Tüm vücudda yaygın olarak mikrovasküler sistemde pıhtılaşma ile giden bir hastalıktır. Yılda 4-6/100 000 kişide bir görünür. İdiopatik formu bayanlarda ve zenci Afrikalı Amerikalılarda sıktır. Sekonder TTP de bu dağılım yoktur. Hastalığın 2001 yılında ADAMTS13 enzim eksikliği nedeni olduğu bulunmuştur. Bu enzim normalde , von Willebrand factor (vWF) multimerlerini yıkmakla görevlidir. Bu multimerler yıkılamaz ise aşırı pıhtılaşma söz konusu olur. von Willebrand faktör (vWF) normalde pıhtılaşmada gerekli önemli bir faktördür. Pıhtılaşma ile beraber bölgede pıhtı bölgesinden geçen eritroistler parçalanır, bu yüzden tabloya hemolitik anemi eklenir. Pıhtılaşan damarların beslediği organlarda iskemik hasar olur. Güncel tedavide destek tedavisi ve plasmaferez yer almaktadır. TTP nasıl gelişir? Trombositlerin spontan agregasyonu (birbirlerine yapışarak yığılmaları) ve damar içinde koagulasyon (pıhtı) oluşması sonrası bu bölgede ağırlıklı olarak sürtünme stresi nedeni ile hemoliz gelişir. TTP iki çeşittir. Primer (idiopatik) TTP ve diğer hastalılıklara ikincil gelişen sekonder TTP. Son zamanlarda genetik geçişli ADAMTS13 eksikliğine Upshaw-Schulman syndrome adı verilmektedir. TTP kliniği nasıldır? TTP kliniğinde klasik beşleme denilen tablo vardır. 1. mikroanjiyopatik hemolitik anemi 2. trombositopeni (trombosit sayısının düşmesi) 3. Ateş 4. Böbrek yetmezliği, nefropati 5. nörolojik tutulum, dalgalanan bilinç, felçler veya baş ağrısı gibi bulgular. Bu klasik bulgular dışında hemolitik anemi nedeni ile bilirübinüri ve idrarda koyulaşma, değişik organlardaki iskemi nedeni ile göğüs ağrısı (angina), epilepsi nöbetleri, kas ve eklem ağrıları da görülebilir. TTP oluşum yönü ile 3 tipi vardır. idiopatik, sekonder TTP ve Upshaw-Schulman sendromu İdiopatik TTP ADAMTS13 enziminin antikorlarca inhibisyonu sonucu oluştuğundan, otoimmun bir hastalık olarak kabul edilir. Bu enzim vWB faktörünü yıkan bir metalloproteinazdır. vWB faktörü ise koagulasyonun oluşmasında kritik rolü vardır. Daha geniş vWB faktörleri enzim ile kırılmaz ve büyük kalırlarsa daha kolay koagulasyona görütürürler. Bu durum özellikle küçük damarlarda sürtünme stresi yüzünden vWB faktörünün daha aktif olması nedeni ile daha fazla sorun yaratacaktır. Ancak ADAMTS13 enzim eksikliği idiopatik TTP yi tek başına izah edemiyor. Zira genetik geçişli ADAMTS13 enzim eksikliği olan bir çok vakada TTP gözlenmez. Sekonder TTP Bazı hastalık durumlarında TTP komplikasyon olarak gelişir. - Kanser
- Kemik iliği nakli
- Gebelik
- İlaçlar:
- Anti agreganlar (ticlopidine ve clopidogrel)
- İmmünosupresan ajanlar (siklosporin, mitomisin, tacrolimus/FK506, interferon-α)
- HIV–1 enfeksiyonu
Sekonder TTP de patogenez tam aydınlatılmış değildir. ADAMTS13 enzim eksikliği veya inhibitör varlığı gösterilmemiştir. Muhtemelen endotel hasarı rol alabilir. Upshaw-Schulman sendromu Bu sendromda doğuştan ADAMTS13 enzim eksikliği bulunmaktadır. Bu hastalar genelde bening seyir gösterirler. Ancak enfeksiyon gibi vWB faktör miktarını artıran durumlarda TTP gelişebilmektedir. Tüm TTP hastalarının %5-10 unda bu sendrom görülmektedir. Tedavi Plasmaferez ilk seçenektir. Hastanın plasması uzaklaştırılıp yerine taze donmuş plazma verilir. LDH seviyeleri genellikle hastalığın aktivitesini izlemek amacı ile kullanılır. Bazen tedaviye cevap 1-8 haftayı bulabilir. Bu süre boyunca Plasmaferez yapmak gerekebilir. Bu süre sonunda trombosit kullanımı durup hemoglobin normalleşmeye başlar. Trombosit sayısı, LDH, ADAMTS13 seviyesi veya inhibitör faktör varlığı iyileşmeyi göstermede tek başına yeterli değildir. Bunlardan LDH plazmaferezi kesmek için kullanılmaktadır. Uzun vade prognozu, akut dönemdeki organ hasarlarının ciddiyeti belirler. Kalp enfarktüsü, böbrek yetmezliği, felçler ve beyin kanamaları belirleyicidir. Plasmafereze ek olarak immunsüpresan ajanlar tedavide kullanılabilir. Prednisone, prednisolone, vincristi, siklofosfamid ve splenektomi tek tek veya kombinasyonlar şeklinde ek olarak kullanılabilir. B hücrelerini hedef alan bir monoklonal antikor olan rituximab refraktör vakalarda başarı ile kullanılmıştır. Rituximab da plasmeferezle kombine kullanılabilmektedir. Upshaw-Schulman sendromu olan çocuk vakalrda 2-3 haftada bir plasma verilerek ADAMTS13 düzeyinin yükseltilmesi tedavi olarak kullanılmaktadır. Prognoz TTP de tedavisiz vakalarda %90 lara varan mortalite görülür. İdiopatik TTP de plasmaferez kullanımından sonra %80-90 lara varan düzelmeler sağalanmaktadır. Ancak vakaların üçte biri 10 yıl içinde ikinci bir atak geçirmektedir. Sekonder TTP lerde tedaviye rağmen prognoz kötü ve mortalite %60-100 lerdedir.
Bu yazıyı yazan Doktora ulaşım bilgileri:
 |
Prof. Dr. Yusuf AKCAN
Gastroenteroloji Uzm.
Ozel Istanbul Onkoloji Hastanesi
Tel. : 0 530 286 29 80
Tel. : 0 532 652 52 06
Cevizli Mah. Toros Cad. No : 86 PK:34846 Maltepe / Istanbul
( Gulsuyu Metro duragi karsisi)
|
|
