geliştirmesi nedeniyle aynı yıl marketten kaldırılmıştır. 2002 yılında ise kısmi olarak üretici firma sponsorluğunda dikkatli bir şekilde bazı özel vakalarda (bayanlarda ve diğer tedaviye cevap vermeyen vakalarda) kullanılmasına izin verilmiştir. Alosetronun yan etkileri loperamide olduğu gibi kabızlıktır. %10 vakada ilaç azaltılması veya kesilmesi gerekebilmektedir. Çok nadir olsa da görülen bir diğer yan etki iskemik kolittir. Bu vakaların bazılarında bağırsakta inflamasyon ve kan dolaşımının bozulmasına sebep olmuş ve ölümlere yol açmıştır.

Tedavide kabızlık ve ishal dışında 3. yakınma karın ağrısıdır. Spastik kolonlu hastalarda karın ağrısında en çok kullanılan grup ilaç düz kas gevşetecilerdir (antipazmatik olarakda bilinir). Düz kas gevşeticiler ağrı için kullanılmaktadır. Bunlardan en çok kullanılanlar hyoscyamine ve methscopolamine’dir. Bazen bu ilaçlara sedatif ilaçlarda eklenebilmektedir. Ancak sedatiflerin ağrıya olan faydası net ve kanıtlanmış değildir.

Psikoterapik ilaçlar; spastik kolonda sıklıkla depresyon görülebilmektedir.Ancak depresyonun spastik kolonun sebebi, sonucu yada hiç ilgisiz olup olmadığı bilinmemektedir. Bununla birlikte trisiklik antidepresanlar (TCA) (amitiriptilin, dizipramin ve trimipramin) sıklıkla kullanılır. TCA grup antidepseranlar genellikle kabızlık yaptıklarından ishal ağırlıklı hastalarda kullanılması tercih edilir. Bununla beraber yeni grup antidepresanlardan SSRI (selektif serotonin reuptake inhibitörü) grubu bağırsak aktivitesini arttırma yönünde bir yan etki gösterdiğinden kabızlığın hakim olduğu spastik kolonlu hastalarda tercih edilmelidir. Psikolojik tedaviler genellikle spastik kolon nedeniyle günlük hayat kaliteleri ileri derecede bozulan vakalarda uygulanırlar. Bu tip tedaviler kognitif davranışsal tedavi, hipnoz, psikodinamik, kişiler arası psikoterapi ve gevşeme-stres yönetimi gibi metodları içerirler. Psikolojik tedaviler ile ağrı ve ishal yakınması düzeltilebilmektedir.

İrritabl bağırsak sendromunda aşırı bakteri çoğalması eşlik ettiği zaman tedavide antibiyotikler ve probiyotikler faydalı olabilir. Probiyotiklerden etkili olanları laktobacilus ve bifidobacteria cinsi bakterileri içerir. Bunları içinde bulunduran probiyotikler etkilidir. Marketlerden alınan probiyotiklerin zamanına dikkat etmek gerekir. Bunlar etkisiz kalabilir,  bakteriler ölmüş olabilir. Sonuçta probiyotikler canlı ve bağırsağı rahatlatan normal flora elemanlarıdır. Dış ortamda canlılıklarını kaybedebilirler.

Spastik kolon ile beraber aşırı bakteri çoğalması düşünülen hastalarda antibiyotiklerde denenebilir. Kullanılabilecek antibiyotikler

·          Neomicin oral olarak 10 gün

·          Levofloksasin ve ciprofloksasin 7 gün

·          Metronidozol 7 gün

·          Metranidozol ile levofloksasin birlikte 7 gün

·          Rifaximin 7 gün verilebilir.

Rifaximin bağırsakta absorbe edilmediği için barsak florasında etkili olabilir ve emilmediği için yan etkisi oldukça azdır. Rifaximin 1200 mg günlük dozu ile 7 gün boyunca yüksek dozda verilince, 400 mg ve 800 mg dozlara göre daha etkindir. Ticari olarak ulaşılabilecek diğer probiyotikler arasında VSL3 veya plora-Q gelmektedir. Bunun dışında bifidobacteriuminfantis 35624 isimli probiyotik ise spastik kolonlu hastalarda bakteriyel aşırı çoğalmayı tedavi için onay alabilen tek probiyotiktir. Diğerleri araştırmalarda kanıtlanmış veya onay almış değildir.

Spastik kolonda bazı diyetler hastalar tarafından şikayetlerini arttırdığı keşfedilebilir ancak bunlar gerçekte sebep olmayabilir. Fakat bu kişiler yinede diyetten bazı yiyecekleri kısıtlayarak yakınmalarını azaltmaya çalışırlar. Salatalar, yağlı yiyecekler, süt (laktoz), fruktoz, sorbutol ve sukroz gibi değişik gıda maddeleri diyetten çıkartılarak yakınmalar kontrol altına alınmaya çalışılabilir. Diyette fiberi arttırmak özellikle kabızlık ağırlıklı spastik kolonda faydalı olabilir. Ancak fiber artırımının ağrıya bir faydası görülmemektedir. Laktoz intolaransı ve spastik kolon her ikiside toplumda sık görüldüğünden dolayı bunlar birbirinin üzerine binebilir. Dolayısı ile bu durumda laktozu kısmakla bir miktar şikâyet azalsa da altta yatan spastik kolon nedeniyle şikâyetler tam geçmeyebilir. Olayın tamamen laktoz intolarensına bağlı olup olmadığı hidrojen solunum testleri ile anlaşılabilir.

Prof. Dr. Yusuf AKCAN Gastroenteroloji Uzm. Ozel Istanbul Onkoloji Hastanesi Tel. : 0 530 286 29 80 Tel. : 0 532 652 52 06   Cevizli Mah. Toros Cad. No : 86 PK:34846 Maltepe / Istanbul ( Gulsuyu Metro duragi karsisi)