Poliüri , pollaküri ve Nokturi nedir?

Giriş

Poliüri idrar volümünün günde üç litrenin üstünde olmasıdır. Yetişkinde 2ml/dk’nın üstünde idrar çıkışı demektir. İstemli olarak çok su içip, çok idrar çıkaran kişileri bu tarifin dışında tutmak gerekir. Çok sık ve az az idrar yapmayı(pollaküri) poliüriden ayırt etmelidir. Poliüriden söz edebilmek için 24 saatlik idrarın toplanması gerekir. Genelde sağlıklı kişiler 24 saate ortalama 1,5 litre idrar çıkarır ve bu idrarla yaklaşık 600-800 mOsm solüt atarlar. Sağlıklı bir yetişkinde gündüz idrara çıkma oranı geceye göre 2/1’dir. Ancak yaş ilerledikçe bu oran azalır. Altmış yaş civarında 1/1 oranına erişir.

Nokturi normalde 2/1 olan gündüz-gece idrara çıkma oranının kaybolması olarak tarif edilir. Poliürik hallerde nokturinin olması normal bir durum olarak kabul edilebilir ise de poliuriden bağımsız olarak da gelişebilir.

• Ödem
• Kalp yetmezliği
• Nefrotik sendrom
• Asitli siroz’da

nokturi gelişir.

Gündüz vücudun muhtelif yerlerinde biriken sıvı, gece yatar durumda kapillerlerde kuvvet değişikliği sonucunda ve ödem sıvısının kapillerlere girmesi ile intravasküler volüm artar, idrar miktarı da buna bağlı olarak fazlalaşır.

Nokturi sıklıkla yatmadan evvel sıvı alımı veya 50 yaşın üzerindeki erkeklerde prostat büyümesinden dolayı ortaya çıkar. Ancak bu faktörlerin yokluğunda nokturinin yeni başlaması, santral veya nefrojenik diyabetes insipitus için önemli bir ipucudur. Gece boyunca kişiler sıvı almadıkları için sabah idrarı daha konsantredir. Bu konsantrasyon yeteneğinin kaybolması ile ilk ortaya çıkan belirti nokturidir.

POLİURİ

• Su diürezi
• Solüt diürezi
• Su-solüt diürezi tarzında meydana gelir.

Su diürezi

Anti-Diüretik Hormonunun(ADH) kısmi veya tam eksikliği, talamus-hipotalamus hastalıkları (santral diyabetes insipitus), istemli su içme sonucu serbest su diürezi gelişir. ADH sekresyonunun normal olduğu, ancak ADH’ya değişik oranlarda renal direncin olduğu nefrojenik diyabetes insipitus vakalarında da serbest su diürezi mevcuttur. Tüm bu durumlarda idrar osmolalitesi genellikle 250 mOsm/kg.’ın altındadır.

Serbest su diürezine yol açan durumlar

Primer polidipsi (istemli fazla su içme)

Anksiyete, psikiyatrik bozukluklar kadınlarda orta yaş huzursuzlukları veya feno-tiyozin, lityum gibi ağız kuruluğuna neden olan ilaçların alınması ile çok su içmeyi uyaran durumlarda sıvı alımı artar, ADH baskılanır aşırı diürez gelişir. Sarkoidozun hipotalamusta doğrudan susama merkezini infiltre etmesi ile primer polidipsi gelişir. Alınan aşırı su poliüriye sebep olur. Plazma osmolalitesi 270-275mOsm/ kg idrar osmolalitesi 100mOsm/kg su civarındadır. Kanda ADH ölçülemez düzeylerdedir.

Santral diyabetes insipitus

Antidiüretik hormonunun (ADH) sekresyonunda, otoimmün patolojilerden travma, hipofiz cerrahisi, hipoksi veya istemik ansefalopati neticesinde azalma ile gelişir. Hastalığın şiddetine göre günlük idrar volümü 3-15 litre arasındadır. Bu hastalarda plazma osmolalitesi 290-300 m0sm/kg arasındadır. Ancak idrar osmolalitesi 100 mOsm/Kg su, ve daha düşüktür. ADH seviyeleri kanda saptanamayabilir.

Nefrojenik Diyabetes İnsipitus

ADH sekresyonunun normal olmasına karşın, ADH’nın su tutma etkisine değişik derecelerde renal direnç mevcuttur. Daha çok karşılaşılan durumlar, bir böbrek patolojisi olan yaşlı hastalardır. İdrarın maksimum konsantrasyon yeteneğinde azalma olur, ancak aşırı poliüriye sebeb olmaz. ADH ya rezistansın oluştuğu hakiki nefrojenik diyabetes insipitus :

1. Çocuklarda görülen X’e bağımlı nefrojenik diyabetes insipitustur. Burada  ADH’nın V2 antidiüretik reseptörlerinde defek vardır.
2. Kronik lityum kullanımında hastaların % 20 sinde poliüri mevcuttur.
3. Hiperkalsemide de poliüri mevcuttur.

Solüt diürezi

Bazı hastalarda primer patoloji olarak solüt reabsorbsiyonun azaldığından, poliüri gelişir. Renal solüt atılımı arttıkça idrarın konsantrasyon yeteneği progresif olarak düşer. Bu durum ADH’nın yüksek seviyelerinde bile görülür. Solüt dürezinde idrarın osmolalitesi 300mOsm/kg’ın üstündedir. Solüt atılımının artması ve azalmış idrar konsantrasyonundan dolayı poliüri gelişir.

Solüt Diürezi Yapan Durumlar

Üre

• Yüksek proteinli diyetler
• Postobstrüktif diürez
• Akut tübüler nekrozun diüretik fazı
• Post-transplantasyon diürezi

Glikoz

• Diyabetes Mellitus
• Renal glikozuri
• Glikoz infüzyonu
• Mannitol
• Aminoasit

Elektrolitler

• Tuz infüzyonu, diyetle fazla tuz alınması
• Diüretikler

Poliüriye neden olurlar.

Total solüt atılımı normal osmolalitede ve normal volümde 24 saatte 600-900 mOsmol iken, osmotik diürezde belirgin olarak daha yüksektir.

Tuz kaybettiren nefropati

Volüm azalması mevcudiyetinde altta yatan böbrek hastalığı sodyumu tutamayabilir, ancak hakiki poliüriye sebep olacak kadar sodyum kaybına sebep olmaz. Bunun sebebi tubülo glomerüler feedback tir. Makula Densa ya gelen sodyum klorür azalmış reabsorbsiyondan dolayı arttığı için, afferent arteriollerde vasokonstrüksiyon gelişir. Glomerüler filtrasyon hızı düşer sodyum klorür kaybı azalır. Böylece poliüride hemen daima sodyum atılımında bir artma vardır. Ya volümde bir artma, ya tuz yüklenmesi ya da üriner yollardaki bir engelin açılması poliüriye sebeb olmuştur.

Su ve solüt diürezinin birlikte bulunması

Hem solüt atılımı artmıştır hem de ADH nın fonksiyonunda (sekresyon veya renal cevapta) bozukluk mevcuttur. İdrar osmolalitesi hipotoniktir (idrar Osm / Plazma Osm < 0.9. En güzel örnek kontrolsüz diyabete eşlik eden kronik böbrek yemezliğidir. İdrarla fazla miktarda glikoz atılır, böbrekler ADH ya tam olarak cevap vermez.

Poliürinin patogenezinde supraventriküler taşikardi de göz önüne alınmalıdır. Atriyal Natriüretik Peptid artar (ANP), ANP sodyum atılımını artırır, ADH nin etkisini antagonize eder. İdrar miktarı artar.

POLİÜRİLİ HASTALARA YAKLAŞIM

Poliüri pollaküriden ayrılmalıdır. Poliüride günlük idrar volümünün 3 litreden fazla olması gerekir. İdrar osmolalitesinin tayin edilmesi ayırıcı değerlendirmenin yapılabilmesi için önemlidir. Osmolalite 250 mOsm/Kg/su nun üstünde ise solüt diürezinin mevcudiyetini düşünmek gerekir. İdrar osmolalitesi 150 mOsm / Kg /su dan düşük ise su diürezinin varlığı söz konusudur.

Solüt diürezi mevcutsa buna neden olan elektrolitin tayin edilmesi gerekir. Elektrolit diürezinde, idrarın elektrolit içeriği idrar sodyumu ile idrar potasyumunun toplamının yaklaşık iki katıdır. Bulunan bu değerler idrar osmolalitesinin % 40-50 sinden daha düşükse nonelektrolit diürez olarak düşünülmelidir. Nonelektrolit diürezden osmotik ajanlar sorumludurlar. Glikozüri, mannitol infüzyonu, radiokontrast maddelerin kullanılması ile nonelektrolit diürez gelişir. İdrar osmolalitesinde aşırı artış olmazken, idrar dansitesi 1030 un üstüne çıkarabilir. İdrarda üre artışıda nonelektrolit diüreze sebeb olabilir.

Su diürezi, santral diyabetes insipitus, nefrojenik diyabetes insipitus primer polidipside karşımıza çıkar. Primer polidipside plazma osmolalitesi <280 mOsm/ Kg su iken diyabetes insipitusta ise tipik olarak >285 mOsm/ Kg su olarak tesbit edilir.

Kaynak: Prof. Dr. Oktay Karatan

Prof. Dr. Yusuf AKCAN Gastroenteroloji Uzm. Ozel Istanbul Onkoloji Hastanesi Tel. : 0 530 286 29 80 Tel. : 0 532 652 52 06   Cevizli Mah. Toros Cad. No : 86 PK:34846 Maltepe / Istanbul ( Gulsuyu Metro duragi karsisi)